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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第十二章 肌肉疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
肌营养不良是一组原发性肌肉变性病，与遗传因素有关，可分为许多类型。临床特征为缓慢进展的对称性四肢为主的肌肉无力和肌肉萎缩。血清肌酶升高和肌电图显示肌源性损害是诊断的重要依据。肌肉病理在慢性肌源性改变的基础上，各个类型又有其特点，可以帮助临床诊断和除外其他肌病。分子生物学DNA检测、基因产物的测定和免疫组化标记使诊断更为确切，并为发现异常基因携带者和产前诊断创造了条件。对于这组肌病尚无特效治疗。
Duchenne型肌营养不良和Becker型肌营养不良呈性连锁隐性遗传性，异常基因位于Xp21染色体上，它所编码的基因产物被称为抗肌萎缩蛋白（dystrophin），抗肌萎缩蛋白存在于骨骼肌、心肌和平滑肌的肌纤维膜上，抗肌萎缩蛋白的缺陷导致钙离子的内流，肌纤维过度收缩、肌膜通透性增加，肌纤维破坏。
【临床表现】
1.Duchenne型肌营养不良的发病年龄大约在3～6岁，平均是3.5岁。
2.首先表现出双下肢近端无力，走路较同龄儿晚，跑步易摔跤、上台阶困难，病情逐渐进展，累及上肢、躯干肌和下部面肌，眼肌不受累。
3.检查发现患者四肢近端肌肉无力萎缩，Gower氏征阳性，多有小腿三头肌假性肥大。
4.多数患儿在十几岁就不能行走，20岁左右死于呼吸衰竭。
5.Becker型肌营养不良与Duchenne型肌营养不良相比，发病晚，多在儿童期开始出现症状，病情较轻，进展慢，多数直到20～40岁才卧床。
6.多数病人有心肌受累，表现为窦性心律不齐，心室肥大。部分患儿有平滑肌受累，胃肠蠕动减慢。部分病人有智力倒退。
【辅助检查】
1.肌酶明显升高。
2.肌电图呈肌源性损害。
3.肌肉病理显示以散在大圆形嗜伊红均质玻璃样变纤维为特点的慢性肌源性改变。
4.免疫组织化学和免疫荧光方法显示肌纤维膜上抗肌萎缩蛋白（dystrophin）缺陷。
5.有些患者还需要直接的基因检测和抗肌萎缩蛋白定量测定帮助确诊和产前诊断。
【诊断】
根据患者典型的临床表现，如儿童发病，进行性四肢近端为主的肌肉无力和萎缩，小腿三头肌假性肥大，结合辅助检查中肌酶谱、肌电图、肌肉免疫学和病理检查所见可诊断，有些患者需行有关基因检测和抗肌萎缩蛋白定量测定帮助确诊和产前诊断。
【鉴别诊断】
1.肢带型肌营养不良：起病较晚，多在青年发病，小腿三头肌假性肥大少见，病情进展缓慢，能在较长时间内保留活动能力。
2.先天性肌营养不良（congenital muscular dystrophies，CMD） CMD是一组异质性遗传性神经肌病，确定的类型有 Fukuyama型先天性肌营养不良，肌球蛋白（merosin）缺陷型先天性肌营养不良，临床表现为新生儿或婴儿期出现四肢近端为主的肌肉无力，肌张力减低，肌肉萎缩，有明显的智力损害，头颅MRI上可见白质改变。典型的临床表现和基因检测可以帮助确诊。
3.Emery-Dreifuss肌营养不良（Emery-Dreifuss muscular dys-trophy EDMD） 是罕见的遗传性肌营养不良，有常染色体显性遗传和X-连锁隐性遗传方式，多在儿童早期起病，慢性进展，首先累及上肢近端肌肉和胫前肌，足趾行走异常是最初症状，以后可累及骨盆带肌，早期就出现挛缩，肘、颈后部、足跟部最为典型，肌酶谱轻度升高或正常，多数进展缓慢，终生保持活动能力。部分患者心肌受累，房室传导阻滞，30岁左右死亡。肌肉病理显示慢性肌源性改变，性连隐性遗传型有核周蛋白（nuclear en-velope protein） emerin的缺陷。
4.先天性肌病 起病较早，常在出生时肌张力低，运动发育迟缓，病情进展十分缓慢或非进展性，肌肉病理可以对其中部分病例做出确定诊断。
【治疗】
迄今尚无特异性治疗。在肌病的晚期需要采取积极预防和治疗心肺并发症。
肢带型肌营养不良（limb-girdle muscular dystrophy，LGMD）是一组遗传性异质性肌病，慢性进行性肢带肌无力萎缩为主要表现，呈常染色体显性或隐性遗传，基因改变有多种类型，各种类型的发病年龄和预后差异较大。
【临床表现】
1.多为青年发病，隐袭起病，缓慢进展。
