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【医疗】消化内科医疗诊疗规范——第八章 腹膜及肠系膜疾病
作者:王泓 日期:2014-06-17
第八章 腹膜及肠系膜疾病
结核性腹膜炎(tubereulous peritonitis)是由结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。中青年好发，女性多见。本病可由肠结核、肠系膜淋巴结核、盆腔结核等直接蔓延引起，也可由于原发于肺的结核菌通过血液循环波及腹膜形成病灶。病理表现可分为渗出型、粘连型和干酪型，临床上通常混合存在。
【诊断要点】
(一)临床表现
起病的缓急和临床症状差异很大，通常起病慢，常在起病后数周至数月就诊。
1．发热 以中低度发热多见，伴有盗汗、乏力、消瘦、食欲下降等结核中毒症状。
2．消化系统表现 腹胀和腹痛是最常见的症状。腹痛多为隐痛或钝痛，表现为脐周、下腹或全腹痛；腹胀是由于胀气或腹水增多；少数患者可出现腹泻。
3．消化系统外结核表现 如肺结核或结核性胸膜炎等。
4．体征 可有腹部压痛和腹水征，如移动性浊音阳性、腹部膨隆等。腹部柔韧感是本病较典型的体征。部分患者可触及不规则腹部包块，并发肠梗阻时可见肠型和蠕动波。
5．并发症 以肠梗阻多见，多发生于粘连型，梗阻近端肠管可以发生急性穿孔，肠瘘多见于干酪型，可合并腹腔冷脓肿。
(二)辅助检查
1．血白细胞计数及分类可正常；可有不同程度的贫血；血沉增快可作为结核病活动性的指标；血清蛋白电泳可见γ球蛋白升高；结核菌素试验强阳性；血
淋巴细胞培养+干扰素测定A+B(结核特异性检测)阳性对诊断本病有帮助。
2．腹水检查 渗出液，外观多为草绿色，少数为血性或乳糜状，蛋白定量>25/L,血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g/L，提示为非门脉高压性腹水。白细胞计数>0.25×10／L，以淋巴细胞为主。腺苷脱氨酶(ADA)可增高。腹水涂片抗酸染色找结核杆菌、结核杆菌培养阳性率较低，一般细菌培养阴性。聚合酶链反应(PCR)检测腹水结核菌DNA，或用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测抗体，以及腹水淋巴细胞培养+干扰素测定A+B(结核特异性检测)对诊断有一定帮助。
3．x线腹部平片可以发现钙化灶，消化道造影可见肠粘连、肠腔狭窄及梗阻。
4．CT、超声对腹水、腹部包块以及腹腔淋巴结的检测与鉴别有较大帮助。
5．腹腔镜检查对于一些诊断困难的病例可行腹腔镜检查，可以发现腹膜充血、水肿，腹膜散在粟粒状白色结节，可有腹膜增厚、纤维结节粘连的表现。活检病理阳性率较高，诊断价值较大。广泛粘连者禁行该检查。对于不能行腹腔镜者可剖腹探查、腹膜活检。
(三)诊断
结核性腹膜炎的诊断依据有以下几方面：
1．青壮年患者，既往有结核病史或结核接触史，有劳累、营养不良史；或有其他系统器官结核病证据。
2．长期低、中等程度发热，伴腹痛、腹胀、腹泻、腹水、腹壁柔韧感或腹部肿块。
3．腹水多为渗出液，白细胞增多以淋巴细胞为主，ADA。明显升高，腹水结核杆菌培养阳性可确诊。
4．结核菌素皮肤试验强阳性。
5．消化道钡餐检查发现肠粘连、肠腔狭窄等征象。
6．腹腔镜腹膜活检有确诊价值。
(四)鉴别诊断
腹水应与肿瘤、细菌性腹膜炎以及肝硬化等其他引起腹水的疾病鉴别。
腹痛明显时与外科急腹症鉴别。
腹部包块要与腹部肿瘤相鉴别。
【治疗】 治疗原则：早期、联合、全程、足量的规则抗结核药物治疗，同时加强全身性支持治疗。
