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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——附录二血液透析治疗

作者:王泓日期:2014-06-18

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附录二血液透析治疗

血液透析（ hemodialysis，HD）是目前最常用的肾脏替代治疗方法之一，其过程是经过血管通路将患者的血液引入透析器，利用半透膜的特性，通过弥散、对流、吸附的原理使血液与透析液中的溶质进行交换，清除尿毒症毒素，补充某些体内缺乏的物质，纠正酸碱及电解质紊乱，并通过超滤清除体内过多水分，从而达到净化血液，纠正内环境失衡的目的。

（一）急性肾衰竭的血液透析治疗

适时的透析治疗，可以有效地纠正急性肾衰竭所引起的一系列病理生理变化，预防某些并发症的发生，有利于肾功能恢复，并为原发病的治疗赢得时间。目前大多数学者倾向于急性肾衰竭应早透析。

【血液透析指征】

有下列情况之一者，即可进行血液透析治疗。

（1）少尿或无尿24～48小时。

（2）血肌酐（SCr）≥442μmol/L（≥5mg/dl）。

（3）血尿素氮（BUN）≥21. 4mmol/L（60mg/dl）。

（4）血碳酸氢根（HCO^-₃）≤15 mmol/L。

（5）血清钾≥6.5 mmol/L或心电图有高血钾表现。

（6）有肺水肿先兆。

（7）尿毒症症状重。

有下列之一者应该紧急透析。

（1）血钾≥7.0 mmol/L。

（2） pH≤7. 25。

（3）急性肺水肿。

（4）出现尿毒症脑病（意识障碍或精神紊乱）。

【血管通路】

急性肾衰竭进行血液透析治疗主要选择临时血管通路，如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉等中心静脉双腔导管置入，置管位置以右侧颈内静脉为首选，或根据患者当时病情而定，一般不提倡外周动、静脉直接穿刺。如果估计患者肾功能难以恢复、有转为慢性肾衰竭的可能时，应为今后建立长期血管通路做准备。

【血液透析模式】

可以选择标准血液透析模式（也称间歇式血液透析，IHD），根据病情也可选择连续肾脏替代治疗（CRRT，或称连续血液净化治疗）。绝大多数血流动力学稳定的急性肾衰竭患者都可采用IHD，其疗效并不劣于CRRT；但是相对于IHD而言，CRRT具有血流动力学稳定、溶质清除率高及生物相容性好等优点，并能清除一些炎性介质，提供营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。因此，复杂、危重、血流动力学不稳定的急性肾衰竭患者仍应选用CRRT进行治疗。

（二）慢性肾衰竭的血液透析治疗

血液透析、腹膜透析及肾移植同为维持慢性肾衰竭患者生命的重要肾脏替代治疗方法，它在我国已普遍开展。现在将就维持性血液透析中的几个问题作一讨论。

【血液透析指征及禁忌证】

1.血液透析指征

关于慢性肾衰竭患者何时开始血液透析治疗一直存在争论，目前国际上尚无统一指标。美国K - DOQI指南（Am J Kidney Dis，2006，48 Suppl1：S13 - S16）建议当肾小球滤过率（ GFR）＜15ml/min时开始透析，而欧洲EBPG指南［Nephrol Dial Trans-plant，2002，17（Suppl 7）：10-11］建议当GFR 8～10ml/min时开始透析。在我国，慢性肾衰竭患者进入透析治疗的时机常明显晚于指南的建议，这可能与我国的经济状况及患者的认知程度相关，适当地早开始透析应是正确选择。

