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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第七章 运动障碍性疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
运动障碍性疾病（Movement disorders）即过去习惯所称的“锥体外系疾病”，是主要由锥体外系结构和功能障碍所致的一大组以运动障碍为主要临床表现的疾病或症状的总称。临床表现为运动迟缓或缺乏，肌强直，震颤，舞蹈症，肌张力障碍，肌阵挛等。
帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病。其主要病理改变为以黑质部位为主的多巴胺能神经元的进行性丢失以及残存神经元内路易氏包涵体的形成。主要临床特征为静止性震颤，肌强直，运动迟缓和姿势反射障碍。
【临床表现】
1.流行病学 世界各国帕金森病的患病率变动在10～405/10万人口之间，平均大约为103/10万人口。帕金森病的患病率随年龄增长而增加，60岁以上的老年人中大约1%患有此病。男女患病比例接近1：1或男性略多于女性。
2.起病 帕金森病的平均发病年龄大约55～60岁。最常见的首发症状是一侧上肢的静止性震颤（60%～70%），其次可表现为一侧上肢的笨拙，步行困难，动作迟缓等。部分患者也可以非特异性症状起病，如疲乏，抑郁，肩背痛等。
3.主要症状和体征
（1）震颤 典型帕金森病的震颤为静止性震颤，开始于一侧上肢，初为间断性，安静时出现或明显，随意运动时减轻或消失，在紧张时震颤加重，入睡后消失。大约几个月到数年后震颤累及对侧或下肢，也可累及舌、唇及下颌。震颤频率大约4～6Hz，典型的为搓丸样，也可为摆动样。也可以表现为姿势性或运动性震颤。
（2）肌强直 指锥体外系病变引起的肌张力升高，可以是齿轮样，也可是铅管样，累及四肢、躯干，颈部以及面部，肩带肌和骨盆带肌肉受累更显著。由于这些肌肉的强直，常出现特殊的姿态，头部前倾，躯干俯屈，上肢肘关节曲屈，前臂内收，腕关节伸直（路标现象），指间关节伸直，拇指对掌（猿手）。下肢髋关节和膝关节略弯曲。
（3）运动迟缓 由于随意运动的减少以及运动幅度的减少，导致启动困难和动作缓慢，加上肌张力增高，可以引起一系列运动障碍，最初表现为精细活动困难如扣钮扣、系鞋带、使用家用工具如螺丝刀、写字（小写症）等困难，以及行走时上肢摆动减少。由于面肌活动减少可出现瞬目减少，面具脸；由于口咽部肌肉运动迟缓可以出现言语缓慢，语音低沉、单调，流涎，吞咽困难，呛咳等。步态障碍是PD最突出的表现，最初表现为下肢拖曳、蹭地、上肢摆动减少，随病情进展出现步幅变小、步伐变慢，启动困难，但启动后以极小的步幅向前冲，越走越快，不能及时停步或转弯，称为“慌张步态”。随病情进展，PD患者由于起床、翻身、行走，进食等活动困难而显著影响日常生活能力，导致残疾。
（4）平衡障碍 指患者站立或行走时不能维持身体平衡，或在突然发生姿势改变时不能做出反应（姿势反射障碍）。检查时令患者睁眼直立，两腿略分开，做好准备，检查者用双手突然向后拉患者双肩，正常人能马上恢复直立位，有平衡障碍的帕金森病患者出现明显的后倾，轻者可自行恢复，重者不扶可能摔倒或站立时不能维持平衡。一般出现在病程中后期，是帕金森病晚期患者跌倒及限制于轮椅或卧床的主要原因。
4.其它症状及体征
在帕金森病病程的不同阶段还可出现其它一些症状和体征，包括自主神经症状（顽固性便秘，出汗异常，性功能障碍，脂溢性皮炎，体位性低血压），认知、情感和行为症状（抑郁、幻觉妄想、谵妄、认知障碍或痴呆），睡眠障碍，体重减轻等。
5.帕金森病没有特异性的影像学（CT、MRI）和生物学指标改变，最近研究表明，采用SPECT和PET进行多巴胺转运体（DAT）、DA神经递质水平以及DA受体（D2R）功能显像可以提高临床诊断的正确率，但目前这些方法尚未应用于临床。
6.与长期服用左旋多巴治疗有关的并发症
自70年代以来，左旋多巴制剂作为PD治疗的金标准已经被广泛应用。但多数患者（大约75%）在服用左旋多巴制剂大约2～5年后，出现明显的以疗效衰退，症状波动以及多动为特征的并发症，称为左旋多巴长期治疗综合征，给进一步的治疗带来很大困难。主要表现包括：
（1）运动波动（Fluctations）
1）晨僵（early morning-off） 早晨第一次服药前明显的运动不能。
2）剂末衰竭（End of dose wearing-off） 每次服药后药效维持时间较以往缩短。
3）不可预测的衰竭（unpredictable wearing-off） 对左旋多巴的反应差且不与服药时间有明显关联。
4）开／关现象（on/off phenomena） 可动的“开”状态和不可动的“关”状态间不可预测的波动。 5）长时程波动：可持续数天至数周，包括经前期恶化（pre- menstrual worsening）见于许多早发型女性病人。后期戒断衰退（late withdrwal deferioration）：长期用左旋多巴后停用，虽然左旋多巴半衰期短，也会在戒断后出现的明显衰退，之后2周再次出现第二次戒断衰退。