1．支持治疗 注意休息，给予高蛋白、高维生素、高热量食物，有肠梗阻征象或病情严重者可给予肠内或肠外营养支持。
2．抗结核治疗 使用异烟肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，3～4种药联合，疗程一般在1．5年以上。应注意抗结核药物的毒副作用。异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的毒副作用主要是肝功能的损害；使用链霉素要注意耳毒性和肾功能；乙胺丁醇则主要是视神经损害。
3．对症处理 腹水较多时可酌情放腹水。有血行播散或显著结核毒血症者，在抗结核药物治疗的同时，可加用小剂量、短期的类固醇激素。
4．手术治疗 对于出现完全性肠梗阻、肠瘘、肠穿孔、肠系膜淋巴结破溃等严重并发症者应采取手术治疗；对诊断困难者，如腹腔内肿物性质不明或与某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
【诊疗流程】见腹膜肿瘤。
(王强 鲁重美)
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacteljal peritonitis.SBP)是指在肝病或肾病综合征形成腹水的基础上，无腹腔内局灶感染或脏器破损，也无其他直接污染途径存在时发生的腹膜细菌性感染，临床上常专指肝硬化腹水患者无外来原因的腹膜感染。致病菌多为肠道革兰阴性杆菌，尤以大肠杆菌为主。发病的主要原因是由于原发病导致机体防御功能降低，肠道黏膜屏障作用削弱，引起细菌通过血循环或直接穿透肠壁进入腹腔；胆道或泌尿道在炎症或梗阻时也可出现细菌移位导致SBF。
【诊断要点】
(一)临床表现
SBt典型的临床表现主要为发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增加，可有腹膜刺激征及肠鸣音减弱；但多数患者腹膜炎症状不典型，患者常无发热或自发腹痛，或表现为低热、腹胀不适、肝功能恶化，出现肝性脑病以及顽固性腹水等。
(二)辅助检查
血白细胞升高，肝肾功能异常，血培养可发现致病菌。
腹水检查：腹水pH降低和乳酸浓度升高有助于诊断SBF。腹水白细胞增多，尤其是中性粒细胞增多是诊断SB[’的重要指标。腹水细菌培养阳性具有确诊意义，培养结果多为单一菌种，但需时较久，且由于抗生素的过早应用致使阳性率不高。
(三)诊断
1988年，全国腹水学术会议制定了肝硬化腹水等并发SBT，的诊断参考标准。
1．在肝硬化、肾病综合征基础上，伴发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等临床症状。
2．腹水白细胞>0.5×10／L，中性粒细胞>0．25×10／I，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP。
3．腹水白细胞>0．3×10／L，中性粒细胞>0．15×10／L，结合临床表现，可诊断SBP。
4．腹水白细胞>0.3x10／L，中性粒细胞>0.25×10／L，即使无临床表现，应视为菌腹水症，应高度疑及SBP，并按SBP治疗。
(四)鉴别诊断
主要足腹水性质的鉴别，包括肿瘤性、结核性、胰源性腹水等。
与继发性腹膜炎鉴别，多由腹腔脏器炎症或损伤引起。
【治疗】
1．早期、正确、合理选用抗生素是治疗成功的关键。一旦腹水中性粒细胞>0．25×10’／L，应立即使用抗生素，不要等待培养结果。治疗48小时后，若症状无明显改善，可行腹穿做腹水检查以判断治疗效果，酌情调整抗生素。经验性治疗以头孢三代抗生素为首选，如头孢噻肟、头孢曲松等，阿莫西林加克拉维酸效果也较好，疗程10～14天。对于临床状况好、无并发症的sBP可选用第三代喹诺酮类，但喹诺酮类耐药率相对高。必要时应加用甲硝唑以覆盖厌氧菌。选择抗生素时应注意避免肝肾毒性，尤其是肾毒性。