在决定开始血液透析治疗前，应该对患者的肾功能及临床指标进行综合评价。目前我国不少单位对非糖尿病肾病的慢性肾衰竭患者进行透析治疗的指征如下。

（1） SCr≥707.2 μmol/L （8mg/dl）， GFR≤10ml/min， BUN≥28.6mmol/L（80mg/dl）。

（2）血钾≥6.5 mmol/L。

（3）血HCO^-₃≤15 mmol/L。

（4）明显水潴留，可能发生急性肺水肿。

（5）出现尿毒症心包炎、尿毒症脑病或消化道出血等严重并发症。

（6）尿毒症症状重。

糖尿病肾病患者开始透析治疗的时间应该较非糖尿病肾病患者早，一般认为SCr≥530μmol/L（6mg/dl）或（和）GFR15～20ml/min，即应开始透析。

2.血液透析禁忌证

由于方法学的进展、技术和设备的进步及医护技术水平的提高，目前血液透析已无绝对禁忌证。以下仅为相对禁忌证。

（1）颅内出血伴颅压增高。

（2）升压药不能纠正的严重休克。

（3）严重心肌病变引起的心力衰竭（泵衰竭）。

（4）严重活动性内脏出血。

（5）不能合作的婴幼儿及精神病患者。

（6）极度衰竭的临终患者。

【血管通路】

慢性肾衰竭患者的血管通路主要为永久性血管通路，包括自身动静脉内瘘、移植血管内瘘（包括自身、异体及人造血管旁路移植造瘘）及长期中心静脉导管。

至少应该在透析前3个月考虑建立自体静动脉内瘘，或在SCr≤15 ml/min时开始建立，合成的移植物血管可以在透析前4～6周植入，长期中心静脉导管可以在使用时置入。但是如果没有预估与提前计划，约75%的初次血液透析患者需要建立临时性血管通路。

【抗凝剂的应用】

血液透析时应用抗凝剂有两个主要目标：一是尽量减轻透析膜和体外循环管道对凝血系统的激活，维持透析器和血路通畅；二是尽量减少全身出血的发生。常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素、枸橼酸钠、阿加曲班等。

1.肝素抗凝

如无禁忌证，普通肝素仍是目前首选的抗凝剂，有如下几种使用方法。

（1）全身肝素化法一般首次剂量为0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h。透析结束前30～60分钟停止使用肝素。治疗中要求活化部分凝血活酶时间（APTT）增加80%。此方法使用方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。缺点是出血发生率高，部分患者可发生肝素诱发的血小板减少症，此时要停用所有类型的肝素。

（2）小剂量肝素化法肝素负荷量为0.1～0.2mg/kg，透析开始后即以0.2mg/（kg·h）的速度连续注入，直至透析结束。此法主要用于有出血倾向或有出血病史的患者。

（3）体外肝素化法从动脉管路中持续注入肝素，从静脉管路中持续注入鱼精蛋白。肝素剂量可参考全身肝素化法，1mg鱼精蛋白中和大约1mg肝素。此法曾应用于有活动性出血的患者。由于操作复杂，很难准确监测和调整鱼精蛋白剂量，而且2～4小时后肝素与鱼精蛋白解离，可以起反跳性出血，所以目前已很少使用此方法抗凝，它已被小剂量肝素化、无肝素透析及低分子肝素抗凝所取代。

（4）无肝素透析血液透析前用100mg/L的肝素生理盐水灌注透析器和管路，并保留30分钟，再用500ml生理盐水冲净。透析过程中每15～30分钟给予100～200ml生理盐水冲洗透析器和管路，维持血流量250～350ml/min。透析过程要密切观察静脉压、透析器和管路以便发现早期凝血迹象，并及时处理。无肝素透析主要用于有活动性出血的透析患者。

2.低分子肝素抗凝

低分子肝素主要通过抗Xa活性达到抗凝作用，用于有出血倾向的患者。一般可首次性给予2500～5000IU（60～801U/kg）。通常透析4小时不用追加肝素，如果超过4小时或行CRRT治疗可酌情增加剂量。用APTT监测凝血指标不可靠，如果低分子肝素过量出血时，用鱼精蛋白中和效果不好，这些都必须注意。长期应用肝素可加重透析患者的脂质代谢紊乱及骨质疏松，而应用低分子肝素可明显减少这些副作用。