（2）异动症（Dyskinesias）
绝大部分服用左旋多巴的病人会发生异动症，表现为舞蹈样运动，可累及肢体、口舌、颈、躯干，有时累及腹部；肌张力障碍和肌阵挛在有些病人中也很突出。常见的异动症类型有
1）峰值期异动症（Peak-dose dyskinesia）反应了纹状体多巴胺水平过高。最多见于慢性左旋多巴治疗和病情严重者。
2）早晨足部肌张力障碍（early moming foot dystonia）约1/3的长期用左旋多巴病人发生。主要见于晨醒、首次服药前，可能与多巴胺受体刺激低水平有关。
3）双相性异动症（Diphasic dyskinesia）见于服用一个常规剂量后，在转为“开”状态时出现异常不自主运动，然后疗效出现，在转为“关”状态时再次出现异常不自主运动。
【诊断及分级】
典型帕金森病根据发病年龄，隐袭起病、缓慢进展的病程特征以及静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓三大主征，诊断并不困难。对诊断最有帮助的3个临床特征是静止性震颤，起病或症状体征的不对称性以及对左旋多巴治疗反应良好。但早期患昔（如只有一个主征的患者）和不典型患者的诊断的准确性较差，临床诊断与死后病理诊断的符合率只有85%左右。下面介绍目前国际上在进行帕金森病研究以及抗帕金森药物临床试验对，最常采用的英国帕金森病协会脑库临床诊断标准。
临床诊断标准（UK Parkinson's Disease Society Brain Bank clinical diagnostic ctiteria）：
第一步 诊断帕金森综合征
运动减少（自主运动的启动变慢以及重复动作的速度和幅度进行性下降）以及下列之一，肌僵直；4～6Hz静止性震颤；非视觉、前庭、小脑或本体感觉障碍所致的姿势不稳。
第二步 帕金森病的排除标准
反复中风发作史伴帕金森症状阶梯式进展；反复头外伤史；肯定的脑炎史；动眼危象；起病前服用过抗精神病药物；亲属中有一人以上同患此病；持续不进展；症状和体征局限于一侧超过3年；核上性凝视麻痹；小脑征；早期出现严重的自主神经受累；早期出现严重痴呆，影响记忆、语言和运用能力；Babinski征阳性；头部影像学发现脑肿瘤或交通性脑积水；大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收不良）；1-甲基4 -苯基-1，2，3，6-四氢吡啶（MPTP）暴露史。
第三步 支持帕金森病诊断的阳性标准（具备下列3条以上可诊断为临床肯定的帕金森病）
单侧起病；存在静止性震颤；病程呈进行性；不对称性特征持续存在，起病侧受累更重；左旋多巴反应良好（70%～100%）；严重的左旋多巴所致的舞蹈动作；左旋多巴疗效持续5年以上；临床病程10年以上。
修订Hoehn-Yahr分级：是最简便，最常用的帕金森病严重程度定性分级量表。
0级=无症状；1级=单侧疾病；1.5级=单侧+躯干受累；2级=双侧疾病，无平衡障碍；2.5级=轻微双侧疾病，后拉试验可恢复；3级=轻～中度双侧疾病，某种姿势不稳，独立生活；4级=严重残疾，仍可独自行走或站立；5级=无帮助时只能坐轮椅或卧床。
此外，目前帕金森病研究和疗效评估中最常用的是统一帕金森病评分量表（UPDRS）（略）。
【鉴别诊断】
1.与以震颤为主要表现的疾病鉴别 在发病早期，帕金森病患者常只有震颤，此时需与老年性震颤、特发性震颤等鉴别，后者常以震颤为唯一症状，一般病程呈良性过程。
2.各种原因所致的帕金森综合征鉴别
（1）症状性帕金森综合征 包括血管源性、药物性、正常颅压脑积水、感染（脑炎后）、缺氧、中毒（一氧化碳、锰）、代谢、外伤、肿瘤等原因引起的帕金森综合征。通过详细询问病史，以及影像学和其它实验室检查多能发现其它病因学证据。
（2）帕金森叠加综合征 包括皮层基底节变性，老年性痴呆病，弥漫性路易氏体病，多系统萎缩综合征（纹状体黑质变性、直立性低血压、橄榄桥脑小脑萎缩），进行性核上性眼肌麻痹，进行性苍白球萎缩，关岛帕金森-痴呆-肌萎缩侧索硬化综合征等。这些疾病多进展迅速，早期累及锥体外系以外的其它脑功能系统（如皮层、锥体束、脑干、小脑、自主神经等），左旋多巴治疗反应不佳。
（3）遗传变性帕金森综合征 包括苍白球色素变性病，亨廷顿病，肝豆状核变性病，X-连锁肌张力障碍-帕金森综合征等。常可根据家族史和相应的临床表现予以鉴别。
【治疗】
目前对帕金森病尚缺乏病因治疗。
1.治疗原则
（1）帕金森病代偿期（指患者虽已发病，但尚未显著影响其日常生活和工作能力）主要应采用物理治疗及功能锻炼方法，尽量推迟使用药物、尤其是左旋多巴类药物治疗。
（2）几乎所有病例一旦开始药物治疗均需终身服药，以便控制症状。复方左旋多巴仍是目前治疗帕金森病的“金标准”药物。
（3）一般在功能失代偿的初期应尽可能首选非左旋多巴类药物（抗胆碱能药物，金刚烷胺，受体激动剂，单胺氧化酶-B抑制剂等），疗效不佳可加用或换用左旋多巴类药物治疗。但70岁以上患者可考虑首选左旋多巴类药物治疗。
