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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分 第一章 感染性疾病

作者:王泓 日期:2014-06-17

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1．普通感冒
    【定义】
    普通感冒(common cold)是一种轻度、能自限的上呼吸道感染。感冒的常见病原体有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞体病毒、柯萨奇病毒和腺病毒等。其中以鼻病毒和冠状病毒最为常见。普通感冒病毒可通过接触和飞洙传播。
   【诊断】
    1.病史感冒的临床过程个体差异很大。普通感冒的潜伏期较短、起病急。早期有咽部不适、干燥、打喷嚏、流清涕、鼻塞。
    2.症状全身症状有畏寒、低热。咳嗽、鼻部分泌物增加是普通感冒的特征性症状。起病初鼻部出现清水样分泌物，以后可变稠，呈黄脓样。鼻塞4～5天。感冒如进一步发展，可出现声音嘶哑、咳嗽加重或有少量黏液痰。症状较重者有全身不适、周身酸痛、头痛、乏力、食欲减退、腹胀、便秘或腹泻。部分患者可伴发单纯性疱疹。
    3.并发症普通感冒后继发性细菌感染并不多见。有时可继发鼻窦炎、扁、桃体炎、中耳炎等。此时，患者有发热和局部疼痛、肿胀。
    流感病毒、柯萨奇病毒等感染后偶可损伤心肌，在感冒1～4周内出现心悸、气短、呼吸困难、心前区闷痛及心律失常，且活动后加剧，应考虑急性心肌炎的可能。心电图及相关实验室检查有助于诊断。
4．实验室检查如有白细胞计数升高，则提示有细菌感染。
    5．诊断普通感冒的临床症状和体征无明显的特异性。细菌感染、过敏性鼻炎和其他疾病所致的上呼吸道感染与普通感冒有相似之处。但根据患者的病由和临床症状，结合发病季节以及症状的发生和发展过程-可诊断普通感冒。
    1．注意与某些疾病相鉴别，如过敏性鼻炎、细菌性上呼吸道感染、急性传染病前驱期的上呼吸道炎症症状(麻疹、流行性脑膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等)。
    2．如有发热和较重的症状时，通常需要与流行性感冒(流感)相鉴别。
    3．渗出物涂片镜检有助于细菌感染和过敏反应的鉴别。分泌物中嗜酸性
    4．病毒性呼吸道感染的早期阶段，如将鼻咽部分泌物做病毒学鉴定有助于诊断。血清学检查则可证实特异的感染。
    1．对症治疗这是普通感冒的主要治疗方法。患者需要有一个温暖舒适
    2．发热、头痛、全身酸痛时可应用解热镇痛药。如有继发感染，则应用抗
3．消除鼻部充血、缓解鼻塞、流涕可用1％麻黄碱滴鼻，也可应用其他缓解鼻充血的药物。如有鼻过敏症状，如流涕、喷嚏等，可应用抗组胺药物，也可鼻腔内应用异丙托溴铵、色甘酸钠减轻鼻部症状。
4．咳嗽剧烈者可应用右美沙芬、愈创甘油醚缓解症状，不建议应用可待镇咳。
    5．对无并发症的普通感冒患者，不需应用抗生素和抗病毒治疗。
    6．中药中药对普通感冒有一定疗效。常用中成药有感冒冲剂、板蓝根冲剂、银翘解毒片等。复方柴胡注射液对病毒性感冒也有效。
    7．预防避免过度劳累，增强体质，采取措施避免感冒的直接传播。
2．流行性感冒
    流行性感冒(流感)是一种由流行性感冒病毒诱发的急性呼吸系统感染性疾病。流感可累及上呼吸遭和(或)下呼吸道，常伴有全身症状，如发热、头痛，、肌痛和乏力。流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源，从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物
    【病原学】
    流感病毒属于正黏病毒科(orthomyxoviridae)，为单股、负链、分节段RNA病毒。根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为A、B、c三型。甲、乙型毒株基因组分别编码至少10种和11种蛋白。由于基因组是分节段的，故易产生同型不同株间基因重配，同时流感病毒RNA在复制过程中不具有校正功能，其发生突变的频率要高于其他病毒。A型流感病毒根据其表面血凝素(hemagglutinin，HA)(H1、H2、H3)和神经氨酸酶(neuraminidase，NA)(N1、N2)的抗原性又可分成许多亚型。人群中有A型的多种亚型和B型流感病毒，而动物中包含A型的多种亚型和C型流感病毒。
    【诊断】
    (一)临床表现
    1.单纯型流感最常见。突然起病，高热，体温可达39~40~C，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适、颜面潮红、眼结膜外眦轻度充血等。如无并发症，呈自限性过程，多于发病3～4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1～2周。轻症者，如普通感冒患者，症状轻，2～3天可恢复。
    2．中毒型流感极少见。表现为高热、休克及弥散性血管内凝血(DIC)等严重症状，病死率高。
