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【医疗】心血管内科医疗诊疗规范——第十四章 肺源性心脏疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
肺源性心脏病（cor pulmonale）简称肺心病，是指各种不同病因损害肺脏的结构和功能所引起的右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类，前者的主要病理改变为右室扩张，常见于急性大面积肺栓塞；临床上以后者多见，主要为右室肥厚。本节论述慢性肺源性心脏病。慢性肺源性心脏病，是由支气管—肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，或者原发于呼吸中枢的通气调节功能异常、肺内气体交换障碍等所致肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心负荷增加，进而引起右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。
慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病。我国在20世纪70年代的普查结果表明，14岁以上人群慢性肺心病的患病率为4.6‰。慢性肺心病的患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方地区，农村患病率高于城市，并随年龄增高而增加。吸烟者比不吸烟者患病率明显增多，男女无明显差异。冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。
慢性肺心病的病因按原发病的不同部位和功能的变化，可分为四类。
①支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病（COPD）最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、矽肺、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺疾病等。
②严重的胸廓畸形或胸廓运动障碍性疾病：较少见。严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化。
③肺血管疾病：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原因不明的原发性肺动脉高压，均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。
④其他：原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形等亦可导致慢性肺心病；还有由于某种原因空气中含氧量降低，如高原性低氧血症引起的肺心病。
【诊断标准】
1．临床表现
（1）肺、心功能代偿期
①症状：间断咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。
②体征：不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。部分患者因肺气肿可有颈静脉充盈。
（2）肺、心功能失代偿期
①呼吸衰竭：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
②右心衰竭：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
2．辅助检查
（1）肺部X线检查 有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大者可见心尖上翘或圆突，右侧位可见心前缘向前隆凸，心前间隙变小。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。
（2）心电图检查 主要表现有右心房、室肥大改变，前者见肺型P波，形态高尖，顶角＜70°，振幅≥2mm；后者见电轴右偏、额面平均电轴≥+90°、重度顺钟向转位、Rv1+SV5≥1.05mV。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断慢性肺心病的参考条件。
（3）超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径（≥30mm）、右心室内径（≥20mm）、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值（＜2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，可诊断慢性肺心病。
（4）血气分析 慢性肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症，呼吸衰竭时PaO2 ＜8kPa （60mmHg）。
（5）血液检查 部分患者可有继发性红细胞增多。全血黏度及血浆黏度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。
（6）其他 肺功能检查确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。痰细菌学检查对急性加重期慢性肺心病可以指导抗生素的选用。
3．鉴别诊断
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。
（2）风湿性心脏病 风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
（3）原发性心肌病 本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等。
【治疗原则】
1．治疗措施
（1）急性加重期（失代偿期）治疗
1）控制感染：参考下呼吸道病原学检查及药敏试验选择敏感的抗感染药物。在还没有病原学检查结果前，根据流行病学资料经验性选择抗感染药物。常用的有广谱青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类抗感染药物，且必须注意可能继发真菌感染。
2）保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解气道痉挛。
3）氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，鼻导管或面罩吸氧，呼吸衰竭者建立人工气道给予机械通气。
4）心力衰竭的治疗：慢性肺心病心力衰竭的治疗与其他心脏病心力衰竭的治疗有其不同之处，因为慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，患者尿量增多，水肿消退，不需加用利尿药。
但对治疗无效的重症患者，可适当选用利尿药、正性肌力药或扩血管药物。
①利尿药：有减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿的作用。原则上宜选用作用轻的利尿药，小剂量使用。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天；尿量多时需加用10%氯化钾10ml，3次／日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次／日。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20～40mg，肌注或口服。利尿药应用后可出现低钾、低氯性碱中毒，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防。
②正性肌力药：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，疗效较差，且易发生心律失常。正性肌力药的剂量宜小，一般约为常规剂量的1/2或2/3量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒毛花苷K 0.125～0.25mg或毛花苷丙0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应。低氧血症、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作为衡量洋地黄类药物的应用和疗效考核指征。应用指征是：感染已被控制、呼吸功能已改善、用利尿药后有反复水肿的心力衰竭患者；以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者；合并急性左心衰竭的患者。