（4）药物治疗方案应个体化，即根据患者的年龄、症状类型和严重程度、功能受损的状态、所给药物的预期效果和副作用以及患者职业、经济状况等选择药物。
（5）几乎所有的抗帕金森病药物均须从小量开始、缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果。
（6）当单药治疗不能维持疗效时，可考虑联合用药，但应权衡利弊，不能随意加减药物，更不能突然停用药物，当联合应用多种抗帕金森药物出现副作用（如精神症状）时，应逐步减量或停药，一般根据“后上先撤”的原则，按如下先后顺序撤药：安坦-金刚烷胺-司立吉林（Selegiline） -多巴胺受体激动剂-左旋多巴。
（7）经规范化药物治疗后无效或疗效明显减退，尤其是有运动波动或异动症的患者方可考虑立体定向外科手术治疗。
2.治疗药物
（1）抗胆碱能药物 有助于维持纹状体内的神经递质平衡，主要用于早期轻症患者，对震颤效果较好但对肌强直和运动迟缓效果差。常用药物安坦（artane）初始剂量0.5mg，每日1～2次，可加量至1～2mg，每日2～3次。主要副作用有口干，视物模糊，便秘，排尿困难，严重者有幻觉、妄想。长期应用可能影响认知功能，因此70岁以上老年人慎用。
（2）金刚烷胺（amantadine） 主要用于早期患者。对少动、强直症状疗效比对震颤好。一般起始剂量50mg，每日2～3次，可用至100mg，每日2～3次，一般不宜超过300mg/d。主要副作用包括嗜睡、幻觉、谵妄和焦虑等，与抗胆碱能药物合用时易出现。长期服用可有下肢网状青斑或踝部水肿等。
（3）多巴胺替代疗法 一般采用左旋多巴加脱羧酶抑制剂的复方制剂，目前常用的有左旋多巴／苄丝肼（左旋多巴200mg，苄丝肼50mg）和卡比多巴／左旋多巴控释剂（左旋多巴200mg和卡比多巴50mg）。左旋多巴／苄丝肼适用于各种类型和阶段的帕金森病患者，一般初始剂量62. 5mg每日一次，每3～5天加量一次，每次加量62.5mg，分2～3次服用，在取得较佳疗效的最低剂量水平维持，一般维持剂量不超过每日500mg（两片），每日分3～4次口服。最大剂量不宜超过每日1000mg（4片）。一般在餐前1小时或餐后1小时服用。卡比多巴／左旋多巴控释剂适用于帕金森病伴有症状波动的患者。一般每次一片，每日1～3次。左旋多巴类药物的主要短期副作用包括恶心、呕吐、腹部不适，体位性低血压，幻觉、妄想等。长期服用左旋多巴制剂可引起症状波动和异动症等，称为左旋多巴长期治疗综合征（见前）。
（4）多巴胺受体激动剂 可以作为帕金森病的首选单药治疗或用于左旋多巴治疗疗效减退或出现长期运动并发症时的添加治疗。常用药物：麦角溴胺，一般初始剂量0. 625mg清晨一次，每3～5日增加0. 625mg，分次服，通常治疗剂量7.5～15mg/d，最大剂量不超过25mg每日。培高利特，初始剂量50μg，每日一次，每3～5天加量50μg分次服，有效剂量0. 375～1.5mg。一般日剂量不超过2mg。吡贝地尔缓释片，一般初始剂量50mg/d，治疗剂量150～250mg/d。受体激动剂的主要副作用为胃肠道反应如呕吐、腹泻，体位性低血压，精神症状等。
（5）单胺氧化酶-B抑制剂 主要用于帕金森病的早期单药或合并治疗，可能具有神经元保护作用。常用药物司立吉林（Selegiline），一般剂量2.5～5mg，日两次。主要副作用有口干、纳差、体位性低血压等。
（6）儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂 用于左旋多巴治疗疗效减退，出现运动波动的患者。主要药物恩他卡朋（Entaca-pone），随每一剂左旋多巴服用，每次1～2mg。
3.外科治疗
（1）立体定向苍白球或丘脑毁损术 其中苍白球毁损术对肌强直疗效更好，而丘脑毁损术对震颤疗效更好。一般行单侧毁损术比较安全。主要并发症有毁损部位出血，或毁损范围不准确所致的偏瘫，构音障碍，吞咽困难等。长期疗效不肯定。
（2）深部脑刺激术（Deep Brain Stimulation，DBS）将微电极刺激装置植入帕金森病患者的手术靶点，其定位准确，具有损伤范围小，安全性高，疗效持久等优点，缺点是费用昂贵。
4.其它 对可能合并的抑郁、精神症状、便秘等采取相应的对症治疗措施。
特发性震颤（Essential tremor，ET）又称原发性震颤，是一种常见的运动障碍性疾病，呈常染色体显性遗传，以姿势性和／或动作性震颤为主要特征，一般双上肢受累但一侧为重。病程多缓慢进展或不进展，呈良性过程，故又称良性震颤。
【临床表现】
1.特发性震颤在人群中的患病率和发病率报道差别很大，各年龄组均可发病，但发病率随年龄增长而显著增加，发病没有性别差异，近半数患者有阳性家族史。
2.起病隐袭，常从一侧上肢起病，很快累及对侧，很少累及下肢，大约30%的患者可累及头颈部，双上肢震颤多有不对称。
3.震颤是唯一的临床表现，以姿势性和动作性震颤为主，震颤频率一般4～12次／秒，初为间断性，情绪激动、饥饿、疲劳时加重，入睡后消失，但随着病程延长，可以变为持续性。体检除姿势性或动作性震颤外无其它阳性体征，有时可引出受累肢体齿轮感，为震颤所致。
