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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第七章 胰腺疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第七章 胰腺疾病
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学炎症，通常有上腹痛和胰酶升高，常见的病因有胆道疾病(特别是胆石症)、酗酒、暴饮食、外伤和手术等，其他各种病因较少见。未能找到病因的称之为特发性膀腺炎。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80％左右，预后良好；后者少见，但病情严重，可有器官功能衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿、假性囊肿等)，死亡率高。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．腹痛 95％的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状。多数位于中上腹及左上腹部，也可位于右上腹部，并向腰背部放射，进食可加剧疼痛，不能为一般解痉
剂缓解。水肿型者腹痛一般持续3～5天即缓解。出血坏死型腹痛剧烈，延续时
间长，由于腹腔渗液扩散，可弥漫及全腹痛，少数患者尤其是老年体弱者，可仅轻微腹痛或全无疼痛。极少数全无腹痛而突然休克或昏迷。预后极差。
2．恶心、呕吐 起病后80％～90％出现恶心、呕吐、吐出食物或胆汁。少数可吐出蛔虫。呕吐不能使疼痛缓解。
3．发热 多数患者有中度以上发热，持续3～5天。发热不退，或逐渐升高，应怀疑有继发感染。如胰腺脓肿或伴有胆道感染。
4．黄疸 轻型急性胰腺炎少数可出现轻度梗阻性黄疸。数日内黄疸即消失。若黄疸持续不退并加深，应考虑合并胆道结石。 ．
5．低血压或休克 少数急性胰腺炎患者，随着病情加重而出现血，压下降乃至休克。多数为出血坏死性胰腺炎。有极少数休克可突然发生，甚至发生猝死。
6．体征 急性水肿性胰腺炎腹部体征较轻，多数有上腹压痛，伴肌紧张和反跳痛。可有腹胀和肠鸣音减少。一般无移动性浊音。出血坏死性胰腺炎出现急性腹膜炎体征，伴麻痹性肠梗阻而且有腹张，肠鸣音弱至消失。可能叩出移动性浊音，腹水常为血性，淀粉酶明显增高。少数重型患者出现两侧肋腹部皮肤蓝-棕色斑(Grey-Turner征)或脐周皮肤蓝-棕色斑(Cullen征)。起病后2～4周发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿时，上腹可能触及肿块。有时可出现左侧或双侧胸腔积液体征。
(二)实验室检查
1．血白细胞计数 急性胰腺炎患者早期即有白细胞计数增高。水肿型一般在10x109／L～20×109／L，中性粒细胞明显增多，重症者超过20x109／L，并出现核左移现象。
2．淀粉酶 对急性胰腺炎的诊断具有决定性意义。只要临床症状和体征与本病相符，淀粉酶升高超过正常值上限3～5倍，即可确诊。
(1)血淀粉酶：临床上检测的多为较特异的胰淀粉酶，其发病2～12小时后即升高，>350U(Somogyi)应考虑本病，>500U即可确诊。一般持续3～5天后即可恢复。但血淀粉酶高低并不与病情严重程度成正比，特别是一些重型胰腺炎可见淀粉酶仅轻度升高，应予注意。另外，尚有诸多急腹症患者(如肠梗阻或肠穿孔)血淀粉酶也可升高，但很少>500U。
(2)尿淀粉酶：较血淀粉酶升高稍晚且下降也较慢，一般发病12～24小时后上升，可持续1～2周始下降，由于尿淀粉酶影响因素多，临床上不作为单一诊断指标。
(3)淀粉酶清除率与肌酐清除率比值(Cam／Ccr)：
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Cam/Ccr%=
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尿淀粉酶
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×
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血肌酐
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×100%
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血淀粉酶
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尿肌酐
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正常值为1．24%±0．13%，一般应小于4％，在急性胰腺炎时显著增高，达6.6%±0.3％，在9-15天逐渐下降至正常水平，症状加剧时又增高。测定(Cam／Gcr有助于鉴别高淀粉酶血症的其他病因(如巨淀粉酶血症)。
(4)腹水或胸水淀粉酶：胰液或坏死组织液扩散至腹腔或胸腔时，腹水和胸水淀粉酶值明显升高，常超过1000u(Somogyi)，有助于诊断。
3．血清脂肪酶 脂肪酶对急性胰腺炎诊断的特异性强，敏感性高，起病后24小时即升高达峰值，持续5～10日才降至正常。
4．C反应蛋白(CRP) CRP是组织损伤和炎症反应的非特异性指标，CRP>120mg／L，对重型胰腺炎有诊断价值。
5.血钙测定 可出现血钙降低，低钙是由于血液中的钙离子与脂肪分解后产生的脂肪酸结合成脂肪钙所致。低血钙和病情严重程度呈正相关，血钙<1.75mmol／L时提示病情严重。
(三)影像学检查
影像学检查在急性胰腺炎的诊断上起很大作用，有助于确诊本病和判断病情严重程度，了解是否有胰腺局部并发症及邻近器官的受累情况，同时可显示出相关的疾病如胆石症，以及排除应予鉴别的疾病如胃肠穿孔。
1．超声 轻型者可见胰腺均匀肿大，重型者除胰腺轮廓及周围边界模糊不清外，坏死区呈低回声并可显示坏死区范围与扩展方向，可证实有无腹腔积液、胰腺脓肿或囊肿等。此检查除有助于本病的诊断外，对两型的鉴别也有一定的帮助。
