上一篇
下一篇
【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第五章 肝脏疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第五章 肝脏疾病
门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加，导致门静脉压力超过300mmH2O(2.94kPa)称为门静脉高压(portal hypertension)。主要有腹水、侧支循环开放和睥大等临床表现。其病因分为两大类：门脉阻力增加和门脉血量增加。前者包括：①窦前型：肝外因素有门静脉或脾静脉血栓形成，或癌栓栓塞、脾动脉血管瘤；肝内因素有血吸虫病性肝硬化、胆汁性肝硬化、Wilson病、急性脂肪肝、结核病、先天性肝纤维化、骨髓增生性疾病(骨髓硬化症、粒细胞白血病、恶性淋巴瘤)、毒性物质(砷、铜、聚氯乙烯)所致的肝损害。②窦后型：肝内因素有肝硬化(除外胆汁性、血色病、Wilson病)、肝内小静脉或肝静脉阻塞性疾病；肝外因素有肝外肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征、血栓形成、肿瘤压迫)、下腔静脉阻塞(血栓、膜形成)、心脏病(重型慢性右心衰竭、心肌病、心瓣膜病、缩窄性心包炎)。后者包括：动静脉瘘、非肝病引起的脾大等原因造成的门脉系统血流量增加。
【诊断要点】
(一)临床表现
侧支循环开放、腹水、脾大是门脉高压的主要表现，尤以侧支循环开放有特征性意义，包括：食管胃底静脉、腹壁浅静脉和痔静脉丛的开放。
门脉高压症患者常并发上消化道出血。出血的主要原因是食管胃底静脉曲张破裂，也可以由于门脉高压性胃病造成出血。
(二)辅助检查
1．超声显像及彩色多普勒血流测定 可发现门脉血流速度减慢，门脉及脾静脉增宽，门静脉宽度>14mm，脾静脉宽度>lOmm对门静脉高压有诊断意义；腹水、脾大对门脉高压有提示作用；此外还可有肝脏形态异常等早期肝硬化表现，包括肝实质回声不均匀，表面不光滑、呈结节样改变，左叶及尾叶增大等。
2．CT和MRI 可以了解是否有门静脉、脾静脉增宽，门脉栓塞，脾大，腹水，腹壁、腹膜后等其他腹腔侧支循环的开放，以及肝脏形态学改变。
3．胃镜及上消化道造影 可发现食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病。
(三)诊断
根据临床表现及辅助检查发现门静脉、脾静脉增宽、食管胃底静脉曲张等表现，可以诊断门静脉高压。术中直接测定门脉压力可以确诊。此外，还须结合病史进一步寻找造成门脉高压的病因。
【治疗】
(一)原发病的治疗
针对肝硬化、门静脉血栓形成及Budd-Chiari综合征的治疗(参见有关章节)。
(二)并发上消化道出血的治疗
1．门脉高压上消化道出血时的紧急处理
1)支持监护治疗：在保证患者生命体征稳定、维持重要脏器功能的前提下，应使有效循环血容量维持在较低水平，以避免容量负荷增加后门脉压力的升高。
2)药物治疗：垂体后叶素每分钟0.2～0.4U持续静脉滴注。主要副作用包括：腹痛，肠蠕动增加，血压升高，甚至诱发心肌缺血。合用硝酸甘油有利于减少心血管方面的副作用。生长抑素制剂包括：施他宁首剂250μg静脉注射，之后以250μg／h维持静脉输入；奥曲肽(善得定)首剂100μg静脉注射，以后25μg/h维持。出血停止后逐渐药物减量。
3)内镜治疗：可在内镜下进行硬化剂治疗或套扎术，或局部喷洒止血药物。
4)三腔两囊管压迫止血：往往在药物治疗无效且无法进行内镜下止血治疗时使用。
5)介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt，TIPS)，经穿刺后建立门体分流，达到紧急降低门脉压力的作用。
6)外科手术治疗：可行断流术或各种门腔分流术进行止血。
2．预防出血的措施 一般采用药物和内镜治疗。普萘洛尔(心得安)能够预防静脉曲张出血，降低再出血的发生率，延长生存期，但要注意该药的副作用。用法：5～10mg/次，每天3次，逐渐加量，以用药后心率较原来下降25％为宜。分流手术可以预防再出血，但增加肝性脑病机会，并有可能使肝功能恶化，因而并不降低总体死亡率，故预防性分流术不宜用于未曾出血的患者。
(吴 晰)
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由急、慢性肝功能衰竭或各种门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。HE可以表现为程度和范围各异的神经精神异常，而且具有一定的可逆性。肝性脑病可见于各种病因引起的肝硬化、重症肝炎、中毒性肝炎及药物性肝病、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染及门体分流手术后。慢性肝性脑病的发生往往有诱因，主要包括：上消化道出血、大量利尿、放腹水、高蛋白饮食、电解质紊乱、镇静麻醉药、手术创伤、便秘和继发感染。
【诊断要点】
(一)临床表现
HE的临床表现差异很大，与基础病性质、肝细胞损伤程度和快慢以及不同的诱因有关。症状轻微者只有通过智力测验或电生理检测才能被发现；进一步加重可以逐渐出现各种精神神经系统异常，包括人格改变、睡眠倒错，行动迟缓，行为异常、判断力下降、智力减退，甚至嗜睡、意识模糊、木僵和昏迷等不同程度的意识障碍。体检可以发现肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛阳性，以及扑翼样震颤及各种病理征等。初期症状为间断反复发作，后期呈持续性。
此外，常有肝病本身及相关诱发疾病的症状和体征。
(二)辅助检查
1．肝病方面的异常 包括：转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间的异常，影像学上肝脏形态改变、腹水、脾大及食管胃底静脉曲张。
2．血氢 HE时可以伴有血氨的升高，急性肝性脑病患者血氨可以正常。血氨水平与病情轻重并不平行。
3．神经心理和智能测试 数字连接试验、轨迹描绘试验等智能测试对症状轻微的亚临床型HE诊断有重要意义，但是受患者年龄、性别和受教育程度等因素的制约。
4．神经生理测试 包括脑电图、诱发电位检测和临界闪烁频率等检测。
5．影像学检查 头颅CT和MRI对于排除颅内占位性病变和血管性病变具有重要意义。
(三)诊断
肝性脑病的诊断包括：严重肝病或门体分流的基础，脑病的诱因，精神和意识障碍，结合神经系统体征、血氨水平及脑电图检查。
鉴别诊断包括：①引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、急性二氧化碳潴留、尿毒症及水电解质紊乱等代谢性脑病，脑血管意外，中枢神经系统感染；②精神症状为主者，要与精神病鉴别。
肿性脑痫临床分为4期：
Ⅰ期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常。可有扑翼样震颤，脑电图多正常。
Ⅱ期(昏迷前期) 睡眠倒错，定向力、理解力计算力下降，可有幻觉。有扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性，脑电图异常。
Ⅲ(昏睡期) 昏睡但能唤醒，神经系统体征进一步加重，仍有扑翼样震
颤和脑电图异常。
Ⅳ期(昏迷期) 神志丧失，呼之不应，呈浅昏迷，甚至深昏迷。扑翼样震颤无法引出。
【治疗】
1.消除诱因 包括上消化道出血的止血治疗，控制感染，纠正电解质紊乱，消除便秘，慎用镇静麻醉药、避免大量利尿和放腹水等诱因。
2.对症及支持治疗 保证能量供应：35～40kcal/(kg·d)，以碳水化合物为
主，并补充足够的维生素和微量元素。建议摄入蛋白质以植物蛋白为主；开始数日时，肝性脑病Ⅰ、Ⅱ期为20g/d，Ⅲ、Ⅳ期者暂禁食蛋白；之后每2～3天增加10g/d；加量至1.2g/(kg·d)。量出为人，总液体量控制在2500ml。注意维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗。
3.减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收 包括25％硫酸镁30～60ml导泻或乳果糖灌肠；口服或鼻饲乳果糖，保证每132～3次软便为宜；应用肠道益生菌制剂和肠道不吸收的抗生素抑制肠道细菌生长。
4.促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡 包括应用门冬氨酸-鸟氨酸(严重。肾功能不全患者，即血清肌酐>3mgdl时禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用)等降血氨药物；静脉输注支链氨基酸250～500ml/d，改善氨基酸平衡；用过苯二氮革类药物者可静脉注射氟马西尼进行拮抗。
5．基础疾病的治疗 包括改善肝功能等。
(吴 晰)
肝肾综合征(hepatorenal syndrome)是指严重肝病时发生的以肾灌注量和肾小球滤过率下降为主的功能性肾衰竭。其发病机制尚不明确，可能与肾脏血流动力学的改变及神经体液因素有关。
【诊断要点】
1.临床表现 可有各种晚期肝病表现，常伴有腹水。无肾脏器质性疾病史。多数发生于长期使用利尿剂、上消化道出血、感染或放腹水后，也有白发性。表现为进行性少尿，利尿及扩容治疗无效，并出现氮质血症及肾衰竭。
2．辅助检查 尿红细胞及蛋白多阴性。尿比重增加。低血钠且低尿钠(尿钠<5～10mmol/L)。血Cr和BUN升高，以BUN升高明显。尿/血Cr>30。
3．诊断 根据严重肝病史，诱因及临床表现，结合实验室检查应考虑此病。诊断还须除外肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死。
【治疗】
1．消除诱因 避免使用肾毒性药物及非甾体抗炎药。及时纠正或预防加重肾功能恶化的因素，包括上消化道大出血、大量放腹水，积极控制感染。
2．扩容治疗 早期应用可增加有效血容量及肾小球滤过率。可使用血浆、人血白蛋白或低分子右旋糖酐。应注意输液速度，监测尿量，最好监护中心静脉压。必要时合用大剂量速尿。
3．应用血管活性药物 多巴胺每分钟1.5～2.5 μg／kg静脉滴注；多巴酚丁胺2．5～5μg/Kg静脉滴注
4．血液透析 减少过多液体，纠正氮质血症和酸中毒。
5．肝移植 是解决肝肾综合征的根本办法。
(吴 晰)
肝肺综合征(hepatopulmonary syndrome，HPS)是指肝硬化患者并发的由于肺肉分流、通气/血流比例失调、气体交换障碍引起的呼吸功能不全c
【诊断要点】
1.临床表现 早期症状隐匿，往往仅有气促和活动性呼吸困难。随病情进展，可出现呼吸困难、发绀、杵状指及皮肤蜘蛛痣。部分患者可有立位性缺氧。同时有慢性肝病的表现，常伴有腹水。
2．辅助检查 血气提示有低氧血症。肺功能检查显示肺换气功能障碍，通气/血流比例失调，肺泡．动脉血氧差增大。右心导管及肺动脉压力测定、肺血管造影和心脏超声检查造影有助于诊断。
3．诊断 有肝病病史，而无心肺基础病，胸片正常，肺换气功能异常、肺泡一动脉血氧差增加伴或不伴低氧血症，同时有肺内分流证据者可以诊断。
【治疗】 纠正缺氧，包括吸氧、放胸腹水。积极改善肝功能。通气/血流比例失调者可行肝移植。
(吴 晰)
肝囊肿分为先天性及后天获得性两大类，与胆管发育异常有关。可为单发或多发，数毫米至10多厘米不等，多见于肝右叶。囊壁由致密结缔组织组成，内覆一层胆管柱状上皮，内含囊液。
【诊断要点】
1．临床表现 多数无症状。部分可出现腹胀、食欲不振、恶心、呕吐，甚至黄疸。腹痛多为钝痛，可能与囊内出血有关。继发感染和穿孔时，可出现发热及急腹症。体检可有右上腹肿块。
2．辅助检查 超声可见肝内无回声区，边界清晰完整。CT可显示1cm以上的囊肿。
3．诊断 超声或CT即可诊断。
4．鉴别诊断 主要包括多囊肝和肝包虫病。前者为遗传性疾病，多有家族史，合并肾囊肿及其他器官囊肿。后者的诊断依靠流行病学史和血清学检查。
【治疗】 大多无须治疗。囊肿较大有压迫周围脏器症状时可在超声引导下穿刺抽液，并注射无水酒精，使柱状上皮失去分泌功能。对于囊肿破裂、反复继发感染、出血、扭转者，可手术治疗。
(吴 晰)
本病是由细菌感染所致的肝脏局灶性化脓性病变，以寒战、高热、肝区疼痛为主要症状。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及链球菌。其感染途径有：①胆道：胆总管梗阻继发感染，胆道蛔虫进入肝内胆管；②肝动脉：继发于骨髓炎、疖痈、脓毒症；③门静脉：胃肠道化脓性病变；④肝脏外伤。脓肿可为多发或单发，前者多由胆道感染引起，后者多由创伤引起。
【诊断要点】
1．临床表现 多急性起病，寒战、高热，呈稽留热或弛张热，全身情况衰竭。大多数患者有肝区疼痛，向肩部放射，伴有肝大，肝区压痛和叩痛。也可出现右胸腔积液。脓肿可穿破至膈下、胸腔和腹腔。
2．辅助检查 白细胞总数及中性粒细胞增高，可有贫血，血沉加快，肝酶和胆红素升高。
超声可见肝内边缘模糊的液性暗区。CT显示均匀低密度区，脓肿内可见气体。引导下穿刺，可抽出脓液，细菌培养阳性，即可确诊。
3．诊断 根据典型临床表现及辅助检查，应考虑此诊断。确诊靠穿刺抽出脓液及培养的病原学证据。
4．鉴别诊断 主要应和阿米巴肝脓肿鉴别。后者有阿米巴肠病史，起病相对较慢，毒血症状较轻，脓液呈巧克力色，其中可找到滋养体，且血清学检查阳性。此外，还需和膈下脓肿、肝内胆管结石合并感染相鉴别。
【治疗】
1.内科治疗 包括支持对症治疗和抗生素治疗。抗生素的使用原则是：针对革兰阴性菌及厌氧菌；根据药敏结果；早期、联合、足量，疗程充分(6～8周)。
2．外科治疗 单个脓肿可穿刺抽脓；多发或巨大者需切开引流；合并胆石者，应尽早解除梗阻。
(吴 晰)
阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病最多见的并发症。由于阿米巴滋养体经门脉系统到达肝脏，引起肝实质局灶性坏死并融合，形成一个或多个肝内脓肿。脓肿多发生于肝右叶的顶部。临床上表现为发热，进行性消耗，盱大、肝区痛及白细胞增加。
【诊断要点】
1．临床表现 发热，多呈不规则或弛张热，常伴有寒战。病程长者，出现全身消耗症状，如消瘦、贫血。肝区痛，常伴有肝大，压痛，可有局部凹陷性水肿。部分可出现反应性胸膜炎及右侧胸腔积液。
2．辅助检查 白细胞升高，常有贫血、血沉增快。转氨酶可有升高。粪便捡查可发现阿米巴滋养体。血清抗体检测有助于诊断。
x线检查可见右侧膈肌抬高，活动受限。超声早期病灶呈高回声区，形成脓肿后呈低回声区。CT可见环形低密度区，增强后脓腔壁呈环形增强。
肝穿刺脓液呈巧克力色．有时可找到阿米巴滋养体。
3．诊断 根据阿米巴流行病学史，临床有发热、右上腹痛、肝大伴压痛及肝脏影像学检查(超声、x线、CT)的线索，如具备下述任何一项即可诊断：①肝穿刺抽出巧克力色脓液；②脓液中找到阿米巴滋养体；③经抗阿米巴治疗后效果显著者。
4．鉴别诊断 主要包括：①细菌性肝脓肿，可以表现为发热、肝区痛及肝大，但起病快，抗生素治疗有效；②肝囊肿并发感染，以往有肝囊肿病史；③肝癌，多有肝硬化病史，甲胎蛋白增高。
【治疗】
1．抗阿米巴药物 甲硝唑：0.4～0.6g，口服，每天3次，20天为一疗程；黎喹，0.5g，每天2次，2天后改为0.25g，每天2次，3周为一疗程；依米丁(土根、素)，30mg肌内注射，每天2次，6天一疗程，本药对心脏有毒性作用。
2．穿刺抽脓 适用于脓肿较大，药物治疗5～7天后效果不佳者。
3．手术治疗 脓肿穿破、位置深不宜穿刺或药物治疗效果不满意者应考虑手术。
(吴 晰)
肝内脂肪积聚超过5％时称为脂肪肝(fatty liver)。病理上可见肝脏弥漫性肿大，表面平滑圆钝；镜下肝小叶结构完整，肝细胞肿大、脂肪变，可有Mallorv小体形成。其病因包括：酒精、营养不良或过剩、糖尿病、药物或毒物损伤、妊娠。
【诊断要点】
1．临床表现 多数无自觉症状，可有肝区不适，食欲下降。查体可有轻度肝大及轻压痛。
2．辅助检查
(1)实验室检查：无特异性。可有转氨酶轻度升高，甚至碱性磷酸酶、转肽酶和胆红素上升。血脂升高。
(2)超声：肝实质回声增强，深层回声衰减。
(3)CT：肝密度普遍降低，CT值低于脾脏。
3．诊断 一般根据病史及超声、CT所见可以诊断。影像学上鉴别局灶性脂肪肝和肿瘤有困难。确诊依靠肝活检病理。
【治疗】 主要是病因治疗，包括戒酒、纠正营养不良、调整饮食结构、减肥、控制糖尿病。
(吴 晰)
肝结核为结核分枝杆菌感染肝脏所致。无原发性肝外结核灶者称为原发性肝结核；宫内感染者称为先天性肝结核。病理可分为4型：粟粒型，最多见；结节型；脓肿型；肝内胆管型，极少见。
【诊断要点】
1．临床表现 多为青壮年，主要为结核中毒症状。可有肝大，中等硬度，有压痛，脾大。
2．辅助检查 可有贫血，血沉快，肝功能轻中度异常，球蛋白增高。
腹部平片可见肝区钙化影。同时可有肝外结核的表现，如肺结核、肠结核。
腹腔镜检查可见肝包膜增厚，灰白色散在粟粒样结节。肝组织活检可以确诊。
3．诊断 诊断困难。确诊主要靠腹腔镜检查和肝组织学检查。
【治疗】 一经诊断应进行正规抗结核治疗。肝功能轻度异常并不是禁忌。中毒症状重者可短期内加用激素。同时应予以保肝、支持疗法。
(吴 晰)
Wilson病又称肝豆状核变性，属常染色体隐性遗传病。由于先天性铜代谢障碍导致铜蓝蛋白合成减少，铜大量沉积于肝、脑、肾、角膜、关节等组织，引起肝损害、锥体外系症状及角膜色素环等一系列临床症状。
【诊断要点】
1．临床表现 早期常无症状。多在10～20岁发病，15岁以前发病者占50％。可有慢性肝病表现，最终发生肝硬化、肝功能衰竭。神经系统症状多在肝损害出现后十年左右发生，以锥体外系症状为突出，包括震颤，手足徐动，扭转痉挛，肌强直及精神异常，甚至痴呆。部分患者还可出现肾脏受累，包括肾小管功能障碍及肾小球滤过率下降。可有骨关节病。角膜Kayser-Fleischer环为本病特征性体征。
2．辅助检查
(1)实验室检查：血清铜及血浆铜蓝蛋白降低，铜氧化酶活性下降。尿铜增加。
(2)基因诊断：本病基因位点位于13号染色体长臂。用遗传连锁分析法可早期诊断无症状者。
3．诊断 根据起病年龄、家族病史及临床表现应考虑此病，确诊靠K-F环及血清铜、血浆铜蓝蛋白和铜氧化酶活性的检测。基因检测可以早期诊断。
【治疗】
1．低铜饮食 限制内脏食品、牡蛎、坚果、巧克力、全谷物食品。
2．驱铜治疗 须早期长程治疗。
(1)青霉胺：为首选铜螯合剂。每天1.5g，分次空腹服用；待神经精神症状好转，改用维持量0.75g/d。
(2)锌制剂：用于不能耐受青霉胺的患者。用法0.2g，每天3次。
3．肝移植。
(吴 晰)
肝脏的各种组织结构以及胚胎残余物均可发生良性肿瘤。按组织发生学分
为：①上皮性肿瘤，包括肝细胞腺瘤、胆管腺瘤及多形性腺瘤；②间叶组织来源，
包括肝海绵状血管瘤、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤及淋巴管瘤：③瘤样病蛮，包括错构瘤、先天性胆管囊肿、结节状肝细胞增生等。
肝脏海绵状血管瘤
海绵状血管瘤(hemangioma of the liver)是最为常见的肝脏良性肿瘤。可发生于任何年龄，以30～50岁为多，女性多见，尤其是多产妇。妊娠或服用雌激素类药物期间，肿瘤可有增大。
肝海绵状血管瘤大小不一，呈紫红色或紫蓝色，切面为蜂窝状或海绵状；镜下见囊性间隙充满血液，其壁为扁平上皮细胞，血窦间有纤维组织分隔。海绵状血管瘤一般不会恶变。
【诊断要点】
(一)临床表现
该肿瘤生长缓慢，多数患者瘤体<4crn时无症状。进一步增大时可出现肝区痛，黄疸及消化不良症状。查体可扪及上腹肿块，软硬不一，有时有囊性感及血管杂音。少数肿瘤自发性破裂导致腹腔大出血，或瘤蒂扭转出现急腹症表现。
(二)辅助检查
1．超声 表现依血管瘤大小而异。3cm以下者，多呈强回声，边界清楚；较大血管瘤回声不均，有条索状强回声及网眼状低回声区。
2.CT 对血管瘤诊断有意义。平扫为低密度区；注人造影剂后，肿瘤强化并呈一系列连续性变化：早期边缘强化，强化区逐渐向中央蔓延，同时强化密度下降直至与周边组织密度相等。
3.放射性核素扫描 对诊断价值较大。99mTc-RBC扫描呈延迟聚集。
4.肝动脉造影 为有创性检查，用于与肝癌鉴别。
5．腹腔镜检查。
(三)鉴别诊断
主要和肝脏恶性肿瘤(肝癌和肝转移癌)及肝脏其他良性肿瘤鉴别。
【治疗】 无症状者不需治疗。瘤体较大、有症状者可行手术或肝动脉栓塞治疗。血管瘤破裂大出血者须急诊手术。
肝细胞腺瘤
肝细胞腺瘤(hepatocellular adenoma)多见于中年女性，一般认为发病与长期服用口服避孕药有关。多为单发，常见于右肝，血管丰富。瘤细胞较正常肝细胞大，瘤体内无胆管。
肿瘤较小时可以无症状；增大时可出现腹部包块，表面光滑质硬，甚至出现周围脏器压迫症状，如腹痛、恶心、食欲不振；瘤内出血或肿瘤破裂可引起休克和急腹症表现。超声表现为低回声肿块；CT显示为低密度区，可强化。确诊依赖病理。
口服避孕药者停药后肿瘤可缩小。由于腺瘤易破裂出血，个别可恶变，宜积极手术治疗。
(吴 晰)
原发性肝癌(primary hepatic carcinoma)包括肝细胞癌(HCC)和肝内胆管癌(ICC)，前者占大多数。原发性肝癌在我国高发，占全球的55％；在肿瘤相关死亡中位居第二，仅次于肺癌。
【诊断要点】
(一)临床表现
起病隐匿，早期无症状。中晚期可出现肝区疼痛，多呈持续性胀痛或钝痛；肝脏进行性肿大，质硬，表面凹凸不平；有黄疸，为肝细胞性或梗阻性；可伴有恶性肿瘤的全身性表现，如乏力、消瘦、发热，及转移癌表现，少数可有副肿瘤综合征，如低血糖、红细胞增多。
肝癌的并发症主要有：肝性脑病，上消化道出血，肝癌结节破裂出血，继发感染。
(二)辅助检查
1．甲胎蛋白(AFP) 在我国，60％，以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L；AFP检测较少依赖影像学设备和新技术，对肝癌诊断具有重要意义。生殖腺胚胎瘤、少数转移癌(如胃癌)、妊娠、肝炎、肝硬化时，AFP也可有升高。
2．影像学检查
(1)超声：为非侵入性检查，对人体组织无不良影响，操作简单直观、费用低廉、无创，可用于肝癌的普查和治疗后随访。实时超声造影对于小肝癌的鉴别诊断具有重要的临床价值，常用于肝癌的早期发现和诊断，对于肝癌与肝囊肿和肝血管瘤的鉴别诊断较有参考价值。
(2)CT：CT增强扫描可清楚地显示肿瘤的形态、数目、部位、边界和血供情况，提供肿瘤与肝内管道的关系、周边重要血管累及与否、淋巴结是否有转移、是否侵犯邻近脏器等重要信息；CT动态增强扫描可以显著提高小肝癌的检出率，以及治疗后的复发。
(3)MRI：继CT之后的又一高效无创的影像手段。应用肝脏特异性MRI造影剂能够提高小肝癌检出率，对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别亦有较大帮助；对肝动脉化疗栓塞(TACE)疗效的跟踪观察。
(4)选择性肝动脉造影：是侵人性检查，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，还可同时进行化疗和碘泊砼塞等治疗。
(三)诊断
Hcc的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术的患者建议进行影像引导下的肝穿刺活检以获取病理诊断。
肝癌的临床诊断标准如下：
·AFP≥400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚眙源性肿瘤、活动性肝病，CT/MRI检查有肝癌特征的占位性病变者。
·AFP<400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性
肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)。
强调HCC的早期筛查和早期监测，主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒(HBV)和(或)丙肝病毒(HCV)感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP>400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除，应进行cT和(或)磁共振成像(MRI)等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查问隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和(或)MRI检查。高度怀疑肝癌者，建议进行数字减影血管造影(DSA)肝动脉碘油造影检查。
(四)鉴别诊断
肝占位性病变的鉴别包括：转移性肝癌及肝脏非癌性占位。转移性肝癌病情发展较慢，症状轻，AFP正常，但关键在于病理检查和原发灶的证据；肝脏良性占位病变包括肝血管瘤、腺瘤、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生和包虫病，肝脓肿在脓液尚稠厚，未形成液性暗区时诊断困难，超声、CT、MRI及核素显像有帮助，但大部分确诊依靠病理检查。
AFP升高时，除妊娠及生殖胚胎肿瘤外，尤其要与活动性肝病(急性肝炎、慢活肝、肝硬化活动期)鉴别。
【治疗】
1．外科治疗 为首选治疗，包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：①彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价。在我国，肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的，肝功能不能耐受的患者。
2．介入治疗 对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准。
3．经皮穿刺酒精注射 使用无水酒精使肿瘤变性，凝固性坏死，对小肝癌可能达到根治。
4．其他 还可采用放疗、索拉非尼分子靶向药物及中医中药等综合治疗。
(吴 晰)
肝脏具有双重血供，其转移性肝癌(metastatic tumor of the liver)多见。肝脏转移癌最常见的原发灶是肺癌、乳腺癌、结肠癌和胰腺癌。其转移途径包括：①血行转移：经门脉(食管、胃肠、胰胆)和肝动脉(乳腺、肺、生殖系统等)至肝脏；②淋巴转移：乳腺癌、淋巴瘤可沿淋巴管扩散；③直接蔓延：邻近器官和淋巴的肿瘤可直接浸润。
【诊断要点】
1．临床表现 肝脏转移癌的症状取决于：①原发灶的部位与类型；②转移灶的数目、部位和分布；③肝脏受累的程度。早期常无症状，后期可出现肝区痛、肝脏肿块或黄疸。一般，转移性肝癌比原发性肝癌进展缓慢。一些患者始终未能找到原发灶。
2．辅助检查 血清AFP多呈阴性。CEA升高可见于直结肠癌的肝转移。
超声下转移灶多呈高回声团快，但坏死区域可表现为低回声或囊性，有时可呈“靶形”；CT通常为低密度灶，较周围正常组织有所增强；胶体显像常为放射性缺失区；血管造影上，多数转移灶为少血管性，少数内分泌恶性肿瘤呈多血管性。
3．诊断 实验室检查及影像学检查有助于转移癌的诊断，但确诊有赖于肝活检病理。
【治疗】 对限于肝脏一叶而无其他肝外扩散者，可行肝叶切除。也可考虑化疗、放疗及肝动脉栓塞。
(吴 晰)
Gilbert综合征(Gilbert syndrome)是常染色体显性遗传性疾病，系肝细胞内胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)部分缺乏所致。临床特征是血中非结合胆红素呈轻度持续性增高，除黄疸外，无明显临床表现，呈慢性良性经过。
Gilbert综合征是遗传性胆红素代谢异常性疾病中最常见的一种，其发病与肝细胞缺乏UDPGT有关，也可能同时伴有肝细胞膜摄取非结合胆红素能力下降，或后者与其附着的白蛋白的分离障碍。