2．减少腹水量(利尿或放腹水)，同时腹腔内注射抗生素可能会加强疗效：
3．加强原发病及全身支持治疗。注意纠正水、电解质、酸碱紊乱，积极预防及治疗中毒性休克、肝性脑病。
4．预防复发 SBt，患者复发率很高，减少或消除腹水，提高腹水蛋白浓度是预防SBP，的重要措施。SBt’高危患者如对利尿剂不敏感或腹水蛋白总量小于10g／L，应预防性抗菌治疗，可口眼喹诺酮类药物，如左氧氟沙星等。
【诊疗流程】见腹膜肿瘤。
(王强 鲁重美)
腹膜肿瘤(peritonealtumors)包括原发性和继发性，原发性者为腹膜间皮瘤，较少见，以恶性间皮瘤为主；继发性腹膜肿瘤较多见。
腹膜恶性间皮瘤
腹膜恶性间皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma)系原发于腹膜间皮细胞的肿瘤，来源于多潜能的问叶细胞，呈单个或多个分散生长，常同时累及脏层和壁层腹膜，可以直接侵及腹腔内脏器，还可以转移到远处淋巴结及全身各脏器，有时伴发胸膜间皮瘤。病因可能与接触石棉有关。
【诊断要点】
(一)临床表现
好发于中年以上男性，临床以腹痛、腹水、腹部包块为主要表现，腹痛多为顽固性隐痛或胀痛，部分患者可表现为腹水的迅速增长。腹膜肿物可侵犯胃肠道导致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、腹泻等症状，可引起肠梗阻。体征：腹部可触及不同部位、大小不等的单个或多个肿块，质地硬，结节状，可有压痛。移动性浊音阳性。
(二)辅助检查
1．腹水检查 为黄色渗出液或血性。腹水透明质酸浓度可增高，可有肿瘤标记增高，但CEA一般不会明显升高。腹水脱落细胞学检查有一定的临床应用价值，可通过免疫组化、电镜等与增生间皮细胞或其他肿瘤鉴别。
2．胃肠造影 有时可见肠管被推挤、移位或狭窄，肠黏膜多无明显异常。
3．腹部超声／CT 可提示有腹水，可见广泛腹膜不规则增厚，大网膜受累粘连形成饼状包块，肠系膜密度增高，粘连成皱褶花样包块，典型者CT表现为腹膜多发结节，增强后均匀强化。借助CT引导可行包块穿刺，有助于诊断。
4．腹腔镜 是确诊的有效手段，镜下可见腹膜脏层、壁层、大网膜弥漫分布的结节或包块，肝包膜也可以有结节。应多处取活检，供病理学检查。对大量腹水、腹腔内病变广泛或与脏器粘连明显者，行腹腔镜有一定的限制。
(三)诊断
临床上对不明原因的腹痛、腹胀、腹水以及腹部包块的患者，尤其患者有石
棉接触史时，应该考虑到此病。反复行腹水细胞学及有关检查，无其他部位原发
性肿瘤的证据，可通过超声或CT引导下腹膜多部位穿刺活检，有条件者可行腹
腔镜获取病理确诊，必要时行剖腹探查。
(四)鉴别诊断
结核性腹膜炎，通过腹水检查、PPD、血沉等鉴别，必要时腹腔镜检查明确。
腹腔转移性肿瘤，通过影像学以及腹水细胞学包括免疫组化等鉴别，必要时
腹腔镜检查。
【治疗】 迄今为止尚缺乏规范性治疗方案。手术切除间皮瘤，术后放疗或化疗是较好的综合治疗措施。本病对化疗中度敏感，效果肯定的化学药物有多柔比星、顺铂、卡铂、博来霉素及国产抗癌药榄香烯乳等，分子靶向治疗药物培美曲塞对腹膜问皮瘤有一定效果。
继发性腹膜恶性肿瘤
腹膜肿瘤的大多数为继发性腹膜恶性肿瘤(secondary peritoneal carcinomato-sis)，常源于胃肠道、肝脏、胰腺、生殖系统等恶性肿瘤，转移途径为直接蔓延、表面种植、血行播散或淋巴途径等，表现为腹膜或肠浆膜外布满小粒状癌肿，常伴血性腹水。