2．CT 形态学上最引人注目的是动态增强CT的应用。注入造影剂后胰腺显影增强表明胰腺存活，若不显影表明组织坏死。Bradly的研究中，早期增强CT未显影的患者大约70％出现坏死胰腺或胰腺组织感染，而30%的患者未合并感染。早期增强CT正常的患者，胰腺感染的危险仅为8.5％。早期检查结果被分成5级：①正常；②仅胰周增大；③炎症局限于胰腺；④一个区域胰周积液；⑤两个或两个以上区域胰周积液。这种分类对晚期胰腺脓肿的预判有指导价值。在①或②组的患者，晚期合并感染的发生率为零，在③或④组的患者，晚期合并感染的发生率分别是11.8％和16.7％，而在⑤组晚期合并感染的发生率则为60.9%。
3．X线胸片可发现肺及胸膜的并发症。腹部平片可显示有无肠麻痹和麻痹性肠梗阻。
(四)诊断依据
急性胰腺炎的诊断依据为：①临床症状和体征；②实验室检查；③影像学检查。具有上述3项中至少2项，并排除其他急腹症后，诊断即可成立。对重型急性胰腺炎，评估病情严重程度最常用的有Ranson标准、APACHEⅡ评分法及CT分级。如果存在3项以上Ranson标准，APACHEⅡ积分为8分以上，或有休克、肾功能不全、呼吸功能不全中的1项以上，或影像学提示胰周大量渗出或积液，即可诊断为重型急性胰腺炎。
(五)鉴别诊断
本病需与各种急腹症鉴别，如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肠梗阻等，这些疾病除有各自的特征性临床表现外，影像学检查也可协助鉴别，如腹部游离气体，液平存在，超声胆囊肿大、胆结石等。此外，本病尚需与不典型心绞痛或心肌梗死鉴别。
【治疗】 急性胰腺炎的治疗应根据病因、病情的轻重及分型以选择正确治疗方法。如胆管结石所致的急性胰腺炎应尽可能早期ERCP内镜介入取石或手术治疗，目的是解除胰腺炎的诱因；如胰腺坏死合并感染或出现腹腔间隔室综合，应该选择外科手术治疗。
(一)内科治疗
1．抑制胰液分泌，可采用以下方法
(1)禁食及胃肠减压：以减少胰液分泌。
(2)抑制胃酸分泌：可用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂，通过减少胃酸，从而抑制胰液分泌。
(3)生长抑素及其类似物：为治疗坏死型胰腺炎效果较好的药物，用药发热、腹痛减轻，并可缩短病程，减少并发症，降低病后24小时病死率。生长抑素14肽(施他宁，Stilamin)首剂250μg静脉注射，随后每小时静脉滴注250μg，持续5～7天；生长抑素8肽[奥曲肽(octreotide)，商品名：善宁]首剂100-200μg静脉注射，继以每小时静脉滴注25μg，持续5～7天，注意以上药物在持续静脉滴注期间不可中断。一般水肿型胰腺炎预后良好，不需应用生长抑素及其类似物。
(4)胰酶抑制剂：抑肽酶(Trasylot)每次10万U，每天2次，静脉滴注5～8天；胰蛋白酶抑制剂(Foy)100～200μg加入500ml葡萄糖盐水中静脉滴注，每天1～2次，氟尿嘧啶200～500mg静脉滴注，每天1次。
2.止痛与镇静 止痛可用哌替啶(度冷丁)肌内注射，忌用吗啡，也可用普鲁卡因溶于葡萄糖生理盐水500～1000ml静脉滴注，每天1次。镇静可用地西泮10mg肌内或静脉注射。
3.抗生素 本病虽属无菌性炎症，但因易并发感染或属胆源性胰腺炎，可适当选用抗生素治疗。常用者除青霉素、氨苄西林、头孢菌素外，尚可选用氧氟沙星、环丙沙星等，最好能合用甲硝唑，以杀灭厌氧菌。重型急性胰腺炎应预防性使用抗生素治疗，最好选用能透过血-胰屏障的抗生素如喹诺酮类、头孢他啶或碳青霉烯类等。重症患者长期使用广谱抗生素后要特别警惕继发真菌二重感染的可能。
4．纠正水、电解质平衡 一般需每天补液3000～4000ml，其中糖盐比约2:1。丢失电解质应予以及时补充，尤其是钾的补充。对于重型急性胰腺炎所需补液量可能更大，特别要注意补充胶体。
5.抗休克 除早期应用抑制胰酶活性药物外主要是补充血容量，予以输血、血浆、白蛋白或血浆代用品等，必要时测量中心静脉压，根据压力变化来调整输液量，以保护心肺功能。
6.营养支持治疗 早期患者需要适当的胰腺休息，因此以胃肠外静脉营养(TPN)为主，以维持热量及营养供应。恢复肠道运动后，可采用低脂饮食，从流质饮食逐渐过渡到普通饮食。但针对重型急性胰腺炎患者，病情稳定或得到控制后应尽可能早期予以空肠营养(超过Treitz韧带30cm以上)，以减少肠道菌群失调、移位及继发感染发生的可能。
7．内镜治疗 急性胆源性胰腺炎现多主张早期内镜下取石和胆管引流。
8．防治并发症 对出现的消化道出血、肾衰竭、ARDS及DIC等应予以及时而恰当的处理。
(二)外科治疗
急性坏死型胰腺炎经内科积极治疗病情元好转或恶化时，应及时手术治疗； 并发腹腔内脓肿或胰腺脓肿者亦应外科手术。目前认为外科手术干预的适应证 为：①胆源性急性胰腺炎；②胰腺坏死感染或包裹性坏死感染；③腹腔间隔室综 合征；④后期并发症如胰瘘或假性囊肿等。
【预后】 急性水肿型胰腺炎预后良好，但应去除病因以免复发。坏死型胰 腺炎预后险恶，影响因素为老年患者、休克时间过长等。
(郭涛 陆星华)
慢性胰腺炎是由于各种不同因素造成的胰腺组织和功能持续性损害。胰腺 可有不同程度的腺泡萎缩或胰管畸形，有部分或广泛的胰腺纤维化或钙化，有轻 重不一的胰腺外分泌或内分泌功能障碍。
【病因】 慢性胰腺炎可由慢性酒精中毒、胆道疾病、免疫机制缺陷、遗传因素、代谢异常、高脂血症、胰腺外伤等因素造成。少数患者确无病因可寻，称特发性慢性胰腺炎。西方国家人群长期酗酒是慢性胰腺炎最常见的原因，我国以慢性酒精中毒和胆道疾病为常见原因。
【病理】 慢性胰腺炎的病理组织学改变主要是胰实质纤维化，伴胰腺细胞 破坏，胰管及分支有不同程度的狭窄、扩张、若发生钙化或结石，则大部分沉着于胰管内，可使胰管阻塞、腺泡萎缩，最后导致整个胰实质破坏、纤维化及萎缩。
【诊断要点】
(一)临床表现
慢性胰腺炎可有多种临床表现，一是由慢性胰腺炎本身或急性发作所引起的，如腹痛、腹胀等。二是胰腺外分泌或内分泌功能不全表现，如腹泻、吸收不良、食欲缺乏、消瘦等。三是慢性胰腺炎并发症表现，如腹水、黄疸等。
