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【医疗】神经内科医疗诊疗规范——第二篇常见神经系统疾病诊疗常规 第十七章 睡眠障碍疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第十七章 睡眠障碍疾病
睡眠呼吸暂停主要是指睡眠过程中经鼻和口的气流完全停止。病理性睡眠呼吸暂停，每晚睡眠时发生的次数多于30次（或每小时多于5次），每次暂停持续的时间10秒或更长。可分为阻塞性、中枢性和混合性3种，均与睡眠时呼吸控制功能异常有关。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syn-drome，OSAS）主要由上呼吸道阻塞引起。本征是睡眠呼吸障碍中最为多见的一种，并且是白日过度嗜睡的最常见的原因之一。
【病因】
任何原因造成上气道狭窄影响呼吸气流通畅和阻力增加的病变，都可以是阻塞性睡眠障碍的原因。
【临床表现】
1.睡眠障碍 主要是睡眠维持障碍。患者频繁觉醒，有些患者不知道觉醒的原因，而有些患者因呼吸困难或窒息引起觉醒。
2.鼾声 阻塞性睡眠呼吸暂停患者可出现特征性的鼾声。一般持续20～30秒的沉默，接着是响亮的鼾声和短暂的喘息声交替出现。
3.呼吸暂停 呼吸暂停发生时虽然呼吸肌如膈肌和胸壁肌随胸腔内压力变化运动，但鼻和口无气流。
4.白天过度嗜睡 是本病突出的恒有症状。
5.并发症 阻塞性睡眠呼吸暂停可引起很多并发症。高血压、心律不齐在呼吸暂停时甚为常见，甚至出现心绞痛或心肌梗死。也有些患者出现反流性食管炎或夜间遗尿、晨起后头痛、注意力不集中、记忆力减退、抑郁、焦虑等。
【诊断方法】
睡眠多导图 对睡眠呼吸监测方面的检查包括 鼻气流、胸式和腹式呼吸动度、鼾声、血氧饱和度。呼吸暂停持续10秒以上，鼻和口无气流通过，而胸腹呼吸运动仍存在。每小时发生5次以上可诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。
【诊断】
诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征主要依据患者在睡眠时出现睡眠呼吸暂停。如有响亮的鼾声、频繁觉醒、憋气、白天过度嗜睡等症状应高度怀疑本病。多导睡眠图有助于诊断。
【鉴别诊断】 应与中枢性睡眠呼吸暂停综合征鉴别。但应注意阻塞性睡眠呼吸暂停患者可合并有中枢性睡眠呼吸暂停。由于阻塞性睡眠呼吸暂停患者白天可以出现嗜睡，需与发作性睡病、特发性睡眠过多等鉴别。此外还应与突发性呼吸困难、惊恐发作等鉴别。
【治疗】
1.病因治疗 在于消除上气道阻塞的根本病因。由于病因复杂，涉及到许多科室，以下仅介绍一般原则。
（1）纠正鼻咽腔阻塞性病变
（2）口咽腔手术
（3）颌面部手术
（4）其它病因治疗 如甲状腺机能低下者补充甲状腺素，肢端肥大症者切除垂体瘤或服用生长激素抑制剂等。
2.对症治疗 对无手术指征以及病因治疗不显著者，对症治疗十分必要。
（1）机械通气治疗 包括经鼻持续气道内正压通气和双气道正压通气。
（2）氧气治疗 单纯经鼻吸氧可取消低氧对呼吸中枢的刺激，可延长呼吸暂停的时间。但如果对严重的阻塞性睡眠呼吸暂停患者供氧加上持续气道正压通气，则可明显减少睡眠呼吸暂停的次数，改善低氧血症。
