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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第一章 心力衰竭

作者:王泓 日期:2014-06-17

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    心力衰竭（简称心衰）是由心脏结构性或功能性疾病所导致的一种临床综合征，由各种原因的初始心肌损害（如心肌梗死、心肌病、炎症、血流动力负荷过重等）引起心室充盈和射血功能受损，最后导致心室泵血功能低下，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留。
    心衰是一种症状性疾病，表现为血流动力学障碍。心室腔压力高于正常（左室舒张末期压＞18mmHg （2.4kPa），右室舒张末期压＞10mmHg（1.3kPa）即为心功能不全。心衰是一种进展性疾病，表现为渐进性心室重构；心衰是心血管疾病的严重阶段，死亡率高，预后不良。
    慢性心力衰竭是心脏泵功能损害、导致机体出现相关症状与体征的复杂临床综合征，是由心脏结构或功能异常所致。我国对35～74岁城乡居民共15518人的随机抽样调查结果显示，心衰患病率为0.9%，心衰患病患者约有400万，其中男性为0.7%，女性为1.0%；女性高于男性，不同于西方国家男性高于女性，主要由于心衰病因构成存在差异。随着年龄增高，心衰的患病率显著上升。心衰预后极差，年死亡率30%～40%。心衰患者的死亡原因依次为泵衰竭（59%），心律失常（13%）和猝死（13%）。
    【心力衰竭的常见病因】
    1．心肌病变
    （1）原发性心肌损害 冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害如心肌梗死、慢性心肌缺血；炎症和免疫性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病；遗传性心肌病如家族性扩张型心肌病、肥厚型心肌病、右室心肌病、心室肌致密化不全、线粒体肌病。
    （2）继发性心肌损害 内分泌代谢性疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）、结缔组织病、心脏毒性药物和系统性浸润性疾病（如心肌淀粉样变性）等并发的心肌损害，酒精性心肌病和围产期心肌病也是常见的病因。
    2．心脏负荷过度
    （1）压力负荷过度 又称后负荷过度，是心脏收缩时承受的阻力负荷增加。左心室压力负荷过度见于高血压、主动脉流出道受阻（主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄）；右心室压力负荷过度见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性疾病和肺栓塞等。
    （2）容量负荷过度 又称前负荷过度，是心脏舒张时承受的容量负荷过度。左心室容量负荷过度见于主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，先天性心脏病右向左或左向右分流；右心室容量负荷过度见于房间隔缺损、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全等；双心室容量负荷过度见于严重贫血、甲状腺功能亢进症、脚气性心脏病、动静脉瘘等。
    （3）心脏舒张受限 常见于心室舒张期顺应性减低（如冠心病心肌缺血、高血压心肌肥厚、肥厚型心肌病）、限制型心肌病和缩窄性心包炎。二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄限制心室充盈，导致心房衰竭。
    【心力衰竭常见诱因】
    1．感染
    感染是常见诱因，以呼吸道感染占首位，感染后加重肺淤血，使心衰诱发或加重。
    2．心律失常
    快速心房颤动时心排出量降低，心动过速增加心肌耗氧，加重心肌缺血，诱发或加重心衰。严重心动过缓降低心排出量，也可诱发心衰。
    3．肺栓塞
    心衰患者长期卧床容易产生深部静脉血栓，发生肺栓塞，增加右心室负荷，加重右心衰。
    4．劳力过度
    体力活动、情绪激动和气候突变、进食过度或摄盐过多均可以引发血流动力学变化，诱发心衰。
    5．妊娠和分娩
    有基础心脏病或围产期心肌病患者，妊娠分娩加重心脏负荷，可以诱发心衰。
    6．贫血和出血
    慢性贫血患者表现为高排出量性心衰。大量出血引发低排出量和反射性心率加快，诱发心衰。
    7．其他
    输液过多、过快，可以引起急性肺水肿；电解质紊乱诱发和加重心衰，常见于低血钠、低血钾、低血镁。
    【临床表现】
    心衰的临床表现主要为体循环、肺循环淤血和心排出量降低引起的症状和体征。
    （一）左心衰竭
    1．临床症状
    左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排出量降低所致的临床综合征，临床上常出现如下表现。
    （1）呼吸困难 呼吸困难是左心衰的主要症状，由于肺循环淤血，肺顺应性降低，患者可表现为不同程度的呼吸困难。
    心力衰竭患者常有三种不同的呼吸困难形式。
    ①劳力性呼吸困难：在重体力活动时发生呼吸困难，休息后可自行缓解。不同程度运动量引发的呼吸困难，预示心衰的程度不同。
    ②夜间阵发性呼吸困难：患者在夜间突然憋醒，感到窒息和恐怖并迅速坐起，需要30分钟或更长时间方能缓解。其发生机制与平卧睡眠后回心血量增加、迷走神经张力增高，小支气管痉挛以及膈肌抬高、肺活量减少等因素有关。
    ③端坐呼吸：平卧几分钟后出现呼吸困难，需要坐位，仍然气喘。其发生机制是左心室舒张末期压力增高，使肺静脉和肺毛细血管压进一步增高，引起间质性肺水肿，增加气道阻力、降低肺顺应性、加重呼吸困难。
    （2）急性肺水肿 气喘伴哮喘，是呼吸困难最严重状态，是急性心衰的表现。
    （3）咳嗽、咳痰和咳血 咳嗽是较早发生的症状，是肺淤血时气道受刺激的反应，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽缓解。咳痰可表现为白色泡沫样，痰带血丝或粉红色泡沫样痰。肺毛细血管压很高时，肺泡出现浆液性分泌物，痰带血丝提示肺微血管破损，血浆渗入肺泡时出现粉红色泡沫样痰。
    （4）体力下降、乏力和虚弱 左心室排出量降低不能满足外周组织器官灌注，引起乏力等症状；老年人还可以出现意识障碍、记忆力减退、焦虑、失眠等精神症状。
    （5）泌尿系统症状 夜尿增多，见于左心衰早期血流再分布。尿量减少、少尿或血肌酐升高，见于严重心衰时心排出量下降、肾血流量减少、甚至发生肾前性肾功能不全。
    2．体征
    （1）肺部体征 肺部湿性啰音是左心衰的主要体征。劳力性呼吸困难时可闻及肺底少许湿性啰音，夜间阵发性呼吸困难时两肺有较多湿性啰音，急性肺水肿时两肺满布湿啰音、且常伴哮鸣音。间质性肺水肿时，呼吸音减低，肺部可无干湿性啰音。约1/4左心衰患者发生胸水征。
    （2）心脏体征 心尖搏动点左下移位，提示左心室扩大。心率加快，舒张早期奔马律（或病理性S3心音）、P2亢进，心功能改善后P2变弱，见于急性心肌损害，如急性重症心肌炎、急性心肌梗死、急性心衰发作时。心尖部可闻及收缩期杂音，见于左心室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全、瓣膜或腱索断裂引起二尖瓣关闭不全。交替脉见于左心室射血分数增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄等。
    （3）一般体征 严重心衰患者可出现口唇发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、心率加快。交感神经活性增高可造成窦性心动过速及心律失常，同时外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷、指趾发绀。
    （二）右心衰竭
    1.临床症状
    主要表现为体循环淤血为主的临床综合征。