2.常常首先累及骨盆带肌和下肢近端肌肉，以后出现肩带肌无力，面部肌肉一般不受累，偶有心脏受累和小腿三头肌假性肥大。
3.多数病程进展缓慢，20年或更长时间仍保存生活能力。
【辅助检查】
1.血清肌酶不同程度升高。
2.肌电图提示肌源性损害。
3.肌肉病理显示慢性肌源性改变，无抗肌萎缩蛋白缺陷可以帮助与Becker型肌营养不良相鉴别。
4.基因检查可以帮助区别不同类型。
【诊断】
根据典型的临床症状和体征，如缓慢进展的四肢近端为主的肌肉无力和萎缩等，结合辅助检查中肌酶谱、肌电图、肌肉病理、遗传方式和基因检查等改变可以诊断。
【鉴别诊断】
1.Becker型进行性肌营养不良：起病较早，小腿三头肌假性肥大常见，肌肉免疫组化染色显示有抗肌萎缩蛋白部分缺陷。
2.慢性多发性肌炎：多为急性或亚急性肌炎迁延不愈，常伴有其他自身免疫性疾病的症状和化验指标异常，肌肉病理可见到炎性改变，免疫治疗有效。
3.线粒体肌病等代谢性肌病：除慢性肌无力症状以外，常有运动不耐受现象，病程可有波动，肌肉活检有助于鉴别。
面肩肱型肌营养不良（facioscapulohumeral muscular dystro-phy，FSHD）多数是常染色体显性遗传，相关基因位于4q35上，基因产物尚不清楚。
【临床表现】
1.多在20～30岁隐性起病。
2.首先累及面肌、颈肌、肩带肌，表现为眼睑闭合无力，面部表情少，口唇厚而微翘，上肢抬举费力，“翼状肩胛”，后期可累及骨盆带肌。
3.病情进展缓慢，很少造成卧床。
【辅助检查】
1.血清肌酶正常或不同程度的升高。
2.肌电图提示肌源性损害。
3.肌肉病理显示慢性肌源性改变，可有炎性反应。
4.基因检查可以帮助区别确诊。
【诊断】
患者出现慢性进行性肌肉无力和萎缩，呈现特殊面肩肱分布，有或无阳性家族史。结合辅助检查中血清肌酶正常或不同程度的升高，肌电图和肌肉病理改变临床可以做出诊断，遗传方式和基因检查可以确诊。
【鉴别诊断】
根据受累肌肉的特殊分布和缓慢进展的病程比较容易诊断，个别患者需要与延髓受累为主的运动神经元病、萎缩性肌强直、后组颅神经麻痹和高颈段脊髓病相鉴别。
眼咽型肌营养不良（oculopharyngeal muscular dystrophy， OPMD）呈常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传，也有散发病例。异常基因定位于14q11，突变的基因编码的蛋白是多腺苷酸转换结合蛋白-2（poly A binding protein 2，PABP2），PABP2在细胞内的堆积可能是肌纤维变性的原因。
【临床表现】
OPMD多在30～40岁以后发病，表现为进行性眼睑下垂、眼外肌麻痹、吞咽困难，后期面肌、下颌肌和四肢近端肌肉也可受累。
【辅助检查】
1.血清肌酶正常或轻度升高。
2.肌电图提示肌源性损害。
3.肌肉活检显示肌源性改变，所见肌纤维内装边空泡（rimmed vacuoles）是比较有特征性的。
【诊断】
患者出现缓慢进展的眼外肌、咽喉部肌肉为主的肌肉无力，肌酶谱正常或轻度升高，肌电图提示肌源性损害，肌肉病理所见特征性的肌纤维内装边空泡有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.重症肌无力 眼咽部肌肉是重症肌无力常受累的部位，具有晨轻暮重和易疲劳特点，新斯的明试验阳性和重复电刺激出现波幅递减可以帮助确诊。
2.线粒体肌病 慢性进行性外眼肌麻痹是线粒体肌病的一个类型，除咽喉部肌肉很少受累以外，鉴别诊断主要依据肌肉病理见到破碎红纤维和异常线粒体堆积。
强直性肌病是由于肌细胞膜对某些离子的通透性异常所导致的一组疾病，肌强直主要表现为骨骼肌在随意收缩或物理刺激而收缩后，不能正常的很快松弛。包括强直性肌营养不良、先天性肌强直和先天性副肌强直等。
强直性肌营养不良（myotonic muscular dystrophy，MMD）又称萎缩性肌强直，是一种多系统受累的常染色体显性遗传性疾病，临床表现除了特殊分布的肌肉萎缩、无力和肌强直外，还有白内障、心脏受累、内分泌和生殖系统异常。目前的研究认为该病与肌膜对钠离子的通透性增加有关。分子遗传学的研究已经证明，基因定位于19q13.2～13.3，基因产物是Myotoin。
【临床表现】
1.发病年龄 可发生于任何年龄，以30岁以后发病多见，男性多于女性。
2.起病形式 隐袭起病，进展缓慢。