3.局部枸橼酸钠抗凝

多用于重症患者，如多脏器衰竭或脓毒症伴有严重凝血功能障碍者。用此法抗凝确切有效、风险小，但方法多样、过程复杂。原则上，需要从透析器前管路注入枸橼酸钠，控制透析器后血中游离钙离子浓度为0.25～0.35mmol/L，使体外循环充分抗凝。而后再从循环管路静脉端注入钙剂，控制患者体内游离钙离子浓度至1.0～1. 35mmol/L，恢复患者体内凝血反应，直至透析结束。局部枸橼酸钠抗凝法的不良反应主要有高血钠、低血钙、代谢碱中毒，使用不当时还可能引起体内枸橼酸蓄积中毒。

4.阿加曲班抗凝

阿加曲班是近年出现的一个新型短时抗凝剂，其抗凝过程不依赖抗凝血酶Ⅲ，而是通过抑制凝血酶活性，进而抑制纤维蛋白形成和血小板积聚发挥抗凝效应。该药不诱导血小板减少。因此，阿加曲班适用于先天或后天抗凝血酶Ⅲ缺乏、肝素诱导血小板减少、肝素过敏的患者。用药过程可监测APTT及活化凝血时间（ACT）来了解其抗凝活性。阿加曲班注射后立即起效，半衰期短（40～50分钟），抗凝效果可维持1～3小时，停药后1～2小时APTT即恢复正常。

阿加曲班主要经肝脏代谢、胆道排泄，肝功能不全患者阿加曲班的清除将减少75%，半衰期延长2～3倍，需适当减量；而阿加曲班仅16%～23%从肾脏清除，20%从血液透析器清除，都不影响抗凝效果。

阿加曲班作为抗凝剂在透析中的用法并未统一，如下用法仅供参考：首剂给药8mg，然后按6mg/h速度持续滴入，使APTT延长1.5～3.0倍（不超过100秒），或ACT达150～250秒。透析结束前20～30分钟停止给药。阿加曲班用量过大会引起出血，目前尚无拮抗药，必要时可输注凝血酶原制剂（如静脉点滴凝血酶原复合物）或输注新鲜血浆，增加体内凝血酶浓度。

【诱导期血液透析】

诱导期血液透析要从高频短时低效透析开始，逐步过渡到规律透析，如此将避免血中溶质浓度过快下降，血浆渗透压梯度变动过大，而诱发失衡综合征。

首次透析时，透析时间2.0～2.5小时，血流量150 ml/min，透析液流量500 ml/min，用较小面积的透析器，用钠浓度较高的透析液（140 mmol/L，低钠透析液可能加重脑水肿），血尿素氮下降率不应超过30%。第二次透析时间2.5～3.0小时，血流量150～180 ml/min，以后逐渐增加，至第3～5次透析后，血流量应达到理想水平，并达到充分透析（透析后血尿素氮下降率应大于60%）。液体的清除量依病情而定，一般每次透析清除2.0kg左右，必要时（如水负荷过重、急性左心衰、肺水肿）可使用单纯超滤，以尽快清除水分缓解症状。对于容量不足的患者，则需补充液体。

【血液透析充分性评估】

血液透析患者透析充分与否与其生活质量、并发症发生率及存活率密切相关，透析充分性的评估是规范化血液透析治疗重要的组成部分，是确定患者透析方案的重要依据。一般认为达到以下要求即可认为患者得到了充分透析：患者自我感觉良好；透析并发症少、程度轻；血压和容量状态控制良好，透析间期体重增加不超过干体重5%，血压保持140/90mmHg；血电解质和酸碱平衡指标基本正常；营养状况良好。

除主观评价外，临床上常用以下指标评估血液透析的充分性。

1.尿素清除指数（Kt/V）

基于尿素动力学模型，Kt/V可以看做是透析治疗剂量的一个指标，用于评价小分子物质的清除。其中K代表透析器的清除率，t为每次透析时间，V为尿素分布容积。K/DOQI指南［Am J Kidney Dis，2006，48（ Suppl 1）：S22 - S31］推荐Kt/V至少应为1.2（单室模型，可变容量）。计算公式（Daugirdas公式）如下：