【辅助检查】
本病实验室指标及头部影像学检查无特异表现。
【诊断及分级】
临床发现姿势性或动作性震颤，有阳性家族史，饮酒后减轻，不伴其它神经系统症状和体征，应考虑特发性震颤可能。
美国运动障碍学会和世界震颤研究组织特发性震颤诊断标准：
1.核心诊断标准
（1）双手及前臂的动作性震颤；
（2）除齿轮现象外，不伴有神经系统其它体征；
（3）或仅有头部震颤，不伴肌张力障碍。
2.次要诊断标准
（1）病程超过3年；
（2）有阳性家族史；
（3）饮酒后震颤减轻。
3.排除标准
（1）伴有其它神经系统体征，或在震颤发生前不久有外伤史；
（2）由药物、焦虑、抑郁、甲亢等引起的生理亢进性震颤；
（3）有精神性（心因性）震颤病史；
（4）突然起病或分段进展；
（5）原发性直立性震颤；
（6）仅有位置特异性或目标特异性震颤，包括职业性震颤和原发性书写震颤；
（7）仅有言语、舌、颏或腿部震颤。
美国国立卫生研究院特发性震颤研究小组临床分级
0级 无震颤；
1级 很轻微的震颤（不易发现）；
2级 易于发现的、幅度小于2cm的、无致残性的震颤；
3级 明显的、幅度2～4cm的、有部分致残性的震颤；
4级 严重的、幅度超过4cm的、致残性的震颤。
【鉴别诊断】
1.帕金森病 根据帕金森病特征性的静止性震颤以及肌强直和动作迟缓等其它症状体征可以鉴别。但特发性震颤患者合并帕金森病的发生率显著高于正常人群，常在稳定病程数年至数十年后出现其它震颤外的体征而确诊。
2.直立性震颤 表现为站立时躯干和下肢的姿势性震颤，坐下或行走时减轻，也可累及上肢。
3.生理性或全身疾病所致震颤 如甲亢，肾上腺疾病，药物性，中毒性等疾病根据相应病史和辅助检查可除外。
4.其它神经系统疾病所致震颤 如小脑病变为意向性震颤，伴有共济失调等体征。其它神经系统疾病均不以震颤为唯一症状。
【治疗】
症状轻微，不影响功能活动或社交的可不予治疗。所有治疗措施对头部震颤效果均不佳。
1.饮酒 多数患者在少量饮酒后震颤可暂时缓解。
2.β-肾上腺素受体阻滞剂 能减轻震颤幅度但对震颤频率无影响，疗效的个体差异极大。一般采用普萘洛尔60～90mg/d，或阿罗洛尔10～30mg/d，分次服，最大剂量不超过30mg/d。相对禁忌证：心功能衰竭，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，哮喘，糖尿病有低血糖倾向时。
3.其它 包括苯二氮革类，氯氮平，碳酸酐酶抑制剂等，局部注射A型肉毒毒素治疗等，可有部分疗效。
亨廷顿病（Huntington's Disease，HD）又称遗传性慢性进行性舞蹈病。常染色体显性遗传，多发于中年，隐袭起病，缓慢进展，主要症状为舞蹈样不自主运动及进行性认知障碍直至痴呆。主要病理改变为以基底节为主，并有间脑、大脑皮层等广泛受累的神经元变性脱失。其遗传基础为4号染色体4p16.3区域D4S180和D4S182之间长约210Kb的片断（被命名为Hunting-tin）的开放阅读框架的5’端有一个多态性的（CAG）n三核苷酸重复序列。
【临床表现】
多于35～40岁起病，但跨度很大，5～90岁不等。
1.运动障碍症状群
（1）舞蹈症 常以手足活动笨拙，持物易于失手，面部不能安宁，坐立不安等起病，逐渐发展波及肢体多关节乃至全身，包括呼吸和咽喉肌功能异常。以近端关节和躯干部为重，以致行走时因较为明显的臂、腿部异常运动呈现欢快、顿跃状步态，具有一定的特征性。
（2）肌张力障碍与帕金森症候群 随疾病进展，舞蹈样不自主运动逐渐减少，代之以缓慢进展的肌肉僵直，肌张力障碍，动作缓慢，姿位不稳，多数病人尚有眼运动异常，呐吃与吞咽困难以及手足徐动、口舌部运动障碍，肌阵挛等。
2.认知与精神症状群
主要包括情绪和思维障碍，双相情感，幻觉，妄想，偏执，思维紊乱，强迫症状等，严重者可导致自杀。认知障碍是本病的另一突出特征，包括注意力减退，记忆力降低，思维缓慢等，逐渐出现全面智能衰退直至痴呆。此外还可有人格和行为异常，睡眠和性功能障碍等，人格改变可出现在认知和运动症状出现前数年。
【辅助检查】
1.经电生理检查 脑电图可有弥漫性异常，感觉诱发电位和听觉诱发电位显示幅度降低，但潜伏期在正常范围。
2.影像学检查 头颅CT可显示尾状核萎缩，脑室扩大，但早期多正常；头颅MRI可显示尾状核萎缩，T2像壳核高信号；PET结合18F脱氧葡萄糖显像可检查出尾状核，壳核代谢明显减退，并先于CT和MRI所见。
3.基因检测 采用分子生物学技术检测到（CAG）n三核苷酸重复序列对确诊有帮助，但目前尚不能作为临床常规检查。
【诊断】
根据特征性的舞蹈动作、行为人格改变与痴呆三联征，结合家族史可诊断。无家族史者确诊有一定困难。进行基因检测，神经影像学和神经心理学检查可以帮助诊断。
【鉴别诊断】
亨廷顿病的舞蹈样不自主运动需与小舞蹈病、良性家族性舞蹈病、先天性舞蹈病、棘红细胞增多症、抽动秽语综合征以及其它神经系统先天遗传性疾病相鉴别。以智能衰退和人格行为改变为突出表现时需与老年性痴呆病、额颞痴呆等痴呆综合征鉴别。精神症状突出的患者需与各种精神疾病相鉴别。