3.肌病表现 肌肉无力和萎缩的分布与其它肌病不同，可累及颅神经支配的肌肉，如面肌、颞肌和咀嚼肌；眼睑下垂，眼球运动受限，眼轮匝肌受累；颞肌萎缩，脸瘦长上宽下尖无表情称为“斧型脸”。可有构音障碍。颈部肌群及远端肌群受累明显，可有足下垂步态，影响精细动作。
4.肌强直表现 肌肉用力收缩后不能正常地迅速松开；拇指上抬及拇短展肌收缩后，松弛时间延长；闭眼后不能迅速睁开或开始咀嚼时张口困难；舌肌强直；叩击肢体及躯干的肌肉可见肌丘。
5.其它系统
（1）白内障 最常见（90%左右），大多数成人出现，病变程度与年龄密切相关，可有视网膜色素变性。在DNA技术应用以前，裂隙灯下白内障的发现是诊断本病特别是发现家族成员最敏感的方法，有时可能是本病的唯一表现。
（2）内分泌 男性睾丸小（可能生育年龄后出现），生育能力降低；女性月经不规律，停经，不育，卵巢功能低下及卵巢囊肿等；糖尿病比普通人群多见，糖耐量异常占35%。
（3）心脏 最常见的是ECG异常，临床上可以表现为心悸、心律不齐、Ⅰ度传导阻滞及晕厥等；心衰和猝死与普通人群无明显差异。
（4）胃肠道 假性肠梗阻、胃肠扩张、胆囊排空能力降低以及便秘等。
（5）其它 部分病人可有智能低下、脱发、眼球内陷等。
【辅助检查】
1.血生化 睾丸萎缩者促性腺激素升高；35%病人糖耐量异常；肌酶谱正常或轻度升高。
2.肌电图 典型的和特征性的改变是肌强直放电，可伴有肌源性损害。合并神经源性损害时，可有神经传导速度减慢。
3.肌肉病理 轻度的非特异性改变，肌纤维变性萎缩（从Ⅰ型纤维开始）。
4.心电图 窦性心律不齐、Ⅰ度传导阻滞、心室传导时间延长及室性异位节律等。
【诊断】
该病的诊断主要依据家族遗传史、临床上特殊分布的肌肉无力、萎缩、肌肉强直现象和多器官系统受累的表现及肌电图的典型肌强直放电和肌源性损害。
【鉴别诊断】
本病应与炎性肌病、代谢性肌病和其他原因所致的肌强直鉴别。炎性肌病和代谢性肌病一般临床上没有肌强直发作，肌电图可证实诊断。神经性肌强直（Isaacs综合征）多见于儿童和青少年，肌肉持续自发性收缩，睡眠中症状不消失，运动终板处用箭毒可阻滞发作。先天性肌强直和先天性副肌强直二者均不伴有肌肉萎缩和其他系统和器官受累的表现。前者常呈运动员体型，后者仅在受冷后出现肌强直症状。
【治疗】
本病缺乏根本性治疗，目前的治疗主要是对症治疗。
1.苯妥英钠0.1g，每日3次，口服。
2.卡马西平0.1～0.2g，每日3次，口服。
3.醋氮酰胺0. 25g，每日3次，口服。
4.地西泮5～1Omg，每日3次。
先天性肌强直（congential myotonia）本病又称Thomsen病，常染色体显性和隐性遗传，多数为显性遗传，基因定位7q35。临床以肌强直为主要表现。1976年丹麦医生Thomsen首先描述，通常婴儿及儿童发病，成年渐趋于稳定。目前认为该病的肌强直症状可能与肌膜对氯离子的通透性减退有关。
【临床表现】
（1）起病形式 隐袭起病，进展缓慢。
（2）肌强直通常是本病的唯一表现。发病开始可表现为肢体僵硬和动作笨拙，以后渐出现久坐后不能站立，握手后不能迅速放松，开始张口困难以及打喷嚏后眼睛不能迅速睁开等肌强直的表现。临床无明显的肌肉无力和萎缩。肌肉发达肥大，呈运动员体型。
【辅助检查】
（1）血清肌酶谱 通常正常。
（2）肌电图特点 可见肌强直放电，而无明显的肌源性和神经源性损害。
【诊断】
本病的诊断主要依据家族遗传史、临床表现上肌强直伴有运动员体型及典型的肌电图改变。
【鉴别诊断】
应与萎缩性肌强直和先天性副肌强直鉴别。前者伴有肌肉萎缩无力及多系统和器官受累的症状和体征。后者肌强直的特点通常在遇冷后发作。
【治疗】
本病缺乏根本性治疗，目前的治疗主要是对症治疗。
（1）苯妥英钠0.1g，每日3次，口服。
（2）卡马西平0.1～0.2g，每日3次，口服。
（3）地西泮5～10mg，每日3次。
本病1866年Eulenberg首先描述，为常染色体显性遗传，以受冷后出现肌强直为主要表现，肌强直的发生是由于肌膜钠离子传导通路存在温度依赖性异常。
【临床表现】
（1）发病年龄 多在婴儿和幼年发病，成年后病情稳定后可有好转。
（2）起病形式 多数隐袭起病，而且非进行性发展。
（3）主要表现 受冷后出现肌强直和无力，可累及面部、舌、咽、颈部及双手。有些患者可有发作性软瘫。查体时给予患者寒冷刺激后可诱发出肌强直现象。
【辅助检查】
肌电图和神经传导速度检测典型的改变是肌强直放电；当温度下降时可见纤颤电位，肌肉动作电位波幅明显减小等肌源性损害的表现。受冷后感觉神经传导速度正常，而运动神经传导速度测定可见CMAP波幅下降，甚至无反应。