Kt/V=-In（R-0.008 ×t）+（4-3.5×R）×UF/W

式中In是自然对数；R是透析后BUN/透析前BUN 比值；t是1次透析时间（h）；UF是透析中超滤量（L）；Ⅳ是透析后干体重（kg）。

此公式是根据尿素分布一室模型设计，但一室Kt/V模型是视机体为溶质均匀分布的单一池，忽略了透析中尿素产生量、体液容量变化及溶质室间转运系数等变量因素。由于一室模型忽视了透析后溶质的反跳，因此计算结果将过高地估计了实际清除量，二室Kt/V（Kt/ Vdp）可以克服上述缺点。计算方法只要将上述公式中R改为R₂（即透析后30分钟时血液BUN浓度）即可。

对有残余肾功能的患者，应计算修正后总Kt/V （DT）。DT为透析器对BUN的清除率与残余肾功能对BUN的清除率（Kru）的总和。计算公式如下：

每周透析2次：DT= Kt/V+（9.5×Kru/V）

每周透析3次：DT= Kt/V+ （5.5×Kru/V）

Kru （ml/min） =V （ml） /Q （min） ×［Cu/（Ct+CO₂）÷2］

式中V为透析间期总尿量，Q为透析间期时间，Cu为透析间期尿液的平均尿素氮浓度，Ct为第一次透析后BUN浓度，CO₂为第二次透析前BUN浓度。

2.尿素下降率（ URR）

URR是指单次透析清除尿素的分数，K/DOQI指南［Am J Kidney Dis，2006，48（Suppl 1）: S22 -S31］推荐URR至少应为65%。计算公式如下：

URR= （1-透析后BUN/透析前BUN）×100%

URR与Kt/V显著相关，是最简单的评价血液透析充分性的方法，但未考虑超滤、残余肾功能和蛋白分解代谢率（ PCR）对透析剂量测定的影响，不提供调整透析方案的参数。目前多主张与Kt/V结合判断。

3.时间平均尿素浓度（ TACurea）

TACurea是透析治疗时尿素波动曲线下面积除以时间，反映尿素生成与清除间的平衡。TACurea＞ 50mg/dl提示透析不充分。计算公式（Laird公式）如下：

TACurea= ［Ta （C₁+C₂） +Ia （C₃ +C₂）］/2 （Ta+Ia）

式中Ta为血液透析时间（h），Ia为血液透析间隔时间（h），C₁为透析前血尿素浓度（ mg/dl），C₂为透析后血尿素浓度（mg/dl），C₃为下次透析前血尿素浓度（mg/dl）

4.蛋白分解代谢率（ PCR）

在营养状态稳定，氮零平衡时，净蛋白质的分解代谢率等于蛋白质的摄入量。由于蛋白质分解产生的尿素是决定血尿素氮浓度的一个重要因素，故PCR既能反映营养状况，结合Kt/V还能判断透析充分性。

PCR用理想体重校正而获得标准化蛋白质分解率（nPCR），单位为g/（kg·d）。nPCR的计算公式（Gotch公式）如下：

nPCR= PCR/Vt÷0.58

PCR =9.35G+0.29Vt

G= （CO₂-Ct） ×Vt/θ+Vu×Cu／θ

式中Vt为干体重（ kg），G为尿素净生产率（mg/min），Ct和CO₂分别为第二次透析前及第一次透析后的BUN浓度（mg/dl），θ为透析间期（min），Vu为透析间期尿量（ ml），Cu为透析间期尿液的平均尿素氮浓度（mg/dl）。

Kt/V、nPCR和TACurea是：三个相互关联的指标，在判断透析充分性时必须将三者结合起来考虑。当KT/V固定时，TACurea随nPCR的增加而增加；当nPCR固定时，KT/V增加而TACurea减少。

5.β₂微球蛋白下降率

β₂微球蛋白（β₂-MG）是分子量为11800道尔顿的中分子物质，其下降率能反映中分子物质的清除率，中分子物质的清除可减少远期并发症（如淀粉样变性、骨关节病、神经病变及贫血等），提高长期透析患者的生存质量。低通量透析器β₂-MG下降率几乎为零，而高通量透析器β₂-MG下降率为30%～60%。β₂-MG下降率计算公式如下：