（3）口腔矫治器和舌托
（4）药物治疗 当前常用的药物如下：1）神经呼吸刺激剂，如安宫黄体酮20mg，tid，副作用有性欲减退、体液潴留等。2）抗抑郁药普罗替林和氯丙咪嗪可减轻快速眼动睡眠时出现的呼吸暂停和低氧血症。但有眼干、尿潴留等副作用。
中枢性睡眠呼吸暂停综合征（Central sleep apnea syndrome， CSAS）是由于中枢损害引起的呼吸中枢节律性活动停止，而且呼吸运动明显减弱或停止，并伴有血氧饱和度的降低。
【临床表现】
患者常常诉失眠，其特征是睡眠中间觉醒，而且一夜中多次觉醒；次日也可有明显嗜睡、头痛和疲劳感。鼾声不明显。可发生高血压、心律不齐、肺动脉高压和心力衰竭等并发症。
【诊断方法】
睡眠多导图可见典型的中枢性睡眠呼吸暂停或低通气，一般持续10～30秒；接着慢慢或突然又开始呼吸运动，可出现10～60秒的过度呼吸，接着每次呼吸量逐渐减少，直至呼吸停止。
【诊断】
主要依据睡眠时频繁出现呼吸浅表和停止，在呼吸停止时胸腹部无呼吸运动。睡眠多导图可出现中枢性呼吸暂停持续10秒以上，每晚发生呼吸暂停的次数多于30次。
【治疗】
1.机械通气治疗。
2.氧疗 可消除或减少中枢性睡眠呼吸暂停，尤以高原伴有低氧过度通气和酸中毒者适用。低流量吸氧是治疗中枢性睡眠呼吸暂停的有效方法。
3.药物治疗 安宫黄体酮、茶碱等有兴奋呼吸中枢的作用，可以试用。
不宁腿综合征（restless leg syndrome，RLS）也称Ekbom综合征。发病年龄自儿童直至老年，但以中年最多见。性别无明显差异。
【病因】
1.原发性 原因不明，儿童中发生者多有家族遗传史。
2.继发性 可由神经系统病变和躯体疾患引起。常见的原因有神经系统病变：可见于周围神经病变、脊髓病变、锥体外系病变等。躯体疾患：可见于缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低钙、低钾、类风湿关节炎、妊娠、更年期、糖尿病等疾病中。在慢性肾透析中，发病率可达40%，肾移植后可消失。
【临床表现】
傍晚或晚间坐卧时，发生双侧下肢但常以一侧为重的难以名状和忍受的不适感，如麻木、沉重、胀痛、牵拉、刺痛等，以膝部、股部的深部感觉不适为主，安静和睡前可更加重，且范围扩大，迫使患者须不停走动或甩动患肢，或不停按摩挤压等，始能缓解症状。入睡后不适症状可持续存在，特别在觉醒睡眠移行过程中，症状最为严重，致使睡眠中患者仍不停活动肢体。除由于某些明显的神经系统病变引起者外，神经系统体征多无阳性发现。因躯体疾患引起者，应有相应症状和体征。
【诊断方法】
本病在多导睡眠图上表现，除腿动时可见心率加快、呼吸幅度增高外，下肢肌电图波幅明显增高，有时颏肌电也常随之增高。在腿动之前脑电图上可出现叫大数量的K-a综合波。
【诊断】
主要根据入睡前下肢出现特殊的或难以言状的不适感，而且这种不适感在运动下肢后减轻或消失。睡眠多导图发现入睡前下肢运动有助于本病诊断。
【治疗】
除病因治疗外，对症治疗可应用下列药物
1.多巴胺能药物或多巴胺促效剂 睡前服用左旋多巴／苄丝肼125mg或250mg，或左旋多巴／卡比多巴125mg。如晨起发生症状反跳，可晨晚各服用1次左旋多巴／卡比多巴缓释剂。