    （1）消化系统症状 由长期胃肠道淤血引起食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛等症状。由肝淤血、肿大，肝包膜被牵拉导致右上腹饱胀、肝区疼痛。长期肝淤血可导致心源性肝硬化。
    （2）泌尿系统症状 白天少尿、夜间多尿，见于肾脏淤血引起肾功能减退，可出现少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞，血尿素氮升高。
    （3）呼吸困难 单纯右心衰可表现轻度气喘，主要由于右心室扩大限制左室充盈、肺淤血所致。二尖瓣狭窄发生右心衰时，因存在肺淤血，可出现轻度呼吸困难。
    2．体征
    右心衰可表现出体循环淤血的体征。
    （1）颈外静脉体征 肝-颈静脉反流征是轻度右心衰时按压右上腹，使回心血量增加，出现颈外静脉充盈。颈外静脉充盈是右心衰时静脉压显著升高的征象，有助于与其他原因引起的肝大相区别。
    （2）肝大和压痛 淤血性肝大和压痛常发生在皮下水肿之前，右心衰短时间迅速加重，肝脏急剧增大，肝包膜被牵拉可出现压痛，另可出现黄疸、氨基转移酶升高。
    （3）水肿 水肿是右心衰的典型体征，发生于颈外静脉充盈和肝大之后。首先出现足、踝、胫骨前水肿，向上蔓延及全身，发展缓慢。早期白天站立后出现水肿，平卧休息后消失；晚期出现全身性凹陷性水肿，长期卧床患者表现为腰骶部和下肢水肿。伴有血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，提示预后不良。
    （4）胸水和腹水 一般双侧胸水多见，常以右侧为甚，也可表现单纯右侧胸水，主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关。腹水见于病程晚期，与心源性肝硬化有关。
    （5）心脏体征 心率加快，胸骨下部左缘或剑突下可见明显搏动，提示右心室肥厚和右心室扩大。三尖瓣听诊区可闻及右室舒张期奔马律、收缩期杂音，提示心肌损害、相对性三尖瓣关闭不全。右心衰多由左心衰引起，可见全心扩大征象。
    （6）其他 发绀多为外周性，严重、持久的右心衰可有心包积液、脉压降低或奇脉等体征。
    （三）全心衰竭
    全心衰见于心脏病晚期，病情危重。同时具有左、右心衰的临床表现，由左心衰并发右心衰患者，左心衰症状和体征有所减轻。
    【实验室和辅助检查】
    1.化验检查
    （1）常规化验检查 有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据。一般检查如下。
    ①血常规：血红蛋白降低、贫血为心衰加重因素，血白细胞增加、中性粒细胞增多提示感染诱因。
    ②尿常规和肾功能检查：少量蛋白尿、透明或颗粒管型、红细胞，血尿素氮和肌酐升高，有助于与肾脏疾病和肾病性水肿相鉴别；心衰合并肾功能不全时，要注意洋地黄的合理使用。
    ③电解质和酸碱平衡检查：低钾、低钠血症和代谢性酸中毒是难治性心衰的诱因，电解质要根据检查结果补充。
    ④肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和总胆红素轻度升高，有助于与非心源性水肿鉴别，低蛋白血症也见于右心衰晚期。
    ⑤内分泌功能：心衰晚期可见甲状腺功能减退，皮质醇减低，是心衰诱发加重和难治的原因之一。
    （2）脑钠肽检查 检测血浆脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proB-NP）有助于心衰诊断和预后判断。慢性心衰评价标准：NT-proBNP＜400pg/ml、BNP＜100pg/ml，不支持心衰诊断；NT-proBNP＞2000pg/ml、BNP＞400pg/ml时，支持心衰诊断；NT-proBNP 400～2000pg/ml、BNP 100～400pg/ml之间考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。
    2．超声心动图检查
    超声心动图是心衰诊断中最有价值的检查方法，简单、价廉，便于床旁检查及重复检查。可用于如下疾病的辅助诊断。
    ①诊断心包、心肌或瓣膜疾病。
    ②定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左心室射血分数（LVEF），左室舒张末期容量（LVEDV）和左室收缩末期容量（LVESV）。
    ③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
    ④估测肺动脉压。
    ⑤为评价治疗效果提供客观指标。
    3．心电图检查
    心电图提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。
    4．X线胸片检查
    X线胸片可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
    5．核素心室造影及核素心肌灌注显像检查
    前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动；后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型或缺血性心肌病有一定帮助。
    6．其他检查
    冠状动脉造影适用于缺血性心肌病的病因诊断；心内膜心肌活检适用于心肌疾病的病因诊断；心导管检查不作为心衰的常规检查。
    【诊断标准】
    （一）诊断
    心衰的主要诊断依据是 ①心衰的典型症状：休息或活动时呼吸困难、劳累、踝部水肿；②心衰的典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、颈静脉充盈、周围性水肿、肝大；③静息时心脏结构和功能的客观证据；④心脏扩大、超声检查心功能异常、血浆脑钠肽升高。诊断慢性收缩性心衰并不困难，心衰的诊断流程见图1-1。临床诊断应包括心脏病的病因、病理、心律及心功能分级等诊断。
   
    图1-1 应用脑钠肽诊断心力衰竭的流程（引自2008年ESC急慢性心力衰竭诊断指南）
    1．心功能的评估
    （1）美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级 Ⅰ级：日常生活无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：在休息时亦出现心衰症状。NYHA心功能分级使用最广，但与反映左心室收缩功能的LVEF并非完全一致。
    （2）6分钟步行试验 用于评定慢性心衰患者的运动耐力和预测患者预后。要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟步行距离。根据US Carvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150～450m为中重度心衰，＞450m为轻度心衰，可作为参考。但是行走距离的变化可能与病情变化并不平行。
    （3）液体潴留的判断 液体潴留（隐形水肿）对决定利尿剂治疗十分重要，短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标，每次随诊应记录体重。最可靠的容量超载体征是颈静脉怒张，肺部啰音只反映心衰进展迅速而不能说明容量超载的程度。
    2．心衰的临床分类
    心衰可分为：新发心衰，即首次出现具有明显病因的心衰，急性或慢性起病；暂时性心衰，指再发的、间断性的心衰发病；慢性心衰，指持续的、稳定的、进行性加重的、失代偿的心衰。
    根据心脏功能特征，心衰可分为：收缩性心衰（或射血分数降低的心衰），临床特点源于心排出量不足，收缩末期容积增大、射血分数（ejection fraction，EF）降低和心脏扩张；舒张性心衰（或射血分数正常的心衰），因心室顺应性下降导致左室舒张末期压增高而发生心衰，代表收缩功能的射血分数正常，临床描述为射血分数正常的心衰；收缩性心衰和舒张性心衰可以并存。
    （二）鉴别诊断
    1．左心衰的鉴别诊断