β₂-MG下降率（%） =（透析前β₂-MG -透析后β₂-MG）／透析前β₂-MG

6.容量状态的评估

清除体内多余的水分是透析治疗的主要目的之一。确定水清除量的标准是干体重。所谓干体重是指透析结束时患者体内既无水潴留也没有脱水状况下的体重。目前并无某种指标可以精确界定干体重。在临床实际工作中，通常仅依据临床经验和非创伤性检查评估干体重，如有高血压、呼吸困难、不能平卧、肺底湿哕音、颈静脉怒张、周围水肿等。但这些方法不十分可靠，近年来提出多种实验及影像学方法测定干体重，可是方法繁杂，利用价值较差。现在将几种方法介绍如下。

（1）心胸比值照胸部正位X线片，测量心胸比值，此比值＜50%提示已达干体重。

（2）下腔静脉直径与体表面积比值（VCD）用超声测量VCD能反映中心静脉压情况。达到干体重时VCD在8～11.5mm/m²，若VCD＞11.5mm/m²表示容量负荷过多，而VCD＜ 8mm/m²表明容量负荷过低。

（3）血清B型脑钠肽（B-BNP）血浆中BNP主要由心室肌细胞分泌，当心室充盈压升高、心肌纤维被牵拉时可迅速表达，分泌BNP前体（pro-BNP）。pro-BNP在蛋白酶作用下裂解为具有生物活性的BNP和无活性的氨基末端BNP前体（NT-proBNP），两种多肽都释放人血，且为等摩尔分泌。NT-pro BNP的生物半衰期为60～120分钟，而BNP的生物半衰期为20分钟，因此临床上常检测NT-proBNP，一般认为其水平可以间接反映BNP水平。研究提示透析后血浆BNP及NT-proBNP较透析前显著下降（它们很难通过透析膜，不超滤除水不下降），因此透析后BNP及NT-proBNP的下降，与血容量减少、心室肌受牵拉减轻从而分泌减少相关。应该注意的是，BNP及NT-proBNP不能检出低血容量患者，而且应用时需要考虑心室扩大、心功能减退等器质性心脏病对结果的影响。BNP或NT-proBNP检测结果与VCD结合，对无实质性心脏病的稳定的透析患者干体重评估很有临床意义。

但在某些情况下（如严重低蛋白血症、重度感染、大量房室问反流），一些评价血容量的指标（如下腔静脉直径、脑钠肽）并不能准确反映总体水的情况，故不可一味地依赖某一检查指标断定干体重。干体重的确定应结合患者的临床表现、检查结果和医生的临床经验来综合判定。

【血液透析的急性并发症】

血液透析并发症包括急性并发症和远期并发症。急性并发症是指透析过程中发生的并发症，发生快，病情急，需即刻处理。远期并发症为透析相当长一段时间后出现的并发症，起病慢，病情重，需加强防治。下面主要介绍几种常见的血液透析急性并发症。

1.首次使用综合征

首次使用综合征（ first - use syndrome）是使用新透析器后短时间内发生的一组症候群，为血液与透析器、消毒剂、透析液接触后发生的变态反应。临床上可以分为A、B两型。

（1）A型首次使用综合征发生率为0.04%。多在透析开始后5～30分钟内发生，可能与透析器、管路消毒用的环氧乙烷有关。重者表现为呼吸困难、全身烧灼感、胸腹剧痛、血压下降、休克，偶有心跳骤停甚至死亡。轻者有胸痛、瘙痒、荨麻疹、流泪、流涕、腹肌痉挛或腹泻。轻者给予抗组胺药物并对症处理即可，重者需要立即停止透析，丢弃体外循环的血液，并给予吸氧、抗组胺药、糖皮质激素及肾上腺素等治疗，心跳骤停时需紧急进行心肺复苏。透析前用生理盐水（至少500ml）冲洗透析器和，管路可减少A型首次使用综合征的发生。