【治疗】
目前对亨廷顿病尚无特异性治疗措施。对症治疗措施包括：
1.对有抑郁障碍者可给予抗抑郁治疗；
2.对舞蹈样不自主运动可给予氟哌啶醇、舒必利、奋乃静等治疗：
3.对运动迟缓、运动不能-强直症候群可试用抗帕金森药物如左旋多巴、金刚烷胺与抗胆碱能药物治疗。但疗效不佳。
4.一般支持治疗，加强看护和护理。
小舞蹈病又叫Sydenham舞蹈病、风湿性舞蹈病，是风湿热的神经系统表现。
【临床表现】
1.多发于4.5～15岁儿童，男女比例约为1:1.5～3.2。常年发病，病前多有上呼吸道感染，咽喉炎等A组B溶血性链球菌感染史。常合并风湿热，风湿性关节炎，风湿性心脏病等全身表现。
2.多为亚急性起病，开始表现为苍白，虚弱，情绪不稳，梦魇，注意散漫，性格改变，行为异常，恐惧，焦虑等。70%患儿有强迫观念、强迫症等。2～4周后出现轻度不自主动作，步态笨拙带跳跃感，握拳盈亏，持物不牢，易于失手，撅嘴，挤眉，歪脸，伸舌等，最初常常转瞬即逝，随病情进展上述症状可逐渐加重，持续。
3.舞蹈样动作 是最突出的表现，可隐起或急起，常为双侧性，也可偏侧。以上肢为主，远端重于近端，表现为短暂的，不规则的，不可预测的，无目的的躯体动作，快速发生和在身体不同部位之间转换，并逐渐发展至全身性的持续舞蹈状态。发音障碍常见，呈爆破音，称之为Sydenham语态。舞蹈样不自主运动在情绪紧张、技巧动作与讲话时明显，睡眠时消失。舞蹈样不自主运动可引起随意运动的失调而妨碍随意运动，影响技巧活动与言语表达。
4.肌张力与肌力改变 患者可有明显的软弱无力，且肌张力低下，当患者举臂过头时，手掌旋前，当手臂前伸时，呈现腕屈，掌指关节过伸，称为“舞蹈病手姿”；患者紧握检查人员第2、3指时，可感觉到握紧程度不恒定，时松时紧，称为“挤奶妇手法”或“握拳盈亏征”。
5.精神症状 可有精神不宁，易于激动，活动过度，注意力分散，行为古怪，躁狂，谵妄等。
【辅助检查】
1.实验室检查 咽拭子培养可获得A组β溶血性链球菌。血液化验可见血白细胞增多，血沉增快，抗“O”滴度增加，类风湿因子阳性。不少病人发生舞蹈症的时间距链球菌感染的时间较长，不一定能发现上述异常。
2.脑电图 38%～75%患儿有脑电图异常，表现为轻度弥漫性异常，尤其是不规则的枕部慢活动。
3.影像学 头颅MRI可显示尾状核、壳核、苍白球增大，T2信号增高，提示炎性改变。
【诊断】
根据起病年龄，特征性的舞蹈样不自主运动，随意动作不协调，肌张力减低，肌力减退，舞蹈病手姿，握拳盈亏征以及精神症状等可考虑诊断。风湿热和链球菌感染的实验室证据对诊断有帮助。
【鉴别诊断】
本病需与习惯性痉挛、手足徐动、扭转痉挛、舞蹈指痉症、围产期窒息引起的舞蹈运动、轻度脑功能失调、亨廷顿病以及药源性舞蹈样异常运动相鉴别。
【治疗】
1.一般治疗 轻症患者卧床休息，保持环境安静，配以安定镇静药物如地西泮，水合氯醛等。保证营养，多种维生素。
2.对症治疗 对舞蹈样不自主运动可给予丙戊酸钠、卡马西平口服，4～5周。无效者可用氟哌啶醇，氯丙嗪等4～5周。通常5～10天不自主运动可以控制但应维持用药数周再缓慢停药。应小剂量用药。
3.对因治疗 确诊本病后即开始给予长效青霉素120万单位肌注，随后给予青霉素250mg口服，每日四次，10天后减为125mg，每日2～3次，至少5年。或青霉素120万单位肌注，每3～4周1次，持续5年。此外，尚需同时服用阿司匹林0.5～1.0g，每日3～4次，小儿可按0.1g/（kg·d）计算。
肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称Wilson病（Wilson's disease，WD），是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，常染色体隐性遗传，国内报道阳性家族史为25%～46.2%，Wilson病基因位于13 q14.3，致病基因为ATP7B基因，其外显子突变导致蛋白结构改变是WD发病的分子遗传基础。其发病机制是大量铜蓄积在体内各器官尤其是肝、脑、肾、角膜等处导致结构和功能异常。临床多发于青少年，以肝硬化、脑部尤其是基底节变性、角膜K-F环、肾损害等为临床特征。
【临床表现】
1.患病率大约0.5～3/10万人口，发病率大约为0.2/10万人口。
2.多发病于10～25岁，男性略多于女性，儿童多以肝病首发，而成人多以神经精神症状首发。
3.肝脏症状 大约80%的患者有肝脏表现，初为非特异性症状如倦怠、无力、纳差等，逐渐可出现肝区痛、肝大、黄疸以及肝硬化的表现。也可仅有肝脾肿大或肝功能异常而无临床症状。
4.神经精神症状 神经系统症状的发生率高达93%～97%。最突出的表现为锥体外系症状，既可表现为震颤、肌强直、运动迟缓等帕金森症候群，也可表现为口面部不自主运动、鬼脸、舞蹈、手足徐动等多动症候群。除锥体外系症状外，还可出现广泛神经系统受累的症状体征，如小脑性共济失调、小脑性语言（小脑损害），病理反射、假性球麻痹（锥体束损害），进行性智能衰退、情感障碍、精神症状、动作行为人格异常、癫痫发作（皮层损害）等。