【诊断】
根据患者幼年发病、寒冷可诱发的肌强直或软瘫及EMG发现肌强直放电等特点可以诊断。
【鉴别诊断】
应与萎缩性肌强直和先天性肌强直相鉴别（前面已经介绍）。
【治疗】
（1）药物治疗 参照强直性肌营养不良。
（2）-般治疗 避免受冷和过度劳累等。
周期性麻痹（periodic paralysis）是以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组疾病，发作时大都伴有血清钾含量的改变。根据发作时血清钾的水平可分为三种类型：低钾型、高钾型和正常血钾型。90年代初有学者提出周期性麻痹是离子通道病。低钾型周期性麻痹属于骨骼肌钙通道病，而后两者属于骨骼肌钠通道病。
目前认为该病为常染色体显性遗传性疾病，但基因定位尚未清楚，我国以散发者多见。血清钾进入细胞内引起发作的机制也不清楚。低钾周期性的发作可能与肌膜的兴奋和钾钠离子的转运有关。
【临床表现】
1.发病年龄 多在青少年期发病，男性多于女性。
2.起病形式 发作性疾病，通常在夜里或晨起发作。一般持续6～48小时，偶尔可以长达一周。发作频率不等，数周、数月或数年发作一次。
3.症状和体征 发作时四肢肌肉无力呈弛缓性瘫，双侧基本对称，近端较重，呼吸肌及颅神经所支配肌群和括约肌一般不受累。发作时腱反射减低或消失与肌无力的程度是一致的，感觉正常。严重病例也可出现呼吸麻痹、心率失常甚至造成死亡。发作间期一切正常。
4.与发作有关的诱发因素 过度劳累、暴食史（碳水化合物）、寒冷、感冒、钠盐摄入过多、酗酒、焦虑及应用盐皮质激素等。
5.预后 一般不造成和遗留对全身健康的永久性损害，死于呼吸功能障碍的很少。一般40岁或50岁以后发作减少或停止。
【辅助检查】
1.血清钾测定 ＜3. 5mmol/L，大多数＜3.0mmol/L。
2.心电图 呈低钾型改变，可出现U波、P-R间期、Q-T间期延长和S-T段下降等。
3.肌电图和神经传导速度测定
（1）发作间期 感觉传导速度和运动传导速度正常；
（2）发作期 感觉传导速度正常，CAMP波幅降低，而且与无力程度一致；肌电图可见动作电位的波幅随瘫痪的加重逐渐降低，甚至消失，随肌力的恢复而达到正常。
4.病理 肌肉活检在早期可见空泡，晚期肌纤维变性，无特征性改变。
5.诱发试验 1小时内静脉滴注葡萄糖100g和皮下注射胰岛素20U。1小时内可出现症状和体征。
【诊断】
主要依据发作过程及既往的发作史、四肢迟缓性瘫痪、血清钾低及心电图的改变。有家族史者更有利于诊断。
【鉴别诊断】
1.各种原因继发的低血钾性麻痹 如甲亢、原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒、长期腹泻及应用利尿剂或皮质类固醇激素等可以导致血清钾的下降，追问病史和进行相关检查有助于进一步明确诊断。
2.吉兰-巴雷综合征 在纯运动受累者急性期需与周期性麻痹进行鉴别。吉兰-巴雷综合征血清钾水平及心电图正常，腰穿有蛋白-细胞分离现象及肌电图检查有助于鉴别。
3.多发性肌炎 肌电图示肌源性损害和血清肌酶谱水平明显升高有助于鉴别。
4.肌红蛋白尿症 可出现急性下运动神经元瘫痪，而且在几天内恢复，肌肉疼痛和棕红色尿有助于鉴别。
5.其他 与肉毒中毒、癔症性瘫痪及各类型周期型麻痹进行鉴别。
【治疗】
1.一般治疗
（1）避免各种诱发因素如：过度劳累、过度饱食、酗酒、寒冷及精神刺激等；
（2）原发病的治疗 如合并甲亢者应积极治疗甲亢。
2.发作期
（1）10%氯化钾或10%枸橼酸钾口服，首次30～50ml，如1～2小时后无好转可继续口服，每日不超过100ml；症状恢复后30ml/d，持续数周。
（2）一般不采用静脉补钾治疗。病情严重者可用10%氯化钾加至5%甘露醇中静点，浓度不超过50mmol/L，速度每小时不超过250ml。静脉滴注时不主张采用葡萄糖或生理盐水作为溶液。
3.预防性治疗
（1）碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺250mg，每日1～4次口服。
（2）发作频繁者可高钾低钠饮食；
（3）氨体舒通200mg，每日2次口服。
该型较为少见，为常染色体显性遗传，基因位点位17 q13.1，外显率几乎是完全的。北欧国家多见。
【临床表现】
1.发病年龄 多于10岁左右，男女相同。
2.起病形式 大多白天发作，持续时间较短，程度较轻。