（2）B型首次使用综合征发生率为3%～5%。一般在透析开始后几分钟到1小时内发生，可能与透析膜生物相容性差或透析器内毒性物质激活补体相关。主要表现为胸背痛，症状较轻，使用铜仿膜或纤维素膜者较多见。发生时可继续透析，给予吸氧及对症处理。应用生物相容性好的透析器，透析前用生理盐水（至少500ml）冲洗透析器和管路，可以预防或减少B型首次使用综合征的发生。

2.失衡综合征

失衡综合征（ disequilibrium syndrome）发生率为3.4%～20%。主要原因是透析中血浆尿素氮比脑脊液中尿素氮下降快，血脑之间产生渗透梯度，水分进入脑细胞，诱发脑水肿。失衡综合征常发生于新进入透析的如下患者：血中尿毒素水平很高（如BUN＞ 60mmol/L）；严重代谢性酸中毒；老人及透析前有中枢神经系统症状者。

失衡综合征可发生于透析中或透析刚结束时，早期表现有恶心、呕吐、头痛、烦躁等，严重者出现惊厥、扑翼样震颤、意识障碍、昏迷、甚至死亡。

最简单的预防方法是缩短透析时间，增加透析频率，不使用大面积或高效透析器，而且维持透析液钠浓度在140～145mmol/L水平。

失衡综合征有自限性，通常于24小时内逐渐自发缓解。轻症者可用50%高渗葡萄糖溶液或3%高渗氯化钠液40ml静脉推注。重者停止透析，静脉滴注20%甘露醇250ml，必要时可使用镇静剂。

3.肌肉痉挛

肌肉痉挛常出现于透析后半程，多见于足部肌肉、腓肠肌和腹壁肌肉，呈痛性痉挛，腹肌痉挛症状酷似急性腹膜炎。

减少透析间期体重增加量，避免透析中超滤过多、过快，可预防或减少肌肉痉挛的发生。肌肉痉挛时，可静脉输注生理盐水100～200ml、高渗盐水或高张葡萄糖溶液。改变血液净化方式也可减少肌肉痉挛的发生。

4.低血压

血液透析中低血压是指透析过程中收缩压下降≥20mmHg，平均动脉压下降≥10mmHg，是透析中主要并发症之一，发生率为20%～40%。常见于年老体弱、儿童及血流动力学不稳定者。导致低血压原因如下。

（1）有效血容量不足（脱水超过干体重，或血浆渗透压大幅度下降，或超滤率大于毛细血管再充盈率）。

（2）自主神经功能紊乱，升压调节机制障碍。

（3）透析器滤过膜生物相容性差，导致补体活化，产生过敏毒素。

（4）心脏因素（心力衰竭、心包积液或填塞、严重心律紊乱等）。

（5）透析液因素（内毒素、低钠、低钙、低渗、高温、醋酸盐等）。

（6）使用静脉扩血管药物（如硝酸甘油等）或口服降压药物。

典型低血压的表现有恶心、呕吐、出汗，重者出现面色苍白、呼吸困难、血压下降。有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、后背发酸等，及时发现并采取措施可预防低血压发生。

低血压可采用下列措施预防。

（1）开始透析前体外循环要预充盐水；避免脱水过快及脱水过度；严重低蛋白血症者要在透析中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液。

（2）使用生物相容性好的透析膜。

（3）改变血液净化方法，用单纯超滤、序贯透析或血液滤过。

（4）提高透析液钠浓度，不用醋酸盐透析液，应用低温透析。

（5）纠正贫血，严重贫血患者要在透析开始时输血。

（6）停用扩血管药物及降压药物。

低血压应采取如下措施治疗：立即头低脚高位，停止超滤除水，输入生理盐水100～200ml。轻者很快缓解，可以重新减慢除水速度继续透析，或短时转为单纯超滤模式，待血压平稳恢复透析模式。如血压不上升或症状不缓解，应停止透析，再进一步寻找原因，实施相应措施。