1．腹痛 是慢性胰腺炎最突出的症状，疼痛多在中上腹或左上腹，也可在 右上腹，为阵发性或反复发作，发作时患者常取特殊体位，如前倾坐位或弯腰或 侧卧蜷腿，可缓解疼痛，但若平卧、进食后躺下时疼痛又可加剧，据此可和空腔脏器痉挛性腹痛鉴别。
2．腹泻 为胰腺外分泌不足所致。轻者改变不明显，重者可致腹泻或腹胀，大便每天3～4次。粪便特征为量多、色淡、表面光泽、脂肪量增多，尤其具恶 臭。患者消瘦、水肿，有维生素A、D、E、K缺乏的表现。
3．其他 较少见。当病变进展致胰岛严重破坏时，因胰岛素分泌减少可出现糖尿病表现；当胰腺形成假性囊肿时，可于左上腹或脐上部触及囊性肿块，有时可伴压痛；胰腺囊肿有裂隙，或炎症刺激腹膜时，可形成胰源性腹水；当胰腺囊肿压迫胆总管时可致黄疸。
(二)实验室检查
1．大便显微镜检查 可见粪便中含有未消化肌肉纤维和脂肪滴，用苏丹Ⅲ酒精液染色后，粪便中性脂肪被染色成红色、大小不等的圆形小球，根据小滴多少判断苏丹III染色阳性程度，这是一种简单初筛的基本检查方。苏丹III阳性提示可能有消化或吸收不良，但不能鉴别是胰源性抑或肠源性吸收不良。
2．血淀粉酶 慢性胰腺炎在急性发作时血淀粉酶可显著升高，而测定血清胰腺型淀粉酶(Pam)可辅助诊断慢性胰腺炎，Pam在中重度胰腺外分泌功能不全时明显降低，敏感性约70％～90%。
3．血糖及糖耐量试验 慢性胰腺炎合并糖尿病时空腹血糖可升高，或糖耐量试验可异常。
4．胰腺外分泌功能试验
(1)直接刺激试验：促胰液素可刺激胰腺腺泡分泌胰液和碳酸氢盐，北京协和医院测定正常人胰液排出量为3.2ml／kg±1.1ml／kg，最大碳酸氢盐浓度为 99.0mmol／L±12.7mmol／L。慢性胰性炎者胰液分泌量及碳酸氢盐浓度均下降。
(2)间接刺激试验(Lundh test)：本病者Lundh试餐后十二指肠液中胰蛋白酶浓度<60IU／L(国外报道)，国内资料报告，正常值为每小时37.OIU／kg±14Iu／kg，而胰腺疾病组明显降低，为每小时11.2Iu／kg±6．9Iu／kg。
(3)尿BT—PABA试验：全称为尿苯甲酰一酪氨酰．对氨基苯甲酸试验。检查前3天禁用胰酶、磺胺类、维生素B：等对试验有影响药物，检查当天禁食，口服BT—PABA，同时饮水，收集此后6小时全部尿液，测定尿中：PABA含量。正常范围在63％～74％左右。临床上判断尿BT-PABA试验，6小时尿PABA排出率在60％-以上为正常，500%～60%可疑异常，50%以下为异常。
(4)血BT—PABA试验：该试验不受肾功能影响。方法是口服PABA 1g，同时口服试餐(含脱脂奶粉32.5g，糖17.5g和适量水)，服药后2小时或3小时抽血分离血浆，测定其中。PABA含量。正常值：北京协和医院测定服药后2小时血浆：PABA正常值平均为10.2umol／L±8．2UMOI/／L，但测血PABA还不能完全排除小肠吸收不良对检查的影响，最好同时做D-木糖吸收试验判断小肠吸收功能状况，以有利于临床诊断。
5．胰腺内分泌功能测定
(1)血浆CCK测定：慢性胰腺炎者可较正常明显增高。
(2)血浆胰多肽(PP)测定：慢性胰腺炎者血浆PP水平明显下降。
(3)血浆胰岛素测定：慢性胰腺炎者空腹血浆胰岛素水平大多正常，口服葡 萄糖或甲苯磺丁脲、静脉注射胰岛素后不上升者，提示胰腺内胰岛素储备减少。
(三)影像学检查
1．腹部平片 可在胰腺部位发现钙化点或结石。
2．钡餐检查 并发较大的胰腺假性囊肿时可发现胃或十二指肠受压、变形等。
3．ERCP 是诊断慢性胰腺炎的影像学金标准，可发现胰管有无变形、扭曲、狭窄或扩张、结石及囊肿等。
4.超声 可发现胰腺有无囊肿、钙化，胰管有无狭窄／扩张及结石。
5．CT 可显示胰腺边缘不清、体积增大或缩小、密度降低、钙化／结石影及 假性囊肿等。
6．MRCP 可显示胆管有无狭窄、扩张，胰管有无狭窄、扭曲、扩张或不规则呈串珠状。
7．EUS 是早期诊断漫性胰腺炎的主要手段，可发现胰腺有无回声不均、钙化、小叶化并除外占位性病变，可显示胰管有无扩张、狭窄及结石，周围淋巴结有无肿大。
(四)组织病理学检查
可通过超声、CT或EUS引导或手术探查用细针穿刺吸取活组织、进行病理切片检查。
(五)诊断依据
经检查具备下列条件之一者，即可诊断为慢性胰腺炎：①x线腹部摄片在胰区有钙化、结石影；②ERCP或MRCP显示胰管不规则扭曲、狭窄、扩张呈串珠样，胰腺结石及钙化影；③组织病理学有慢性胰腺炎改变；④超声、CT或EUS显示胰腺钙化、结石影，胰管不规则狭窄扩张。
(六)鉴别诊断
本病应与消化性溃疡、胃炎、胰腺癌、胆道感染、小肠吸收不良综合征等鉴别；特别需与胰腺癌鉴别，必要时在超声或CT下穿刺明确诊断。
【治疗】
(一)内科综合治疗
1．病因治疗 有胆道疾病者，应择期做相应处理。嗜酒者应戒酒。
2．止痛 可用药物止痛。补充胰酶制剂可能会反馈抑制胰腺分泌而减轻疼痛。
3．并发症治疗 胰外分泌功能不全时，可摄取高蛋白、高糖、低脂肪饮食，餐中补充胰酶制剂(得每通)可帮助消化，减少胰腺分泌，减轻腹痛。多种维生素的补充当属必要，若发生糖尿病时可选用胰岛素等。
(二)内镜治疗
继发慢性胰腺炎(炎性假瘤)的梗阻性黄疸可在胆总管置入胆管支架。胰管局部狭窄可行胰管支架置人，胰管结石可在体外震波碎石后行胰管括约肌切开取石，胰腺假性囊肿可行EUS引导下经胃囊肿穿刺内引流术。
(三)外科治疗
凡经内科保守或内镜治疗效果不显时，宜行手术。手术适应证：①虽经内科或内镜治疗但腹痛顽固而严重者；②并发胰腺假性囊肿或脓肿者；③形成胰腺瘘管者；④因胰头肿大或囊肿压迫胆总管发生梗阻性黄疸者；⑤疑为胰腺癌者。
【预后】 积极治疗可减轻症状但不易根治。晚期并发重度营养不良、胆道化脓性感染、全身衰竭者可致死。
(郭涛 陆星华)
胰性腹水(pancreatic ascites)指由于各种胰腺疾病导致了胰管破裂，胰液漏入腔而形成，常因慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胰腺假性囊肿所致，其腹水具有高淀粉酶及高蛋白质特点。虽然重型急性胰腺炎常常伴有腹水，通常把这种腹水列为化学性腹膜炎的表现，而不是胰性腹水。
【病因及发病机制】 多种胰性疾病可致胰性腹水，如胰腺炎、胰腺囊肿、胰隙假性囊肿、胰管结石、胰腺癌或胰管解剖异常、胰腺外伤等。