2.抗痉剂 卡马西平或丙戊酸钠，均0. 1g睡前或1日2次服用。
3.苯二氮■类药 氯硝西泮1～2mg或地西泮2.5～5mg睡前。
4.此外，使用一些抗焦虑药和改善末梢循环的药物是有益的。
本病病因不明。男女患病率大致相等。多于30岁前特别是青少年时发病。
【临床表现】
1.白天过度嗜睡和睡眠发作 常为首发症状。患者白天常感疲劳乏力、嗜睡，尤其在安静或单调环境下，常可发生不可抗拒的入睡发作。当疲劳时，更可不分场合和时间，甚至在危险环境下，也出现睡眠发作。
2.猝倒发作 见于65%～90%的本病患者。可与睡眠发作同时起病，也可在出现睡眠发作症状后数年起病。其特征是在情绪激动、惊吓、恐惧、愤怒等情况下全身肌肉突发无力而跌倒，反射消失，但意识清楚，为时数秒到数分钟。
3.睡眠麻痹 见于10%～60%患者。发生在将入睡或刚睡醒时，表现为意识清醒状态下，出现除眼外肌和呼吸肌以外的全身躯体活动不能和言语不能，为时数秒到数分钟。随后完全醒转或再入睡。
4.入睡前幻觉 见于10%～15%的患者。是在清醒至睡眠的移行过程中，出现鲜明的梦境样幻觉。
以上白天睡眠发作、猝倒、睡眠麻痹和入睡前幻觉，常合称“发作性睡病四联征”。
【诊断方法】
多次小睡潜伏期试验 5次小睡中出现2次或2次以上快速动眼（rapid eye movement，REM）睡眠，或第一次入睡即有睡眠始发REM睡眠，同时平均入睡潜伏期小于或等于5分钟。
多导睡眠图 本病的睡眠脑电图上可见REM睡眠潜伏期明显缩短，患者有时一入睡不经过NREM睡眠就直接进入REM睡眠，称为“睡眠始发REM睡眠”（Sleep～onset REM sleep，SOREMS），但REM睡眠的次数，总时间和所占比例正常。在进行白日多次小睡潜伏期试验的前一夜，最好先作常规多导睡眠图检查，以了解夜间睡眠的特点和质量。
【诊断】
本病的诊断主要依靠临床的典型症状，通常根据睡眠发作和猝倒发作即可诊断。当四联症中，白天嗜睡以外的其它3项症状不明显或不典型时，须与其它白天过度嗜睡疾病鉴别。必要时可进行白天多次小睡潜伏期试验。
【鉴别诊断】
1.白天过度嗜睡 发作性睡病应与其它白天过度嗜睡的疾病鉴别，尤其是应注意与阻塞性睡眠呼吸暂停相鉴别，个别重症睡眠呼吸暂停综合征可与发作性睡病十分相似。本病的嗜睡多为突然发作、持续时间短、多发于青年，性别差异不大；而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有习惯性响鼾，白天嗜睡呈经常性，即使增加睡眠，醒后仍觉头脑不清醒。如患者为男性，且年龄偏大，或肥胖且病程持续发展，则更支持后者的诊断。必要时可进行多次小睡潜伏期试验以明确诊断。
2.猝倒发作 需与失张力性癫痫和椎基底动脉短暂缺血发作鉴别。癫痫无睡眠发作等病史，也无睡眠始发REM睡眠。椎基底动脉短暂缺血发作的猝倒症，绝大多数尚有眩晕等症状，且有自身应有的体征和实验室所见。
3.睡眠麻痹和入睡前幻觉 也可见于正常人群中，应加以注意。
【治疗】
1.一般治疗 严格遵守作息时间。加强营养和改进饮食习惯，如减少碳水化合物的摄入，睡前禁用含咖啡因的饮料等。白天加强体力活动和各种视听刺激，以改善白天过度嗜睡，从而也改进夜间睡眠。
2.药物治疗
（1）嗜睡 主要使用兴奋剂，均自小剂量开始。如利他林：成人量为5～10mg，每日2～3次，最大量可达40～60mg/d。