5.高血压

血液透析过程中发生血压升高原因很多，常见原因如下。

（1）脱水导致肾素-血管紧张素系统及交感神经系统兴奋性增强，血管收缩，外周阻力增高。

（2）某些透析并发症，（如热源反应、硬水综合征或失衡综合征等）导致血压升高。

（3）原服用降压药物者，降压药（包括多数血管紧张素转换酶抑制剂和部分β受体阻断剂）被透析清除。

透析中的血压升高多半在透析中、后期发生，而且有逐渐升高趋势。轻度升高可以没有自觉症状，重者可有头痛，除非严重高血压或伴有高血压危象，通常不出现恶心、呕吐。结束透析2～3小时后血压可以自然恢复至透析前水平。

透析中高血压对降压药反应常较差，可试用舌下交替或反复含服硝苯地平或卡托普利治疗。如果血压下降不理想，可静脉滴注乌拉地尔，甚至滴注硝普钠。若血压仍不能下降，则应中止透析，继续降压处理。

6.急性溶血

血液透析中发生急性溶血是非常罕见的严重并发症，可以导致患者死亡。常见原因如下。

（1）透析液配比失误致渗透压过低。

（2）透析液温度过高。

（3）透析用水中的氯胺、铜离子等过量。

（4）消毒剂（如甲醛、过氧乙酸等）残留。

（5）异型输血等。

急性溶血临床表现多样，包括胸闷、呼吸困难、头痛、背痛、腹痛、恶心等，可伴有发冷、发热；静脉回流血液呈深红葡萄酒色，血液离心后血浆呈粉红色。化验显示急性贫血，而且血管内溶血检验指标阳性（如血清结合珠蛋白下降，游离血红蛋白增加等）。

如确诊溶血，应立即停止透析，丢弃体外循环中血液，并给予吸氧、输血，及时处理高钾血症。病情稳定后应尽快重新开始透析。

7.心律紊乱

血液透析相关心律失常发生率较高，美国报道为31%，国内报道19.7%。原有心脏病、严重贫血及出现电解质紊乱时尤易发生。

常见的心律失常有：

（1）房室传导阻滞：高血钾是导致房室传导阻滞的最常见原因，治疗需尽快矫正高血钾及代谢酸中毒（详见第六十三章“慢性肾衰竭”）。

（2）室上性心动过速：发生率占心律失常15.9%～23%，主要为心房扑动和心房纤颤，多与低血钾有关，提高透析液钾浓度（3.0～3.5mmol/L）可以预防。

（3）室性心律失常：发生率占心律失常10. 6%～27. 9%，是最常见的猝死原因。常发生于原有心脏疾病的患者，透析是诱发因素。

8.猝死

猝死约占透析患者全因死亡的40%，主要为心源性猝死。有资料表明，心源性猝死的发生率与透析间隔时间长短有关，间隔时间长发生率高，并且透析前发生率高，透析后发生率低，这与透析间期长导致容量负荷过高及钾蓄积相关。

猝死常见原因有：

（1）心脏疾病（如冠心病、心力衰竭、急性肺水肿、出血性心包填塞等）。

（2）脑血管意外。

（3）电解质紊乱（如严重高钾血症，体内缺钾仍使用低钾透析液造成严重低钾血症，体内缺钙时在透析中快速输入含枸橼酸血液导致严重低钙血症等，它们均易诱发心源性猝死）。

（4）超滤过多。

（5）空气栓塞等。

针对上述可能引起猝死的原因，采取适当措施加以预防非常必要，例如制定个体化透析方案，增加透析时间和频率，提高透析充分性；注意调整透析液中钾、钙浓度，避免严重高钾、低钾及低钙血症发生；治疗相关心脏疾病，控制高血压及纠正贫血等。对具有心源性猝死高风险的患者，预防性埋藏植入型心脏复律除颤器（ implantable car- dioverter defibrillator，ICD）应有必要。

在透析中患者突然出现胸闷，心动过速、过缓或严重心律不齐，呼吸急促或不规则，血压下降，静脉壶内血液颜色变暗等情况时，均应及时停止透析，努力寻找原因。一旦发生心脏骤停，即应迅速进行心肺复苏。