腹水形成多与胰管或假性囊肿破裂有关，经胰管造影发现，若胰管裂口与腹腔相通，或经包裹不完整的胰腺假性囊肿，可使胰液漏至腹腔，对腹腔产生慢性刺激而形成无菌性腹水，若胰管破口局限于胰腺背部，渗出的液体可从腹膜后经食管或主动脉裂孔渗至纵隔而形成纵隔胰腺假性囊肿或渗入一侧或两侧胸腔而形成胸腔积液。也有人认为胰性腹水形成是由于胰腺病变使胰腺淋巴管扩张或脾门静脉梗阻，致淋巴管或血运障碍而促使腹水形成。
【诊断要点】 胰性腹水男性多见，儿童多有腹部外伤史，成人有饮酒史或有急性胰腺炎史。
1．临床表现 ①腹水：患者感腹胀但腹痛不明显，随着腹水增加腹围日趋增大；②消化道症状：食欲减退、脂肪泻、消瘦等；③胸水：若发生胸腔积液则多届左侧或双侧，且积液量大，可出现咳嗽、气短等。
2．实验室检查
(1)腹水：腹水淀粉酶异常增高，且显著高于血淀粉酶，蛋白质含量增高(＞30g/L），且可有大量的红细胞、白细胞，少数可为血性腹水、乳糜腹水且腹水中脂肪酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶也可增高。
(2)CT：能显示肝、胆囊、胆管及胰腺病变，可以除外肿瘤、发现腹水的原因。
(3)ERCP：能明确是否有胰瘘(胰管破裂至腹腔)、瘘口发生部位及假性囊肿与胰管是否相通，但必须在准备好手术的条件下进行。
3．鉴别诊断本症以腹水为主要表现，故需与肝硬化腹水、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、缩窄性心包炎、多发性浆膜炎等鉴别。
【治疗】
(一)内科治疗
1．一般治疗 禁食、胃肠减压、静脉高营养、可给予生长抑素及其类似物以减少胰液分泌。
2．利尿 低盐饮食、利尿剂(如呋塞米、螺内酯等)，但因腹水顽固，故利尿效果不佳。
3．腹腔穿刺 对大量腹水者，穿刺排放腹水可暂时缓解症状，但腹水常很快复发，故需反复进行，或置引流管间断排放。
(二)内镜治疗
如主胰管破裂或主胰管近端梗阻阻碍了胰液引流，可通过内镜经十二指肠乳头行胰管支架置人术，此方法对外伤所致的胰瘘伴胰性腹水效果尤为明显。
(三)外科治疗
经内科治疗腹水仍迅速增长者，宜手术治疗，进行裂口修补术并行内、外引流，以利腹水消退。
【预后】 取决于胰腺原发病变及其裂缝或瘘能否修补。
(郭涛 陆星华)
本症以黄疸、高脂血症及溶血性贫血为特征，多由酒精中毒所致，故又称酒精中毒高脂血症溶血综合征。
【病因与发病机制】 本综合征几乎均见于慢性酒精中毒者。由于酒精中毒使肝细胞受损并引起不同程度的胆汁淤积，发生黄疸，长期大量酒精摄入也损害胰腺，影响分泌调节脂肪代谢激素的胰岛A细胞，使脂质代谢发生紊乱，酒精还可增加肝内脂质形成而产生高脂血症，使血浆游离脂肪酸、血清甘油三酯等增加。高脂血症使红细胞膜脂质组成及功能改变，导致红细胞脆性增加而产生溶血，红细胞的破坏亦与胰腺细胞受损后释出磷脂酶A过多，导致血浆溶血卵磷脂浓度增加有关。有人认为脾功能亢进也是本病引起溶血性贫血的另一个原因。
【诊断要点】 本症多见于慢性酒精中毒，有肝病史者更易发生。
(一)临床表现
1．消化道症状 食欲减退、恶心、呕吐、上腹痛等，体检可有肝脾大且伴压痛，黄疸多为轻至中度。
2．贫血 患者可出现溶血性贫血，多为一过性，伴血红蛋白尿。
(二)实验室检查
1．血液及骨髓性检查 可见红细胞减少，血红蛋白降低，网状红细胞增加，红细胞形态改变，出现大红细胞、球形红细胞、靶细胞等，红细胞脆性增加。骨髓检查示幼红细胞增生。
2．尿检查 可见血红蛋白尿、尿胆原和尿胆红素增加。
3．血脂 血中脂质如中性脂肪、脂肪酸、磷脂、胆固醇等均可增加。
【治疗】本症预后良好，一般不需特殊治疗，经戒酒、饮食控制及对症治疗后大多可以控制。
(郭涛 陆星华)
胃泌素瘤(gastrinoma)又称卓。艾综合征(Zollinger—E1lisOn syndrome)，系由胰岛D细胞肿瘤分泌大量胃泌素引起复发性、多发性与难治性溃疡及高胃酸分泌为特征的临床综合征。因肿瘤多位于胰腺，因此又称为胰源性溃疡综合征。
【病因病理与发病机制】 胃泌素瘤主要为胰岛D细胞肿瘤，据统计其中60％为恶性肿瘤，30％为D细胞良性腺瘤，其余为D细胞群增生。胃泌素瘤80％～90％发生在所谓“胃泌素瘤三角”的解剖区域内。虽然早期研究观察到的胃泌素瘤多发生于胰腺，但近年来发现十二指肠可能是胃泌素瘤最常见的发生部位，约占50％，且常为多发，其中以十二指肠第二段最多。而约30％的为胰腺内肿瘤，以胰头、胰尾多见。此外，肿瘤也可发生在远端小肠、胃、肝、脾、淋巴管、网膜、肠系膜等部位，卵巢和甲状旁腺较罕见，瘤体较小，多<lcm，单发多见。胃泌素瘤可分为散发性和多发性内分泌肿瘤I型(MEN—I)相关型两类，以散发性更为常见，约占80％。胃泌素瘤分泌大量胃泌素，刺激壁细胞增生并分泌大量的胃液和胃酸，产生消化性溃疡；高酸性胃液使十二指肠及空肠液酸化，促进胃窦和肠蠕动增加，同时刺激促胰液素和胆囊收缩素分泌，导致胰液的水和HCO分泌增加及抑制小肠内水、电解质和葡萄糖的吸收；加之高酸分泌可使胰酶失活和胆盐沉积，从而产生严重腹泻和腹痛。
【诊断要点】
(一)临床表现
胃泌素瘤多发生20～50岁，男性患者占60％。主要临床表现为症状显著的溃疡和腹泻。
1．腹痛 为顽固性消化性溃疡所致。胃酸大量分泌而引起十二指肠球部及特殊部位溃疡(如十二指肠降部、食管下段、球后、高位空肠等)，溃疡常呈多发，上腹痛重而顽固，溃疡难以经内科治疗痊愈，且易复发。约20％～25％的患者可发生出血和急性穿孔。
2．腹泻 约40％的患者具有腹泻，17%，的腹泻呈顽固性，多为水样便，也可以为脂肪泻，腹泻可早于消化性溃疡数月、数年出现。腹泻时每天排便可达10～30次，量可达2500～10 000ml，一般治疗难以控制，严重时可致脱水、低钾或吸收不良与消瘦。
3．合并多发性内分泌腺瘤病(MEN—I) 部分胃泌素瘤可并发其他内分泌肿瘤，其中以甲状旁腺瘤最多，也可见于脑垂体、肾上腺、甲状腺、胰岛B细胞瘤等，当合并这些腺瘤时可产生相应激素增多的临床症状。
(二)实验室检查
1．胃液分析 夜间12小时胃液总量>1000ml，基础酸排出量(BA0) >15mmol／h(胃大部切除术后者>5mmol／h)。本征患者壁细胞已处于最大刺激状态，故对五肽胃泌素的刺激不再产生强烈反应，致最大酸排出量(MAO)增加不明显，故BA0／MAO>60％。