    左心衰以呼吸困难为主要表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。慢性阻塞性肺病发生呼吸困难通常有咳嗽、咳痰症状，肺部湿性啰音部位固定，可伴哮鸣音，咳痰后喘息减轻；急性心源性哮喘患者通常要端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺底部布满水泡音，既往有心脏病史也有助于鉴别。支气管哮喘以两肺哮鸣音为主，可有少许湿性啰音；而心源性哮喘出现哮鸣音是由于严重心衰伴发的支气管痉挛，患者同时合并有出汗、面色青灰、濒死等征象，端坐位不能减轻呼吸困难症状。床边检测血浆脑钠肽显著升高有助于鉴别诊断。
    2．右心衰鉴别诊断
    右心衰和（或）全心衰引起外周水肿、肝大、腹水和胸水，应与急性心包炎或慢性缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起的水肿相鉴别。肾源性水肿和门静脉性肝硬化并非静脉压升高，通常没有颈静脉怒张或肝—颈静脉回流征的表现，既往病史和辅助检查有助于鉴别。急性心包炎或慢性缩窄性心包炎与右心衰的外周水肿鉴别时，前者心影扩大呈烧瓶形，心界范围随体位变化，超声诊断容易鉴别；后者心影通常不大，超声检查心包增厚、右心室不扩大有助于鉴别。甲状腺功能减退可伴有水肿，呈非凹陷性，有水肿者在鉴别诊断时甲状腺功能检查也是必要的。老年人单纯下肢水肿需要注意下肢深静脉瓣疾病，平卧时没有颈静脉怒张，需要超声检查下肢静脉。
    【治疗原则】
    心衰的治疗目标是降低发病率和死亡率，改善患者的预后。心衰的治疗策略包括：短期应用改善血流动力学药物治疗，改善心衰症状；长期应用延缓心室重构药物治疗，改善衰竭心脏的生物学功能，提高生活质量、减少住院和降低死亡率。
    心衰的治疗原则包括：病因治疗，去除心衰的基本病因和诱因；调整代偿机制，降低神经—体液—细胞因子活性，防止和延缓心室重构；缓解症状，改善患者的心功能状态。
    （一）病因治疗
    1．基本病因治疗
    冠心病通过经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术改善心肌缺血；心脏瓣膜病行瓣膜置换手术；先天性心血管畸形行矫正手术；治疗心肌炎和心肌病，治疗高血压及其靶器官损伤、控制糖尿病和血脂异常等。
    2．去除心衰诱因
    针对常见心衰诱因如感染、心律失常、肺梗死、贫血和电解质紊乱的治疗。
    （二）一般治疗
    1．监测体重
   在3天内体重突然增加2kg以上，要考虑患者有液体潴留，应调整利尿剂的应用。
    2．调整生活方式
    主要包括：①限钠：轻度心衰患者钠摄入控制在2～3g/d（钠1g相当于氯化钠2.5g），中、重度心衰患者钠摄入＜2g/d；应用强利尿剂患者限钠不必过严，避免产生低钠血症；②限水：总液体摄入量每天1.5～2.0L为宜，重度心衰患者合并低钠血症（血钠＜130mmol/L）应严格限制水摄入量；③营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，戒烟戒酒；严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清蛋白；④休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动，预防深部静脉血栓形成；稳定的慢性心衰患者可每天多次步行，每次5～10分钟，并逐步延长步行时间；⑤氧气治疗：慢性心衰无氧疗指征，无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化；氧气用于治疗急性心衰。
    （三）药物治疗
    1．改善血流动力学的治疗
    （1）利尿剂的应用 利尿剂通过抑制肾小球特定部位的钠或氯的重吸收，遏制心衰时钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，提高运动耐量。利尿剂是控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗的必要的组成部分。
    利尿剂的合理使用如下。
    ①有液体潴留的心衰患者均应给予利尿剂，且应早期应用；无液体潴留的心衰患者，不需要应用利尿剂。通常轻、中度心衰可选噻嗪类利尿剂；重度心衰选用袢利尿剂；急性心衰或肺水肿，首选袢利尿剂静脉注射，伴发心源性休克时不宜使用。使用方法：通常从小剂量开始，如每天口服氢氯噻嗪25mg、呋塞米20mg或托拉塞米10mg，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减轻0.5～1.0kg，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。
    ②应用利尿剂过程中应注意纠正水、电解质紊乱，应用利尿剂有效者应同时补钾，尿量过多时不要限制饮食钠盐，特别注意纠正低钾、低镁和低钠血症。利尿剂应间断使用，液体潴留纠正后可短期停用利尿剂，可以避免利尿剂抵抗和电解质紊乱。当心衰症状得到控制，应开始应用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂。
    ③利尿剂抵抗问题，当心衰进展恶化时常需加大利尿剂用量，最终增加剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时改变利尿剂使用方法，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）；或两种利尿剂联合使用可能改善利尿效果。
    ④利尿过程中应注意过度利尿造成电解质丢失，如低钾、低镁及低钠血症，也可造成神经内分泌的激活、低血压和氮质血症。
    （2）洋地黄的应用 2010年中国慢性心衰指南对地高辛的推荐级别从过去的Ⅰ类降为Ⅱa类推荐，仅适用于已在应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，但仍持续有症状的心衰患者。不主张早期和常规应用，亦不推荐用于NYHA心功能Ⅰ级患者。
    洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+，K+- ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+—Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平。副交感传入神经的Na+，K+- ATP酶受抑制，提高了位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的敏感性，抑制传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。肾脏的Na+，K+—ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移、降低肾脏分泌肾素。DIG试验结果显示，地高辛对死亡率的影响为中性。
    洋地黄多用于有症状的慢性收缩性心衰患者及心衰伴有快速心室率的房颤患者，不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级的患者。
    禁用于窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞患者和急性心肌梗死患者，与抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、β受体阻滞剂）合用时必须谨慎。应用方法：地高辛0.125～0.25mg/d口服，服用后经小肠吸收，2～3小时血清浓度达高峰，4～8小时获最大效应，85%由肾脏排出，半衰期为36个小时，连续口服相同剂量经5个半衰期（约7天后）血清浓度可达稳态；控制房颤心室率，可与β受体阻滞剂联合使用，不推荐地高辛增加剂量。不良反应：主要见于大剂量使用，洋地黄中毒的临床表现包括：心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞），胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐）。神经精神症状（视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱）。这些不良反应常出现在血清地高辛浓度＞2.0μg/ml时，也可见于地高辛水平较低时，特别是在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下者。