③血管扩张药：血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，但并不像治疗其他心脏病那样效果明显。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应。因而限制了血管扩张药在慢性肺心病的临床应用。钙拮抗剂、一氧化氮（NO）、川芎嗪等有一定的降低肺动脉压效果。
5）控制心律失常：一般经过治疗慢性肺心病的感染、缺氧后，心律失常可自行消失。如果持续存在可根据心律失常的类型选用药物。
6）抗凝治疗：应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。
7）加强护理工作：因病情复杂多变，必须严密观察病情变化，宜加强心肺功能的监护。翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。
（2）缓解期的治疗 做呼吸锻炼增强膈肌的活动，提高潮气量，减少呼吸频率；增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生；家庭氧疗。
（3）肺性脑病的治疗
①去除诱因。
②应用呼吸兴奋剂、机械通气改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
③肾上腺皮质激素的应用。
④脱水剂的应用。
⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱。
⑥适当应用镇静剂。
（4）纠正酸碱失衡及电解质紊乱 慢性肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化，对患者的预后有重要影响。应进行严密监测，并认真判断酸碱失衡及电解质紊乱的具体类别及时采取处理措施。
（5）心律失常 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常相鉴别。
（6）休克 慢性肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有严重感染、失血（多由上消化道出血所致）和严重心力衰竭或心律失常。
2．预防措施
主要是防治引起本病的支气管、肺和肺血管等基础疾病。
（1）积极采取各种措施，广泛宣传提倡戒烟。必要时辅以有效的戒烟药，使全民吸烟率逐步下降。
（2）积极防治原发病的诱发因素，如呼吸道感染，避免各种变应原、有害气体、粉尘吸入等。
（3）开展多种形式的体育活动和卫生宣教。普及人群的疾病防治知识，增强抗病能力。
世界卫生组织将原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertension，PPH）改称为特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension，IPH），是一种不明原因的肺动脉高压。在病理上主要表现为“致丛性肺动脉病（plexogenic pulmonary arteriopathy）”，即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。
美国和欧洲普通人群中发病率约为2～3/100万，大约每年新增300～1000名患者。非选择性尸检中检出率为0.08‰～1.3‰。目前我国尚无发病率的确切统计资料。IPH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，平均患病年龄为36岁。
特发性肺动脉高压迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。①遗传因素：家族性IPH至少占所有IPH的6%，家系研究表明其遗传类型为常染色体显性遗传。②免疫因素：免疫调节作用可能参与IPH的病理过程。有29%的IPH患者抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织病的特异性抗体。③肺血管内皮功能障碍：肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A2 （TXA2）和内皮素-1 （ET -1），后者主要是前列环素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管处于收缩状态，从而引起肺动脉高压。④血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷：IPH患者存在电压依赖性钾离子（K+）通道（Kv）功能缺陷，K+外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca进入细胞内，从而使血管处于收缩状态。
【诊断标准】
1．临床表现
（1）症状 早期通常无症状，随肺动脉压力升高，逐渐出现全身症状。
①呼吸困难 大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首发症状。
②胸痛 常于活动或情绪激动时发生。
③头晕或晕厥 常在活动时出现，有时休息时也可以发生。
④咯血 咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡。
⑤其他症状 还包括疲乏、无力，雷诺现象，声音嘶哑（Ortner综合征）。
（2）体征 IPH的体征均与肺动脉高压和右心室负荷增加有关。
2．辅助检查
对患者进行实验室检查的目的，是为了排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度。
（1）血液检查包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查。以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。
（2）心电图 不直接反映肺动脉压升高，只提示右心室增大或肥厚。
（3）胸部X线检查 提示肺动脉高压的X线征象。
（4）超声心动图和多普勒超声检查 反映肺动脉高压及其相关表现。
（5）肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低，部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。
（6）血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常，随着病程延长多数患者有轻、中度低氧血症。
（7）放射性核素肺通气／灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。IPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。
（8）右心导管术 是能够准确测定肺血管血流动力学状态的惟一方法。IPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm＞20mmHg，或运动PAPm＞30mmHg，PAWP正常（静息时为12～15mmHg）。
（9）肺活检 对拟诊为IPH的患者，肺活检有相当大的益处，但对心功能差的患者应避免肺活检术。
3．鉴别诊断
IPH必须在除外各种引起肺动脉高压的病因后方可做出诊断，凡能引起肺动脉高压的疾病均应与IPH进行鉴别。
【治疗原则】
1．药物治疗
（1）血管舒张药
①钙拮抗剂：大约20%的IPH患者有效，使用剂量通常较大，如硝苯地平150mg/d。急性血管扩张药物试验结果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征。
②前列环素：不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管重构。常用的前列环素如依前列醇半衰期很短，须持续静脉滴注。现在已有半衰期长且能皮下注射的曲前列尼尔，口服的贝前列素，口服和吸入的伊洛前列素。
③一氧化氮（NO）: NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。由于作用时间短，外源性NO的毒性问题，限制了临床使用。
④内皮素受体拮抗剂：该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量和存活率。常用非选择性内皮素受体拮抗剂波生坦62.5～125 mg，每天2次。
（2）抗凝治疗 抗凝治疗并不能改善患者的症状，但在某些方面可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。华法林作为首选的抗凝药。
（3）其他治疗 当出现右心衰竭、肝淤血及腹水时，可用强心、利尿药治疗。使用地高辛，对抗钙拮抗剂引起心肌收缩力降低的不良反应。
2．肺或心肺移植
疾病晚期可以行肺或心肺移植治疗。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺源性心脏病。
引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）.