5.眼部症状 角膜K-F环是肝豆状核变性最特征性的眼部征象，其余眼部症状还可有白内障、斜视、瞳孔反应迟钝等。
6.其它
（1）肾小管功能异常 肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、高尿酸、高尿钙等；
（2）血液系统表现 急性血管内溶血、皮下或粘膜出血、溶血性贫血（10%～15%为首发症状）等；
（3）肌肉骨骼系统病变 肌无力、萎缩、骨质疏松；
（4）其它还可有皮肤色素沉着，心律不齐，糖耐量异常，甲低等多系统损害。
【辅助检查】
1.实验室指标 可有血清铜氧化酶吸光度下降（我院正常值为＞0.12），血清铜蓝蛋白、血清铜含量显著降低，尿铜升高。
2.电生理 心电图，脑电图，脑诱发电位均可有不同程度的异常，但没有特异性。
3.影像学 头颅CT可有皮层及皮层下萎缩，基底节低密度灶，头颅MRI可见基底节及丘脑，小脑齿状核等部位呈现T1低信号，T2亦为低信号的特异改变。
4.腹部B超 可发现肝脾肿大、肝硬化等肝部病变表现。
5.裂隙灯检查K-F环为宽约1.3mm左右，黄棕色或黄绿色。
【诊断】
临床上诊断肝豆状核变性的主要依据
1.肝病史或肝病症状／锥体外系症状；
2.血清铜蓝蛋白或铜氧化酶吸光度降低；
3.角膜K-F环；
4.阳性家族史。
符合1、2、3、或1、2、可确诊肝豆状核变性。
符合1、3、4的极可能为不典型患者。
符合2、3、4的为症状前患者。
符合4条中的2条很可能是肝豆状核变性。
【鉴别诊断】
根据各系统损害的表现主要应与各系统疾病相鉴别。
肝部病变需与急慢性肝炎、肝硬化、肝脾肿大等各种肝病相鉴别。神经系统损害主要应与各种原因引起的锥体外系病变如帕金森综合征、各种舞蹈症、肌张力障碍脑干病变，小脑病变以及各种遗传代谢性脑部疾病相鉴别。精神异常主要应与精神分裂症，躁狂症，抑郁症，神经官能症，癔症，智能发育不全等相鉴别。其它各系统损害表现应分别与该系统类似疾病鉴别。
【治疗】
治疗原则 早期治疗；长期治疗；药物治疗；对症治疗；减少食物中的铜摄取。对临床前患者可单独采用锌剂治疗，无效可换用青霉胺，只有肝损害而无神经系统损害者可用锌剂合并青霉胺，有神经系统症状者青霉胺为首选治疗。
1.驱铜治疗 主要使用络合剂。常用药物青霉胺是一种强效的金属络合剂，可螯合体内的铜并从尿中排除。成人开始剂量250mg/d，逐渐增量，至轻症1000mg/d，分2～4次口服；重症2000～2500mg/d，分4次服；小儿剂量20～30mg（kg·d）分12～4次服。维持量成人1000mg/d左右，小儿600～800mg/d。一般饭前半小时和睡前服药，首次服药前应行青霉素皮试，阴性方可用药。一般对轻症患者采用间歇疗法，如成人可服2周停2周，儿童可服1周停1周；重症或晚期患者采用持续疗法，持续服药6个月到1年，然后改维持量。青霉胺的不良反应包括：恶心、呕吐、纳差、皮疹、发热、淋巴结肿大、关节病、骨髓抑制和自身免疫反应等。其它络合剂还包括二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠、二巯丙磺酸和依地酸钙钠等。
2.阻止肠道对铜的重吸收和促进肠道排铜 一般采用锌剂如硫酸锌，成人硫酸锌剂量一般125～600mg/d，分三次服，服药后1小时内禁食以避免食物干扰锌的吸收，并应尽量避免进食影响锌吸收的食物如粗纤维或含多种植物酸的食物。锌剂的主要不良反应为消化道症状。
3.饮食疗法
（1）避免进食含铜量高的食物 如多种豆类，坚果类，某些蔬菜（菠菜、茄子、葱），南瓜，芋头，山药，蕈类，软体动物，贝类，螺类，虾蟹类，腊肉，动物的肝和血，巧克力，可可，咖啡，蜜糖，中药中的龙骨、牡蛎、蜈蚣、全蝎等。牛肉和各种干果含铜量也较高。
（2）适宜进食的含铜低的食物 精白米，精面，鸡蛋，鱼肉，猪肉，瘦鸡鸭，小白菜，藕，芹菜，橘子，苹果，桃，牛奶等。
（3）高氨基酸和高蛋白饮食有助于排铜。
4.外科治疗 严重肝硬化患者可行脾切除术。重症肝炎可考虑肝移植。
肌张力障碍（dystonia）又称变形性肌张力不全，是指主动肌和拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌紧张异常动作和异常姿势为特征的运动障碍性疾病，这种不自主运动的动作在进行过程中，在某一个空间位置必有一短暂的停顿且伴有扭转成分。
肌张力障碍依据病因可分为原发性和继发性两类。依据发生部位，可分为局灶性，多灶性，全身性肌张力障碍。原发性肌张力障碍根据年龄可分为儿童型和成人型。儿童型多在20岁以前发病，进行性加重，大部分发展成全身性肌张力障碍，而成人型很少发展为全身性肌张力障碍。
扭转痉挛又称扭转性肌张力障碍，临床上以身体多个部分包括面、颈部、上下肢以及躯干的肌张力障碍和全身不随意扭转为特征。按病因可分为原发性和继发性。其中继发性是由累及基底节的各种疾病，如脑血管病感染、变性、中毒、代谢异常、外伤、肿瘤、脑炎后等因素所致。原发性者。儿童多有遗传基因异常，成人型病因不明。
【临床表现】