【诊断要点】
1．临床表现 多在青少年时发病，常常在体检或因其他疾病做实验室检查时被发现。主要临床表现为黄疸，可呈隐性或间断性。因饥饿、感染、发热、手术、酗酒、妊娠或劳累而诱发或加重，甚至有报道妇女月经期、胆囊造影或静脉注射葡萄糖液而使黄疸加重。可伴乏力、消化不良或肝区不适等。患者发育正常，一般情况良好，肝脾多无肿大。
2．辅助检查 大多为轻度黄疸，血清胆红素水平常在1.3～3mgdl(22.1～51μmol／L)，少数可达5～6mg／dl(85～102μmol／L)，主要是间接胆红素(非结合胆红素)增高。ALTAST和肝功能试验正常，无溶血证据。胆囊造影可无异常。饥饿试验阳性有诊断意义，即低热量饮食(1255kJ/d，即300keal/d)2天后，血清胆红素增加1．5mg/dl(26μmol／L)以上，或较试验前水平增加2倍。
3．诊断 有遗传病家族史，单纯黄疸而临床无症状，除胆红素轻度增高外无其他肝功能异常的青少年患者，饥饿试验阳性，苯巴比妥试验性治疗(口服苯巴比妥30mg，每天3次，共2周)后黄疸显著改善者可诊断为Gilbert综合征。
4．鉴别诊断 应注意与病毒性肝炎、溶血性黄疸鉴别。病毒性肝炎有各型肝炎病毒感染史(粪-口传播、密切接触、输血或应用血液制品等)，常有明显的消化道症状。除黄疸外，常有转氨酶增高及其他肝功能试验异常。血HAV、HBV、HCV、HDV、HEV标志物检测有重要鉴别诊断价值。溶血性黄疸溶血试验阳性，大多有红细胞形态学异常，或发现引起溶血的外因(如脾大、红细胞抗体等)和内因(如红细胞膜异常、红细胞酶缺乏、血红素异常等)。
【治疗】 本病无须特殊治疗。黄疸较深者可试用苯巴比妥60mg每天3次。本病预后良好。
(舒慧君 朱峰)
Crigler-Najjar综合征(Crigler-Najjar syndrome)又称先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏症，是新生儿的一种家族性非溶血性黄疸，系肝细胞内胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)中、重度缺乏所致。UDPGT中度缺乏者为Ⅱ型，完全缺乏者为Ⅰ型，两者均为常染色体隐性遗传性疾病。
【诊断要点】
1．临床表现 患儿多有黄疸，一般在出生后出现，Ⅰ型者出现较早(多在出生后第2～4天)，Ⅱ型者稍晚，有时也可能在儿童期或青春期出现。胆红素脑病(核黄疸)在Ⅰ型患者常见，表现为痉挛、角弓反张；Ⅱ型者罕见。Ⅰ型患儿多在出生后18个月内死于胆红素脑病。
2．实验室检查 血清胆红素水平增高，Ⅰ型高达20～45mg/dl(340～770μmol/L)，Ⅱ型一般为6～20mg/dl(102～340μmol/L)，均以非结合胆红素增高为主。ALT、AST和其他常规肝功能试验正常。无溶血证据。
3．诊断 根据新生儿起病，有遗传病家族史，单纯中、重度黄疸，以非结合胆红素增高为主，而转氨酶和其他常规肝功能试验正常，考虑Crigler-Najjar综合征的诊断。血清胆红素明显升高(20～45mg/dl)，并伴有胆红素脑病者考虑为Crigler--Najjar综合征I型，基因分析或肝活检组织葡萄糖醛酸基转移酶活性测定有助于确定诊断：血清胆红素升高<20mg/dl者考虑为Crigler-Najjar综合征Ⅱ型，苯巴比妥口服可使胆红素水平在7～10天内降至2～3mg/dl。
4．鉴别诊断
(1)Crigler-Najjar综合征需注意与溶血性黄疸相鉴别。溶血性黄疸溶血试验阳性，大多有红细胞形态学异常，或发现引起溶血的外因(如脾大、红细胞抗体等)和内因(如红细胞膜异常、红细胞酶缺乏、血红素异常等)。
(2)与Gilbert综合征的鉴别诊断见表5-1。
表5-1 Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征的鉴别
|
|
Gilbet综合征
|
Crigler—Najjar
综合征Ⅰ型
|
Crigler—Najjar
综合征Ⅱ型
|
|
发病率
遗传性
发病年龄
临床表现
肝细胞UDPGT
活性
血浆胆红素mg/
dl(μmol/L)
肝组织学
苯巴比妥疗效
治疗
预后
|
常见
常染色体显性
青春期，少数少儿期
无特殊或无症状
轻度降低(约为10％～33％正常活性)
1～6(17～102)
正常或有脂褐素沉着
有效
通常不需要
如正常人
|
非常罕见
常染色体隐性
出生后2～4天
黄疸，胆红素脑病常见
缺失
20～45(340～770)
正常
无效
短期治疗：光照疗法或锡一原卟啉；肝移植
多在出生后18个月内死亡
|
不常见
常染色体隐性
出生后短期内
黄疸，胆红素脑病
罕见
明显降低(≤10％正常活性)
6～20(102～340)
正常
有效
若基础胆红素≥
8mg/ml，考虑苯巴比妥治疗
尚好
|
【治疗】 Ⅱ型患者用酶诱导剂(如苯巴比妥)可降低血清胆红素浓度。Ⅰ型患儿因酶的完全缺如，酶诱导剂无效，光照疗法或锡一原卟啉可暂时降低血清非结合胆红素浓度。肝移植可治愈Ⅰ型Crigler-Najjar综合征患儿。
Dubin-Johnson综合征(Dubin-Johnson syndrome)又称慢性特发性黄疸，是一种常染色体隐性遗传性疾病。本病患者肝细胞对胆红素和磺溴酞钠(BSP)的摄取和结合过程正常，而在肝细胞内运转以及在向毛细胆管排泌过程存在遗传性缺陷。本综合征是一种慢性、良性、问歇性黄疸，以血清结合胆红素升高为主。
【诊断要点】
1.临床表现 多在青少年时发病，常被偶然发现巩膜黄染，或因其他疾病做实验室检查时发现高胆红素血症。黄疸大多轻微，劳累、感染、酗酒、妊娠或口服避孕药等或可使黄疸加深。患者一般情况好，多无自觉症状，或有乏力、恶心或肝区不适等。肝脏正常或稍大，或有轻压痛，脾脏不大。本病患者预后良好，不呈进行性表现，也不会演变为慢性肝病。
2．辅助检查
(1)血清胆红素一般在2～5mg/dl(34．2～85．5μmol/L)，偶可达30mg/dl (513μmol/L)，其中以直接胆红素(结合胆红素)为主(约占60％)。尿胆红素阳性，尿胆原增加。血清碱性磷酸酶(ALP)正常或轻度增加。
(2)BSP试验呈双峰曲线，即BSP静脉注射后第45分钟，血浆BSP潴留量正常或轻度升高，90分钟时BSP潴留量再度升高，且大于第45分钟的浓度(近年该项检查已按规定停止进行)。
(3)尿中粪卟啉总排泄量正常或轻度增加，但其中粪卟啉Ⅰ所占比例明显增加(>80％)，同时粪卟啉Ⅲ排泄减少，而正常尿中粪卟啉Ⅲ占粪卟啉总排泄量的75％以上。
(4)口服胆囊造影时，75％患者胆囊不显影，或显影较淡；静脉胆管造影亦有半数不显影。
(5)腹腔镜检查，肝脏外观呈黑褐、石板蓝或暗灰色。肝穿刺活体组织检查，所得活体组织亦呈黑色。组织学检查肝结构正常，无炎性改变及肝细胞坏死，但见肝细胞内有色素颗粒沉着，以肝小叶中央区及毛细胆管周围区多见。电镜观察表现为电子密度的膜包涵体，可能是含色素的溶酶体。色素的性质可能是脂褐素或黑色素的衍生物。
3.诊断 青少年患者，一般情况好，以结合胆红素为主的血清胆红素升高，有遗传病家族史，结合BSP试验呈双峰曲线和尿中粪卟啉排泄的特征性改变，可明确Dubin-Johnson综合征的诊断。若上述临床及实验室检查特点符合诊断，没有必要行肝穿刺活检。
4.鉴别诊断 需注意与肝内胆汁淤积和肝外梗阻性黄疸相鉴别。肝内胆汁淤积一般可以找到病因；大多有全身一般症状和消化道症状；瘙痒明显；BSP试验无双峰曲线；肝穿刺有肝内胆汁淤积，但无色素颗粒沉着。影像学检查见肝外胆管梗阻提示肝外梗阻性黄疸的诊断。
【治疗】 避免应用雌激素。无须特殊治疗。
(舒慧君 朱峰)
Rotor综合征(Rotor syndrome)为慢性家族性高结合胆红素血症，是一种良性、常染色体隐性遗传性疾病。本病患者胆红素在肝细胞内结合过程正常，而在肝细胞内转运以及向毛细胆管排泌过程存在遗传性缺陷。其临床表现在很多方面与Dubin-Johnson综合征相似，但其发病率较Dubin-Johnson综合征更低。
【诊断要点】
1．临床表现 与Dubin-Johnson综合征相似。
2．辅助检查 血清胆红素水平升高与Dubin-Johnson综合征相似，亦以直接胆红素为主。尿胆红素阳性，尿胆原增加。血清ALP正常或轻度增加。BSP试验没有Dubin-Johnson综合征时的双峰曲线，即注射BSP后，第45分钟时BSP潴留量增加，但至第90分钟时不再回升。尿中粪卟啉总排泄量明显增加，可达正常人的250％～300％，但粪卟啉I及Ⅲ所占比例与正常人相似。胆囊造影绝大多数正常。腹腔镜检查肝脏肉眼观无特殊异常。组织学检查肝结构正常，无炎性改变及肝细胞坏死，肝细胞内无特殊色素沉着。
3．诊断 青少年患者，一般情况好，以结合胆红素为主的血清胆红素升高，有遗传病家族史，结合BSP试验阳性和尿中粪卟啉排泄总量增加而比例正常，可明确Rotor综合征的诊断。
4．鉴别诊断 需要与Dubin—Johnson综合征鉴别。
【治疗】无须特殊治疗。
(舒慧君 朱峰)
肝内胆汁淤积(intrahepatie cholestasis)是指肝细胞生成、排泌胆汁功能障碍，使胆汁量减少，以致一些正常从胆汁排泄的物质如胆红素、胆酸和胆固醇在血液中蓄积的一类综合征。临床表现为黄疸、瘙痒并伴有血液生化检查异常。肝内胆汁淤积可单独出现，或与肝实质损害并存。按照损伤部位可将其病因分为肝细胞性胆汁淤积和胆管细胞性胆汁淤积两大类(见表5-2)。胆汁淤积持续韶讨6个月称为慢性胆汁淤积。
表5-2成人肝内胆汁淤积的病因
|
肝细胞性胆汁淤积
|
胆管细胞性胆汁淤积
|
|
脓毒症、内毒素血症
病毒性肝炎
酒精或非酒精性脂肪性肝炎
药物或胃肠外营养
遗传性疾病：如良性复发性肝内胆汁淤积 (BRlC)、进行性家族性肝内胆汁淤积 (PFIC)、ABCB4基因缺乏，妊娠期肝内胆汁淤积，红细胞生成性原卟啉症
恶性浸润性疾病：如造血系统疾病、转移癌
良性浸润性疾病：如淀粉样变性、肉芽肿性肝炎和其他肉芽肿病
副瘤综合征：如霍奇金病、肾癌
管壁发育异常：如先天性肝纤维化
结节状再生性增生
血管性疾病：如Budd-Chiari综合征、静脉闭塞性疾病、淤血性肝病
肝硬化(各种原因)
|
原发性胆汁性肝硬化(PBC)
原发性硬化性胆管炎(PSC)
PBC和(或)PSC合并自身免疫性肝炎(AIH)的重叠综合征
IgG4相关性胆管炎
继发性硬化性胆管炎：如各种胆石症、缺血性胆管病(遗传性出血性毛细血管扩张症、结节性多动脉炎和其他类型的脉管炎)、与AIDS及其他类型的免疫抑制相关的感染性
胆管炎等
管壁发育异常：胆汁性错构瘤、卡罗利综合征
囊性纤维化
药物性胆管病
移植物抗宿主病
特发性成人肝内胆管缺失症
|
【诊断要点】
1.临床表现 黄疸最为常见。瘙痒可在黄疸之前、同时或以后出现，皮肤多有抓痕。肝脾大的程度与病因有关。长期肝内胆汁淤积者可出现脂肪泻、脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、黄色瘤等脂肪代谢障碍表现。
2．辅助检查
(1)血清总胆红素升高，以直接胆红素升高为主，常大于总胆红素的60％。胆汁淤积指示酶(ALP、GGT、5)核苷酸酶、亮氨酸氨肽酶)明显升高。ALT、AST正常或轻、中度升高。血清胆固醇升高，胆固醇酯多正常。脂蛋白X增加对胆汁淤积有诊断价值。尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失。
(2)影像学检查：包括超声、MRCP、ERCP、EUS、CT以及选择性腹腔动脉造影等有选择性的应用，可排除肝外胆汁淤积，或能提示肝内胆汁淤积的原因。
(3)对于无法解释的肝内胆汁淤积应考虑肝活检。根据病因不同可有不同的肝脏病理学表现。
3.诊断 有肝内胆汁淤积的诱发因素，具备黄疸、瘙痒和脂肪代谢障碍的临床表现，血清总胆红素升高，直接胆红素大于总胆红素的60％；胆汁淤积指示酶明显升高而ALT、AST正常或轻、中度升高；血脂、血胆固醇和结合胆酸明显升高，特别是脂蛋白x升高，可考虑肝内胆汁淤积的诊断。病理检查可进一步明确诊断。
4．鉴别诊断 应特别注意与肝外梗阻性黄疸鉴别。图5-1为评估成人胆汁淤积的一般流程。
图5-1评估承认胆汁淤积的一般流程
【治疗】
1．病因治疗 针对导致肝内胆汁淤积的病因进行有针对性的治疗，如为药物性肝损害则停用有害的药物，应用解毒剂；如为细菌感染应使用抗生素，多选用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌的药物；自身免疫性疾病如干燥综合征、自身免疫性肝炎等可予以激素和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤等；慢性乙型病毒性肝炎和丙型肝炎可予以抗病毒治疗等。有些病因引起的肝内胆汁淤积，如药物、妊娠、心衰、静脉营养等，在消除病因后可逐渐恢复正常。病因不能消除者，预后较差。
2．症状治疗
(1)肾上腺皮质激素：每天口服泼尼松龙30～40mg，可试用于急性病毒性肝炎、药物或免疫反应等引起的肝内胆汁淤积。
(2)熊去氧胆酸(UDCA)：多数胆汁淤积性肝病可以通过服用UDCA达到
治疗目的。针对原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎的推荐治疗剂量分别为13～15mg/(kg·d)和15～20mg/(kg·d)。
(3)S-腺苷甲硫氨酸(SAMe)：为谷胱甘肽合成中的重要转甲基物质。可用于急慢性肝病、妊娠、良性复发性及性激素等引起的肝内胆汁淤积。建议最初2周每天肌肉或静脉注射500～1000mg，然后改用口服制剂，剂量为1000～2000mg/d。
(4)针对胆汁淤积肝外表现的治疗：针对皮肤瘙痒可给予考来烯胺(4～16g/d)、利福平(150mg/d起始)、纳曲酮(50mg/d)或舍曲林治疗；针对骨质疏松可给予补充钙和维生素D治疗；针对脂溶性维生素缺乏可给予补充维生素A、D、E、K等治疗。
3．血液净化治疗 主要应用于重度黄疸或严重瘙痒症的治疗。