2．血清胃泌素测定 正常人和一般消化性溃疡空腹血清胃泌素为50～150p/,l,胃泌素瘤者常＞500pg/ml，甚至高达100pg/ml，当空腹血清胃泌素>1000pg／ml且有相应的临床症状者，即可确诊为本病。
3．激发试验
(1)促胰液素激发试验：促胰液素可刺激胃泌素的分泌，在静脉注射前及注射后分次测定血清胃泌素，胃泌素瘤患者于注射后5～10分钟血清胃泌素值可升至500pg／ml。
(2)钙激发试验：钙离子可刺激肿瘤释放胃泌素，静脉注射钙剂后分次抽血查血清胃泌素，胃泌素瘤者于注射后3小时血清胃泌素值达高峰，常>400pg／ml，高钙血症者忌做此试验。
(三)影像学检查
(1)超声、CT、MRI：为非创伤性检查常被首选。但因对小的肿瘤难以发现，故其对胃泌素瘤检查的敏感性分别仅为23％、50％及21％。
(2)胃镜和EUS：胃镜可见大量胃液存留，胃黏膜皱襞肥大，十二指肠和空肠黏膜不规则增粗、肠腔扩大，尤其可发现胃和十二指肠球部溃疡、球后溃疡以及其他异位溃疡等，少数可发现存在于胃及十二指肠的胃泌素瘤。EUS对于发现胰腺与十二指肠的胃泌素瘤颇有价值，尤其是位于十二指肠的较小的、多发的肿瘤。
(3)选择性血管造影：当上述检查阴性时可选用。经腹腔动脉插管行肠系膜上动脉和胰动脉造影，约50％的病例可有阳性发现。
(4)经皮经肝门静脉插管分段采血查胃泌素浓度(PTPVS)：可分别收集胰、十二指肠、空肠的静脉血，以测定胃泌素浓度，有助于定位诊断。
(5)生长抑素受体核素显像：由于胃泌素瘤细胞膜表面可表达生长抑素受体，因此该检查有利于发现位置特殊的胃泌素瘤原发灶以及转移灶，其敏感性与肿瘤的大小相关。消化道神经内分泌肿瘤中，胃泌素瘤的生长抑素显像阳性率最高，可达80％～90％。
(四)诊断标准
男性中青年患者，具有：①复发性、异位性及难治性溃疡伴腹泻；②胃酸测定BA0每小时>15mmol，五肽胃泌素刺激后BA0／MA0>60％；③空腹血清胃泌素水平>500p~／ml；④影像学检查发现胰腺有占位性病变；⑤经皮经肝门静脉插管分段采血检测胃泌素水平，可作为定位诊断依据。
【治疗】 胃泌素瘤根本的治疗方法是手术切除肿瘤，对肿瘤不能切除者和找不到肿瘤者可行药物治疗。
(一)手术治疗
1．肿瘤切除 应视肿瘤存在的部位制订切除方案。术中超声检查及细针穿刺细胞学检查可进一步提高肿瘤诊断的敏感性。肿瘤如完全被切除，则胃酸分泌及血清胃泌素将迅速正常。
2．全胃切除术 对肿瘤不能切除或切除后效果差者，为了除去胃泌素作用的靶器官，可行全胃切除术来治疗消化性溃疡。但自抑酸剂和生长抑素类似物应用于临床后，该手术的应用明显减少。
3．选择性胃迷走神经切断术 可明显减少胃酸分泌，增强H2受体阻滞剂抑酸作用。
4．切除其他内分泌肿瘤 伴甲状旁腺肿瘤者，应在腹部手术前先行甲状旁腺肿瘤切除。
(二)药物治疗
1．抑酸剂其用量应较一般溃疡病为大，且维持时间较长。可选用西咪替丁0．6g，每4小时1次；雷尼替丁0.3g，每8小时1次，法莫替丁20mg，每4小时1次；奥美拉唑60mg，每12小时1次；兰索拉唑60mg，每6小时1次；雷贝拉唑钠60mg，每12小时1次。一般认为当BAO每小时<10mmol，或当胃大部切除后<5mmol．才是抑酸剂剂量足够的标准。
2．奥曲肽(善宁)短期应用可显著抑制胃酸和胰液分泌，并使90％患者血清胃泌素水平降低。剂量自50～150μg，每8小时皮下注射1次。长效奥曲肽(善龙)每4周肌内注射1次，可以更方便地直用于临床。
3．化疗对肿瘤难以切除或已有转移者，可行化疗。一般选用链佐霉素(streptozocin)和氟尿嘧啶，或从腹腔动脉插管行链佐霉素介入治疗。
【预后】 胃泌素瘤瘤体较小，生长缓慢，肿瘤自然病史为构成生存期较长的基本因素；目前因有强大的抑酸剂治疗及高新技术便于发现肿瘤并予以及时切除，故5年和10年生存率可达100％与90％，不能切除或有远处转移者，生存率下降至43％和25％，早期诊断对预后有重大意义。
(郭涛 陆星华)
血管活性肠肽瘤(VIP瘤)是一种十分罕见的胰腺神经内分泌肿瘤，约占整个胰腺神经内分泌肿瘤的3％～5％。本病是以大量水泻、严重低血钾、无胃酸或低胃酸及胰岛细胞瘤为特征的综合征，曾称胰性霍乱或wDHA综合征，后证实血管活性肠肽(VIP)为引起本病的介质，故现称为VIP瘤。
【病因及病理】 VIP已被公认为是本病的致病物质，患者血浆VIP水平显著升高，可达正常人的10倍以上。分泌VIP的肿瘤大都来源于胰腺，且绝大多数为孤立性的，但约1／5的患者可同时发现胰腺弥漫性增生， 75％的vIP瘤位于胰尾，50％～70％为恶性。腺瘤体积一般较大，直径2～7cm，而胰腺外vIP瘤主要来源于神经系统，特别是交感神经组织如神经节母细胞瘤等，其在成人中约占5％一10％，10岁以下儿童的VIP瘤都属神经节瘤，其恶性率较低约10K，。组织学上呈恶性者多见肿瘤侵犯包膜、静脉内瘤栓和沿神经转移。50％的患者手术时已有转移，转移部位多为肝脏。
【病理生理】VIP对小肠的作用与霍乱弧菌的肠毒素相似，它使肠腺嘌呤环化酶合成增加，故增强细胞环磷酸腺苷cAMP)的活性，cAMP使大肠、小肠黏膜水和电解质分泌显著增加，超过结肠的重吸收能力，致大量水泻以及钾和碳酸氢盐的丢失。此外，VIP还明显抑制胃酸分泌，并导致低胃酸或无胃酸；VIP还可松弛血管、胆囊、支气管平滑肌，并促进肝糖原分解，致部分患者出现皮肤潮红、胆囊肿大及血糖升高。
【诊断要点】
(一)临床症状
本病罕见，多为中年女性患者，腹泻、低钾血症及胃酸低下或缺乏为突出的三大表现。
1．大量水泻 似霍乱样水泻为本病特征。便次很多，每天排水便量约3～10L，便色为淡茶水色，因腹泻属分泌性，故呈水样便并和血浆等渗，且即使在空腹状态下，腹泻仍然存在。患者因严重脱水、代谢性酸中毒、衰竭而出现嗜睡或精神失常。
2．低血钾 因大量水泻使钾离子严重丢失，其血钾平均为2.2mmoL／L，由于严重低血钾，患者可有肌无力、嗜睡、恶心、呕吐、腹部胀气等不适，并导致心心脏、肾脏损害，发生严重心律失常及缺钾性肾病。
3.无胃酸或低胃酸 亦是本病特征性表现之一，2/3的患者为低胃酸，1/3的患者为无胃酸。低胃酸或无胃酸主要是由于VIP抑制了食物、组胺及胃泌素等促进胃酸分泌的作用。