    洋地黄中毒的治疗：早期诊断立即停用洋地黄是关键；有低钾、低镁者需要补充钾盐和镁盐；快速性室性心律失常可用50～100mg利多卡因溶于葡萄糖液40ml中，缓慢静脉推注，同时纠正低钾低镁症，电复律治疗一般属禁忌；缓慢性心律失常，如果心室率不低于40次／分可以观察，心率过缓可用阿托品0.5～1mg静脉注射，伴发血流动力学障碍者可安置临时起搏器。胃肠道症状和神经精神症状随着洋地黄排泄可以逐渐消失。
    （3）正性肌力药物的静脉应用 经静脉使用的正性肌力药物有两类，即环腺苷酸依赖性正性肌力药β肾上腺素如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农。
    建议慢性心衰进行性加重阶段、难治性终末心衰患者、心脏手术后心肌抑制所致急性心衰患者，可以短期应用正性肌力药物，以缓解心衰危重状态，临床试验证明正性肌力药物长期应用增加心衰死亡率。
    常用剂量为：多巴酚丁胺100～250μg/min，多巴胺250～500μg/min，米力农负荷量为2.5～3mg，继以20～40μ/gmin，给予静脉滴注，疗程3～5天。
    （4）血管扩张剂的应用 硝酸酯类常被合用，以缓解心绞痛或呼吸困难的症状。A-HeFt试验报道，硝酸酯类和肼屈嗪两者合并对非洲裔美国人有益，但不适用于中国应用。由于ACEI类药物具有良好的扩血管作用，单纯应用血管扩张剂治疗心衰临床意义不大。
    2．延缓心室重构的治疗
    初始心肌损害之后，室壁应激、神经体液、细胞因子和氧化应激等刺激因子参与心室重构的发生与发展。临床试验证明，神经内分泌拮抗剂能够降低心衰患者的死亡率。这些药物不仅抑制神经内分泌活性，还能够调节细胞因子和氧化应激活性，改善衰竭心脏的生物学功能，从而延缓心室重构。因此，延缓心室重构是慢性心衰长期治疗的基本方法。
    （1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI能够缓解慢性心衰症状，降低患者死亡率。ACEI已经在39个安慰剂对照临床试验的8308例心衰患者中评估，使死亡风险下降24%。亚组分析表明，ACEI能延缓心室重构、防止心室扩大、降低神经体液和细胞因子水平，从而奠定了ACEI作为治疗心衰的基石。主要机制：抑制RAAS、降低循环和组织的AngⅡ水平、阻断Ang1-7的降低、发挥扩张血管和抗增生作用；作用于激肽酶的降解、提高缓激肽水平，通过缓激肽—前列腺素—一氧化氮通路而发挥有益作用。
    所有慢性收缩性心衰患者，只要没有禁忌证或不能耐受，均需终身应用ACEI。且治疗应尽早使用，从小剂量开始，逐渐增加至最大耐受量。
    ACEI曾引起血管性水肿导致喉头水肿、无尿性肾衰竭，妊娠妇女绝对禁用；双侧肾动脉狭窄，血肌酐显著升高［＞265.2μmol/L（3mg/dl）］，高钾血症（＞5.5mmol/L），有症状性低血压（＜90mmHg），左室流出道梗阻的患者如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病者应慎用。
    不良反应：①与AngⅡ抑制有关的不良反应包括低血压、肾功能恶化和钾潴留；②与缓激肽积聚有关的不良反应，如血管性水肿。
    （2）β受体阻滞剂 人体衰竭心脏去甲肾上腺素已足以产生心肌细胞损伤，慢性肾上腺素能系统激活介导心肌重构，β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体，这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的理论基础。治疗初期β受体阻滞剂具有负性肌力作用，长期应用β受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”。多个安慰剂对照随机试验2万例心衰患者应用β受体阻滞剂，结果一致显示长期治疗能降低死亡率和心衰住院率，降低猝死率41%～44%。应用ACEI的临床试验死亡风险下降24%，而ACEI联用β受体阻滞剂使死亡风险下降34%。临床应用从小剂量开始缓慢递增剂量，基本避免了β受体阻滞剂的负性肌力作用。
    所有慢性收缩性心衰NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ级且病情稳定患者应尽早应用β受体阻滞剂，需终身使用，有禁忌证或不能耐受者除外；NYHA心功能Ⅳ级心衰患者需待病情稳定后，在严密监护下应用。禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次／分）、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞（已安装起搏器者除外）；心衰患者有明显液体潴留时，应先利尿达到干体重后再开始应用。应用方法：起始治疗前患者需无明显液体潴留；必须从小剂量开始，琥珀酸美托洛尔12.5 mg/d、酒石酸美托洛尔6.25mg每天2次、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125mg每天2次，每2～4周剂量加倍，清晨静息心率55～60次／分即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量的指征；目标剂量为琥珀酸美托洛尔200mg每天1次、酒石酸美托洛尔100mg每天2次、比索洛尔10mg每天1次、卡维地洛25mg每天2次（表1-1）。不良反应的监测：低血压：一般在首剂或加量24～48小时内发生，首先停用不必要的扩血管剂；液体潴留：起始治疗前应确认患者已达到干体重状态，3天体重增加＞2kg者应加大利尿剂用量；心衰恶化：可将β受体阻滞剂暂时减量或逐渐停用，每2～4天减一次量，2周内减完，应避免突然撤药，病情稳定后需继续应用β受体阻滞剂，否则将增加死亡率；心动过缓：如心率＜55次／分或伴有眩晕等症状，应将β受体阻滞剂减量；房室传导阻滞：出现Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞者，应当停用β受体阻滞剂。
    （3）醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂的作用：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，人体衰竭心脏中心室醛固酮生成及活性增加，且与心衰严重程度成正比。心衰患者长期应用ACEI，常出现“醛固酮逃逸现象”，即循环醛固酮水平不能保持稳定持续的降低。因此，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，进一步抑制醛固酮的有害作用。RALES和EPHESUS试验证明，醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮治疗心衰患者，能够降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。
    临床应用：适用于中、重度心衰，NYHAⅢ、Ⅳ级患者；急性心肌梗死后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。禁忌证和慎用：高钾血症和肾功能异常列为禁忌，有发生这两种状况潜在危险的应慎用。应用方法：螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，依普利酮国外推荐起始剂量为25mg/d，逐渐加量至50mg/d（表1-1）。不良反应及注意事项：高钾血症：开始治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次，如血钾＞5.5 mmol/L，即应停用或减量；一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症。男性乳房增生：为可逆性，停药后消失。