3.主要表现 四肢弛缓性瘫痪，与低钾型相同。但严重者可累及颈肌和眼外肌。可见肌强直现象（受冷时明显）、lid-lag征、构音欠清、Chovostek征（+）和Trousseau征（+）等。发作持续时间较短，约30～60分钟左右，发作间期正常。
4.与发作有关的诱发因素 过度劳累、受凉、饮酒、饥饿、剧烈运动及钾盐摄入过多等。
5.预后 对病人一般不造成和遗留对全身健康的损害，死于呼吸功能障碍的很少见，40岁或50岁以后发作减少或停止。
【辅助检查】
1.血清钾测定 发作时血清钾高于正常水平，通常＞7.0mmol/L。
2.心电图 呈高钾型改变。
3.肌电图和神经传导速度测定：感觉传导速度和运动传导速度正常；可见自发电位和肌强直放电；肌电图可表现为肌源性损害。
【诊断】
根据起病年龄、发作时的症状及体征、持续时间较短及血清钾增高可以诊断。
【鉴别诊断】
应与醛固酮缺乏症、肾功能不全、肾上腺皮质功能低下和药物性低血钾等其他原因导致血钾增高相鉴别。
【治疗】
1.发作期 症状轻者一般无需治疗。病情严重者可给予10%葡萄糖酸钙10～20ml，静脉推注或10%葡萄糖500ml加胰岛素10～20U静脉滴注。也可应用速尿排钾。
2.预防发作 可给予高碳水化合物饮食、避免过劳、寒冷刺激等；也可口服双氢克尿噻25mg，每日3次；乙酰唑胺125～250mg，每日3次口服。
该型为常染色体显性遗传，血清钾正常，临床上罕见。
【临床表现】
1.发病年龄 多在10岁以前发病。
2.主要表现 常于夜间或清晨醒来发现四肢或部分肌群无力，可有球部肌肉和呼吸受累，发作持续时间较长，一般在10天以上，可达3周。发作时可有轻度感觉障碍。患者通常极度嗜盐，限制食盐摄入或补钾可以诱发。
3.诱发因素 过劳、受凉、钾摄入过多及固定一个姿势时间太长。
【辅助检查】
1.血清钾测定 发作时血清钾正常。
2.肌电图检测 发作期可出现肌源性损害的表现。
【诊断】
根据起病年龄较早、发作时的症状和体征持续时间较长、限制食盐或补钾可以诱发而血清钾正常可以诊断。
【鉴别诊断】
鉴别诊断同低钾型周期性麻痹。
【治疗】
1.发作时 同高钾型周期型麻痹。大量生理盐水静脉滴入有助于肢体无力的恢复。
2.预防发作 避免过劳和寒冷刺激等；乙酰唑胺125～250mg，每日3次口服。
多发性肌炎和皮肌炎属于免疫介导的炎性肌病。
【分类】
常用的临床分类
1.原发性多发性肌炎
2.原发性皮肌炎
3.皮肌炎或多发性肌炎合并恶性肿瘤
4.儿童皮肌炎或多发性肌炎
5.多发性肌炎或皮肌炎合并其他结缔组织病
【临床表现】
1.任何年龄均有发病，常见于青中年女性。
2.急性或亚急性发病，主要表现四肢近端的肌肉无力，伴或不伴有肌肉疼痛，可以累及颈部肌肉和球部肌肉，表现出声音嘶哑和吞咽困难，严重的可以累及呼吸肌。
3.常伴有发热、关节疼痛等。
4.皮肌炎患者常见皮肤浸润性红斑，以眼睑、颜面、颈肩、前胸、四肢伸面多见，常有Gottron's征（即手指关节的背面皮肤红斑疹）。
5.儿童皮肌炎可伴有皮下组织钙化。
6.一些患者可能合并其他结缔组织病，如：肺间质纤维化、类风湿性关节炎、红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、干燥综合征和混合性结缔组织病。
7.中年以上的皮肌炎患者中10%～40%合并恶性肿瘤，包括肺癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌以及鼻咽癌等。
【辅助检查】
1.肌肉病理发现肌肉炎性改变，主要表现为肌纤维变性坏死和再生，伴炎性细胞浸润，皮肌炎患者常有明显的束周萎缩。
2.化验检查发现血清肌酶升高，血沉增快，伴或不伴有其他免疫指标的异常，其中抗Jo-1抗体和抗Mi抗体与多发性肌炎／皮肌炎相关较密切。
3.肌电图提示肌源性损害，活动期常有自发电位、动作单位电位时限缩短和波幅降低、多相波增多。
4.皮肤损害表现为眼睑、眶周等处水肿性红斑。
【诊断标准】
1.对称性肢带肌无力和颈肌无力，进行性加重，伴或不伴有吞咽困难和呼吸肌受累。
2.肌肉病理发现肌肉炎性改变，皮肌炎患者常有明显的束周萎缩。
3.血清肌酶升高，血沉增快，伴或不伴有其他免疫指标的异常，其中抗Jo-1抗体和抗Mi抗体与多发性肌炎／皮肌炎相关较密切。
4.肌电图示肌炎性损害。
5.皮肤损害。
符合1～4项中的4/4项可以确诊为多发性肌炎；符合3/4项为可能性大；符合2/4项为可能。