(舒慧君 朱峰)
凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者均称为妊娠期肝病(Obstetrie hepatopathv)，可分为妊娠期特有性和非特有性两大类。前者包括妊娠剧吐(hyperemesis gravida-rum)引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancv，IHCP)、妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)、妊娠高血压综合征(pregnancy induced hypertension syndrome，PIH，简称妊高征)引起的肝损害以及溶血、肝酶升高、血小板减少综合征(HELLP综合征)。后者包括病毒性肝炎、药物性肝炎、胆石症等。本文内容仅包含妊娠期特有性肝病。
妊娠期特有性肝病可发生于妊娠过程中的各个不同时期。妊娠剧吐的肝损害多发生在妊娠的前3个月，AFLP一般发生在妊娠晚期，而IHCP、妊高征的肝损害以及HELLP综合征多发生于妊娠中、晚期。
妊娠剧吐的肝损害
妊娠剧吐是指严重而持久的呕吐，以致出现脱水、体重下降或酮症，甚或需要住院治疗者。多见于初产妇，其病因不明。其中约有13%～33%出现肝功能异常，约lO%～13%出现黄疸。本病预后较好。
【诊断要点】
1．临床表现 多发生在妊娠的前3个月，常在妊娠剧吐后的1～3周内出现，严重时有黄疸、尿色茶红，偶有皮肤瘙痒。
2．辅助检查 ALT及AST升高，通常小于200U/L，极少超过1000U/L。血胆红素轻度或中度升高(正常的2～3倍)。少数患者ALP轻度升高。
3．诊断 孕早期妇女，持久的剧吐后出现肝功能异常，除外病毒性肝炎，可考虑妊娠剧吐肝损害的诊断。
4．鉴别诊断 应注意与妊娠合并病毒性肝炎、急性胰腺炎或糖尿病等鉴别。妊娠合并病毒性肝炎可见于妊娠的任何时期，而不是只在妊娠早期；而且呕吐也不会像妊娠剧吐肝损害那样严重而持久。急性胰腺炎常有暴饮暴食或胆系病史，血、尿淀粉酶增高、超声及CT检查有助诊断。糖尿病常有多饮、多食、多尿或体重减轻等临床表现，血糖升高及尿糖阳性有助诊断。
【治疗】 以对症支持治疗为主，包括镇吐，纠正水、电解质紊乱，补充营养等。病情控制后，肝功能可迅速恢复正常。
妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症(IHCP)是妊娠中、晚期出现的，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现的胆汁淤积性疾病。母婴预后均好，分娩后症状可自发缓解。再次妊娠时或服用口服避孕药时可能出现类似临床表现。IHCP的病因尚未阐明，推测与雌激素、遗传及环境因素有关。
【诊断要点】
1．临床表现 瘙痒是首发且突出的症状，发生在妊娠中、末3个月，常于夜间加重。随后出现黄疸，多为轻度。部分患者仅有瘙痒而无黄疸。患者多无恶心、呕吐、厌食、腹痛等消化道症状。分娩后黄疸消退，1～2周后瘙痒消失。再次妊娠时可能再发。此外，常有唾液分泌过多，或有恶心、呕吐或腹部不适。患者一般情况较好。
2．辅助检查 主要的生化学改变是血清胆汁酸升高，可达正常值的10～100倍，并可在瘙痒和其他实验室指标异常前出现，是诊断IHCP最为敏感的指标。胆汁酸>40μmol/L者胎儿并发症增多。血清总胆红素可轻度升高，以直接胆红素升高为主，极少超过6mg/dl。胆红素升高大于10倍者可排除此病。胆汁淤积指示酶(ALP和GCT等)明显增高。ALT和AST正常或轻、中度升高。超声安全、可行性强，可排除肝外胆汁淤积，发现有无肝脏病变，并能同时观察胎儿。
3．诊断 孕中、晚期妇女，瘙痒、黄疸，既往妊娠时相同表现，实验室和影像学检查提示血清胆汁酸显著升高，同时有其他肝内胆汁淤积的表现，所有症状、体征及生化异常在分娩后即消退，考虑妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断。
4．鉴别诊断 应注意与病毒性肝炎及其他原因引起的肝内胆汁淤积鉴别。
【治疗】 一般病情较轻，不需终止妊娠。但IHcP有引起胎儿宫内窘迫、早产、死胎、死产的可能性。对于高危患者可与产科合作，适时终止妊娠。
UDCA是治疗IHCP最有效的药物，对孕妇、胎儿均无明显不良反应，推荐剂量为750mg/d。还可选用SAMe，常用剂量为1000mg/d。两者均可减轻皮肤瘙
痒和改善肝功。
妊娠急性脂肪肝
妊娠急性脂肪肝(AFLP)是一种少见的出现于妊娠晚期的急性肝脂肪变性。以肝细胞脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为主要特征，常伴多脏器损害，母儿病死率高。本病发病机制尚不明确，可能与妊娠后期激素水平、环境、免疫应答
变化、脂质代谢、蛋白质合成障碍以及胎儿脂肪酸氧化功能障碍等因素有关，也有静脉输入四环素后导致此病的报道。至今无有效的治疗方法，及早诊断和终止妊娠是影响母儿预后的关键。
【诊断要点】
1．临床表现 多见于初产妇、双胎妊娠、男胎妊娠或子痫前期，呈暴发性经过，一般发生在妊娠26～40周。开始时有消化道症状，如恶心、呕吐、上腹痛等。继之发热、全身不适。常有先兆子痫样表现，如高血压、下肢水肿及蛋白尿等。黄疸在数天内迅速出现并进行性加重，常伴有腹水。体检腹部压痛常见但不特异，肝脏小、不可触及是其特点。常并发肝性脑病、消化道出血、弥漫性血管内凝血(DIC)及急性肾衰竭、癫痫等。
2．辅助检查 血清转氨酶呈轻至中度升高，总胆红素呈中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低；凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少：血清胆固醇多有不同程度的升高，胆固醇酯一般正常。可有白细胞升高和血小板减少。有时出现肾功能异常、低血糖、高血氨等。超声和CT检查可提示脂肪肝。超声检查脂肪肝呈强回声的“明亮”肝，肝外形和大小变化较小。CT检查肝密度普遍降低，甚至低于脾及肝内血管的密度，而使血管更清晰可见。肝活检是诊断AFLP的金标准，典型病理表现为肝细胞胞浆中有脂肪小滴，呈弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝小叶完整。
3．诊断 妊娠晚期产妇，急性起病，消化道症状首发，有先兆子痫表现，迅速出现黄疸并进行性加重，伴凝血功能障碍，影像学显示脂肪肝表现，各种病毒性肝炎标志物阴性，考虑AFLP的诊断。本病进行性发展，可并发肝性脑病、DIC、急性肾衰竭、消化道出血等。肝活检虽然是诊断AFLP的金标准，但常常由于凝血异常等并发症而无法实施，且等待肝穿刺结果时可能错过抢救的最佳时机，影响母儿生存率。故目前认为，根据临床表现结合实验室检查不必肝脏穿刺也可以作出临床诊断及鉴别诊断。
4．鉴别诊断 本病须与病毒性肝炎鉴别，亦须注意与妊娠期的其他黄疸性疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积等鉴别。本病与有肝损害的先兆子痫/子痫鉴别诊断困难，但两者处理上是一致的，都包括支持疗法和立即终止妊娠。
【治疗】 唯一有效的治疗是立即终止妊娠，并给予最大限度的对症支持治疗。诊断不及时者，妇、婴死亡率均甚高(在50％以上)。该病至今尚无产前得以康复的病例报道，而近年采用迅速终止妊娠的措施使孕妇和胎儿存活率明显增高，产后大多数患者肝功能迅速改善。另外，该病发生于近足月．分娩胎儿存活概率很大。
AFLP患者可通过剖宫产或快速阴道分娩，但一般首选剖宫产。产前产后密切监测血糖、血小板、凝血酶原时间等，任何异常应通过静脉输注葡萄糖、血小板或新鲜血浆予以纠正。婴儿肝功能往往正常，但可发生低血糖，需通过静脉补充纠正。对肝功能衰竭及其他并发症应采取积极的救治措施。大多数患者症状及肝功能可于数周内恢复，不致演变为慢性肝病，并可再次妊娠。但如AFLP导致的暴发性肝功能衰竭在产后及支持治疗后无改善，可行肝移植治疗。
妊娠高血压综合征的肝损害
妊娠高血压综合征(pregnancy induced hypertension syndrome，PIH，简称妊高征)是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。按严重程度分为轻度、中度和重度，重度妊高征又称先兆子痫和子痫。重度妊高征时可有不同程度的肝损害，从轻度的肝细胞坏死，到肝包膜下出血，甚至肝破裂。妊高征的发病原因至今尚未阐明。血管对内源性升压物质和儿茶酚胺的反应性增加，以致全身小动脉痉挛为本病的基本病变。
【诊断要点】
1．临床表现 多见于大龄产妇、多胎妊娠和首次妊娠。表现为在妊娠的最后3个月或后半期出现高血压、水肿和蛋白尿。严重者有恶心、呕吐、右上腹痛及压痛。
2．辅助检查 有不同程度的肝损害表现。轻者仅有血清转氨酶升高，或ALP增高。黄疸不常见，如有黄疸则表明病情严重，常与溶血和弥散性血管内凝血有关。肝包膜下血肿和肝内血肿可用超声或CT证实。肝破裂时有腹痛、休克等腹腔内出血的临床表现，腹腔诊断性穿刺可穿出不凝血。
3．诊断 孕晚期妇女，妊高征的同时出现不同程度的肝损害，则妊娠高血压综合征肝损害的诊断可以成立。一旦结束妊娠，肝功能可迅速恢复正常，不留后遗肝病。并发症有肝包膜下血肿、肝内血肿和肝破裂。
4．鉴别诊断 肝破裂要与一些产科并发症，如胎盘早剥、子宫破裂及子宫或卵巢扭转等以及腹腔脏器穿孔、急性胆囊炎和急性胰腺炎等相鉴别。
【治疗】 控制妊高征，加强对症和支持治疗，严重时考虑终止妊娠。
HELLP综合征
HELLP综合征的全称为溶血、肝酶升高、血小板减少综合征，是妊娠伴发的一种多器官功能衰竭。病情变化快，预后凶险。本病常见于大龄经产妇，70％病例发生在产前，多发生在孕27～36周，30％发生在产后。虽然本病常见于子痫前期和子痫患者，但无子痫前期及子痫者也可出现。再次妊娠可复发。HELLP综合征的肝损伤机制尚不清楚，可能为肝窦阻塞、血管内纤维蛋白沉积导致肝血流减少，而肝缺血可造成肝梗死、被膜下血肿、实质内出血，甚至发生致命性肝破裂。
【诊断要点】
1.临床表现 多见于多胎和高龄孕妇。表现为妊娠晚期出现乏力、恶心、呕吐、上腹疼痛，部分患者出现假流感样症状，表现为头痛、视物模糊。少数患者出现消化道出血、黄疸、血尿等。可合并或不合并妊高征。肝破裂者可有休克和腹腔积血表现。
2.辅助检查 血清ALT及AST增高，血小板减少。外周血涂片见变形红细胞、网织红细胞增多、总胆红素>20.5μmol/L(以间接胆红素升高为主)、LDH>600U/L，以上任何一项异常均提示溶血。凝血酶原时间延长提示合并DIC。肝包膜下血肿和肝内血肿可用超声或CT证实。
3．诊断 HELLP综合征的诊断标准包括：①溶血表现；②ALT或AST>70U/L；③PLT<100x109/L。三项均符合者诊断为完全性。PLT<50x109/L时常提示合并DIC，预后差。并发症同重度妊高征肝损害。
4.鉴别诊断 需与AFLP、血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症鉴别。
【治疗】 一旦确诊，应立即终止妊娠，采用剖宫产。孕24～34周者推荐使用糖皮质激素以促进胎肺成熟，但并不改善孕妇预后。最大限度的对症支持治疗，包括密切监测血小板、肝肾功能和凝血功能，积极控制血压、纠正凝血功能异常、维持水电解质酸碱平衡等。血浆置换推荐用于进行性高胆红素血症伴血小板减少、肌酐升高者或产后72小时症状持续存在者，但对暴发性溶血无效。肝被膜下出血以外科治疗为主。
与其他妊娠期肝病不同，约25％的HELLP综合征患者在分娩后病情仍持续进展，治疗同分娩前。
(舒慧君 朱峰)
中毒性肝病(toxic hepatopathy)是由各种毒物(包括化学物质)所造成的肝损害以及细菌感染时毒血症所引起的肝损害的统称。各种不同的毒素引起的肝损害程度各异，其共同特点为：对肝脏有特殊损伤性、人群普遍易患性、损伤程度与剂量大小有关、能复制动物模型、可预测肝损害。损肝毒物按毒性强弱分为3类：①剧毒类：磷、三硝基甲苯、二硝基氯苯、硝基苯、四氯化碳、氯萘等；②高毒类：苯肼、苯胺、四氯乙烷、二氯乙烯、二氯甲烷、氯仿、砷化氢、二甲基甲酰胺、砷、锑、汞、硒等；③低毒类：二硝基酚、甲苯二胺、二氯苯、氯苯、氯甲烷、六六六、苯、乙烯、乙醚、有机磷、氯化物、丙烯腈、铅、铬、铍等。
【诊断要点】
1．临床表现 患者有劳动接触或意外接触毒物史，急性中毒潜伏期很短(1～2天或数天)，慢性中毒潜伏期可长达数月或更长。急性中毒性肝炎症状与急性肝炎相似，常见症状为乏力、食欲不振、恶心、肝区痛、腹胀、腹泻等，可有肝大、脾大。部分病例症状不明显，而在健康检查中发现肝大及肝功能异常，有或无黄疸。慢性中毒性肝炎症状则与慢性肝炎相似。可同时伴有其他脏器损害，如肾炎、关节炎、溶血、心脏受损、神经系统症状等。如诊断治疗及时．则预后较好，再度接触毒物症状又可重现。
2．辅助检查 肝功能试验显示不同程度的肝功能异常，但轻度肝损伤时肝功能试验可正常。尿、粪等排泄物和生物组织内(血、头发、指甲等)毒物测定检出毒物或代谢物，对诊断有参考意义。
3．诊断 毒物接触后出现的肝功能损害，急慢性肝炎表现，排泄物和生物组织内毒物测定检出毒物或代谢物，脱离接触后可缓解，再次接触后症状又可重
现，考虑中毒性肝病的诊断。
4．鉴别诊断 本病要与药物性肝病鉴别。药物性肝病在症状上与中毒性肝病相似，但前者是指在药物治疗过程中或治疗后不久引起的肝脏损害。本病还应与病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化和胆道疾病等鉴别。
【治疗】 治疗原则是：脱离接触毒物，用相应特殊解毒剂，促进毒物排泄，护肝，支持和对症治疗。
1．尽快脱离中毒环境，排出毒物，减少吸收，如清洗皮肤、洗胃、导泻等。
2．及早应用特殊解毒剂 如铅中毒用CaNa-EDTA；锑、砷、汞、锇、铬等用二巯基丙磺酸钠及二巯基丁二酸钠，磷、磷化锌中毒用0.5％硫酸铜120～160ml口服；四氯化碳中毒以20％碳酸氢钠或1：4000高锰酸钾洗胃等。