4．高钙血症 50％患者有高钙血症，其机制不明，可能是因为VIP瘤同时分泌甲状旁腺样激素或伴有多发性内分泌肿瘤。
5．高血糖 50％患者可有糖耐量失常，或有糖尿病，可能与VIP刺激糖原分解，脂肪分解有关。
6．其他 部分患者有面部潮红、皮肤荨麻疹、胆囊肿大等。
(二)实验室检查
1．粪便以下检查有利于分泌性腹泻的确定：①每天排便量>1L，禁食2～3天后每天大便量仍>500ml；②大便呈水样，无脓血，pH偏碱性或中性；③大便内含有大量K+、Na+、HCO3等电解质，渗透压与血浆相似。
2．血浆VIP测定是确定本病的决定性条件，VIP正常值为0～190ng／L，当大于200ng／L时，对本病诊断有重要意义。绝大多数患者VIP浓度明显增多，平均值为956ng／L，最低值为225ng／L，而正常人最高值为170ng／L。需注意本病患者VIP水平常有自发波动，故应多次测定。
(三)特殊检查
1．腹部超声、CT、MRI 因大部分VIP肿瘤体积>3cm，故有相当的敏感性，可首选。
2．选择性腹腔动脉造影 可显示血管丰富的肿瘤组织，部分患者可发现肝脏转移灶。
3．经皮经肝门静脉置管分段取血测定VIP 经置管分段取血，以测定门静脉、脾静脉不同部位VIP的含量，以提供本病诊断依据并协助定位诊断。
4．生长抑素受体核素显像 肿瘤和转移灶可呈阳性显示，但阳性率较低。
(四)鉴别诊断
本病需与各种病因所致的分泌性腹泻鉴别，如胃泌素瘤、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、类癌、系统性肥大细胞增多症等。其鉴别在于：①上述疾病患者的腹泻均无本病严重；②有各自伴发的特殊临床表现；③可分别测得血清胃泌素、降钙素、去甲肾上腺素、5一羟色胺、组胺等的增高，但血浆VIP不高。
【治疗】
1．支持治疗 应补充大量等渗液体、钾盐及纠正酸中毒。输入3：2：1溶液更合适，即3份5％葡萄糖液、2份生理盐水、1份1／6mol／／L(1．4%)碳酸氢钠溶液。输入量根据排出量而定。静脉补钾亦应根据血钾浓度，必要时心电图监护，每天输注氯化钾6～10g左右。若症状有所改善可逐渐减少补液和氯化钾剂量。充分的支持治疗是手术治疗的前提和基础。
2．药物治疗 奥曲肽为人工合成生长抑素8肽，具有抑制多种胃肠和其他激素释放的作用，因而被用于胰腺内分泌肿瘤的治疗。据报道，奥曲肽可使83％的VIP瘤患者腹泻症状改善，890A，的患者血浆VIP降至正常，效果可持续6个月。剂量一般自50～150ug开始，每8小时皮下注射1次，效果欠佳时可逐渐增加每次剂量，最高每天可用12001a，g。奥曲肽长效制剂可每4周肌内注射1次，方便治疗。缺点是需要长期用药，费用昂贵，具有一定的不良反应。醋酸兰瑞肽对神经内分泌肿瘤的疗效目前正在进行临床评测试验。
3．手术治疗 无论源于胰内或胰外的VIP瘤，手术切除是根治手段。可行胰十二指肠切除术或胰腺远端局部切除术，不论何种手术，应尽量将原发灶及继发转移灶切除。
4.化疗 对手术难以完全切除的肿瘤应考虑化疗或单用链佐霉素或与氟尿嘧啶、氯佐霉素、多柔比星联合应用，对50％～70％的肿瘤有较好的疗效。对有肝脏转移患者，可通过腹部血管行局部灌注化疗，亦有明显的疗效。
(郭涛 陆星华)
胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，约占胰岛细胞瘤的70％一80％，为最常见的胰腺内分泌肿瘤。临床上以反复发作的空腹期低血糖所引起的神经精神症状为其特征。本病多为良性，少数属胰岛B细胞增生，另有10％左右为恶性，多见于中青年，女性稍比男性多发。
【病因】 胰岛素瘤主要含有β细胞，分泌大量胰岛素，加速葡萄糖的氧化，降低肝内的糖原分解而导致低血糖。低血糖对全身的影响取决于血糖下降的速度。神经系统特别是中枢神经系统对低血糖反应最为敏感，如血糖突然下降，可使神经系统过度兴奋；如血糖持续降低，可使脑细胞代谢降低而致抑制状态，如反复发作或长时间低血糖，则可使脑细胞退化造成不可逆的损害。
【病理】胰岛素瘤常有完整的包膜，和正常胰腺组织分界较清楚，瘤体最大为11．0cm，最小为0．1cm，64％的肿瘤在1～2cm，胰岛素瘤几乎全部长在腺，位于胰头、胰体、胰尾各占1／3，居于异位胰腺者仅为1％～2％，多在十二指肠壁、胰尾附近和胰腺周围。75％的胰岛素瘤为良性、单发，10％左右的胰岛素瘤为多发(一般为2～3个)，10％的胰岛素瘤属恶性。
【诊断要点】
(一)临床表现
胰岛细胞瘤的临床症状主要是因肿瘤释放出大量胰岛素产生的低血糖所致，常在空腹时发生，开始发作频率低、时间短，以后发作频繁，每天数次。低血糖发作时可出现以下症状：
1．由于低血糖致大量儿茶酚胺释放所引起的交感神经兴奋症状 冷汗、心悸、面色苍白、饥饿、无力等。
2．神经系统症状 头痛、头昏、视力模糊、烦躁不安、精神恍惚、反应迟钝、性格改变、行为异常、昏迷惊厥等。系因低血糖致脑神经细胞代谢发生异常所致。
低血糖症的典型表现为whipple三联征：①低血糖的症状和体征，尤其是在饥饿和劳累时发作者；②重复血糖测定在2．8mmoL／L(50mg,／d1)以下；③口服和静脉注射葡萄糖后症状很快减轻或消失。90％的患者根据Whipple三联征可以得到正确诊断。
(二)实验室检查
1．空腹血糖测定 发作时血糖可低于2．8mmol／L(50mg~／d1)。
2．空腹血胰岛素测定 正常人空腹血胰岛素为5～30glU／m1，本病发作时可超过50μU／ml。
3．胰岛素释放指数测定 发作时抽血同时测定血浆胰岛素(IRI)和血糖(G)，并计算IRI／G比值，对诊断有较大帮助。正常人IRI／G<0．3(0．12+0．05，m±SD)，胰岛素瘤者无例外地>0．3(1.79±1.75，范围0．35～5．80)。
4．C肽测定 正常人空腹血清C肽为1．0nml±0．23ng／ml，24小时尿c肽为81+36~zg／24小时，本病时常高于正常。
5．激发试验 在无自发性低血糖发作时可采用以下试验诱发低血糖：葡萄糖刺激胰岛素释放试验、甲苯磺丁脲刺激试验、胰高糖素试验、饥饿试验。最简便易行的是饥饿试验，禁食12～18小时，约2／3患者血糖降至3．3mmol／L，禁24～36小时，绝大多数患者出现低血糖症，血糖<2．2mmoi／L时应终止试验。
(三)特殊检查