除具备第5项以外，还具备1～4项中的3/4项可以确诊为皮肌炎；符合2/4项为可能性大；符合1/4项为可能。
【鉴别诊断】
1.肢带型肌营养不良 多发病早，缓慢进展的病程，无免疫指标异常，对免疫治疗无明显反应。
2.代谢性肌病 如线粒体肌病、脂质沉积性肌病、糖原累积病。
3.吉兰-巴雷综合征和慢性炎性脱随鞘性神经病 急性或慢性起病，四肢肌肉无力萎缩，腱反射减低或消失，常有四肢远端分布的感觉减退，血清肌酶多正常，脑脊液有蛋白细胞分离，神经电生理检查提示周围神经损害。
4.内分泌性肌病 如甲亢性肌病、低钾性麻痹。
5.风湿性多肌痛 老年多发，主要表现四肢近端为主的肌肉疼痛和发僵，无明显肌力减弱，血沉增快，血清肌酶和肌电图正常，肌肉活检无明显肌纤维坏死或炎性细胞浸润，对激素治疗反府比较敏感。
6.包涵体肌炎 发病晚，病情进展缓慢，对免疫治疗反应差，确诊依据肌肉病理。
【治疗】
1.多发性肌炎和皮肌炎的首选治疗是皮质类固醇激素，成人常用静脉点滴地塞米松15`20mg/d或琥珀酸氢化考的松200～300mg/d，连续1～2周，也可以用大剂量强的松龙冲击，500～1000mg/d，静脉点滴，连续3天，而后改为口服强的松80～60mg，连续2～4周，待病情部分缓解后，逐渐减量。对于慢性迁延患者可用低剂量激素维持。在应用皮质类固醇激素时应当注意补钾、补钙，注意监测高血糖、高血压、胃溃疡、结核或其他细菌感染、股骨头坏死等并发症。
2.对激素治疗不敏感的患者可以加用免疫抑制剂，如：环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环孢菌素A。在应用免疫抑制剂时应当注意监测血象、肝肾功能、感染、膀胱出血等。
3.有条件的患者可静脉用免疫球蛋白，一般成人剂量为每日0.4 g/kg，连续5天为一个疗程。
包涵体肌炎由Yunis和Samaha在1971年命名，属于特发性炎性肌病的一个类型。
【临床表现】
1.隐袭起病，缓慢进展，病程＞6个月。
2. 30岁以后发病，50%的患者在50岁以后发病，男性多于女性。
3.四肢肌肉无力，下肢近端重，上肢远端重，受累严重的有肱二头肌、肱三头肌、股四头肌和髂腰肌，常有屈指力弱；屈腕力弱比伸腕明显；股四头肌力等于或小于4级。25%的病人有吞咽困难。
【辅助检查】
1.血清肌酶升高，但不超过正常的12倍。
2.肌电图符合肌源性损害，部分可有神经源性损害。
3.肌肉活检：以单核炎性细胞浸润非坏死肌纤维为特点的炎性肌病。装边空泡样变肌纤维是特征性改变。细胞内淀粉样物质沉积。电镜下见到15～18nm的管丝状结构包涵体。
【诊断】
根据典型的临床表现和辅助检查可以诊断，如果患者肌肉活检具备所有特征性的病理改变，则不需要其他临床和实验室，即可确诊为包涵体肌炎。如果患者肌肉活检病理仅发现炎性改变，不具备其他病理征象，但患者有典型的临床表现和其他实验室改变，可以诊断为包涵体肌炎可能性大。
【鉴别诊断】
1.远端型肌病（distal myopathy）：远端型肌病是一组以四肢远端受累为主的肌病，已确定数种遗传方式和基因定位。多在成年期发病，缓慢进展，血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理表现常为肌源性和神经源性混合性改变，伴有肌纤维内镶边空泡，但无明显的炎性细胞浸润。
2.慢性多发性肌炎：多以四肢近端肌肉受累突出，血清肌酶升高，对激素和免疫抑制剂治疗反应较好，肌肉病理有助于鉴别。
3.运动神经元病：可以从四肢远端开始，肌肉无力和萎缩，常有肌束震颤和锥体束症，咽喉部肌肉和舌肌受累常见，肌电图显示广泛神经源性损害，血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理显示明显的神经源性肌萎缩。
【治疗】
迄今尚无有效的治疗，极少数病人对静脉用免疫球蛋白治疗有一定效果。
常常是全身嗜酸细胞过高综合征的一部分。
【临床表现】
表现为四肢近端肌肉肿胀、疼痛、无力，常伴有心、肺、皮肤、周围神经病变、雷诺现象。
【辅助检查】
1.嗜酸细胞血症，贫血，高γ球蛋白血症。
2.血清肌酶增高。
3.肌电图可见肌源性损害。
4.肌肉病理可见散在的肌纤维坏死，再生，伴间质和血管周围以嗜酸细胞为主的炎性细胞浸润，混有淋巴细胞和浆细胞。
【诊断】
根据患者的临床表现和体征，结合辅助检查发现嗜酸细胞血症、肌酶和肌电图改变，尤其是肌肉病理所见可以诊断。
1972年Schulman首先报告弥漫性嗜酸性筋膜炎。