PTE和DVT发病率较高，病死率亦高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。新近资料显示，美国VTE的年新发病例数超过60万，其中PTE患者23.7万，DVT患者37.6万，因VTE死亡的病例数超过29万；欧盟国家VTE的年新发病例数超过150万，其中PTE患者43.5万，DVT患者68.4万，因VTE死亡的病例数超过54万。未经治疗的PTE的病死率为25%～30%。PTE-DVT的漏诊率和误诊率普遍较高。
过去我国曾将PTE视为“少见病”，但诊断例数已有显著增加。目前尚无准确的流行病学资料。由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。
【诊断标准】
1．临床表现
PTE的临床表现不具备特异性，提高警惕性是减少漏诊的关键。
（1）常见症状
①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状。
②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
③晕厥，可为PTE的惟一或首发症状。
④烦躁不安、惊恐甚至濒死感。
⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见。
⑥咳嗽、心悸等。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的患者。
（2）体征
①呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。
②循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。
③其他：可伴发热，多为低热。
2．辅助检查
（1）血浆D-二聚体（D- dimer） 敏感性高而特异性差。急性PTE时升高。含量低于500μg/L，有重要的排除诊断价值。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法。
（2）动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症。也可以正常。
（3）心电图 大多数为非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。对心电图改变，需作动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
（4）X线胸片 可显示：①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全。
（5）超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而直接确诊。若存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压，可见右心室壁肥厚。
（6）下肢深静脉超声检查 下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断DVT最简便的方法，若阳性可以诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。
（7）螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段。①直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；②间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
（8）放射性核素肺通气／血流灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。一般可将扫描结果分为三类：①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或X线胸片无异常；②正常或接近正常；③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。高度可能具有诊断意义。
（9）磁共振显像（MRI） MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。另可用于对碘造影剂过敏的患者。
（10）肺动脉造影 ①直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；②间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。属有创性检查，应严格掌握适应证。
3．鉴别诊断
（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足，心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。需注意，PTE与冠心病有时可合并存在。
（2）肺炎 当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，出现肺不张、肺部阴影，尤其同时合并发热时，易被误诊为肺炎。肺炎有相应肺部和全身感染的表现，如咯脓性痰、寒战、高热、外周血白细胞显著增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗可获疗效。
（3）特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH通常肺动脉压力高，出现右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺动脉高压相鉴别。CTPA等检查显示CTEPH有肺动脉腔内阻塞的证据，放射性核素肺灌注扫描显示呈肺段分布的肺灌注缺损，而特发性肺动脉高压则无肺动脉腔内占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏。CTEPH亦需与其他类型肺动脉高压相鉴别。
（4）主动脉夹层 PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
（5）其他原因所致的胸腔积液 PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，合并胸腔积液，需与其他原因所致的胸腔积液相鉴别。
（6）其他原因所致的晕厥 PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
（7）其他原因所致的休克 PTE所致的休克属心外梗阻性休克，表现为动脉血压低而静脉压升高，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鉴别。
【治疗原则】
1．一般处理与呼吸循环支持治疗
对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
2．溶栓治疗
溶栓时间窗14天以内。有明确溶栓指征宜尽早开始溶栓（表14 -1）。
妻14-1 常用的溶栓药物
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药名
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适应证
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禁忌证
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剂量和疗程
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并发症
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尿激酶 （UK）
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主要适用于大面积PTE病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。对于次大面积PTE，溶栓存在争议，应个体化决定。
血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓
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绝对禁忌证：有活动性内出血和近期自发性颅内出血
相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位 的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经
外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L;妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、 肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证
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负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/（kg·h）持续静滴12小时 2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时
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溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血。链激酶溶栓颅内出血的发生率在 0.5%以下，rt- PA及第三代溶栓药物颅内出血发生率在0.5%～1%。如患者发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等，应考虑此诊断
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链激酶 （SK）
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负荷量250000IU，静注30分钟，随后以10000IU/h持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞 米松6个月内不宜再次使用
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重组组织型纤溶酶原激活剂（rt -PA）
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rt- PA 50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案
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3．抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法。应用抗凝治疗前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）（表14 -2）。
表14 -2 常用的抗凝药物
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药名
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适应证
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禁忌证
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剂量和疗程
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不良反应和处理
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普通肝素（UFH）
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抗凝治疗是PTE和DVT基础治疗方法。只要没有禁忌证，都应使用。临床疑诊时即可开始使用
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抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未控制的严重高血压等。
对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证
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予3000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静滴。根据APTT调整
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可引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），在使用UFH时，第1周每1～2天、第2周起每3～4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×109/L，应停用UFH
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低分子肝素 （LM-WH）
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根据体重给药，不需监测和调整剂量
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华法林 （warfarin）
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在肝素开始应用后的第1～3天加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。与肝素需至少重叠应用4～5天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～9.0）时方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。应根据INR调节华法林的剂量 一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。服雌激素或临时制动，3个月即可；栓子来源不明的首发病例，至少6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应达12个月或以上，甚至终生抗凝
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华法林的主要并发症是出血。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
华法林所致出血用维生素K拮抗
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4．肺动脉血栓摘除术
仅适用于积极内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。
5．肺动脉导管碎解和抽吸血栓
适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
6．放置腔静脉滤器
为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝。
7．CTEPH的治疗
若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3.0～5.0mg/d，根据INR调整剂量，保持INR为2.0～3.0；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
8．预防措施
（1）机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器。
（2）药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。
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