    （4）血管紧张素受体阻滞剂（ARB） ARB阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ与AngⅡ受体Ⅰ型（ATl）结合，临床试验证明ARB治疗心衰其效应与ACEI作用基本相当。目前，心衰仍以ACEI为首选。ARB用于不能耐受ACEI患者，ARB应用注意事项和ACEI相同，小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步将剂量增至推荐的最大剂量（表1-1）。表1-1 治疗慢性心衰常用RAAS抑制剂和β受体阻滞剂参考剂量

起始剂量
目标剂量
血管紧张素转换酶抑制剂
卡托普利
6.25 mg，tid
50mg, tid
依那普利
2.5mg, bid
10～20mg, bid
培哚普利
2 mg/d
4～8mg/d
福辛普利
5～10mg/d
40 mg/d

    续表

起始剂量
目标剂量
赖诺普利
2.5～5mg/d
30～35mg/d
喹那普利
5mg, bid
20mg, bid
雷米普利
2.5 mg/d
5mg，bid或10mg/d
西拉普利
0.5 mg/d
1～2.5mg/d
贝那普利
2.5mg/d
5～10mg，bid
β受体阻滞剂
琥珀酸美托洛尔（缓释片）
12.5 mg/d
200mg/d
酒石酸美托洛尔片
6.25 mg，bid
100mg, bid
比索洛尔
1.25 mg/d
10 mg/d
卡维地洛
3.125mg, hid
25mg, bid
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯
10mg/d
20mg/d
依普利酮
25 mg/d
50 mg/d
血管紧张素受体阻滞剂
坎地沙坦
4～8mg/d
32mg/d
缬沙坦
20～40mg/d
160mg, bid
氯沙坦
25～50mg/d
50～100mg/d
厄贝沙坦
150mg/d
300 mg/d
替米沙坦
40mg/d
80mg/d
奥美沙坦
10～20mg/d
20～40mg/d

    3．抗凝和抗血小板治疗
    心衰时由于扩大且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异常，以及促凝因子活性升高，有血栓栓塞事件发生风险，其发生率约为每年1%～3%。心衰时建议使用抗凝和抗血小板药物治疗：心衰伴有冠心病、糖尿病和脑卒中，有二级预防适应证的患者，必须应用阿司匹林75～150mg/d；抗凝治疗：心衰伴有房颤患者应长期应用华法林，并调整剂量使国际标准化比率在2～2.5之间；窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室腔内血栓患者，应行抗凝治疗。
    （四）非药物治疗
    1.心脏再同步化治疗（CRT）
    心衰患者的左右心室及左心室内收缩不同步时，可致心室充盈减少、左室收缩力或压力的上升速度降低、时间延长、加重二尖瓣反流及室壁逆向运动，使心室排血效率下降。房室不同步表现为心电图中P-R间期延长，使左室充盈减少，左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞，使右室收缩早于左室；室内传导阻滞在心电图表现为QRS时限延长（＞120ms）。CRT治疗可恢复正常的左、右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，从而增加心排出量。临床试验证明：心功能Ⅰ～Ⅳ级心衰伴心室不同步患者加用CRT 比单纯采用优化内科治疗能显著改善生活质量和运动耐量、减低住院率和总死亡率。
    2010年欧洲心脏病学会指南指出CRT的适应证：NYHAⅢ／Ⅳ级，LVEF≤0.35，QRS≥120ms，正在接受最佳药物治疗的窦性心律患者（I/A）；NYHAⅡ级，LVEF≤0.35，QRS≥150ms，正在接受最佳药物治疗的窦性心律患者（I/A）；NYHAⅢ／Ⅳ级，LVEF≤0.35，QRS≥120ms，具有传统起搏器植入适应证的心衰患者（I/B）；NYHAⅢ／Ⅳ级的永久心房颤动患者LVEF≤0.35，QRS≥130ms，房室结消融后以保证起搏器夺获（Ⅱa/B）。
    2．心脏移植
    心脏移植可作为终末期心衰的一种治疗方法，主要适应于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。除了受供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排斥，这是术后1年死亡的主要原因，长期预后主要受免疫抑制剂并发症影响。近年研究结果显示，联合应用3种免疫抑制剂治疗，术后患者5年存活率显著提高，可达70%～80%。
    （五）心衰伴随疾病的治疗
    1．心衰伴有高血压
    在心衰常规药物治疗基础上，血压仍然不能控制者，可加用钙通道阻滞剂如氨氯地平、非洛地平缓释片。
    2．心衰伴有糖尿病和血脂异常
    β受体阻滞剂可以使用，尽管认为它对糖脂代谢有一定影响，但它对心衰患者全面保护的临床获益远远大于负面效应，心衰严重患者血胆固醇水平通常偏低，因心衰时肝脏合成能力已经降低。
    3．心衰伴有冠心病
    心绞痛患者应选择硝酸盐和β受体阻滞剂，可以加用改善心肌能量代谢药物如曲美他嗪。心肌梗死患者应用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂可以降低死亡风险。心力衰竭患者进行血运重建术，对于心衰患者预后没有改善的证据。
    4．心衰伴有心律失常
    无症状的室性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗。心衰伴有室上性心律失常的基本治疗是控制心室率和预防血栓事件。室性心律失常可用β受体阻滞剂长期治疗，可以降低心衰猝死和心衰病死率。反复发作致命性室性心律失常可用胺碘酮，有猝死、心室颤动风险的心衰患者建议植入心脏转复除颤器。
    5．心衰伴有肾功能不全
    动脉粥样硬化性疾病伴心衰患者容易合并肾功能损害，肾功能不全患者应慎用ACEI，血肌酐＞5mg/ml（442μmol/L）时应做血液透析。
    【预防和预后】
    早期控制心衰危险因素，可以预防心衰；积极治疗基础心脏病，可以延缓心室重构发生发展，降低慢性心衰患者的死亡率和住院率。
    除药物及介入治疗外，还应注意长期康复治疗、连续监测BNP浓度及患者的自我监测与远距监测等，以提高患者运动耐量、改善心功能、降低心衰的再发生率及住院率。无运动康复治疗禁忌且病情较稳定者可进行包括心理辅导及教育在内的运动康复治疗。
    常规监测指标包括：
    （1）所有慢性心衰患者均需行心功能的临床评估，监测血流动力学、心率、认知及营养状态、药物回顾、血清尿素氮、电解质、肌酐、表皮生长因子受体等。
    （2）治疗慢性心衰需根据专家的指导意见，故建议心衰患者住院治疗，患者临床症状稳定、治疗方案优化后出院。
    2010年中国心衰指南定义为心衰的症状和体征急性发作和（或）加重的一种临床综合征。除传统定义的心脏急症，还包括：慢性心衰的急性发作或加重、急性发作与加重的右心衰竭，以及非心脏原因所致的急性心功能障碍。急性心衰通常危及患者生命，必须紧急实施抢救和治疗。对于慢性心功能不全基础上加重的急性心衰，若治疗后症状稳定，不应再称为急性心衰。
    目前，我国急性左心衰的发病率、死亡率缺乏大型流行病调查的结果。根据发病原因急性左心衰可分为心源性和非心源性两个类型。
    （一）心源性急性心衰
    1．急性左心衰
    临床常见的急性左心衰多为慢性心力衰竭急性失代偿，约占70%。另外可见于急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍（主动脉瓣或二尖瓣狭窄、急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴发瓣膜腱索损伤）、急性重症心肌炎、围产期心肌病、严重心律失常（快速型心房颤动或心房扑动、室性心动过速）等。
    2．急性右心衰
    常见病因包括急性右心室梗死、急性大块肺栓塞及右侧心瓣膜病伴发急性右心衰竭。
    （二）非心源性急性心衰
    无心脏病患者由于高心排出量状态（甲亢危象、贫血、感染性败血症）、快速大量输液导致容量陡增、急性肺静脉压显著增高（药物治疗缺乏依从性、容量负荷过重、大手术后、急性肾功能减退、吸毒、酗酒、哮喘、急性肺栓塞）等引起急性肺水肿。
    【诊断标准】
    （一）临床诊断
    根据急性呼吸困难的典型症状和体征、NT-proBNP升高，一般诊断并不困难。进一步检查明确病因诊断，有助于进行针对性治疗。