（2）猝倒、睡眠麻痹和睡眠前幻觉：因均系REM睡眠的表现形式，故多使用对REM睡眠有抑制作用的抗抑郁剂。如丙米嗪、氯丙米嗪，均25～50mg，睡前一次服。氟西汀，20mg，每日服1次即可。
失眠（insomnia）是指睡眠的始发和维持发生障碍，致使睡眠的质和量不能满足个体的生理需要，引起患者白日乏力、精神萎靡、嗜睡、注意力减退、反应迟钝、情绪低落、焦躁。
【病因】
1.器质性疾病引起的失眠。包括脑器质性失眠，躯体器质性睡眠障碍。
2.神经症性失眠和心理生理性失眠。
3.精神疾病引起的失眠。
4.觉醒／睡眠节律失调引起的失眠。
5.药物引起的失眠。
6.老年性失眠。
【临床表现】
1.失眠按其发生长短，可分为
（1） 一过性失眠 指偶尔失眠
（2）短期失眠 指为期2～3周或数月的失眠；
（3）慢性失眠 通常是指病程在6个月以上的经常性失眠。
2.失眠就其表现形式，可有
（1）入睡困难 指入睡潜伏期超过30分钟。
（2）睡眠不实 指觉醒的次数过多或时间过长，包括以下的1至数项
1）全夜＞5分钟的觉醒次数2次以上；
2）全夜觉醒时间＞40分钟；
3）觉醒时间占睡眠总时间的10%以上。
（3）睡眠表浅 主要指NREM的3～4期深睡减少，不足睡眠总时间的10%。REM睡眠比例的减少，也表明睡眠深度的不足。
（4）早醒 睡眠较平素正常的醒起时间提前30分钟以上。
（5）睡眠不足 ＜80%。在青少年或老年人则应分别以＜ 90 %和＜65%为睡眠不足标准。总的说来睡眠是否不足应结合患者平时的睡眠习惯和白日症状而定。
（6）睡眠结构失调 主要指NREM/REM睡眠周期＜3次，和／或NREM和REM睡眠时间比例失常。
【诊断方法】
睡眠脑电图和睡眠多导图可以全面地、客观地、量化地反映和诊断失眠。一方面可以确切显示因睡眠进程异常引起的各种失眠表现，如入睡困难、多醒、早醒等及其严重程度；另一方面还可以发现睡眠结构的紊乱。
【诊断】
失眠的诊断应根据患者的主观症状。对于一些真伪难辨，病因不明的，常年受到失眠折磨的慢性失眠患者，应结合客观检查以明确之。有选择性地进行睡眠脑电图特别是睡眠多导图的检查，有助于诊断。
【治疗】
1.睡眠卫生指导 保持有规律的就寝和起床时间。午后不要喝咖啡和茶。晚上不要饮含酒精的饮料。白天进行有规律的运动有助于晚上的睡眠。卧室宜保持安静，温度应适宜。学会克服不能入睡引起的焦虑和烦躁等。
2.药物治疗
（1）苯二氮革类 根据失眠情况使用时效不等的药物。短效类包括咪唑安定每晚7.5～15mg、三唑仑0.125～0.5mg等；中效类包括艾思唑仑每晚1～2mg、阿普唑仑0.4～0.8mg等；长效类包括地西泮每晚5～10mg、硝西泮5～10mg、氯硝西泮0.5～2mg等。
（2）一些新型安眠药 佐匹克隆每晚7.5mg、唑吡坦5～10mg。对有明显抑郁或焦虑者，应选用兼有抗抑郁或抗焦虑作用的药物。注意镇静安眠药可产生依赖性和耐药性，并可降低白天的警觉性。
3.心理治疗
4.行为疗法
5.光疗
6.时间疗法
7.中医药治疗
周期性腿动（periodic leg movement，PLM）是睡眠期节律性不自主运动中最多见的一种。确切发病率不详。本病男性较多，各年龄均可发病，高峰在45～64岁。可见于神经系统病变、其他躯体疾患、精神疾患、药物影响、睡眠呼吸障碍等。偶可见于正常人。