证实有低血糖症者可酌情选用：
1．超声、CT、MRI 直径<1cm的肿瘤发现阳性率很低，由于70％的胰岛素瘤直径在2cm以下，超声、CT与MRI检出率较低，为30％～50％左右。
2．选择性腹腔动脉造影 由于胰岛素瘤为多血运肿瘤，选择性动脉造影对肿瘤定位价值较大，确诊率为50％-～90％。
3．经皮经肝门静脉置管分段取血测定胰岛素(peI℃utaneous transhepatic portal vein catheterization，PTPC) 胰体尾部静脉血回流至脾静脉，头钩部静脉血回流至门静脉或肠系膜上静脉，如胰腺内有胰岛素瘤，则在回流的静脉血内应有大量的胰岛素，且距肿瘤部位越近者胰岛素含量越高。测定门静脉、脾静脉不同部位血清中胰岛素含量可为胰岛素瘤的诊断和肿瘤定位提供可靠的依据。本法诊断率较高，达91.7％。PTPC不属常规检查，但当其他方法不能确诊甚至剖腹后仍未找到病灶而症状又十分典型者，可选用之。
4．EUS 由于EUS相对体表超声分辨率高，对于较小的肿瘤(直径<1.0CM)其优越性更为突出，能分辨出0.5cm以下的肿瘤结节。因此，目前认为EUS是胃肠胰腺神经内分泌肿瘤术前定位最精确有效、最经济的手段，敏感性可达80％～90％。
5．生长抑素受体核素显像 胰岛素瘤相对其他胰腺神经内分泌肿瘤的阳性率要低，约为20%。
(四)鉴别诊断
1．与引起空腹低血糖的其他疾病鉴别 如非胰腺的实质性肿瘤(如起源于成纤维细胞的纺锤形细胞肿瘤)、肝源性低血糖、肝糖原累积病、非胰岛素内分泌功能不全等。
2．与常见的低血糖状态鉴别 如饥饿、胃切除后等。
3．与低血糖所引起的神经精神症状鉴别 如癫痫、脑血管意外、脑瘤、癔症、精神病等。
【治疗】
1．手术治疗 手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤唯一有效的方法。由于长期低血糖发作将导致脑损害，发生意识障碍及精神异常，所以对有手术适应证者应尽早手术治疗。手术时应仔细检查胰腺、相邻淋巴结以及附近的器官(如肝脏、十二指肠等)。应查明肿瘤部位、肿瘤数目及有无异位胰岛细胞瘤等，术中超声监测及细针穿刺行细胞学检查是简单可行的确立诊断的方法。对手术切除的标本应立即做冰冻病理切片，以证实诊断。一般在肿瘤切除后即可见血糖回升至正常。手术方法有肿瘤摘除、胰体尾或胰尾切除、肿瘤部位胰腺切除、胰十二指肠切除等。
2．药物治疗 对肿瘤无法切除、不能完全摘除干净及有转移的恶性胰岛素瘤者，可采用药物治疗。曾试用双氮嗪、苯妥英钠、氯丙嗪、普萘洛尔(心得安)等，但效果不理想。近年来有试用链佐霉素(streptozotocin)者，动物实验证实它可损伤β细胞，对多数患者有缓解低血糖作用，半数患者肿瘤有缩小。氟尿嘧啶及烷化剂对肿瘤的生长也有一定的抑制作用。目前研究不支持生长抑素有抗肿瘤效果，但有缓解症状的作用。
【预后】 胰岛素瘤被切除后效果良好。如诊断延误、长期低血糖引起脑细胞损害则不易完全恢复，预后不佳。
(郭涛 陆星华)
胰腺囊性纤维化(cystic fibrosis of the Dancreas)是一种全身性先天遗传性疾病，主要病变为全身外分泌腺的功能紊乱，表现为分泌功能异常和腺管堵塞。在累及胰腺的遗传性疾病中，以本病最为常见。囊性纤维化可以累及全身各个部位，临床上以：①慢性肺部疾病；②胰腺外分泌功能不全；③汗液电解质增多为突出表现。
【遗传病因及发病机制】 囊性纤维化为常染色体隐性遗传性疾病，系由位于第7对染色体跨膜转导调节蛋白(CFTR)基因突变所致。患者为纯合子，其双亲为杂合子；患者的同胞半数带有隐性基因，其中l／4可得病。本病多见于白种人，亚洲人很少见。发病机制尚不清楚，归纳起来为：①黏液异常：外分泌腺的分泌物中酸性糖蛋白及钙的含量增加，前者使分泌物黏稠度增加，后者降低糖蛋白的溶解度，致分泌物聚积、堵塞腺管。②汗液电解质增加：有人发现患者汗液和唾液中有钠转运抑制因子，抑制汗腺和唾液腺导管对钠的重吸收；钙离子浓度增加可使汗液中钠和氯的浓度也增加。
【病理】 病理改变的特点是各种外分泌腺的分泌物凝聚沉淀，堵塞管腔而
继发一系列病理表现：
1．胰腺 胰腺的改变最严重，体积缩小、质地变硬，可见纤维化及大小不同的囊肿形成。镜下见细胞内有大量的黏稠物沉积，腺管扩张，基底细胞萎缩，部分间质被纤维组织代替并有脂肪浸润。
2．呼吸道 90％的患者有肺部病变，气管、支气管有不同程度的黏液栓堵塞，可见支气管壁增厚、管腔扩大，内充满黏液脓性分泌物，可出现肺不张、肺气肿和肺大疱等。肺部并发症是绝大多数患者的死亡原因。
3．肝胆系统 半数患者肝脏受累，表现为局灶性胆管纤维化，毛细胆管内有胆栓形成，晚期则形成胆汁性肝硬化、门脉高压。
4．肠道 从口腔到肠管均可有腺管管腔扩大及杯状细胞肿大，颌下腺腺泡和腺管扩张，分泌物积聚而引起特征性颌下腺肿大。
5．生殖系统 可表现为精索纤维化及输精管堵塞。
【诊断要点】 新生儿一般在生后2～3周发病，也有到青春期才出现症状。临床表现变化很大，多数病程进展缓慢，主要表现为胰腺及呼吸道受累。
(一)临床表现
1．肺部表现 因呼吸道受分泌物堵塞所致，表现为咳嗽、气急、大量黏稠脓性痰、肺部哕音等。
2．胰功能不全表现 出现脂肪泻、腹胀、腹痛、营养不良等。
3．出汗异常 患者易出汗，因腺管对钠、氯重吸收障碍，汗液中钠、氯的含量显著增高而大量丢失，可致缺钠，表现出现恶心、呕吐、肌肉痉挛等。
4．其他 少数患者可出现所谓“新生儿胎粪性肠梗阻”、肠套叠、直肠脱垂
等。有时可见肝大、黄疸及门脉高压表现，累及生殖器则可造成不孕。
(二)辅助检查
1．汗液电解质测定 以毛果芸香碱离子电渗法收集汗液测定钠、氯、钾离
子浓度，98％的患者汗液中钠和氯浓度增高。
2．胰腺外分泌功能测定 口服苯酪氨酸法即BT—PABA试验，是最常用的筛选法，可反映胰腺分泌糜蛋白酶的功能。阳性率可达80％～90％，其他检查如胰泌素试验、Lundh试餐试验、脂肪吸收试验等均可选择进行。
3．影像学检查 根据受损器官的不同及临床表现不同可酌情行胸、腹部CT、胃肠钡餐检查、胰胆造影等，以了解相应脏器的病变。
【治疗】本病无特异性治疗，主要是对症治疗，其目的在于改善症状、减轻
痛苦、防治并发症等。
1．营养 每日要注意补充盐类、水分和各种维生素，尤其是维生素K、维生素E；在有效的胰酶替代治疗前提下，应尽可能进正常饮食，必要时行静脉高营养。