    1．临床常用的急性心衰严重程度分级
    （1） Killip分级 用于急性心肌梗死功能损伤的评价。具体分级方法是：Ⅰ级：无心衰；Ⅱ级：有心衰，肺部中下野湿性啰音（肺野下1/2），可闻及奔马律，X线肺淤血；Ⅲ级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿啰音（超过肺野下1/2）；Ⅳ级：心源性休克、低血压（收缩压≤90mmHg）、发绀、少尿、出汗。
    （2） Forrester分级 根据临床表现和血流动力学状态分级，主要用于急性心肌梗死患者，也可用于其他原因急性心衰评价。血流动力学分级根据肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或平均肺毛细血管楔嵌压（mPCWP）及心脏指数（CI）：Ⅰ级PCWP≤17mmHg，CI＞2.2L/（min·m2），无肺淤血及周围灌注不良；Ⅱ级PCWP＞17mmHg，CI＞2.2L/（min·m2），有肺淤血；Ⅲ级PCWP＜17mmHg，CI≤2.2L/ （min·m2），周围组织灌注不良；Ⅳ级PCWP ＞17mmHg，CI≤2.2L/（min·m2），有肺淤血和组织灌注不良。
    （3）临床程度分级 根据皮肤的干湿冷暖和肺部是否有湿啰音分为四个等级：皮肤干暖，无肺部啰音（Ⅰ级）；皮肤湿暖伴肺部Ⅰ音（Ⅱ级），患者有急性左心衰和肺淤血；皮肤干冷伴肺部Ⅰ音（Ⅲ级），患者有肺淤血或肺水肿，并有早期末梢循环障碍和组织脏器灌注不良。皮肤湿冷伴肺部Ⅰ音（Ⅳ级），此时患者有急性左心衰还有心源性休克或其前兆。
    2．临床表现
    （1）发病急剧，患者突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、呼吸频率达30～40次／分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。
    （2）患者面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷。心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔马律（S3）、P2亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺满布湿啰音和喘鸣音。或有基础心脏病相关体征。心源性休克时血压下降（收缩压＜90mmHg，或平均动脉压下降＞20mmHg）、少尿（尿量＜17ml/h）、神志模糊。
    （3）急性右心衰主要表现为低血压综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝大、低血压。
    3．实验室和辅助检查
    （1）心电图 主要了解有无急性心肌缺血、心肌梗死和心律失常，可提供急性心衰病因诊断依据。
    （2）X线胸片 急性心衰患者可显示肺门血管影模糊、蝶形肺门，重者弥漫性肺内大片阴影等肺淤血征。
    （3）超声心动图 床边超声心动图有助于评价急性心肌梗死的机械并发症、室壁运动失调、心脏的结构与功能、心脏收缩／舒张功能的相关数据，了解心包填塞。
    （4）脑钠肽检测 检查血浆BNP和NT-proBNP，有助于急性心衰快速诊断与鉴别，阴性预测值可排除AHF，诊断急性心衰的参考值：NT-proBNP＞300pg/ml; BNP＞100pg/ml。
    （5）心肌标志物检测 心肌肌钙蛋白（cTnT或cTnl）或CK-MB异常有助于诊断急性冠状动脉综合征。
    （6）有创的导管检查 安置Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测，有助于急性心衰的治疗（见Forrester分级）。急性冠状动脉综合征的患者酌情可行冠状动脉造影及血管重建治疗。
    （7）其他实验室检查 动脉血气分析：急性心衰时常有低氧血症；酸中毒与组织灌注不足可有二氧化碳潴留。常规检查：血常规、电解质、肝肾功能、血糖、高敏c反应蛋白（hs-CRP）。
    （二）鉴别诊断
    急性心衰常需要与重度支气管哮喘鉴别，后者表现为反复发作性哮喘，两肺满布高音调哮鸣音，以呼气为主，可伴少许湿啰音。还需要与其他原因的非心源性休克相鉴别。根据临床表现及相关的辅助检查、BNP或NT-proBNP的检测，可以进行鉴别诊断并作出正确的判断。心源性肺水肿与非心源性肺水肿鉴别诊断见表1-2。
    表1-2 心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别诊断

参数
心源性肺水肿
非心源性肺水肿
病史
急性心脏病发作
近期没有心脏病史
潜在非心脏病疾病
通常缺乏
存在
体格检查
S3奔马律
存在
无，脉搏有力
心排出量状态
低心排出量；皮肤湿冷
高心排出量；皮肤温暖
肺部啰音
湿性啰音
干性啰音
实验室检查
心电图
心肌缺血／心肌梗死
正常
NT-proBNP
＞300pg/ml
＜100pg/ml
心肌标志物
增高
正常
胸片
肺门影扩大，可呈蝴蝶状
肺周围阴影
肺毛细血管楔嵌压（PCWP）
≥18 mmHg
＜18 mmHg

    【治疗原则】
    急性心衰因发病急，病情重，治疗上应短期内稳定生命体征，纠正血流动力学异常，避免心衰进一步恶化。另外应注意去除诱发急性心衰的诱因、尽早针对急性心衰的病因治疗。
    急性心衰救治措施应重点减轻心脏前后负荷，纠正血流动力学异常（附急性心衰的治疗措施流程图（图1-2）。
   
    图1-2 根据收缩压不同制定的治疗措施（引自2008年ESC急慢性心力衰竭诊断指南）
    （一）初始治疗
    1.体位
    取坐位，双脚下垂，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷。
    2．吸氧
    开始氧流量为2～3Umin，也可高流量给氧6～8L/min，需要时予以面罩加压给氧或正压呼吸。应用酒精吸氧（即氧气流经50%～70%酒精湿化瓶），或有机硅消泡剂，使泡沫表面张力降低而破裂，有利于肺泡通气的改善。吸氧后保持血氧饱和度（SaO2）在95%～98%。
    3．控制出入量
    急性心衰患者应严格控制饮水量和输液量保持每天出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者可负平衡至1000～2000ml/d，甚至达3000～5000ml/d，但应注意复查电解质并注意有无低血容量。
    4．镇静
    吗啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物，吗啡通过抑制中枢性交感神经，反射性降低外周静脉和小动脉张力，减轻心脏前负荷。吗啡能降低呼吸中枢和咳嗽中枢兴奋性，减慢呼吸和镇咳，松弛支气管平滑肌，改善通气功能。中枢镇静作用还能减轻或消除焦虑、紧张、恐惧等反应。通常采用吗啡3～5mg静脉注射，必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次，或5～10mg皮下注射。但应注意低血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神志障碍及伴有呼吸抑制的危重患者禁用吗啡。吗啡的不良反应常见恶心及呕吐，如症状明显，可给予止吐剂。
    5．快速利尿
    强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，缓解肺淤血。呋塞米（furose-mide） 20～40mg或托塞米（torsemide） 10～20mg，或布美他尼（bumetanide） 0.5～1mg静脉注射，根据利尿反应调整剂量。若袢利尿剂疗效不佳，可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂。
    6．解除支气管痉挛
    地塞米松10mg静脉注射和（或）喘定250mg静脉注射，持续哮喘时可用氢化可的松或氨茶碱加入5%葡萄糖溶液中静脉滴注，但急性心肌梗死时氨茶碱慎用。
    （二）血管活性药物的应用
    1．血管扩张剂