【临床表现】
主要表现为睡眠中周期性出现有节律的下肢抽动，但白日并无不适。其确诊仅能依靠多导睡眠图上放置于胫骨前肌上的肌电描记，特点如下：
1.抽动以胫前肌收缩为主，一侧或双侧足趾和脚踝突发背屈抽动，每次0.5～5秒，应至少连续3次，间隔5～90秒。最多发生于浅睡时。发生频率和间隔时间不等。每小时1～2次至20余次，乃至全夜数百次之多，但患者通常并不感知到自己腿动的存在。
2.抽动时伴有心率加快，呼吸幅度加大，睡眠脑电出现短暂的觉醒即激醒表现。由于频繁激醒，引起睡眠片断，成为失眠的原因之一。故患者往往以睡眠差、白日不清醒以及过度嗜睡甚至记忆障碍为主诉就医。
【诊断方法】
多导睡眠图可见在进入Ⅰ期NREM睡眠时立即出现周期性运动，典型表现为间隔20～40秒的重复性肌肉收缩，每次持续几秒至十几秒。Ⅱ期时更为频繁，但在Ⅲ期和Ⅳ期时减少。通常不出现在REM睡眠期。
【鉴别诊断】
1.入睡抽动 为刚入睡时在觉醒和睡眠移行期发生的肢体或全身的突发抽动，仅一次，常伴有梦境或有跌落感，使入睡终止而醒转。约有半数正常人有类似经历，属正常现象。
2.节段性肌阵挛 也系一侧上肢或下肢或肢体的一部分肌肉出现重复的有节律的抽动，并可在夜间入睡后发生。系由脊髓病变如外伤、肿瘤、缺血、脊髓炎、多发性硬化等引起。与周期性腿动鉴别的关键是本病白日也有发生，且不一定以足趾和脚踝的背屈抽动为主，并有明确的脊髓、神经根或神经丛损害的病史和体征。
【治疗】
本病最常使用的药物是苯二氮革类药物。它能改善睡眠，但不能减少肢体运动发生的频率。常用的有氯硝西泮和三唑仑。多巴胺能类药物也能明显改善睡眠障碍，并且对脊髓病变引起者同样有较好疗效。对外伤引起者，可睡前使用氯硝西泮1～2mg。注意同时有睡眠呼吸障碍者，用苯二氮革类可能加重患者的呼吸障碍甚至抑制呼吸。
行为障碍症
快速动眼期睡眠行为障碍症病因不明，另外半数与各种神经系统病变有关，关系最为密切的是多系统萎缩和帕金森病。发病年龄多在50岁以上，平均年龄为60岁，约80%～90%患者为男性。
【临床表现】
1.不自主运动 在REM睡眠肌肉弛缓消失的同时，出现颜面、口周和肢体的各种不自主运动，伴有梦话，有认为此型是本病的前期症状者。
2.行为障碍 在REM睡眠肌肉弛缓消失的同时，出现各种复杂的异常行为，表现多较猛烈粗暴，如拳打、脚踢、翻滚、呼喊、打人、从床上跌下等。约1/3有自伤和伤人表现。发作过程可部分回忆或完全不能回忆。一般一周发作几次，也有一夜发作几次者。
3.患者在NREM睡眠时，也常有频繁的周期性腿动或非周期性肢体抽动。
【诊断方法】
多导睡眠图检查可见到REM睡眠时，反复出现持续性肌张力；时相性运动活动增加，特别是发作时，包括眼球运动、短暂痉挛性电位和长于0.5～2.0秒的时相性肌电图电位。这些时相性活动叠加在明显持久的肌张力增加的背景上。
【鉴别诊断】
本病需与梦魇、夜惊症、睡眠相关性癫痫发作等鉴别。病史有助于鉴别，但肯定诊断需有睡眠多导图检查结果。
【治疗】
氯硝西泮对本病有良好疗效，常规用量为睡前1次服用1～2mg。对不能适应氯硝西泮者可应用卡马西平。
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