【诊断要点】
(一)临床表现
元特异性，可有弥漫性腹痛、腹胀、消瘦，发热，部分患者出现肠梗阻，多有腹水且腹水增长快，并需反复放腹水，腹水少时可扪及肿块。
(二)辅助检查
1．腹水检查 常为黄色或血性腹水，LDH、蛋白含量增加，细胞学检查可发现肿瘤细胞，免疫组化有助于明确肿瘤来源。
2．超声、CT检查 常发现腹水和腹部包块，可行引导下包块穿刺以明确诊断。同时有助于发现肿瘤原发灶。
3．消化道造影、胃镜、结肠镜 寻找肿瘤原发灶。
4．腹腔镜检查 各项检查均无阳性发现时，行腹腔镜取活检是确诊的有效手段。
(三)诊断
原发肿瘤疾病进展，出现腹水、腹部包块，腹水中找到肿瘤细胞，可明确诊断。
(四)鉴别诊断
图8-1 腹膜疾病诊疗流程
原发肿瘤隐匿，以腹水为主要表现时须与良性腹水相鉴别。明确为肿瘤性腹水后应与腹膜间皮瘤鉴别，努力寻找原发灶。
【治疗】 肿瘤有腹膜转移通常提示为晚期，预后不佳。以对症支持治疗为主，必要时针对原发病进行放、化疗，利尿药对消除腹水帮助不大。
【诊疗流程】见图8-1。
(王强 鲁重美)
腹膜后肿瘤(retroperitoneal tumors)是指在腹膜后区域发生的肿瘤，分为原发性和继发性。原发性腹膜后肿瘤来源于腹膜后间隙的各种软组织，包括脂肪、筋膜、肌肉、血管和结缔组织，神经、淋巴组织以及胚胎残留组织，大部分为恶性，其中以淋巴瘤、脂肪瘤及纤维肉瘤多见，不包括腹膜后实质性器官如胰腺、肾上腺、肾脏的肿瘤。继发性肿瘤多源于邻近器官肿瘤的侵袭以及远处器官癌肿的转移。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．可以发生于任何年龄段。初期一般无症状，发展至一定阶段可出现腹胀、腹痛、背痛、腹部不适以及腹部包块等占位症状。
2．肿瘤压迫相应附近器官出现的症状，压迫直肠可出现直肠刺激症状、排便不畅等，压迫膀胱可出现尿频、尿急；压迫肠道可出现不完全性肠梗阻；压迫肾脏、输尿管可出现肾盂积水；压迫下腔静脉引起下肢水肿，压迫神经可有相应区域的感觉障碍。
3．全身症状 发热、体重下降、乏力等。某些肿瘤分泌有功能物质引起相应症状，如腹膜后嗜铬细胞瘤等。
4．体征 腹部包块或盆腔包块，位置固定、活动性小。
(二)辅助检查
1．腹部x线、胃肠道造影、泌尿系造影 了解腹部肿块和胃肠、肾脏、输尿管、膀胱等移位情况，帮助定位，同时对排除腔内肿瘤有一定帮助。
2．超声、CT、MRI、选择性动脉造影 确定肿瘤位置及与周围组织器官的关系。
3．超声、CT引导下穿刺肿块取得病理，明确肿瘤性质。
(三)诊断
早期诊断困难，出现占位和压迫症状后，影像学检查协助定位，穿刺活检明确肿瘤性质。
(四)鉴别诊断
主要与腹腔内肿瘤鉴别，影像学检查如超声、CT等可以明确病变部位，确诊有赖于病理。 ，
【治疗】 采取以手术为主的综合治疗。恶性肿瘤原则上是将肿瘤连同有关脏器一并切除。腹膜后淋巴瘤、生殖源性肿瘤对放化疗较敏感，可在手术的基础上配合放疗、化疗。
【诊疗流程】 对早期症状应高度警惕，以免延误诊断。及早行影像学检查明确病变位置，积极获取病理诊断。
(王强 鲁重美)
腹膜后脓肿(retroperitoneal abscess)系指由细菌感染引起腹膜后腔的化脓性疾病，多为继发性．由周围脏器炎症蔓延或损伤穿孔所致，以急性阑尾炎、肾脏脓肿、急性坏死性胰腺炎、结肠、胃、十二指肠以及胆道穿孔等引起的多见，少见的还有经血行或淋巴途径引起的腹膜后感染。常见为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、结核杆菌、厌氧菌等，通常为需氧菌和厌氧菌的混合感染。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．局部感染症状 腹部、背部疼痛，由于腰大肌受累引起的下肢疼痛，可有腹泻、呕吐、肠麻痹等，肾周脓肿还可以引起排尿困难、血尿等。