【临床表现】
四肢肌腱肌膜局部肿胀、压痛、关节运动障碍，皮肤发硬，似硬皮病样。
【辅助检查】
病理检查可见肌肉和肌膜，主要是深筋膜增厚，胶原组织增生，均质化，并有大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。肌纤维受累很轻，只是邻近的肌纤维萎缩和不同程度的变性坏死。
【诊断】
根据患者临床表现和体征，结合肌肉、肌膜病理改变可诊断。
【鉴别诊断】
1.多发性肌炎和皮肌炎：多为四肢对称性肌肉无力萎缩，皮肤表现为浸润性红斑，个别患者可有局部软组织或肌肉钙化，肌肉活检可见炎性细胞浸润，但嗜酸性粒细胞极少，且主要累及肌束膜和内膜。
2.硬皮病：主要为皮肤颜色、厚度、弹性改变，皮肤活检有助于诊断。
3.皮肤淋巴瘤、横纹肌肉瘤及其他局部软组织病变：局部活检帮助鉴别。
糖原累积病是由于糖原降解或合成酶的缺陷导致细胞内糖原堆积而引发的疾病。经典的分类方法将糖原贮积病分为Ⅰ～Ⅹ型，现在更多采用的是以酶的缺陷来分类。在已经确定的酶缺陷病中，骨骼肌受累突出的有5种，比较常见的有2种。
酸性麦芽糖酶分布在溶酶体中，将a-1，4糖苷键和a-1，6糖苷键分解成葡萄糖。酸性麦芽糖酶的相关基因在第17号染色体上，酸性麦芽糖酶缺乏症（酸性a-1，4葡萄糖苷酶）（acidmaltase deficiency）（Pomp's disease）患者中酸性麦芽糖酶缺乏，使糖原分解障碍，堆积在溶酶体中，引起溶酶体增生和破坏，继而肌纤维破坏。
【临床表现】
依发病年龄分为三个亚型
1.婴儿型是最常见的类型（Pomp's disease），生后3个月发病，表现肌张力减低，软婴，逐渐进展的肌肉无力，心力衰竭、肝脏和舌体肥大，2岁左右死于心脏和呼吸衰竭。
2.儿童型 起病较晚，会走路以后发病，逐渐进展的四肢近端肌无力，可有肝脏和舌体肥大，心脏受累轻，多在20岁以内死于呼吸衰竭。
3.成人型 青春期或成人发病，慢性进展的四肢近端无力萎缩，膈肌、球部肌肉可受累，死于呼吸衰竭，心脏和肝脏不受累。
【辅助检查】
1.血清肌酶多有升高。
2.肌电图提示肌源性改变，常有强直样放电。
3.肌肉活检的典型改变有空泡样变的肌纤维，PAS和Best's腘脂红染色显示肌纤维内糖原明显增多，酸性磷酸酶染色显示肌纤维ACP活性增强。电镜证实糖原堆积，尤其在溶酶体和其他囊性结构中。
4.酸性麦芽糖酶测定和基因检测可以进一步帮助确诊。
【诊断】
根据患者临床表现和体征结合辅助检查尤其是肌肉病理改变可做出诊断，酸性麦芽糖酶测定和基因检测可以进一步帮助确诊。
【鉴别诊断】
（1）肌营养不良和先天性肌病 舌体大、心脏、肝脏受累不突出，呼吸衰竭出现晚，确诊需要依据肌肉病理或酶学测定。
（2）其他代谢性肌病 线粒体肌病、脂质累积性肌病、其它类型的糖原累积病。
（3）有些患者以呼吸障碍为首发症状，容易被误诊为肺部疾患、吉兰-巴雷综合征、重症肌无力、多发性肌炎等。
【治疗】
酶补充治疗。
磷酸化酶分布于肝脏、骨骼肌、肾和红细胞中，位于胞浆内质网内，分解1，4糖苷键，生成葡萄糖分子，是糖原水解的限速酶。肌磷酸化酶缺乏症（Myophosporylase deficiency）也称McAr-dle's disease是常染色体隐性遗传疾病，也有常染色体显性遗传的报告，男性多于女性，肌肉中磷酸化酶缺乏，而肝脏及其他组织中磷酸化酶水平正常。
【临床表现】
主要是运动后肌肉疼痛和痉挛，如果此时患者继续运动，症状又可减轻，甚至消失。半数病人有反复发作性肌纤维溶解和肌球蛋白尿，甚至导致肾功能衰竭。也有的病人表现为持续性肌肉无力和易疲劳。
【辅助检查】
1.手臂缺血运动试验血乳酸水平不升高。（正常人血清乳酸在上肢缺血运动3～5分钟达到高峰，是运动前的3～5倍。）
2.发作间期肌酶水平正常。
3.近半数病人肌电图可示肌源性损害。
4.肌肉活检可见肌浆膜下空泡，糖原增多，磷酸化酶（phos-phorylase）缺乏。
5.基因检查可以帮助确诊。
【诊断】
患者出现运动后肌肉疼痛、痉挛，肌肉无力，易疲劳，缺血运动试验血乳酸水平不升高结合肌电图和肌肉病理检查可诊断，基因检查有助于确诊。
【鉴别诊断】
1.其它类型糖原累积病 磷酸果糖激酶缺乏（Phosphofru-tokinase deficiency，PFKD）、脱支酶缺乏（Debrancher enzyme defi-ciency，DED）及分支酶缺陷（Brancher enzyme defficiecy）等可有类似的临床表现，确诊需要依据肌肉病理组织化学染色或酶的测定。