1.发病年龄多在5～15岁，60%有遗传性家族史，其中常染色体显性和隐性各占一半。
2.儿童期或青春早期型 常见症状为步态异常，起病初期表现为足趾跖屈，足跟不能着地，也可表现为一侧下肢突然的弯曲或反射性的痉挛。随着病程进展，症状逐渐波及邻近部位的肢体，最后波及面部、颈部和全身。表现为挤眉弄眼，伸舌，磨牙，构音障碍，吞咽困难，斜颈，肢体伸直、曲屈，旋前、旋后，全身的扭转或螺旋形动作，可引起肌肉肥大，脊柱前凸、侧凸等畸形。扭转时肌张力增高，停止后正常或减低，因此称为变形性肌张力障碍。
3.成人型肌张力障碍 常在20岁以后发病，大多数从上半身起病，包括头部，颈部和上肢，半数病例痉挛只局限于局部或邻近肌肉，表现为书写痉挛，眼肌痉挛，痉挛性斜颈等。其余一半可以累及全身。
【辅助检查】
原发性扭转痉挛辅助检查头颅CT、MRI 一般无异常。但PET可见基底节、丘脑、脑干有代谢衰减区。继发性扭转痉挛患者根据病因不同可有相应的脑电图、脑脊液、头部影像学异常表现。
【诊断】
根据面部，颈部，躯干，四肢和骨盆等奇异的扭动样不自主运动不难做出诊断，若能排除各种继发原因，可诊断原发性扭转痉挛。
【鉴别诊断】
主要与各种原因所致的继发性扭转痉挛相鉴别，不典型患者还应与其它肌张力障碍性疾病相鉴别。
【治疗】
1.安坦 初始剂量1～2mg，tid，逐渐增加至满意剂量。
2.氟哌啶醇 从0.5mg/d开始，逐渐加量至1～mg，tid。
3.氯硝西泮 成人1～2mg，tid。
4.卡马西平 0.1～0.2，tid。
5.A型肉毒毒素局部注射治疗。
6.微电极导向毁损术或脑深部电刺激。
（一）眼睑痉挛
眼睑痉挛是由于眼轮匝肌不自主收缩，导致双侧眼睑间断或持续性闭合所致。
【临床表现】
1.好发于女性，多数50～60岁起病。
2.常见主诉为眨眼频繁，眼部刺激不适，烧灼流泪，逐渐发展成不自主眼睑闭合，严重者用手不能扒开，持续时间可长达数秒至数分钟。症状一般由一侧发展为双侧，精神紧张和强光刺激可加重，睡眠后消失。临床可见到不自主眉毛下移，反复闭目样痉挛，睁眼不能，反射性眼睑痉挛等表现。有些动作则可以缓解痉挛（感觉鬼技），如讲话，唱歌，张口，咀嚼，平卧，压迫眉弓或颞部等。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
根据中年以上发病，典型的眼睑痉挛的临床表现可以明确诊断。但应排除服用抗精神病药物或抗帕金森药物所致的不良反应。眼睑痉挛伴有下面肌不自主抽搐又称Meige综合征。
【鉴别诊断】
本病应与其它多发性，全身性肌张力障碍鉴别，睁眼不能时应与重症肌无力相鉴别。
【治疗】
消除眼睑疲劳的因素 如强光，用眼过度等。
（1）口服药物治疗 安坦2mg Tid，卡马西平0.1～0.2 tid，氯硝西泮1～2mg tid，妥泰50mg bid。
（2）A型肉毒毒素局部注射治疗。
（二）口-下颌肌张力障碍
指面下部分咀嚼肌和周围肌肉如舌和咽部肌肉的肌张力障碍。
【临床表现】
由于部分下颌肌肉组织的不随意持续收缩以及其拮抗肌的有意识收缩，产生下颌的开合运动，引起咬牙，挫牙，撅嘴，缩唇等，严重者可导致下颌脱臼，牙齿磨损。舌肌痉挛可影响进食和发音，有时由于下颌与舌均发生痉挛，以致舌咬伤。
早期只在特殊动作如说话，吃东西时促发。逐渐进展可出现下颌疼痛，构音障碍，咀嚼，吞咽困难。有时一些特殊动作（感觉鬼技）如咀嚼口香糖，触摸下巴等可暂时缓解痉挛。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
根据中年以上发病，表现为双侧对称的咬肌舌肌紧缩痉挛造成不自主咬牙，挫牙，缩唇等诊断不难。
【鉴别诊断】
应与口舌不自主的迟发性运动障碍相鉴别，此外还应与各种舞蹈病的口舌不自主运动鉴别。
【治疗】
消除精神因素，自己摸索感觉鬼技。
（1）口服药物治疗 安坦2mg tid，卡马西平0.1～0.2g，tid，氯硝西泮1～2mg，tid，巴氯芬10mg 3/d，妥泰50mg bid。少数人试用左旋多巴制剂或多巴胺受体激动剂有效。
（2）A型肉毒毒素局部注射治疗。
（三）痉挛性斜颈
是因颈肌痉挛或强直性收缩而致头向一方强直性转动。
【临床表现】
多在30～50岁发病，也可发生于儿童和老年人，男女比例约1：2。
（1）典型临床表现为头部快速地转动和静止时头部间断性或持续性偏斜。早期可表现为不自主点头和摇头。
（2）根据受累肌群不同可有不同表现，单侧胸锁乳突肌收缩时头向对侧旋转，颈向对侧屈曲，合并对侧斜方肌和颈夹肌同时收缩时头向对侧旋转固定，不伴有颈屈曲；两侧胸锁乳突肌同时收缩时颈前倾，两侧颈夹肌和斜方肌同时收缩时颈后倾。受累肌群可有肥大。
（3）可因情绪激动，骑车，走路加重，平卧减轻，入睡消失，给予对侧一点外力可以减轻，称“姿势对抗”。
（4）三分之一可合并头或手震颤，20%可有面部、上肢其它部位肌张力障碍。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
根据特征性的姿势异常诊断比较容易。
【鉴别诊断】
应注意与头部震颤，先天性斜颈眼肌麻痹等相鉴别。
【治疗】