2．全身中毒症状 发热、寒战、肌肉酸痛、乏力、腹胀、腰背酸痛、恶心、吐等。
3．体征 腹部有深压痛，肌紧张，腹部包块，肾区叩痛，腰背压痛、腰大肌强直，腹膜刺激征一般不明显。直肠指诊可有触痛性包块等。
(二)辅助检查
1．血白细胞及中性粒细胞升高；尿中可以有红细胞、白细胞。血培养有时可以找到致病菌。
2．腹部x线片显示软组织块影，腰大肌模糊肿大；CT、超声则更清楚地显示脓肿部位，CT检查是最敏感、最直接的方法。CT或超声引导下针吸穿刺物涂片或培养有助于明确致病菌。
3．静脉肾盂造影示肾脏不显影、肾盏变形、肾脏移位等。
(三)诊断
根据易发因素，典型表现，结合影像学表现多可以作出诊断，必要时行脓肿穿刺明确诊断。
(四)鉴别诊断
腹膜后脓肿应与腹腔内脓肿相鉴别，腹部超声及CT可协助定位。
【治疗】治疗原则是：积极治疗原发疾病，充分有效的引流脓肿，及时足量应用抗生素，加强全身营养支持。诊断明确后应及早切开引流或穿刺抽脓后置管引流，根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。
若为结核菌感染引起的寒性脓肿，给予正规抗结核治疗，形成较大脓肿时应
予以引流和病灶清除术，并注入抗结核药。
【诊疗流程】 据患者症状和体征，结合影像学检查，明确感染部位，积极穿刺引流或寻找病原学依据。
(王强 鲁重美)
急性肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis)可以分为非特异性肠系膜淋巴结炎和化脓性肠系膜淋巴结炎。
非特异性肠系膜淋巴结炎
非特异性肠系膜淋巴结炎(nonspecific mesenteric lymphadenitis)可能与病毒感染有关，肠系膜淋巴结以末端回肠最为丰富，故好发于回肠末端系膜淋巴结。
【诊断要点】
1．临床表现 多见于儿童和青壮年，病程多为自限性。发病前有上呼吸道感染症状，主要症状为发热、右下腹痛及恶心、呕吐等胃肠道症状。
体征可以表现为腹部压痛，多位于右下腹和脐周，程度较急性阑尾炎轻，无肌紧张、反跳痛，有时可触及肿大的淋巴结。
2．辅助检查 血白细胞正常或减少，淋巴细胞可相对升高。部分患者经腹部超声或CT检查可见病变部位的肿大淋巴结。
3．诊断 上呼吸道感染症状后出现右下腹或脐周痛，病程呈自限性，症状多于3～5天后缓解，应考虑本病。
4．鉴别诊断 本病应与急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结结核、肠道蛔虫病、肠结核、克罗恩病、肠道及卵巢肿瘤相鉴别，其中急性阑尾炎有典型的转移性右下腹痛，血象白细胞及中性粒细胞升高，右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。鉴别困难时需剖腹探查。
【治疗】 对症处理为主，可给予清热解毒的中成药物，适度应用广谱抗生素。
【诊疗流程】 见化脓性肠系膜淋巴结炎。
化脓性肠系膜淋巴结炎
化脓性肠系膜淋巴结炎(suppurative mesenteric lymphadenitis)较为少见，多由肠道内细菌通过淋巴组织进入肠系膜淋巴结而产生化脓性炎症，常见致病菌为大肠杆菌、肠球菌、B族溶血链球菌、葡萄球菌、耶尔森菌(Yersinia)等。
【诊断要点】