2.线粒体肌病 依据肌肉病理和酶学检测。
3.重症肌无力 易疲劳现象突出，肌肉痉挛或疼痛少，对新斯的明反应敏感，重复电刺激出现波幅递减可以帮助确诊。
【治疗】
避免暴发性运动，选择低强度持续运动，可减少发作性症状。
脂肪是体内重要的能量来源，脂肪酸进入细胞后，经脂肪酰辅酶A合成酶催化激活，转化成脂肪酰辅酶A，再通过线粒体内外膜上的肉毒碱转移到线粒体内，进而进行β氧化。其问，还需要肉毒碱转移酶再将线粒体内的肉毒碱转运到线粒体外膜上。这一代谢过程中的任何环节缺陷均会导致脂肪在细胞内堆积而引发疾病。比较常见的生化缺陷有肉毒碱缺乏、肉毒碱转移酶缺乏、乙酰辅酶A脱氢酶缺乏，线粒体内呼吸链酶缺陷也可造成脂肪在胞浆中堆积。
【临床表现】
1.多在青年发病，隐袭起病。
2.四肢近端为主的肌肉无力，运动不耐受，伴或不伴有肌肉疼痛。
3.有些病人可有自发缓解和复发。
4.全身型肉毒碱缺乏可累及脑、肝、肾、心脏等。
5.肉毒碱转移酶缺乏患者表现四肢近端肌肉无力，伴间歇发作性肌肉痉挛、疼痛、无力、肌球蛋白尿，甚至导致肾功能衰竭。剧烈运动、寒冷和饥饿容易诱发。
【辅助检查】
1.在肌无力发作期间血清肌酶多明显升高。
2.肌电图呈肌源性损害。
3.肌肉活检可见肌纤维内细小空泡样变，ORO或苏丹黑染色显示肌纤维内脂滴明显增多。
4.血清、肝、肌肉组织中肉毒碱或肉毒碱转移酶水平降低。
【诊断】
患者临床表现为四肢近端为主的肌肉无力，运动不耐受，部分病人有自发缓解和复发，肌酶、肌电图、肌肉活检和肉毒碱或肉毒碱转移酶测定有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.多发性肌炎 急性或亚急性发病，四肢无力萎缩，常伴有肌痛，无明显的运动不耐受现象，常有发热、关节痛、血沉快及其他免疫指标异常。对于激素治疗有效，多无自发缓解。
2.线粒体肌病 慢性肌无力为主，发作性症状少见，鉴别主要依据肌肉病理或肌肉酶生化测定。
3.继发性肉碱缺乏，比如严重的肝肾损害，吸收不良，血液透析。
4.肌营养不良 慢性进展性肌肉无力萎缩，症状无波动，对各种治疗无明显疗效。
【治疗】
1.口服补充肉毒碱对于全身型有肯定的疗效。
2.皮质类固醇激素治疗可使多数病人的症状好转，有的可以取得戏剧性的明显缓解。
3.肉毒碱转移酶缺乏症的治疗主要是避免诱发因素，高糖中脂饮食可减少发作。
4.乙酰辅酶A脱氢酶缺乏用核黄素治疗可有明显疗效。
僵人综合征（stiff-man syndrome）是一种以躯干中轴部位肌肉波动性强直和痛性痉挛为特征的肌肉僵直综合征，受到突然刺激后易出现激惹，睡眠后可以放松。临床较为少见。
【发病机制】
本病的发病机制目前尚不清楚。多数研究认为该病的病变部位在中枢神经的抑制性中间神经元或肌梭内反馈通路的γ运动神经元。
【临床表现】
1.发病年龄 大多数青壮年起病，以散发多见。
2.起病形式 隐袭起病，呈发作性。
3.主要症状 肌肉紧张和痛性肌肉僵直，以中轴部肌肉如骨盆带、肩胛带、颈部、棘旁和腹肌为主，胸肌和肢体肌肉也有受累。突来的物理或精神刺激可以诱发或使症状加重，入睡后症状消失。发作时可伴有剧烈疼痛、恐惧、出汗和心率不齐等，严重者可出现呼吸困难。远端肌肉和面部肌肉很少受累。发作间歇期正常。
4.主要体征 发作时可触及肌肉僵硬，脊柱前凸，行动缓慢等，无其他神经系统体征。
【辅助检查】
肌电图可见大量的、自发的、持续的放电，其形态与运动单位相似。发作间歇期正常。
【诊断】
根据成年发病、以躯干为主的肌肉僵直及痛性痉挛、睡眠后消失、间歇期正常及发作时肌电图表现可以诊断。
【鉴别诊断】
1.强直性肌病 在主动或被动运动时可出现肌强直表现，但不伴有疼痛。肌电图可见肌强直放电。
2.神经性肌强直（Issacs综合征） 任何年龄均可发病，但多见于儿童和青少年；病变以远端肌肉为主；睡眠中肌肉僵直症状不消失。
3.破伤风 发病前有外伤史，经1～2周的潜伏期后发病；咀嚼肌和面部肌肉受累突出；入睡后症状消失。
【治疗】
1.巴氯芬 10mg，每日3次口服；
2.地西泮 2.5～10 mg，每日3次日服；
3.氯硝西泮 1～2mg，每日3次口服。病情严重的患者，可予地西泮静脉注射。
4.其他药物如卡马西平0. 2g，每日3次口服；丙戊酸钠0.2g，每日3次口服。
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