3．护肝治疗 补充维生素C和B族维生素，静脉注射高渗葡萄糖、肌苷、谷胱甘肽等，其他尚有猪苓多糖、香菇多糖、甘草甜素等，肝功能衰竭时应用支链氨基酸等。
4．对症支持治疗 治疗其他脏器损害，防治水、电解质平衡紊乱、休克、多器官功能衰竭等发生。
(舒慧君 朱峰)
药物性肝病(dmg-induced liver disease)是指在疾病防治或计划生育等过程中，因所使用的药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害。表现为肝细胞坏死、炎症反应、胆汁淤积、脂肪沉积或纤维化等。药物性肝病约占所有药物反应病例的10%～15％，仅次于药物黏膜损害和药物热。引起肝损害的药物可分为两类：一类为可预测的肝损伤，其损伤程度与药物剂量有关，由药物本身引起(直接损害)，如甲氨蝶呤等，或药物干扰肝细胞正常代谢的某个环节引起(间接损害)，如四环素、利福平、甲睾酮等；另一类为不可预测的肝损害，系因患者的特异体质或对某种药物过敏所致，其肝损害程度与用药量无关，如氯丙嗪、磺胺、甲基多巴、对氨基水杨酸等。较常见的损肝药物包括：①解热镇痛药及抗风湿药：如对乙酰胺基酚、保泰松、吲哚美辛、水杨酸、别嘌呤醇等；②麻醉药：如氟烷、氯仿、甲氧氟烷、三氟乙基乙烯醚；③抗结核药：如异烟肼、利福平；④内分泌激素：如口服避孕药、甲睾酮和蛋白同化激素、抗甲状腺药物等；⑤抗肿瘤药：如6．巯基嘌呤、硫唑嘌呤、5一氟尿嘧啶等；⑥神经安定药：如氯丙嗪、三氟拉嗪、地西泮等。
【诊断要点】
1.临床表现 用药后1～4周(少数潜伏期可更长)出现肝细胞损害和(或)胆汁淤积表现，如乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等。常有肝脏肿大及压痛，黄疸见于胆汁淤积及肝细胞受损明显者。重症者可出现暴发性肝功能衰竭。病初可有发热、皮疹、瘙痒、过敏表现。部分患者出现关节炎、皮损、肾炎或其他肝外脏器受损表现。如诊断治疗及时，预后良好。
2.辅助检查 血清胆红素不同程度升高，血清转氨酶升高，重者凝血酶原时间延长。部分患者外周血嗜酸性粒细胞增多。病毒性肝炎血清学标记物阴性。过敏型患者部分出现巨噬细胞移动抑制试验或淋巴细胞转化试验阳性。药物性肝病可引起所有类型的肝损伤病理变化。
3.诊断 药物性肝病的诊断为多种因素综合分析得出的结论，这些因素包括：①誓物与症状出现的时间关系；②临床表现；③停药反应；④危险因素；⑤除外其他诊断；⑥伴随用药情况；⑦药物肝毒性的已知情况；⑧再用药反应。
根据临床表现、实验室检查特点及病理表现将药物性肝病分为3种类型：
(1)肝细胞型：ALT≥3倍正常值上限(ULN)，且(ALT/ULN)/(AIP/ULN)≥5。
(2)胆汁淤积型：ALPt>2倍ULN，H(ALT/ULN)／(ALP/ULN)≤2。
(3)混合型：ALT>3倍ULN，且ALP>2倍ULN，且2<(ALT/ULN)/(ALP/ULN)<5。
4.鉴别 诊断本病首先应与中毒性肝病鉴别，后者是指各种毒物所造成的肝损害，通过详细询问病史可鉴别，此外尚应与病毒性肝炎、全身细菌感染、胆系疾病(如术后肝内胆汁淤积、胆管损伤等)、自身免疫性肝病等鉴别。
【治疗】 目前尚无特效治疗，治疗原则与中毒性肝炎相同。最关键的是停写和防止重新给予引起肝损伤的药物以及属于同一生化家族的药物(以防止百相关化学结构的药物之间的交叉毒性反应)。
1．尽早清除和排泄体内药物 服药6小时内可通过洗胃、导泻、吸附等方法清除未吸收的残留药物，还可采用血液透析、血液超滤等促进药物排泄。
2．护肝治疗 可应用还原型谷胱甘肽、SAMe、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草甜素等药物。
3．肾上腺皮质激素 对过敏性及胆汁淤积严重者，可考虑使用。待病情改善后逐渐减量，可连续应用2～3周。
4．特殊治疗 N-乙酰半胱氨酸对对乙酰胺基酚过量的患者有特殊疗效，应
尽早开始治疗。用法为：初次口服或灌胃140mg/kg(体重)，以后每4小时口服70mg/kg，共72小时，亦可静脉滴注。异烟肼中毒可用较大剂量维生素B6静脉滴注。
5．对症支持治疗 如补充蛋白、维生素、维持水电解质酸碱平衡等。重症患者可考虑人工肝替代治疗。
(舒慧君 朱峰)
酒精性肝病(alcoholic liver disease)是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。乙醇及其中间代谢产物乙譬和乙酸等损伤肝细胞，是造成肝损害的基本原因。影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．酒精性脂肪肝 可无症状或轻度不适，重者可出现乏力、食欲不振、腹张、恶心、呕吐、肝区不适或疼痛等。多数患者有肝脏肿大，肝脏质地软或充实，表面光滑，边缘钝，有轻度压痛；脾脏肿大不常见，部分患者有轻度黄疸。酒精性脂肪肝经戒酒后可好转，预后较好。
2．酒精性肝炎 症状轻重不等，一般较酒精性脂肪肝为重，重者可出现明显食欲不振、消瘦、恶心、呕吐、腹痛、黄疸、发热，甚至发生腹水、肝性脑病。大多有肝大、黄疸，脾大见于10％～70％患者，少数伴腮腺肿大及掌挛缩症(Dupuytren缩)。酒精性肝炎预后与病变程度有关，合并腹水、出血、脑病、肾衰者预极差。
3．酒精性肝硬化 早期常无明显症状，常见症状包括体重减轻、食欲不振、乏力、倦怠、腹痛等。黄疸多表明同时合并酒精性或病毒性肝炎、肝内胆汁淤积或溶血。营养状态差、面色黝黑、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育较多见，腮腺肿大、掌挛缩亦可见到，肝大常见，但晚期也可不大或缩小，可出现脾大及其他门脉高压体征如腹水、食管胃底静脉曲张等。酒精性肝硬化预后与戒酒早晚及有无并发症有关，早期戒酒可使五年生存率提高。
(二)辅助检查
1.实验室检查 血清AST、ALT、GGT、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、平均红细胞容积(MCV)和缺糖基转铁蛋白(CDT)等指标升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)，有助于诊断。
2．影像学检查 肝脏超声或CT可粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在肝硬化，但不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出<33％的肝细胞脂肪变。
3．肝穿刺活体组织病理学检查 主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。透明小体(Mallory小体)、巨线粒体、窦周和静脉周围纤维化是酒精性肝病相对特异的病理学表现。
(三)诊断
酒精性肝病的临床诊断包含以下5项诊断要点：
1．长期饮酒史 一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。
2．非特异性临床症状 包括右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。
3．实验室检查符合酒精性肝病特点。
4．肝脏超声或CT有典型表现。
5．排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。
符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。符合第1项，同时有病毒性肝炎现症感染证据者，可诊断为酒精性肝病伴病毒性肝炎。
对酒精性肝炎严重程度的评估采用Maddrey指数，其计算公式为：4.6×PT差值(s)+TBil(mg/d1)。Maddrey指数>132者1个月死亡率可达到30％～50％。
(四)鉴别诊断
(1)非酒精性脂肪肝：询问是否有长期饮酒史对鉴别有帮助。
(2)病毒性肝炎：无饮酒史，肝炎标志物阳性，应注意临床上不少情况两者可以合并存在。
(3)非酒精性肝硬化：通过询问病史并注意各种不同病因所致肝硬化的特点，一般鉴别不难，但亦应注意临床上常可合并存在。
【治疗】
1．一般治疗 及时戒酒为治疗的前提，也是治疗酒精性肝病最重要的措施。饮食应以高蛋白、高维生素、高糖低脂为主，重症患者尤其应注意休息，并给予静脉支持疗法。
2．药物治疗
(1)维生素C、B族维生素、维生素K及叶酸。
(2)糖皮质激素：对重症酒精性肝炎(Maddrey指数≥32，伴或不伴肝性脑病)且无激素应用禁忌证的患者，可给予泼尼松龙40mg/d，维持4周后逐渐减停。
(3)美他多辛：可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。
(4)其他保肝药物：包括SAMe、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽等，有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。
(5)抑制肝纤维化：干扰素、秋水仙碱及中药桃仁、丹参、当归等，其疗效及安全性尚有待于进一步临庆评估。
(6)肝移植：酒精性肝硬化患者终末期可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。
(舒慧君 朱峰)
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症。
【病因】
1．病毒性肝炎 是我国肝硬化的主要病因。乙型(HBV)、丙型(HCV)及丁型病毒性肝炎均可演变为肝硬化。其演变过程可短至数月，亦可长达20～30年。甲型及戊型肝炎，除少数急性重型感染病例外，一般不会发展至肝硬化。
2．慢性酒精中毒 与酒精及其中间代谢产物的毒性作用有关。一般而言，每日摄入酒精50g持续10年以上者，8％一15％可导致肝硬化。
3．非酒精性脂肪性肝炎(NASH) 随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行，NASH已成为仅次于上述两种病因的肝硬化前期病变。NASt{患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%。
4．寄生虫感染 主要见于血吸虫和华支睾吸虫感染。
5．原发性或继发性胆汁淤积 原发性常见于PBC、PSC，继发性可见于慢性肝外胆管梗阻、感染等。
6．肝脏淤血 见于慢性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)及肝血窦闭塞综合征等。
7．药物或毒物 长期服用某些药物，如双醋酚酊(刺激性泻药)、甲基多巴、氨甲蝶呤、四环素等，或接触工业毒物，如四氯化碳、磷、砷等，可引起药物性或中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。
8．遗传和代谢性疾病 如血色病、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原贮积病等。
9．自身免疫性疾病 主要包括自身免疫性肝炎(AIH)、PBC及PSC。系统性自身免疫病，如干燥综合征亦可累及肝脏并最终导致肝硬化。
10．隐源性 即原因不明的肝硬化。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．存在肝硬化相关病因 如HBV或HCV感染、血吸虫病、长期大量饮酒等病史。
2．肝功能损害的表现 肝病面容、消瘦、乏力、营养不良及消化道症状，如厌油、腹胀、恶心、呕吐等；出血倾向；黄疸见于半数以上患者，重度黄疸提示肝细胞有进行性或广泛坏死。内分泌失调：①雌激素增多、雄激素减少的表现，如肝掌蜘蛛痣、男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、月经减少；②继发性醛固酮和抗利尿激素增多；③高血糖/低血糖；④高Rt3血症；⑤骨质疏松或骨软化。肝脏质地坚硬有结节感，是诊断肝硬化的重要体征。
3．门脉高压的表现 脾大及脾亢；侧支循环开放(如食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张，腹水、胸水等。
4．并发症 失代偿期肝硬化常出现严重并发症，主要有：①上消化道出血：主要为食管胃底静脉曲张破裂出血，部分患者并发消化性溃疡或急性胃黏膜病变；②肝性脑病；③感染：常见SBP，其他各系统感染均可发生；④肝肾综合征：又称功能性肾衰竭，主要表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，肾脏无重要病理改变；⑤原发性肝癌；⑥肝肺综合征；⑦门静脉血栓形成。
(二)辅助检查
1．肝功能试验 血清白蛋白降低，球蛋白升高；凝血酶原时间延长也较常见。ALT、AST和血清胆红素升高仅用于判断病情活动性。
2．肝纤维化指标 血清Ⅲ型前胶原(PⅢP)、IV型胶原(ⅣC)、层黏连蛋白(LN)、透明质酸(HA)、单胺氧化酶(MAO)、脯氨酸羟化酶、胶原酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等指标异常有助于肝纤维化的诊断。
3．影像学检查 超声检查对门脉高压诊断较为准确，可提供肝脏外形、边缘、肝内回声及门脉、肝静脉内径等有关信息；CT或磁共振可发现肝脏变形、肝密度降低、肝门增宽和胆囊移位、腹水等征象；胃镜检查可发现食管胃底静脉曲张。
4．肝活组织检查 是确诊代偿期肝硬化的唯一方法，还可进行病因诊断。基本病理演变为肝细胞广泛变性坏死，残存肝细胞形成不规则的再生结节，结缔组织增生形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新分割，改建为假小叶。假小叶形成是病变进入肝硬化的标志。如发现假小叶，则可确诊。肝硬化按结节形态分为四种病理类型：①小结节性肝硬化：结节较均匀，一般在1cm以内；②大结节性肝硬化：结节粗大不均，一般在1～3cm；③大小结节混合型；④不完全分隔性肝硬化：纤维间隔向小叶内伸展，但肝小叶不完全被分隔。