1．临床表现
(1)急性起病，表现为寒战、高热、腹痛、恶心、呕吐。
(2)体征：有腹膜刺激症状，压痛和反跳痛明显。
2．辅助检查 血白细胞及中性粒细胞常明显升高。
3．诊断 发热、腹痛，体征有腹部压痛、反跳痛，经剖腹探查明确诊断。
4．鉴别诊断 本病应与外科急腹症．尤其是急性阑尾炎鉴别。
【治疗】 需手术治疗，脓肿结节切除引流，根据脓液培养及药敏，给予大剂量抗生素治疗。
【诊疗流程】 对于有急性右下腹痛，伴或不伴有上呼吸道感染的症状，应考虑急性肠系膜淋巴结炎的可能，在没有腹膜炎体征，未触及腹部包块时，可先行抗感染治疗。经上述治疗后腹痛及中毒症状反而加重，或出现腹膜炎体征以及可疑肿瘤时应手术探查，当剖腹探查发现阑尾正常或轻度炎症时，应探查回肠系膜淋巴结是否肿大，需要时取病理。
(王强 鲁重美)
腹膜后纤维化(retroperitoneal fibrosis,RPF)是一种原因不明、缓慢进展、少见的非特异性炎性疾病，为腹膜后组织慢性非化脓性炎症伴纤维组织增生。原发性者可能与自身免疫异常有关；部分可继发于恶性肿瘤、手术、外伤、炎症以及使用药物等。其特征是腹膜后过度增生的纤维组织代替正常组织，从而影响病变区域器官正常功能，病变也可延伸到腹腔内的组织或器官。
【诊断要点】
1．临床表现 疼痛常见，尤其是腰背痛，可伴有发热、乏力、体重减轻、食欲下降等全身症状。因纤维化组织累及部位不同而表现各异。输尿管最常受累，可表现为尿闭、少尿、血尿、尿频等，严重者可致肾衰竭；累及髂血管可有单侧下肢水肿、间歇性跛行等；累及肠道或肠系膜，可有肠梗阻、腹泻、便秘以及缺血性肠病的表现；累及胆管时可造成黄疸。有报道可累及胰腺、脾静脉、肺、胸膜等。
2．辅助检查 可有血沉增快、氮质血症、贫血、γ球蛋白增高等，原发性RPF免疫学指标多为阴性。超声、CT等影像学检查可见腹膜后占位向前包绕受累器官或组织，尤以肾盂积水和输尿管扩张多见，可见腹主动脉包绕性病变。
3，诊断病理学检查 是诊断的金标准。可通过超声引导下细针穿刺或剖腹探查获取细胞或组织标本。
4．鉴别诊断 腹膜后肿块应注意与恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤进行鉴别。
【治疗】疾病活动期可予精皮质激素治疗，也可加用他莫昔芬或免疫抑制
剂；如纤维化已形成并发生梗阻症状时需及时手术治疗。继发性RPF应酌情治疗原发病，去除诱发因素。
【诊疗流程】 对于不明原因的腰背痛患者，出现肾盂积水或输尿管扩张时，影像学检查发现腹膜后包块，应考虑细针穿刺或剖腹探查明确诊断。
(王强 鲁重美)
急性肠系膜缺血是由于栓塞、血栓形成或低流量而造成的肠道血供中断，可引起介质的释放、炎症反应，并最终导致肠梗死。腹痛的严重程度与体征不成比例。早期诊断有困难，死亡率高。供应腹腔脏器的血供有三条：腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，以肠系膜上动脉栓塞发生几率最高。
各种肠系膜血管阻塞及其危险因素：①动脉栓塞(占50％)，危险因素包括冠心病、房颤和既往栓塞史；②动脉血栓形成(占10％)，危险因素为全身动脉粥样硬化；③静脉血栓形成(占10％)，危险因素包括高凝状态、炎症状态、创伤、心力衰竭、肾衰竭、门脉高压、减压病；④非闭塞性缺血(占25％)，危险因素包括低血流状态(心衰、休克、心肺旁路等)和内脏血管收缩(药物因素)。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．根据病变为动脉性还是静脉性、闭塞性还是非闭塞性，临床表现有所不同。