    降低左、右室充盈压和全身血管阻力，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。但当患者收缩期血压＜90mmHg或存在严重的主动脉瓣及二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病时禁用。
    硝酸酯类：不减少每搏心输出量和不增加心肌耗氧情况下能减轻肺淤血，常用硝酸甘油加入5%葡萄糖液静脉滴注，初始剂量5～20μg/min，最大剂量100～200μg/min，密切监测血压，应防止血压过度下降。
    硝普钠：对于严重心衰患者和原有后负荷增加者（如高血压心衰或二尖瓣反流），推荐硝普钠从0.3μg/（kg·min）静脉滴注缓慢加量至1～5μg/ （kg·min）。本药适应短期使用，长期应用可引起硫氰酸盐毒性。
    2．重组人脑钠肽（thBNP，奈西立肽）
    它通过血管环鸟苷一磷酸受体通路介导血管扩张，利钠、利尿，降低肺毛细血管楔嵌压和肺动脉压，能够适度抑制交感神经系统，醛固酮和内皮素等血管收缩神经激素，对于纠正急性心衰时血流动力学异常具有较好作用。通常负荷量1.5μg/kg静脉注射，再以维持剂量0.0075μg/（kg·min）静脉注射24小时，最常见不良反应为低血压。
    3．乌拉地尔
    具有外周和中枢双重扩血管作用，可降低血管阻力，降低PCWP，缓解呼吸困难，降低后负荷，增加心输出量。根据患者血压情况给予负荷剂量静脉注射12.5～25mg，再以维持剂量25～400μg/ （kg·min）维持。
    （三）正性肌力药物
    适用于低心排综合征（如症状性低血压），或心排出量降低伴有淤血的患者，可减轻低灌注所致的症状，保证重要脏器的血供。
    1．多巴酚丁胺
    在急性心衰中短期应用，主要是缓解症状。起始剂量2～3μg/（kg·min），通常不需要负荷剂量，最大剂量可达20μ/（kg·min），停药前应逐渐减量至停止。多巴酚丁胺可诱发室性或房性心律失常、心动过速，也可诱发冠心病患者胸痛或加重心肌缺血，使用过程中应注意观察。
    2．多巴胺
    小剂量多巴胺［＜3μg/（kg·min）］可激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增强肾、冠状动脉和脑血流。中等剂量［3～5μg/（kg·min）］刺激β受体，直接或间接增加心肌收缩力及心排出量。大剂量［＞5μg/（kg·min）］则作用于α受体导致血管收缩和血管阻力增加，用于维持伴有低血压的心衰患者，但可增加心率，诱发心动过速或心律失常，应注意观察。
    3．磷酸二酯酶抑制剂
    常用药物为米力农，首剂为25μg/kg，稀释后15～20分钟静脉注射，继之0.375～0.75μg/（kg·min）维持静脉点滴。临床也可以直接采用缓慢静脉滴注，尤其对低充盈压患者可避免低血压风险。
    4．毛花苷丙
    如患者未长期服用地高辛等洋地黄类药物，可首剂给予0.4mg，以5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，6～8小时后可根据需要再给予0.2mg静脉注射，但目前已不主张快速洋地黄化。洋地黄尤其适合于：①低心排量心衰；②心房颤动快速心室率心衰。使用过程中应注意：急性心肌梗死（发病24小时内）、急性心肌炎、低钾血症或Ⅱ度以上房室传导阻滞者禁用，甲状腺功能低下者也应慎用。
    5．其他
    钙增敏剂左西孟旦，松弛素，血管加压素V2受体拮抗剂，腺苷受体拮抗剂等需要更多临床证据的支持。
    （四）非药物方法的应用
    1.主动脉内球囊反搏
    是一种有效的改善心肌灌注且同时降低心肌耗氧量，增加心排出量的治疗手段，适用于心源性休克、血流动力学障碍的严重冠心病（急性心肌梗死合并机械并发症）或顽固性肺水肿等。
    2．人工机械通气
    急性心衰时由于肺淤血（水肿）、心功能损伤、组织灌注不良，患者会出现不同程度的低氧血症和组织缺氧，人工机械通气维持SaO2在95%～98%，可以有效防止外周脏器和多器官功能衰竭。
    无创通气治疗是一种无需气管插管、自主呼吸触发的机械通气治疗，包括两种方法：持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP），可进一步较少呼吸做功和提高全身代谢需求。
    气管插管机械通气治疗，是有创性机械通气，主要用于病情恶化，伴随发生Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭者、对无创机械通气无反应的患者，以及继发于ST段抬高型急性冠状动脉综合征所致的肺水肿。
    3．血液净化治疗
    适于高容量负荷如肺水肿，且对袢利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗者，能够减轻肺水肿和外周水肿，改善血流动力学，且有助于恢复对利尿剂的治疗反应。
    4．病因治疗
    首先寻找导致急性心衰的发病原因和诱发因素，从根本上缓解和治疗心衰。
    （1）急性冠状动脉综合征并发急性心衰 冠状动脉造影证实为严重左主干及多支血管病变且能够进行介入治疗者，尽早行急诊经皮冠状动脉介入治疗，血运重建可以明显改善心衰。
    （2）急性心脏机械并发症并发急性心衰 急性心肌梗死后并发心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全；或由于心脏瓣膜疾病并发症，如腱索断裂，或感染性心内膜炎导致的瓣膜穿孔引起的急性心脏瓣膜关闭不全；主动脉瓣或二尖瓣的严重狭窄以及联合瓣膜病的心功能急性失代偿期，外科手术有助于改善病情。
    【预防和预后】
    急性心衰住院病死率约3%～4%，严重者达20%，而且出院后60天内因心血管事件导致的再住院率达到30%～50%。慢性心衰和非心源性急性心衰患者避免诱发因素，可以预防急性心衰的发生。急性心肌损害尽早针对病因治疗，可以减轻急性心衰的发生发展。在急性发作阶段改善患者症状，病情稳定后进行综合治疗措施，可以降低病死率。
    近年来ACC/ESC以LVEF作为划分心衰的依据，进一步将心衰分为射血分数正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction（HFPEF） /heart failure with nor-mal ejection fraction（HFNEF）及射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction （HFREF）。
    HFPEF/HFNEF也就是既往我们所定义的舒张性心衰，大多数学者认为HFPEF/HFNEF是指患者存在心力衰竭症状体征，并除外二尖瓣狭窄、心包炎及非心源性疾病所致的呼吸困难、水肿、乏力等，超声诊断提示左室射血分数正常（EF＞50%）的一类心力衰竭。HFPEF/HFNEF存在心室舒张功能障碍、室壁松弛受损，心室壁顺应性降低，室壁僵硬等特点。
    根据超声检查结果，目前由轻至重将HFPEF/HFNEF分为：弛缓受损、假性正常化，可逆性限制性充盈及不可逆性限制性充盈等四个等级。
    在临床诊断心衰人群中，HFPEF/HFNEF患病率从20世纪80年代的37%上升到21世纪初超过50%，同时随着时间及检测手段的发展，其发病率存在逐年增高的趋势。其发病与年龄、性别（女性）、超重或肥胖、糖尿病、房颤、贫血、高血压、慢性肾功能衰竭、HIV感染、缺血性心脏病等相关，其临床预后与射血分数降低的心力衰竭HFREF相似，5年死亡率超过65%。心衰NYHA分级（Ⅲ或Ⅳ）、女性、老年是死亡的重要预测因子。
    【诊断标准】
    1．主要标准
    阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、胸片提示心影扩大、急性肺水肿、S3奔马律、中心静脉压增高（右心房压力＞16cmH2O）、肝颈静脉回流征、治疗后5天内体重减轻＞4.5kg。
    2．次要标准
    双侧踝部浮肿、夜间咳嗽、轻度活动后呼吸困难，胸腔积液、肺活量降低超过1/3，心动过速（HR ＞120次／分）。同时存在2个主要诊断标准或是存在1个主要诊断标准+2个或以上次要标准被认为是存在心衰的症状体征。
    HFPEF/HFNEF诊断流程：2007年ESC重新制定了HFNEF的诊断流程，其流程如图1-3所示。
    【治疗原则】