(三)诊断
临床上肝硬化的完整诊断应包含以下内容：
1．临床诊断 按照临床表现可分为代偿期和失代偿期。起病时可无症状，或仅表现为食欲减退、乏力、低热等非特异性症状，称为代偿期。随着病情进展，出现两大类主要症状，即肝功能损害症状和门脉高压的表现，此时称为失代偿期。
(1)门脉高压症状：腹壁静脉怒张，腹水，食管胃底静脉曲张，脾大。
(2)肝功能不全的表现
1)体征：蜘蛛痣、肝掌、乳房增大、睾丸萎缩。
2)肝功能检查：血清胆红素增高，白蛋白减少，胆碱酯酶减少，凝血酶原时间延长，胆固醇减少等。
3)肝性昏迷。
4)肝核素、CT扫描显示肝萎缩(尤其右叶)，有时左叶增大；由于再生结节所致的肝表面不整。
2．分级诊断如表5-3所示。
3．病因诊断。
4．并发症诊断。
(四)鉴别诊断
1．其他原因所致肝大 主要有慢性肝炎、原发性肝癌、肝脂肪浸润及一些
寄生虫性或代谢性疾病等。
表5-3肝硬化患者Child—Puch分级标准
|
临床生化指标
|
分 数
|
||
|
1
|
2
|
3
|
|
|
肝性脑病(级)
|
无
|
1~2
|
3~4
|
|
腹水
|
无
|
轻度
|
中度
|
|
血清胆红素(μmol/L)*
|
＜34.2
|
34.2~51.3
|
＞51.3
|
|
血清白蛋白(g/L)
|
＞35
|
28~35
|
＜28
|
|
凝血酶原时间延长(秒)
|
＜4
|
4~6
|
＞6
|
*原发性胆汁性肝硬化时：17.1～68．4μmol/L为2分；68.4～171μmol/L为2分；>171μmol/L为3分。
总分：A级：5～6分；B级：7—9分；C级：>110分
2.其他原因所致腹水 腹水患者尤应注意腹水病因的鉴别诊断。
3.其他原因所致上消化道大出血 尤其是消化性溃疡、糜烂出血性胃炎。应注意的是，肝硬化患者常合并存在消化性溃疡。
【治疗】 本病无特效治疗，在早期主要针对病因或相关因素，并加强一般治疗，使病情缓解，失代偿期主要是综合治疗，防治各种并发症。
1．一般治疗 休息和营养支持治疗是肝硬化治疗的基础。营养不良及饮食不当可使肝硬化患者的并发症发生率、肝移植率及死亡率增加。因此，妥善安排饮食，保证患者的合理营养，在肝硬化治疗过程中起到辅助治疗作用。
1)摄人足够热量：一般每日需摄入能量35—40kcal/kg体重。以碳水化合物为主，可摄人适量脂肪。
2)摄人足够蛋白质：一般每日需摄入蛋白质1．2～1．5g/kg体重。当血浆白蛋白过低而引起腹水和水肿时，蛋白摄入量可增加。而在肝功能严重受损或出现肝性脑病先兆症状时，则应严格限制蛋白质摄入量，并以植物蛋白替代动物蛋白，以减少肠道中氨的产生。
3)富含维生素和微量元素：宜多食用维生素B、维生素c及锌、镁含量丰富的食物。
4)限制饮食中的水和钠：轻度水肿或腹水时应给予低盐饮食；严重水肿及腹水时宜用无盐饮食，同时每日饮水量应限制在1000ml以下。
5)肝硬化患者的饮食应细软可口易消化，避免坚硬、粗糙食物，尤其当合并食管胃底静脉曲张时。坚硬、粗糙食物可刺破食管静脉，引起上消化道大出血，以致危及生命。
6)严禁饮酒。
7)重症患者应静脉补充能量和多种维生素，并给予支持治疗。
2.病因治疗 包括对乙型或丙型病毒性肝炎的抗病毒治疗、对自身免疫件肝病的免疫抑制治疗、对酒精性肝硬化的严格戒酒治疗等。
3．其他药物治疗 应给予多种维生素，消化道症状明显时可给予助消化药。抗纤维化中药如丹参、桃仁、当归、黄芪、冬虫夏草、汉防己甲素等均可选用。
4．腹水治疗
1)消除诱因：如过量摄入钠盐、并发感染、门静脉血栓等。
2)限制水钠摄入：钠的摄人量应限制在88mmol/d(即钠离子2000m~d，NaCI 5.1g/d)。水的摄入量应限制在1L/d左右，如有稀释性低钠血症(Na<
120mmol/L)，应限制水的摄入量在300～500ml/d。
3)应用利尿剂增加水钠排出：可采用螺内酯单用或联合应用呋塞米。螺内酯单用的起始剂量为100mg/d，根据利尿反应，每5～7天增加100mg，直到最大剂量400mg/d。与呋塞米合用时，呋塞米的起始剂量为40mg/d，可增加到160mg/d。合用时应注意保持螺内酯和呋塞米lOOmg：40mg的比例，同时无论采用上述哪种方案，均需密切监测，避免水电解质紊乱、肾衰竭、肝性脑病等副作骂。如出现肝性脑病、低钠血症(血钠<120mmol/L)或肌酐>120mmot/L应停用利尿剂。推荐应用体重减轻程度评价利尿剂疗效，有全身水肿者推荐最大体重减轻1.0kg/d，否则为0.5kg/d。若用药后体重下降不满意，可检测24小时尿钠排出量或随机尿钠/钾比值以协助改进治疗方案，如果体重不降伴尿钠>78mmol/24h或尿钠/尿钾>1，提示钠摄入过量，应加强限盐治疗；如果体重不降伴尿钠<78mmol/24h，提示利尿剂剂量不足。对于张力性腹水患者，建议一次大量放腹水后继以限钠及利尿治疗。肝硬化腹水的长期治疗目标是应用最小剂量利尿剂维持患者无腹水状态，一旦腹水消失，利尿剂应尽早减量，甚至停药。
4)提高血浆胶体渗透压：有显著低白蛋白血症时(<25g/L)，每周定期多次输注白蛋白可提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。腹腔穿刺大量放腹水时，可每放1L腹水输注6～8g白蛋白。
5)难治性腹水的治疗：难治性腹水是指限制钠盐摄入和大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d)无效，或者治疗性腹穿放腹水后很快复发的腹水。最新美国及欧洲指南中将反复多次治疗性穿刺放腹水作为难治性腹水的一线治疗，但易并发电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝性脑病等；经颈静脉肝内门体分流术(TIPs)治疗亦有效，但发生肝性脑病的危险性增加；对于无条件接受反复治疗性腹腔穿刺、TIPS术或肝移植的患者，可考虑行腹腔静脉分流术，但可能发生DIC、脓毒症、低血压及导管堵塞等并发症。
6)肝移植：所有难治性腹水患者均应尽快接受肝移植手术。
5．食管胃底静脉曲张的治疗
1)针对急性出血期的治疗
①卧床休息，禁食、禁水，密切监测生命体征、出血量及尿量。
②容量复苏：保证生命体征及重要脏器功能稳定的前提下，应使有效血容量维持在较低水平，以避免容量负荷增加后门脉压力的升高。必要时应用血管活性药物，如多巴胺以改善重要脏器的血液灌注。避免仅用氯化钠补足液体，必要时应及时补充血浆、血小板等。
③药物治疗：一旦怀疑出血为静脉曲张出血，应立即给予药物[生长抑素或其类似物和(或)血管加压素]治疗，并持续应用3～5天。用法如下：
A．生长抑素(思他宁)：首剂250βg静脉注射，后以250～500βg/h维持静脉输入。
B．奥曲肽(善宁)：首剂100βg静脉注射，后以25～50βg/h维持。
C．血管加压素或其类似物联用或不联用硝酸酯类药物：临床UAiE实可明显控制曲张静脉出血，但死亡率未获降低。传统血管加压素的不良反应多见，而合成的血管加压素类似物特利加压素，可持久有效地降低门脉压，且对全身血流动力学影响较小，毒副作用少于垂体后叶素。其首剂为2mg，静脉缓慢注射，维持剂量为每4小时静脉缓慢注射1～2rag。传统垂体后叶素以0.2～0.4U/min。持续静脉滴注12～24小时，血止后减半量维持24小时。硝酸甘油按10～50μg/min静脉滴注，使用时间同血管加压素。
D．Hz受体拮抗剂或质子泵抑制剂：通过提高胃内pH促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，有利于止血和预防再出血。
E．抗生素：荟萃分析表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。常用喹诺酮类或头孢类抗生素。
④内镜治疗：如有条件，在急性出血12小时内可行上消化道内镜以明确诊断，同时给予治疗，可采用硬化剂或套扎术。
⑨介人治疗：TIPS适用于无法控制的食管静脉曲张出血，或经药物和内镜联合治疗后复发者。
⑥三腔两囊管：目前只作为无法控制的出血的姑息性临时措施(最多24小时)，以等待安排更确定疗效的方法(如TIPS或内镜下治疗)。一般胃囊注气150～200ml，食管囊注气100～150ml，每1～2小时应抽吸胃内容物，观察有无继续出血。24小时后若仍无法采取进一步治疗措施，应每间隔6小时放气观察30分钟。拔管前先放气24小时，如不再出血，口服20ml液状石蜡后再拔管。
⑦手术治疗：经积极的非手术疗法仍不能止血者可考虑采用分流手术或门奇静脉断流术，但分流术后肝性脑病发病率高，死亡率高。
2)食管胃底静脉曲张出血的预防性治疗：包括药物治疗和(或)内镜治疗。非选择性β受体阻滞剂是预防食管胃底静脉曲张出血的一线药物。一般常用普萘洛尔10～20mg，每日2～3次口服，必要时增至80mg/d。服用普萘洛尔过程中不宜骤然停药，因有诱发出血的危险性。临床可根据患者心率是否降低25％作为剂量有效指标，当心率降至55次/分时应考虑停药。对于Child A和B级患者，如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低，可联合应用血管扩张药[如硝苯地平、单硝酸异山梨酯(5一单硝酸异山梨醇等)]。对于Child C级患者，普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。联用非选择性β受体阻滞剂和内镜套扎治疗是预防食管胃底静脉曲张出血的最佳选择。
6．肝性脑病治疗的主要目的是消除诱因，减少肠道来源的毒素，降低血氨，详见肝性脑病章节。
7．SBP的治疗 一旦诊断SBP应立即开始经验性抗生素治疗。首选药物为第三代头孢菌素，亦可用阿莫西彬克拉维酸、喹诺酮类抗生素(已用此类药物预防SBP者例外)。在SBP诊断的第1天输注白蛋白1.5g/kg，第3天1g/kg，可降低肝肾综合征发生率并改善生存期。抗生素治疗48小时后，第二次腹穿有助于评估疗效。治疗后腹水中性粒细胞(PMN)<250/mm3或腹水培养由阳性转为阴性，提示治疗有效。抗生素治疗疗程推荐为5～7天。少数患者腹水PMN计数降低较慢，应反复做腹水培养，及时调整抗生素种类和剂量，同时也需除外有无继发性腹膜炎的可能。
预防性应用抗生素的指征包括：肝硬化腹水伴急性消化道出血者(建议头孢菌素静脉或诺氟沙星400mg，2次/天，口服，疗程7天)；严重肝病、无SBP病史，但腹水蛋白1.5g/L者；有SBP既往史者。后两者推荐的预防用药方案为诺氟沙星400mg/d或甲氧苄啶一磺胺甲嗯唑长期口服。
8．肝肾综合征(HRS)的治疗 由于HRS的死亡率高，最好在重症监护病房进行积极的监测和治疗。一般治疗包括发现和治疗感染等诱因，停用利尿剂等。针对Ⅰ型HRS的特异性治疗包括：
(1)特利加压素1mg/4～6h，静脉注射，联合白蛋白：血肌酐降至133μmol/L以下称为完全反应。如治疗3天后血肌酐不能降低25％以上，特利加压素应
逐步加量至2mg/4h。对于只有部分反应(血肌酐不能降至133μmol/L以下)或血肌酐无下降的患者，特利加压素应在14天内停用。特利加压素停用后症状复发的患者，再次用药通常仍有效。该药物治疗的禁忌证为缺血性心血管疾病，应用过程中应密切监测心律、内脏或肢体供血及液体超负荷等情况。
(2)去甲肾上腺素或米多君联合奥曲肽，同时联合白蛋白：可作为特利加压素的替代治疗方案。但有关其疗效的信息非常有限。
(3) TIPS：可以改善某些患者的肾功能，但尚无足够证据支持TIPS作为Ⅰ型HRS的常规治疗。
(4)肾脏替代治疗：对血管活性药物无效且符合肾脏替代治疗指征的患者，替代治疗可能有效。特利加压素联合白蛋白对60％-70％的Ⅱ型HRS有效。肝移植是HRS的最佳治疗方案，移植前对HRS进行治疗可改善移植后的预后。大部分患者肝移植后肾功能可恢复，肾脏替代治疗超过12周的患者应考虑肝肾联合移植。
9.肝硬化的外科治疗 主要包括针对脾功能亢进的脾切除术、针对门脉高压的门体分流术或断流术及肝移植术。
单纯脾切除术仅能缓解由肝硬化引起的脾亢症状及暂时降低部分门静脉压力，而对肝硬化本身没有治疗作用。目前多采用脾切除加分流或断流的术式，以达到同时治疗门静脉高压和脾功能亢进的目的。
肝移植是治疗包括肝硬化在内的终末期肝病的最有效方法，有时甚至是唯一有效的方法。肝移植术后80％的患者可获得长期生存。原发病的复发是影响患者长期生存的主要原因，特别是原发性肝癌、乙型肝炎和丙型肝炎。
【预后】 与病因、病理类型、肝功能代偿程度及有无并发症等有关，肝炎性肝硬化、大结节或混合性硬化、肝代偿功能差、出现一种或多种并发症者预后甚差。
(舒慧君 朱峰)
长期或反复感染血吸虫尾蚴后，在血吸虫卵及其毒性产物作用下，肝组织出现异常胶原纤维增生，致使结缔组织沉积于肝内形成肝纤维化。因其特点为干线型纤维化而无或少见再生结节形成，故称为血吸虫病性肝纤维化(hepatic fibrosis of schistosomiasis)。病情发展亦逐渐形成门脉高压及与其他类型肝硬化类似的并发症。血吸虫病性肝纤维化是结缔组织增生异常的结果，是血吸虫卵及虫卯肉芽肿分泌成纤维细胞刺激因子，使成纤维细胞增生、合成大量胶原纤维，同时胶原降解、吸收减少，导致肝纤维化形成。
【诊断要点】
1.临床表现 患者生长于血吸虫病疫区或有长期、反复疫水接触史，最常见于农民或渔民。有肝功能受损的临床表现，但较肝炎性肝硬化为轻，而门脉高压的表现则相对突出。体检有明显肝脾大。肝大以肝左叶为明显，巨脾常见，其下缘日可达脐以下或向内侧超越正中线，质地坚硬，常可触及明显切迹。
2.辅助检查 血红细胞、白细胞、血小板减少，血清白蛋白降低，球蛋白升高，可出现白蛋白与球蛋白比例倒置现象。粪便集卵或孵化阳性，直肠乙状结肠黏膜活检找到血吸虫卵有助于血吸虫病的确诊。免疫学检查如皮内试验、尾蚴膜试验、环卵沉淀试验、补体结合试验等，可提示有无血吸虫病感染。