2．急性动脉栓塞或血栓形成早期可表现为突发的剧烈疼痛，但伴随的体检异常发现较少，压痛可很轻或没有，可伴有轻度心动过速。随着坏死进展可出现腹膜炎症状，如腹痛、腹膜刺激征和肠鸣音消失。便血提示缺血严重。严重者可出现休克甚至死亡。
3．静脉血栓形成时多为逐渐出现的腹痛，程度不一，可伴便血，出现腹胀、腹泻、不全肠梗阻表现等表现。
(二)辅助检查
1．可有外周血白细胞升高，血液浓缩表现，血淀粉酶可轻度升高。
2．腹部x线主要用于排除其他原因的腹痛。腹部CT、血管彩超等有时可以发现血管闭塞，但敏感性不高，血管CT三维重建对诊断有一定的帮助。
3．选择性肠系膜血管造影是诊断的金标准。
(三)诊断
早期诊断较困难。不明原因的腹痛患者在常规检查不能明确病因时应考虑行肠系膜血管相关检查，可疑者应尽早行血管造影。有明确腹膜炎体征的患者，可考虑直接剖腹探查。
(四)鉴别诊断
需要与炎症性肠病、肿瘤等鉴别。肠梗死应注意与其他原因的急腹症鉴别。便血为主者应注意消化道出血的鉴别诊断。
【治疗与预后】 早期诊断和治疗有助于改善预后，发生肠梗死后死亡率可高达70％～90％。
如患者出现腹膜炎，剖腹探查时明确诊断，可手术取栓、血管搭桥使得血管再通，同时切除坏死肠段。血管造影诊断者，可经造影导管溶栓或输注血管扩张剂，如罂粟碱等。
对于没有腹膜炎症状的静脉血栓形成，可予肝素和华法林抗凝治疗。多数患者需要长期抗凝治疗。非闭塞性缺血可抗血小板治疗。
【诊疗流程】早期诊断非常重要，但常规的影像学检查多在疾病后期才阳性。对50岁以上伴已知危险因素或触发状态，出现突发严重腹痛的患者，应考虑肠系膜血管性缺血的可能。
(王强 鲁重美)
肠系膜淋巴结结核(tuberculous mesenteric lymphadenitis)多见于青少年和儿童，常继发于肠结核，以回盲部受累多见，但肿大且干酪样变的肠系膜淋巴结可在肠原发灶被吸收后长期存在。也可由淋巴或血行播散而来，与消化系统外结核同时存在。
【诊断要点】
(一)临床表现
1．起病或急或缓慢，可有不同程度和性质的腹痛，常伴腹泻、腹胀。肿大淋巴结有时可引起压迫症状，压迫肠道可引起不完全性肠梗阻，压迫胸导管可引起乳糜性腹水，压迫门静脉可产生腹水及腹壁静脉扩张；压迫下腔静脉可引起下肢水肿等。
2．低热、盗汗、食欲不振、疲乏、消瘦等结核中毒症状。
3．体征 右下腹或脐周有压痛，后期可触及肿大淋巴结，质地中等、有轻度压痛，固定或可以移动。
(二)辅助检查
1．血沉增快、γ球蛋白升高、结核菌素试验强阳性和血淋巴细胞培养+f扰素测定A+B(结核特异性检测)阳性对诊断本病有帮助。
2．腹部x线平片、腹部CT可发现淋巴结钙化影。
(三)诊断
符合以下任何一条标准，均可诊断肠系膜淋巴结结核：①肠系膜淋巴结找到干酪坏死性肉芽肿；②病变组织的病理切片找到结核菌；③从病变处取材培养结核菌结果阳性；④从病变处取材做动物接种有结核改变。
一般病例，根据临床症状及x线有典型的结核改变，或肠外找到结核灶，诊断性抗结核治疗病情有明显改善，便可作出临床诊断。
(四)鉴别诊断
本病应与急慢性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、腹腔内恶性淋巴瘤相鉴别，诊断性抗结核治疗有助于鉴别，必要时剖腹探查可明确诊断。
【治疗】 参照结核性腹膜炎。肿大淋巴结经内科治疗效果不佳且压迫症状明显者，或出现淋巴结破溃等严重并发症者应采取手术治疗。
【诊疗流程】 根据临床症状及辅助检查，除外其他炎症或肿瘤后，诊断性抗结核治疗。
(王强 鲁重美)
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