    当前HFNEF治疗的目标主要集中于：①缓解症状；②治疗原发病；③针对发病原因进行治疗。其治疗要点包括以下几方面。
    1.纠正液体潴留
    利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。
    2．逆转左室重构，改善心脏的舒张功能
    （1） ACEI/ARB 肾素—血管紧张素系统（RAS）尤其血管紧张素Ⅱ，通过促进心肌肥厚和心肌纤维化进而影响心室舒张期的松弛调节，抑制左室松弛，增加左室的僵硬。基于上述作用机制，ACEI及ARB抑制RAS系统，调节心室与动脉压力，逆转左室肥厚和改善心肌及动脉弹性，在理论上能够改善心肌舒张功能。然而部分临床试验却未能达到预期的目标。
    ACEI:超过50%的HFNEF患者应用ACEI类药物进行治疗。2006年，欧洲53个心脏中心同时进行的PEP-CHF（perindopril for elderly people with chronic heart failure）研究，该试验入组850名患者（年龄≥70岁，EF ＞40%）安慰剂组与培哚普利2mg/d，治疗舒张性心衰，随访26.2个月，发现初级终点全因死亡率及意外心衰住院率无显著
   
    图1-3 ESC修定的HFNEF诊断流程（引自2008年ESC急慢性心力衰竭诊断指南）
    LVEDVI:左室舒张末容积指数；LV:左心室；LVEDP:左室舒张末压；TD:组织多普勒；LAVI:左房容积指数；LVMI:左室重量指数；E/E'：二尖瓣血频谱E峰／组织多普勒心肌早期舒张速度E峰比值；E/A:二尖瓣血流E峰JA峰比值；DT:二尖瓣血流E峰减速时间；Ard-Ad：肺静脉A峰时间与二尖瓣A峰时间差值
    差异（培哚普利与安慰剂23.6%与25.1%：HR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.21;P=0.545）。而次级终点：培哚普利能够改善NYHA分级（P＜0.03），降低1年心衰住院率（P=0.033），增加52周6分钟步行试验的距离（P=0.011）；但是超过1年，其降低心衰住院率的效果不再明显。本次因该试验入组人数未达到预定目标，35%的治疗组患者及37%安慰剂组患者服用知情的ACEI类药物，这使得培哚普利治疗HFNEF的最终结论具有更多的不确定性。Aronow WS，Kronzon Ⅰ．选取42名患者（NYHAⅢ，既往存在心肌梗死病史，LVEF＞50%），应用20mg依那普利联合呋塞米，对比单用呋塞米治疗合并缺血性心脏病病史的HFPEF（总共随访3个月），发现依那普利组NYHA分级改善，运动耐力提高，但是此试验样本量小，性别不均衡，非盲法研究，同时都存在缺血性心脏病的病史，使得结果推广受到限制。ZiM等选取74名患者（年龄≥65岁，NYHAⅡ～Ⅲ，EF＞40%），应用40mg/d喹那普利与安慰剂治疗HFNEF，随访6个月，发现两组间6分钟步行试验，生活质量评分，NYHA分级改善情况无显著差异。此试验随访时间短，较高的脱落率，同时患者中复杂的合并症影响其最终结果分析，尤其是受到明显升高的血肌酐及血钾的影响使试验结果受到进一步的限制。
    ARB: CHARM-Preserved研究（2003年），入选3023名NYHA（Ⅱ～Ⅳ），EF＞40%，平均年龄67岁。患者随机双盲接受32mg/d坎地沙坦及安慰剂，随访中位数时间为36.6个月，22%的治疗组患者与24%的安慰剂患者经历了一级终点事件（心血管事件相关的死亡或是心衰住院）（HR 0.86；95% CI 0.74 to 1.00）。治疗组1次心衰住院率、心衰住院总人数及新发糖尿病患病率明显降低，而其他次级终点（如心血管事件死亡率，非致死性心梗或非致死性卒中的住院率或冠脉血运重建率）无明显差异，但是治疗组不良反应如肌酐升高、高血钾及低血压的发生率增高。坎地沙坦为治疗HF-NEF提供了中度有效的证据。
    Ⅰ- PRESERVE试验是一项入选4128名患者治疗HFNEF的长期随访、随机对照试验。患者NYHA分级Ⅱ～Ⅳ，EF＞45%，平均年龄60岁，随访49.5个月，随机分为依贝沙坦300mg每日1次及安慰剂组，治疗组与安慰剂组一级终点全因死亡或住院率无明显差异（36%与37%，HR 0.95；95% CI 0.86 to 1.05；P=0.35）。次级终点如6个月明尼苏达心衰评分、混杂的血管事件、心血管死亡无明显差异，而治疗组肌酐及血钾增高明显。
    对比ACEI及ARB作用，2008年香港选取年龄≥18岁，NYHAⅡ～Ⅳ具有临床心衰症状超过2个月，EF ＞45%患者，随机应用雷米普利10mg/d，依贝沙坦75mg/d及安慰剂3组，联合利尿剂治疗心衰，随访52周。3组间明尼苏达心衰生活质量评分，6分钟步行试验无显著差异。雷米普利或依贝沙坦联合标准的利尿剂治疗对比标准的利尿剂治疗在减轻心衰症状、改善运动耐量、降低再住院率间无明显差异。但是单用利尿剂能够改善患者12、24、52周的心衰症状，说明HFNEF多涉及到液体负荷过重的因素。
    总的来说，对于ACEI、ARB治疗HFNEF的有效性还期待进一步多中心研究评估。
    （2）β受体阻滞剂 随着神经内分泌学说的出现，β受体阻滞剂在心力衰竭中的治疗作用已引起国内外的重视。机制可能是：①降低心率可使舒张期延长，改善左室充盈和增加舒张终末期容量；②负性肌力作用可降低氧耗量，改善心肌缺血和心肌活动的异常非均一性；③抑制交感神经的血管收缩作用，降低心脏后负荷；④能阻止通过儿茶酚胺引起的心肌损害或灶性坏死。
    评估奈比洛尔的全因死亡率及心血管事件的住院率的SENIORS研究，入组患者年龄≥70岁，随访21个月，在亚组分析中发现奈比洛尔对于EF＞40%的心衰与安慰剂比较一级终点无差异（HR 0.83；95% CI0.62 to 1.11；P=0.203）。
    Aronow WS等选用平均年龄82岁，NYHAⅡ～Ⅲ，透壁心梗，EF≥40%的老年患者，随访32个月，普萘洛尔与安慰剂对比，全因死亡率（56% vs 76%；P=0.007），全因死亡联合非致死性心梗改善（59% vs 82%；P=0.002），1年死亡率下降，但是1年心因性死亡率无差异。此实验由于入选人群存在心肌梗死等缺血性心脏病病史，因此实验结果的推广受到一定局限。
    （3）钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂具有一定的负性肌力作用，可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠状动脉和外周血管，增加冠状动脉充盈，减轻心肌缺血，故可改善舒张功能和促进舒张期充盈，被认为最适用于治疗HFNEF。Setaro等评价维拉帕米治疗20例HFNEF男性患者（平均年龄68岁，EF＞45%），研究发现维拉帕米能够使患者运动耐量提高33%（治疗后与治疗前13.9 vs 10.7±3.4min），提高峰值心室充盈率30%   （2.29 vs1.85 EDV/sec）（P＜0.05），但不影响左室射血分数。因此，维拉帕米有利于HFNEF治疗，但需要进一步的大样本多中心研究证实。
    （4）地高辛 DIG试验（2006年）是一项随机、双盲、安慰—对照试验，入选6800名患者，随访2～5年，在其亚组实验中988名患者（EF＞45%），随机分组接受地高辛（地高辛又分为四个剂量组0.125mg、0.25mg、0.375mg、0.5mg/d）及安慰剂治疗，随访37个月，治疗组（102人）及安慰剂（119人）一级终点全因死亡或住院率无明显差异（21%与24%，HR 0.82；95% CI 0.63～1.07；P=0.136）
    3．积极控制血压
    舒张性心衰的达标血压低于单纯高血压患者的标准，即收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg。
    4．血运重建治疗
    心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠状动脉血运重建。
    5．控制心房颤动心率和心律
    心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。慢性心房颤动应控制心室率，心房颤动转复并维持窦性心律可能有益。


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