2．胰酶替代治疗 凡有胰腺外分泌功能不全者，应长期应用胰酶制剂，如胰酶片、胰酶肠溶胶囊(得每通)等。应注意用量较大才有效。
3．对症治疗 对肺部感染者，应尽量解除支气管阻塞，可行雾化排痰，并予以有效的抗生素治疗；对有胎粪性肠梗阻之患儿应行高渗液灌肠；如有肝硬化继发脾亢门脉高压者，可行脾切除、门体分流或断流术。
【预后】 取决于早期诊断和治疗，注意饮食营养疗法和控制呼吸道感染，
儿童期病死率下降，可活到成年。
(郭涛 陆星华)
胰腺癌(Pancreatic carcinoma)是胰腺最常见的肿瘤，是一种发病隐匿、进展迅速、治疗效果及预后差的消化道恶性肿瘤。初发病时常无明显症状，临床确诊者大都属晚期，术后5年存活率在l％一5％左右。其发病率全球均呈上升趋势。
【病因】 至今未明，可能与下述因素有关：
1．吸烟 在胰腺癌的致癌因素中，吸烟是唯一公认的危险因素。吸烟者的发病率比不吸烟者高2～2.5倍，且发病年龄前10-15年。可能与长期大量吸烟摄人致癌物质有关。
2．饮食 大量的研究证实胰腺癌的发生与饮食习惯、膳食结构和营养成分相关。高蛋白、高胆固醇饮食可促进胰腺癌的发生。高胆固醇饮食进入体内后，部分胆固醇在体内变成胆固醇环氧化物而致癌。此外，食物在加工烹调过程中的污染形成致癌物质，也是造成胰腺癌可能因素。
3．环境 长期接触某种可能对胰腺有致癌作用的化学物质，如N．亚硝基甲胺、烃化物等，其胰腺癌发病率明显增加。
4．慢性胰腺炎 慢性胰腺炎通常被认为是胰腺癌的危险因素，主要由于两者经常共存，且有相同的致病因素，但两者因果关系难以认定。
5．糖尿病 胰腺癌者5％～20％伴有糖尿病，且其中60％是在同一年中先后发生糖尿病和胰腺癌，但糖尿病是胰腺癌的早期症状还是胰腺癌的病因，对此尚无肯定意见。
【病理】 胰腺癌以胰头部多见，占60％～70％，胰体癌占20％，胰尾癌占5％，少数患者癌弥散于整个胰腺。胰腺癌多起源于导管上皮(81．6％)，少数生于腺泡(13.4％)，不能肯定来源(5％)，我们通常所说的胰腺癌均指导管腺癌。胰腺因被膜薄，淋巴和血运丰富易发生转移，除局部淋巴结转移外，胰头癌早期
转移至肝，胰腺体尾癌易转移至腹膜。
【诊断要点】
(一)临床表现
胰腺癌的临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移及邻近器官累及状态，但病程短、发展快、预后差是其特点。
1．黄疸 是胰头癌的重要症状，且呈进行性。胰头癌若使胆总管下段梗阻而出现无痛性的胆囊肿大而表现为Courvoisier征时，对胰头癌具有重要诊断意义。
2．腹痛 疼痛常在上腹部，开始为隐痛，多伴胀满不适，常牵涉至背部。典型的胰腺疼痛是平卧时腹痛加重，尤以晚上更甚，取下蹲、前倾弯腰或侧卧屈足位则可缓解或减轻疼痛。
3．体重减轻 患者可在数月内体重减轻10～20kg，有时甚至先于其他症状发生之前出现，应予以重视。
4.肿块 肿块多居于病变所在处，属晚期表现，胰头癌肿块多见于其他症状明显出现之后，而胰体、尾癌肿块出现可能稍早。
5．其他 食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，不少因腹痛不减、睡眠缺乏而致精神异常、焦虑和忧郁，少数在胰腺癌诊断前后出现糖尿病症状。
（二）实验室检查
①血、尿、粪检查：可发现贫血、尿糖及粪便隐血阳性；②血清总胆红素增高且以直接胆红素增高为主，ALT及胆管酶(ALP、GGT)可轻度至中度增高；③肿瘤标志物：胰腺癌患者80％左右CAl9-9增高，也可伴有CA50、CA242或CEA不同程度升高；④血糖：30％以上空腹或餐后血糖升高，50％患者糖耐量试验异常。
(三)影像学检查
1．超声 可显示胰腺肿大、形态不规则，或胰腺内出现肿块，诊断率80％左
右，但对2cm以下之肿瘤诊断不理想。
2．EUS 胰腺癌在5mm以上可表现出低回声占位或同时伴有远段胰管扩张，敏感性为90％左右，对可疑的病变可在EUS下进行穿刺(EUS—FNA)以明确诊断，并能对手术切除可能性作出一定的判断。
3．CT可较清晰地显示胰腺周围脂肪消失、外形变异和局限性肿大等，对胰
腺癌诊断率75％～88％，但有时与表现为炎I生假瘤的慢性胰腺炎区别困难。
4．ERCP 除直接窥视十二指肠壁及壶腹有无癌肿浸润外，插管造影可显示胰管有无狭窄、扭曲或中断，对胰腺癌的诊断率可达90％左右。同时可收集胰液或刷取胰管狭窄处脱落细胞，可提高诊断率。同时也可在胆管内置人支架，减轻黄疸。
5．MRC P可显示胰腺癌特征性胆胰管同时扩张的双管征及低信号或混杂信号肿块影。其优点是无须造影剂、无创伤，可同时显示胰腺实质和胰管系统。
6．PET—CT 表现为胰腺内局灶异常代谢性浓聚，明显高于周围正常组织。测量SUV值，明显高于良性病变。除可显示肝脏及远处器官或淋巴结转移，对判断术后肿瘤复发也有重要价值。
(四)鉴别诊断
1．慢性胰腺炎 病程长、反复发作且黄疸少见，病情非进行性，而X线腹部平片、超声或CT等可见胰腺钙化或结石，细胞学检查未见瘤细胞。
2．Vater壶腹癌和胆总管癌 Vater壶腹癌通过ERCP下活检病理组织学检查可明确诊断。胆总管癌通过影像学检查一般可作出鉴别。
【治疗】 以手术治疗为主，最好行根治手术；不能手术者，可行姑息内镜治疗。
1．手术治疗 可行胰、十二指肠切除术或扩大根治术，但由于确诊者已多属晚期胰腺癌，其手术切除率仅10％～20％。对无法根治者，可行姑息手术以缓解症状。
2．内镜治疗 通过ERCP造影明确胆总管梗阻部位，根据狭窄长短选择支架置入，以利于胆汁引流、减轻黄疸。预期存活时间长的可以选择金属支架。
3．介入治疗 有人主张对晚期胰腺癌采用插管的方法在胰腺供应的动脉内灌注吉西他滨(gemcitabine)可使症状改善、存活期延长。
4．放疗 有人报告术前放疗可以提高手术切除的彻底程度并减少术中操作引起的肿瘤扩散。对晚期肿瘤手术不能切除者，术中放疗可以减轻疼痛，平均生存期为9个月。
【预后】 本病预后差，在症状出现后平均存活时间约半年，扩大根治术治
疗的5年存活率亦只有1％～5％。
(郭涛 陆星华)
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