1.安坦从小剂量开始，每周增加2～2.5mg/d，国外最大剂量可加至20～30mg，有部分疗效。
2.可试用卡马西平、氯硝西泮和氟哌啶醇等。也可试用左旋多巴等。
3.A型肉毒毒素局部注射治疗。
（四）手足徐动症
手足徐动症（athetosis）又称指划运动或易变性痉挛，是多种病因所致的临床综合征，可见于多种神经系统疾病。可能的病因包括遗传性，脑血管意外，颅内感染，药物，脑瘫等。主要病理改变为双侧尾状核、壳核和下丘脑的大理石样变性。
【临床表现】
1.家族性或先天性手足徐动症常于生后几个月起病，症状性者可发生于任何年龄，男女均可发病。进展缓慢，病程可数年至数十年。
2.临床主要表现为手足徐缓而又不规则的不自主蠕动，呈过伸，过屈，蜿蜒有如蚯蚓爬行状等奇怪的扭转样蠕动，肢体主要见于肢体远端。下肢受累时拇趾不自主背屈，造成假性巴彬斯基征。面部受累表现为各种鬼脸。咽喉及舌肌受累可有构音不清，吞咽困难。
3.可伴有肌张力障碍。
4.情绪紧张，精神刺激，随意运动时加重，安静时减轻，入睡后消失。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
根据典型的症状结合病史诊断不难。
【鉴别诊断】
需与舞蹈症鉴别，后者动作主要出现在肢体、躯干及头面部，范围广泛，不自主动作粗大，多变，更迅速，跳跃。
【治疗】
可参照肌张力障碍，但疗效不肯定。
多巴反应性肌张力障碍（Dopa-Responsive Dystonia，DRD）是一种儿童型肌张力障碍的变异型，发病年龄早，肌张力障碍具有明显昼夜变化的特点，左旋多巴治疗有明显疗效。发病机制可能是酪氨酸羟化过程异常，导致合成的多巴胺减少，而黑质纹状体通路结构和功能正常。
【临床表现】
1.大多为常染色体显性遗传但外显不全。多于1～9岁起病，常见于女孩，个别晚至50～60岁起病。
2.多缓慢起病，表现为上肢或下肢的肌张力障碍和异常姿势和步态，腿僵直，足屈曲或外翻。少数患者以震颤起病，肌张力障碍可以合并运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势反射障碍等帕金森表现。
3.临床突出特点是异常肌张力障碍和姿势间歇出现，晨清暮重。起病后20年内症状可明显进展。
4.左旋多巴疗效显著，大多数患者用药后所有症状会完全消失，且长期服用左旋多巴无需增加剂量，也不会出现在帕金森病治疗中常见的左旋多巴长期治疗不良反应。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
根据幼年起病，肌张力障碍和帕金森样异常具有明显的昼夜波动性变化，试用左旋多巴治疗有明显疗效等特征诊断不难。
【鉴别诊断】
应与少年型帕金森病鉴别，后者通常缓慢进展，无显著的昼夜症状波动。
【治疗】
1.小剂量卡比多巴／苄丝肼125～250mg/d，分2～3次口服，一般3～7天起效。
2.安坦2mg tid，可有部分疗效。
3.康复治疗，功能锻炼。
（Tardive dyskinesia,TD）
是长期服用多巴胺能阻滞药物所致的一种累及面、舌、唇、躯干、四肢的不自主运动。是一种特殊而持久的锥体外系反应，主要见于长期服用大剂量抗精神病药物的患者。
【临床表现】
1.多发生于老年，尤其是女性患者。各种抗精神病药物均可引起，而以氟奋乃静、三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟的精神病药物更常见，多出现在服用抗精神病药物1～2年以上。
2.不自主，有节律的重复刻板式运动，最早期的症状是舌震颤和流涎，老年人以口部运动具有特征性。表现为口唇及舌重复地、不可控制的运动，如吸吮，转舌，咀嚼，舔舌，撅嘴，鼓腮，歪颈，转颈等。严重时构音不清，吞咽障碍。其它有肢体的不自主摆动，无目的抽动，舞蹈指划动作，手足徐动，扭转等。
【辅助检查】
本病辅助检查无特殊表现。
【诊断】
有服用抗精神病药物史，运动障碍发生于服药过程中或停药后3个月内，运动障碍特征为节律性、异常、刻板重复的不自主运动。
【鉴别诊断】
本病需与药源性帕金森综合征，亨廷顿病，肌张力障碍相鉴别。
【治疗】
本病无特效治疗。一旦确诊应及时减量或停用致病的药物，或换用锥体外系不良反应较少的药物。可能有部分疗效的药物有：
1.抗组胺药 异丙嗪25～50mg tid，或每日肌注1次，连续2周。
2.作用于多巴胺能系统的药物 多巴胺能耗竭剂如丁苯喹嗪，利血平等可有短期效果。可小剂量利血平0. 25 mg，每日1～3次。小剂量碳酸锂0. 25mg，每日1～3次，可降低多巴胺受体的敏感性。
3.作用于乙酰胆碱的药物 抗胆碱药物可加重本病故应停用如安坦等药物，试用拟胆碱药物如二甲胺乙醇100～500mg/d，使用两周后运动功能可明显减轻。
4.作用于γ-氨基丁酸系统的药物 有人认为用γ-氨基丁酸增效剂如丙戊酸钠、卡马西平、地西泮，baclofen等可能有效。
5.其它 如抗焦虑药物等，可稳定患者情绪，从而达到治疗目的。
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