3.诊断 血吸虫接触史，肝功能受损的临床表现，肝大，巨脾，门脉高压表现突出，血吸虫病相关免疫学检查阳性，试验性抗血吸虫治疗有效，病原学检查发现血吸虫虫卵壳确立血吸虫病性肝纤维化的诊断。
4．鉴别诊断 应与其他类型肝硬化特别是病毒性肝炎后肝硬化鉴别，但目前发现血吸虫病性肝纤维化重叠感染HBV者亦不少见(混合性肝硬化)。
【治疗】 血吸虫病性肝纤维化及其并发症的治疗原则和措施与其他类型肝硬化相同。应强调病原治疗，彻底的杀虫治疗能明显减轻肝纤维化的发展。吡喹酮是首选药物，其用法为每日30mg/kg，分3次口服，连服2日，总剂量为60mg/kg；也可40～60mg/kg，一次口服。巨脾患者可做脾切除以降低门脉压，治疗脾亢。如早期进行彻底的杀虫治疗，可延缓肝纤维化发展，预后较好，已有明显门脉高压及严重并发症者，预后较差。
(舒慧君 朱蝰)
胆汁性肝硬化(biliary cinhosis)是由于肝内或肝外胆管系统的损伤或长期梗阻所致，其特点是胆汁淤积、肝实质损害及进行性肝纤维化。可分为原因尚未明了的原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)和由已知原因造成胆汁淤积引起的继发性胆汁性肝硬(secondary biliary cirrhosis，SBC)。
【病因】
1．原发性胆汁性肝硬化原因尚未阐明，可能为在一定遗传背景下，由于持续性感染(病毒、细菌、真菌等)、环境毒理因素或毒物作用，导致免疫调节紊乱或自身免疫反应，最终造成胆管损伤。
2．继发性胆汁性肝硬化可由肝内外胆管结石、肿瘤、胆管硬化、炎症、寄生虫感染、胆管术后狭窄、胆管先天性狭窄或闭锁、慢性胰腺炎，某些药物如氯丙嗪、甲睾酮等引起。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．原发性胆汁性肝硬化 多见于中年女性。不明原因的皮肤瘙痒，日轻夜重；瘙痒常发生在黄疸出现之前。黄疸开始可有波动，后进行性加重，长期淤胆使胆汁酸分泌排泄减少，致脂肪及脂溶性维生素吸收障碍，出现脂肪泻、皮肤粗糙和夜盲症(维生素A缺乏)、骨软化和骨质疏松(维生素D缺乏)、出血倾向(维生素K缺乏)等。血中脂类和胆固醇升高在眼睑可形成黄瘤。大多数有肝脾大，晚期出现腹水、水肿、食管静脉曲张等。部分患者伴有结缔组织病或自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、干燥综合征、甲状腺炎、硬皮病等。
2．继发性胆汁性肝硬化 慢性起病，有胆囊结石、感染、胆囊手术等相关病史。间歇性黄疸，伴发作性寒战、发热、腹痛。黄疸虽有波动，但很少退尽，黄疸重时尿色黄，粪便颜色变浅。梗阻持续时，黄疸由间歇转为持续性，常伴皮肤瘙痒。肝功能损害症状发展较慢，早期常无明显乏力、食欲不振，可有脂肪泻伴脂溶性维生素缺乏症。肝脾大持续至疾病后期，部分患者胆囊肿大。
(二)辅助检查
1．生化检查 主要为显著的胆汁淤积性改变。表现为血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，血清ALP、磷脂、胆固醇升高，血中有异常脂蛋白X出现。血清胆酸浓度增高。
2．免疫学指标 原发性胆汁性肝硬化可有IgM明显增高，抗线粒体抗体(AMA)增高并呈高滴度，其中E2亚型阳性具有确诊意义。其他如抗平滑肌抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等在部分病例为阳性。继发性胆汁性肝硬化各项免疫学指标均阴性。
3．影像学检查 超声、CT、MRCP、ERCP等影像学检查可明确有无肝外胆管阻塞、结石、胆管狭窄或扩张、肿瘤等继发性胆汁性肝硬化的证据。
4．肝穿刺病理检查 可确定诊断。
(1)原发性胆汁肝硬化病变主要在汇管区，其病理演变可分为4期：Ⅰ期(胆小管炎期)主要为非化脓性破坏性胆管炎；Ⅱ期(胆小管增生期)主要为纤维组织增生和不典型胆小管增生；Ⅲ期(瘢痕形成期)表现为汇管区瘢痕形成，并向另一汇管区扩展或向肝小叶内延伸；Ⅳ期(肝硬化期)，形成大小不等的多小叶再生结节。胆汁淤积严重者，毛细胆管内有胆栓。
(2)继发性胆汁性肝硬化时，胆汁淤积造成汇管区水肿，肝细胞羽毛状变性及溶解坏死，病情发展，可出现胆小管增生，胆管周周纤维化，胆管萎缩、消失，亦可出现窦周纤维化。梗阻长期存在，严重胆汁淤积的后果是肝细胞碎屑样坏死，胆汁性肝纤维化，最终再生结节形成，肝内血液分流。
(三)诊断
1．原发性胆汁性肝硬化(PBC)的诊断 多见于中年女性，不明原因的皮肤瘙痒、乏力、黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清碱性磷酸酶和lgM水平升高，AMA滴度大于1：80并且E2亚型阳性时，要考虑PBC的诊断。肝组织活检对诊断PBC或判断其预后并非必要，AMA E2阳性患者往往具有PBC典型组织病理特点。因此当患者存在有AMA E2阳性及PBC相应临床表现，就可诊断PBC，而不需要依靠肝组织活检进一步确诊。对不典型病例尤其是AMA阴性患者，诊断比较困难，需行肝脏病理活检明确诊断。
2．PBC的分期按病程将PBC分为3期：
Ⅰ期(临床前期)：即无症状期，肝功能可正常或不正常。
Ⅱ期(临床期)：肝功能明显异常，有瘙痒、黄瘤、乏力、黄疸、肝大等。常见肝外表现有干燥综合征、甲状腺功能低下等。
Ⅲ期(终末期)：常有门脉高压表现，肝功能异常，在整个病程中，血清AMA多为阳性，肝组织学也符合PBC表现。
3．继发性胆汁性肝硬化的诊断标准
(1)通常有胆管疾病史和既往胆道手术史，经常出现瘙痒和黄疸，肝脏增大常见。
(2)实验室检查典型表现为血清ALP和胆红素水平增高。
(3)形态学特点：肝硬化结节通常为大小均一型，可出现小叶中央和残存小叶周缘胆汁淤积，可见胆汁外溢形成的“胆汁湖”。疾病早期出现静脉周围纤维化，纤维隔形成和胆管迂曲。
(四)鉴别诊断
1．原发性胆汁性肝硬化与继发性胆汁性肝硬化两者之间鉴别 后者司发现原发病，除肝硬化的表现外，尚有原发病的各种症状、体征和实验室检查。
2．原发性硬化性胆管炎 病因不明，男性多见，主要表现为大胆管狭窄，临床上呈进行性阻塞性黄疸，常合并溃疠性结肠炎、克罗恩病等，血清胆红素与ALP显著升高，AMA、ANA为阴性，诊断主要靠ERCP、手术探查、术中胆管造影等。
3．自身免疫性肝炎 也可出现相似的临床表现，有些典型的自身免疫性肝炎可出现AMA阳性，但同时可见ALT、AST明显升高，免疫球蛋白升高以IgG为主。肝活检病理以肝细胞损害为主而胆管损害较轻可与PBC鉴别。对皮质激素的反应亦较好。这两种疾病可同时存在即重叠综合征。
4．与其他原因所致肝硬化、慢性肝炎、药物性肝病、中毒性肝病等进行鉴别(参见有关章节)。
【治疗】
(一)原发性胆汁性肝硬化
1．一般治疗 给予高蛋白、高热量、低脂肪饮食(脂肪摄入量低于每天40～50g)，补充脂溶性维生素，适当输注白蛋白、新鲜血浆等。
2．降低黄疸，减轻瘙痒 考来烯胺、熊去氧胆酸等。熊去氧胆酸(uDCA)是目前唯一由美国食品药品管理局(FDA)推荐用于治疗PBC的药物，常规剂量为每天13～15rag/kg，分次或一次顿服。
3．激素及免疫抑制剂 尚无确切证据显示两者对PBC有效。
4．晚期出现肝硬化并发症给予相应对症治疗。
5．肝移植 晚期患者可用肝移植。
(二)继发性胆汁性肝硬化
关键是治疗原发病如外科或介入治疗解除胆管梗阻。一般治疗及对症治疗同原发性胆汁性肝硬化。
【预后】 原发性胆汁性肝硬化：无症状者或症状轻微者可存活10年以上。黄疸加深、腹水、黄瘤消失者预后差。继发l生胆汁性肝硬化病因早期解除者预后较好。
(舒慧君 朱峰)
长期充血性心力衰竭或肝静脉流出道梗阻导致的肝硬化称为淤血性肝硬化(congested cirrhosis)。由于原发疾病不同，分为心源性肝硬化、Budd-Chiari综合征和肝小静脉闭塞病。
心源性肝硬化(cardiogenic cirrhosis)是在原有心脏病基础上发生心力衰竭，反复或持续发作引起肝脏淤血、坏死及纤维化所致。基础心脏病以缩窄性心包炎、三尖瓣关闭不全较常见，其他如慢性风湿性二尖瓣膜病、肺心病、限制性心肌病等反复发作右心衰竭亦可导致本病。
【诊断要点】
1.临床表现 原发心脏疾病的病史，反复发作充血性心力衰竭的临床表现，并除外其他病因引起的肝硬化。
2.辅助检查
(1)肝功能包括血清转氨酶、胭红素及碱性磷酸酶增高。
(2)肘静脉压升高
(3)影像学检查，如胸部摄片、超声心动图等检查，可发现心包钙化、心瓣膜或心肌疾病的征象。超声心动图可发现肝静脉和下腔静脉扩张。
(4)肝组织病理检查，可显示特征性病理改变，如小叶中心区肝静脉扩张、淤血，肝小叶中心性坏死和“反常肝小叶”即小叶坏死代以纤维组织增生，并与领近的中心静脉或小叶下静脉连接，将肝细胞分割成不规整的细胞团，此时门脉区位于假小叶中央。
3.诊断
(1)有缩窄性心包炎或风湿性心脏病(特别是三尖瓣膜病变)，心功能不全持续在6个月以上，或反复发作心功能不全。
(2)肝脏不缩小，但硬度增加。
(3)血清总蛋白减少，白蛋白明显减少，而球蛋白增加，尤以γ球蛋白增加为著。
4.鉴别诊断 应与单纯性心力衰竭引起的肝脾大和腹水相鉴别。后者的肝大、压痛、脾大和腹水与心力衰竭程度相一致，心力衰竭控制后肝脾大回缩，腹水消退；进展至心源性肝硬化时，肝脏质地变硬、脾脏逐渐增大、腹水持续存在。
【治疗】
1.积极治疗原发病及控制心力衰竭，是防治心源性肝硬化的主要措施。
2.给予易消化、高热量饮食，补充足够的蛋白质、高糖及维生素，必要时给予静脉内高营养疗法。
3．加强护肝治疗。
4．缩窄性心包炎在心力衰竭控制后施行外科手术。
Budd-Chiari综合征
Budd-Chiari综合征(Budd-Chiari syndrome，Bcs)是指由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。最常见者为肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜和肝内静脉血栓形成。主要表现为肝大、腹水、消化道出血、下肢水肿和色素沉着等，晚期导致肝硬化。随着检查技术的进步，本病的发现率有逐年增加的趋势。Budd-Chiari综合征的病因，主要是可产生血栓和膜性狭窄的疾病如真性红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿、下腔静脉蹼、妊娠、凝血机制异常、肿瘤(包括肝细胞癌和肾癌)、肝硬化、放射病、创伤及应用口服避孕药。可能尚有先天发育异常致膜性狭窄的因素。为治疗需要按病变部位的不同分为三型：A型为局限性下腔静脉阻塞；B型为下腔静脉长段狭窄或阻塞；C型为肝静脉阻塞。
【诊断要点】
1．临床表现 按其病程可分为急性型和慢性型。急性型非常近似急性肝炎或暴发性肝炎，突发上腹部疼痛、肝脏肿大伴压痛、迅速出现腹水；而慢性患者临床症状隐匿，逐渐出现肝静脉阻塞和下腔静脉阻塞的症状。患者有厌食、恶心、呕吐，一半以上的患者主诉腹痛，多位于右上腹。体检可发现肝大、门体侧支循环(腹壁及背部浅表静脉的扩张)和腹水三联征。
2．辅助检查 急性型者肝功能检查可有明显异常，亚急性型及慢性型基本正常或类似于肝硬化。急性型可有血白细胞升高。超声和CT检查可显示肝右叶缩小，肝左叶和尾叶增大。多普勒超声可准确判断有无血流信号及血流方向，确定肝静脉或下腔静脉有无阻塞、血流消失或血栓形成。CT扫描特征性表现是下腔静脉和肝静脉内出现高度衰退的腔内充盈缺损。MRI可清晰显示肝静脉和下腔静脉的开放状态，甚至可以将血管内新鲜血栓与机化血栓或瘤栓区别开来，还可显示肝内蜘蛛网样的侧支循环。肝静脉和下腔静脉造影是明确Budd-Chiari综合征病变部位的最重要方法，可了解肝静脉及下腔静脉形态和血流动力学变化。
3．诊断 典型临床表现为肝大伴门体侧支循环(腹壁及背部浅表静脉扩张)和腹水等肝静脉阻塞和(或)下腔静脉阻塞的症状。多普勒超声是诊断Budd-Chiari综合征的一线影像学检查，CT或MRI为二线检查。肝静脉和下腔静脉造影虽然是诊断Budd-Chiari综合征的“金标准”，但鉴于其为有创性检查，建议仅在临床高度怀疑。Budd-Chiari综合征而上述检查均无阳性发现时，或拟行手术或介人治疗时，才考虑进行。
4．鉴别诊断 急性型Budd-Chiari综合征须与急性肝炎和暴发性肝炎相鉴别。慢性型Budd-Chiari综合征常常伴有肝硬化，因此应注意与其他肝硬化鉴别。这对治疗方法的选择至关重要。影像学检查有重要的鉴别诊断意义。
【治疗】
(一)病因治疗
有明确病因或诱因者应予去除。如由良、恶性肿瘤引起者应行肿瘤切除，化疗，放疗等，与口服避孕药或酗酒有关者应停用避孕药或戒酒。
(二)非手术疗法
1．对症支持治疗 有腹水者给予利尿剂，发生食管静脉曲张出血、肝性脑病者应给予相应治疗。支持疗法的意义在于为明确诊断和手术治疗争取时间和创造条件。
2．抗凝和溶栓疗法 对于由急性血栓形成引起的Budd-Chiari综合征应及时给予溶栓疗法。可经导管局部给药，也可全身用药。抗凝治疗可采用肝素继以华法林的序贯治疗，使INR达到2～2.5。
(三)介入和手术疗法
1．对A型病变首选球囊扩张和支架置入；失败时可取经右心房和经股静脉的病变穿破和球囊扩张法或根治性矫正手术。
2．对B型病变可酌情选用下腔静脉一右心房、肠系膜上静脉．右心房、脾静脉右心房和肠系膜上。颈内静脉转流术。
3．对c型病变可采用诸种门体分流术。
4．原位肝移植主要用于Budd-Chiari综合征并发的暴发性肝衰竭和晚期肝硬化。
【预后】 Budd-Chiari综合征仅极少数可自行缓解，绝大多数病情呈进行性加重，预后恶劣。主要死亡原因有肝衰竭、食管静脉曲张破裂出血和肝细胞癌。
肝血窦闭塞综合征
肝血窦闭塞综合征(hepatic sinusoidal obstruction syndrome，SOS)，原称为“肝小静脉闭塞病(veno-occlusive disease of the liver，VOD)”，是由某些原因所致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉内膜炎及其纤维化，从而导致管腔狭窄、广泛闭塞，甚至引起肝细胞坏死、肝纤维化的一种肝血管疾病。以黄疸、肝大疼痛、体重增加和腹水为典型临床表现。此病很少见，较多发生于2～5岁的儿童。误食含野百合碱的植物，如狗舌草(又名千里光)、猪屎豆、天芥菜和西门肺草(又名倒提壶)是最常见的病因。大量化疗药物，如长春新碱、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、达卡巴嗪(氮烯咪胺)等也可引起本病。
【诊断要点】
1．临床表现 有相关的病因或诱因，如服用相关的草药史、接受化疗药物或免疫抑制剂等。症状和体征非常近似Budd-Chiari综合征，主要是肝静脉流梗阻的表现，出现黄疸、肝大、腹水和水肿。
2．辅助检查 肝功能检查与Budd-Chiari综合征相似。超声检查可发现肝脏增大及肝静脉内径变小、血流减少，而下腔静脉通畅。CT的特征表现为增强
后肝内多发网状纤细血管，呈小斑片样地图样强化，病变以右肝为主，左肝和尾状叶受累较轻或不受累，三支肝静脉显示不清或未见显示，下腔静脉及门静脉受压变扁，周围显示晕征，无侧支血管形成。肝静脉造影可见肝内小静脉管腔及其走行不规则，亦可发现肝实质有斑点样充盈，三支肝静脉与下腔静脉血流通畅。肝脏活检组织学特点为早期有肝中央静脉血栓形成阻塞导致小叶中心性坏死，随后有疏松结缔组织沉积，亦可形成继发性淤血性肝硬化。
3．诊断 儿童患者，服用含野百合碱的草药或接受化疗或免疫抑制剂后出现黄疸、肝大、腹水和水肿等症状；影像学检查显示肝内小静脉阻塞性病变或无阳性发现；肝活检为肝中央静脉血栓形成，提示SOS的诊断。
4.鉴别诊断 最易与本病混淆的是Budd—Chiari综合征，应注意两者的鉴别：①Budd-Chiari综合征半数以上有侧腹部、下胸部和腰背部浅表静脉曲张及下肢水肿，而SOS则无；②肝静脉及下腔静脉造影可明确Budd-Chiari综合征的梗阻部位，而SOS则无阳性发现；③肝活检时两者的病变特点不同。
【治疗】本病缺乏特异性治疗方法，有明确病因者应予以去除或避免接触。急性期可试用抗凝疗法，慢性期可行门体分流术，肝衰竭和晚期肝硬化可行原位肝移植。SOS有一定自限性，支持疗法和腹水的控制有助于病情改善。
(舒慧君 朱峰)
自身免疫性肝病(autoimmune liver disease，AILD)是指一组以肝脏病理损害和肝功能异常为主要表现的自身免疫性疾病，主要包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎及其重叠综合征。
自身免疫性肝炎
自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是一种由异常自身免疫反应介导的慢性进展性肝脏疾病，以高丙种球蛋白血症、血清自身抗体阳性及组织学表现为界面性肝炎为特征性表现。该病女性多见，可发生在任何年龄组，欧美患者中儿童和中老年是两个好发年龄段，而我国以中老年患者多见。未经治疗的AIH可逐渐进展为肝硬化，最终导致肝功能失代偿。
【诊断要点】
1．临床表现 AIH的临床表现多样，大多数隐袭起病，临床症状及体征不典型。约1/3患者在诊断时无症状，只是在因其他原因检查时发现肝功能异常而确诊。约30％的患者首诊时即已出现肝硬化症状。少数患者表现为急性、亚乏力和关节痛是最常见的首发症状，其他常见症状包括食欲不振、腹部不适或疼痛、多肌痛、皮疹等。肝大是最常见的体征，其他体征包括黄疸、脾大等。40％～50％的患者伴发其他自身免疫性疾病，其中以自身免疫性甲状腺炎、Grave病以及类风湿关节炎最为常见。已经进展至肝硬化的患者亦可并发肝细胞癌，但发病率较低
2.辅助检查
(1)生化检查方面：最常见为血清转氨酶升高；高胆红素血症亦常见，但一般小于3倍正常值；碱性磷酸酶升高常见，但一般小于2倍正常值；高丙种球蛋
(2)免疫指标方面：AIH患者血清中可检测到多种自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(sMA)、抗肝肾微粒体抗体(抗LKMl)、抗可溶性肝抗原/肝胰抗体(抗SLA/LP)、核周型抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA)、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(抗ASGPR)、抗肝特异性胞浆抗体(抗Lcl)、抗肌动蛋苫抗
(3)病理学表现：AIH的病理学表现以界面性肝炎为主要特征，但并非特异性表现。严重者可出现桥接样坏死、肝细胞玫瑰花结样改变、结节状再生等组织学改变。如同时合并汇管区小叶间胆管的异常，如胆管炎、胆汁淤积等，则提示重叠综合征的诊断(AIH合并PBC或vsc)。随着疾病的进展，肝细胞持续坏死，肝脏出现进行性纤维化，最终发展为肝硬化。
3.诊断 AIH的临床诊断要点包括5个方面：①血清转氨酶水平升高，不伴有碱性磷酸酶及胆红素水平明显升高；②高丙种球蛋白血症，以IgG升高为主；③自身抗体ANA,SMA或抗LKMl等阳性；④肝活检提示界面性肝炎；⑤除外病毒性肝炎、遗传代谢性肝脏疾病、酒精性肝病、药物性肝损害及其他自身免疫性
目前国际上用于AIH诊断的积分标准包括1999年发表的修订积分诊断标准和2008年发表的简化积分标准。在临床中可酌情采用。
4.鉴别诊断 本病需要与其他自身免疫性肝病及其重叠综合征相鉴别，还需要与病毒性、药物性、酒精性及遗传代谢性肝病相鉴别。
【治疗】
1.治疗指征 AIH的治疗目的是缓解临床症状、改善生化指标和组织学炎症：维持持续缓解状态。表5-4指出AIH的治疗指征。与肝功能指标相比，。是否进行激素、免疫抑制剂治疗更取决于肝脏组织学的炎症表现。
2.治疗方案 泼尼松(龙)单独或联合应用硫唑嘌呤治疗AIH能明显缓解症状、改善生化指标异常及组织学异常，并提高生存率。泼尼松龙单用的起始剂量为60mg/d，联合应用硫唑嘌呤时起始剂量为30mg/d，硫唑嘌呤的常规剂量为50mg/d。
表5-4 AIH的治疗指征
|
指标
|
适应证
|
||
|
绝对适应证
|
相对适应证
|
无适应证
|
|
|
临床
实验室
组织学
|
致残症状
症状进展迅速
AST≥10倍正常值
AST≥5倍正常值，且γ球蛋白≥2倍正常值
桥接样坏死
多个肝小叶坏死
|
轻微或无临床症状
AST3~9倍正常值
ASR＜5倍正常值，且γ球蛋白＜2倍正常值
界面性肝炎
|
无临床症状，仅伴轻微实验室检查异常
既往对激素和(或)硫唑嘌呤治疗不耐受
AST＜3倍正常值
重度血象抑制
非活动性肝硬化
门脉性肝硬化
失代偿期肝硬化白静脉曲张出血
|
3．肝移植 对于常规治疗失败而出现肝功能失代偿的患者，可考虑肝移植手术。
原发性胆汁性肝硬化
原发性胆汁性肝硬化(Priary biliary cirrhosis，PBC)是一种原因不明的、慢性肝内胆汁淤积性疾病，病理学上表现为肝内小胆管进行性破坏、门管区和门管周围炎症和纤维化，最终可导致肝硬化。PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒，血清抗线粒体抗体(AMA)阳性，特别是AMA-M，亚型阳性对诊断具有很高的敏感性和特异性。
【诊断要点】
1．临床表现 本病中老年女性多见，起病隐袭，进展缓慢。早期症状轻微或无症状．常见临床表现为皮肤瘙痒、黄疸、乏力等，常见体征为肝脾大。晚期可出现肝硬化和肝功能衰竭的各种表现。
2．辅助检查
(1)实验室检查：ALP和GGT在黄疸及其他症状出现前多已增高，黄疸出现后增高更明显，可比正常增高2～6倍；胆红素一般呈中度升高，以结合胆红素升高为主；转氨酶正常或轻度升高。95％以上患者AMA或AMA-M，阳性。另外，PBc患者血清中尚可检测到ANA、抗spl00、抗gp2lO等多种抗体。血清丙种球蛋白升高，以IgM升高为主。
(2)影像学检查：超声和MRCP有助于除外肝外胆管梗阻性疾病。
(3)组织病理学检查：肝活检病理学检查有胆管炎、肉芽肿、局灶性汇管区淋巴细胞积聚，汇管区周围胆汁淤积；肝小叶完整，轻度碎屑样坏死等。
3．诊断 中年女性，有长期皮肤瘙痒和胆汁淤积，体检有肝脾大，实验室检查有ALP、GOT和IgM的显著升高，AMA呈强阳性，影像学显示胆管正常，即可考虑本病的诊断。对于典型病例，肝活检术并非必需，但可用于评估疾病的活动性和分期；当出现不相称的血清转氨酶和(或)IgG水平升高时，肝活检术可能有助于识别重叠的或其他病变。
4．鉴别诊断 本病需要与原发性硬化性胆管炎、各种原因引起的继发性胆汁性肝硬化及淤胆型药物性肝损害等疾病相鉴别。
【治疗】
1．熊去氧胆酸(UDCA) 是目前唯一由美国食品药品管理局(FDA)推荐用于治疗PBC的药物，常规剂量为每天13～15mg／kg，分次或一次顿服。长期应用可有效延缓肝硬化的进展、减少肝移植率，也可缓解皮肤瘙痒症状，且副作用小。
2．激素及免疫抑制剂 尚无确切证据显示两者对PBC有效。
3．对症治疗针对皮肤癌痒可给予考来烯胺等对症治疗。
原发性硬化性胆管炎
原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是一种以胆管的进行性炎症、纤维化和多发性狭窄为主要病理特征的慢性胆汁淤积性肝病。其病因及发病机制尚未明确，可能与遗传及免疫机制有关。PSC的病变范围可累及肝内和肝外胆管，部分患者具备典型的胆汁淤积表现和PSC的组织学特征，但胆管造影正常，目前认为其为PSC的变异型，称为小胆管PSC。部分患者同时具备PSC和其他免疫介导的肝脏疾病的特征表现，如自身免疫性肝炎，称为重叠综合征。PSC的病程多呈慢性进行性，大部分患者逐渐出现胆汁淤积、胆管炎，并最终演变为终末期肝病。60％～80％的PSC患者可并发炎症性肠病(inflammatorybowel disease，IBD)，约20％的患者还可并发胆管癌。目前针对PSC的治疗，除肝移植外尚无确切有效的治疗方法。
【诊断要点】
1．临床表现 PSC患者临床表现多样，常见症状包括：乏力、皮肤瘙痒、黄疸、腹部不适、消瘦等，其中间歇性皮肤瘙痒、黄疸伴右上腹痛及发热是最典型的表现，与微结石或胆泥排出过程引起的一过性胆管梗阻有关。部分患者诊断时无症状，仅在体检时因发现血清ALP升高而诊断，或因IBD进行肝功能筛查时诊断。PSC患者无特异性体征，黄疸和肝脾大是最常见的体征。
2．辅助检查
(1)实验室检查：PSC患者最常见亦是最典型的生化异常是血清ALP升高，通常为正常水平的3～5倍。大部分患者可伴有血清转氨酶2～3倍升高。胆红素水平通常呈波动性，大部分患者诊断时胆红素正常。约60％的患者血清IgG水平呈中度升高。PS(：患者血清中可检测出多种自身抗体，包括ANcA、ANA、SMA、抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等，但一般为低滴度阳性，对PSC均无诊断价值。
(2)影像学检查：首选MRCP检查，部分患者需：ERCP确诊。ERCP的优势在于可同时做胆管癌筛查，如胆管细胞届0检或活检，还可同时进行胆管扩张或支架置人治疗；缺点在于有可能导致严重并发症的发生，如注射性胰腺炎、细菌性胆管炎等，反复多次操作还可能导致细菌在胆管系统内的定植，从而使疾病进行性恶化。
PSC典型的影像学表现为胆管“串珠样”改变，即胆管多发性、短节段性、环状狭窄伴其间胆管正常或轻度扩张表现。进展期患者可显示长段狭窄和胆管囊状或憩室样扩张。当肝内胆管广泛受累时可表现为“枯树枝样”改变，此时与任何原因肝硬化所导致的弥漫性肝内胆管减少不易鉴别。
腹部CT对PSC的诊断缺乏特异性，但其可显示胆管壁增厚强化、肝内胆管囊性扩张、脾大、腹水、淋巴结肿大、静脉曲张、肝内及胆管占位性病变等表现，有助于疾病的分期和鉴别诊断。
(3)组织病理学检查：Psc患者典型的肝脏病理学表现为洋葱皮样胆管纤维化，但经皮肝穿刺活检的获取率仅10％左右，且这些表现亦可见于继发性硬化性胆管炎。因此，对于胆管影像学检查有异常发现的患者，并不需要进一步行肝穿刺活检。但当临床特点高度疑诊为小胆管，PSC或重叠综合征时，肝活检有助于诊断和鉴别诊断。
3．诊断 对于PS(：的诊断尚缺乏统一的诊断标准。目前PS(：的诊断主要包括3个方面：①典型胆汁淤积的生化表现；②胆管影像学检查(包括MRCP或ERCP)显示多灶性狭窄和节段性扩张等Psc特征性表现；③除外可引起硬化性胆管炎的继发因素，包括长期胆管梗阻、感染、IgG4相关性硬化性胆管炎等。当患者临床表现、生化指标及组织病理学特点均符合PSC，但胆管造影正常时，可诊断为小胆管PSC。
4．鉴别诊断 需要与各种原因引起的继发性硬化性胆管炎、PBC、胆管癌、IgGA相关性硬化性胆管炎等相鉴别。
【治疗】 除肝移植外，目前尚无针对PSC的特效治疗方法，现有的治疗主要针对PSC的并发症，如反复发作的细菌性胆管炎、黄疸、胆管癌、肝功能衰竭等，治疗方法包括药物治疗、内镜介入治疗、外科手术治疗和对症支持治疗等。
1．药物治疗 最常用的药物是熊去氧胆酸(UDCA)，其可改善肝脏酶学水平，并能缓解乏力、瘙痒等症状，但尚缺乏证据表明其可逆转PSC病程。UDCA治疗PSC的剂量尚无定论。糖皮质激素和免疫抑制剂，目前无任何证据显示其对PSC有明确的治疗作用。但当PSC-AIH重叠或PSC合并自身免疫性胰腺炎
2.内镜介入治疗 主要目的是缓解PSC患者的胆管梗阻症状。常用方法包括Oddl括约肌切开、探条或球囊扩张、支架置人等。适用于位于胆总管或肝管的严重狭窄，对位于肝内胆管的弥漫性狭窄性病变，内镜介入治疗不但无法获益，还可能导致ERCP相关性胆管炎等严重并发症。
3.肝移植是目前治疗PSC最有效的方法，也是PSC终末阶段唯一可行的治疗方法。其适应证除慢性肝病终末期外，还包括顽固性皮肤瘙痒、复发性细菌性胆管炎和胆管癌。
(舒慧君 朱峰)
文章来自: 
引用通告: 
Tags: 
相关日志:
评论: 0 | 引用: 0 | 查看次数: 1727