    3．胃肠型流感除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2～3天即可恢复。
    (二)体征
    疾病早期，皮肤潮红、干燥和发热、肢体多汗或呈花斑状，咽喉部黏膜充血和鼻后部分泌物增多。颈部淋巴结有轻度肿大。少数患者有干哕音、哮鸣音和散在湿性哕音。如有明显的肺部并发症，可有呼吸困难、呼吸急促、发绀、双肺弥漫性哕音和肺部实变体征。
    (三)流行性感冒的并发症
    1．原发性流感病毒性肺炎为严重的肺部并发症。流感症状呈急剧进展，有持久高热、呼吸困难和发绀。痰量不多，但可有血痰。重症患者肺部有弥漫性湿哕音，胸部X线片示弥漫性问质浸润或表现为ARDS的影像学改变，有低氧血症的表现。
    2．细菌性肺炎流感症状缓解2～3日后，又出现发热，伴有细菌性肺炎症状和体征，包括咳嗽、咳脓性痰。胸部影像学检查示肺部实变。常见致病细菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌。流感后继发肺部感染常见于患有慢性心肺疾患的患者。
    3．肺外并发症Reye综合征(脑病脂肪肝综合征)是B型流感的一种严重并发症，多见于2～16岁儿童，临床特征是在出现恶心、呕吐后1～2天内，伴发中枢神经系统症状。常见精神状态改变，从嗜睡到昏迷，甚至出现谵妄和癫痫发作。查体有肝脏肿大。实验室检查血清转氨酶和乳酸脱氢酶水平增加，可出现
低血糖。脑脊液压力升高而无其他明显改变。应用阿司匹林治疗病毒性感染与其后发生的Reyre综合征有一定关系。
    4．流感后偶可并发肌炎、横纹肌溶解和肌红蛋白尿。急性肌炎时受累肌群可有非常明显的触痛，最常发生在腿部，严重时肌肉呈明显肿胀而无弹性。血清肌酸磷酸激酶可明显增加。个别患者因肌红蛋白尿而导致肾衰竭。
    5．中枢神经系统的并发症，包括脑炎、横贯性脊髓炎及吉兰一巴雷综合征。
    (四)实验窒检查
    1．一般宴验室检查
    (1)外周血常规：白细胞总数一般不高或降低。
    (2)血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。
    2．病原学相关检查 主要包括病毒分离以及病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。
    (1)病毒核酸检测：以R，r_P(、R(最好采用实时RT—PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4～6小时内获得结果。
    (2)病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也做病毒分离。
    (3)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测)：快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法，检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的黏膜上皮细胞)，使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。其他还有胶体金试验，一般能在10～30分钟获得结果。对快速检测结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性；在流行期，阴性筛查结果可能是假阴性；这两种情况均应考虑使用RT_PCR或病毒分离培养进行进一步确认。
    (4)血清学诊断：检测流感病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态监测IgG抗体水平，恢复期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顾性诊断意义。
    (五)影像学表现
    多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
    诊断流感的主要依据是流行病学资料，结合上述典型临床表现并不困难。但在流行初期，对散发病例的诊断则较为困难，确诊需结合实验室检查。
    【鉴别诊断】
    1．普通感冒流感的临床表现无特异性，尤其需与普通感冒相鉴别。除流行病学资料外，通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒局部症状较重。
    2．其他上呼吸道感染性疾病。
    【治疗】
    流感治疗的基本原则：①隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒；②及时应用抗流感病毒药物治疗，只有早期应用抗病毒药物才能取得最佳疗效；③加强支持治疗和预防并发症；④合理应用对症治疗药物，儿童忌用阿司匹林和含有阿司匹林成分以及其他水杨酸制剂；⑤按有无并发症、发病时期及症状的轻重等分别对待。
    (一)抗病毒药物的应用
 常用抗病毒药物有金刚烷胺(arnatltadine)和金刚乙胺(r|"larltadine)。当前新一代治疗流感的抗病毒药物，即神经氨酸酶抑制剂(neurarr~inidase inhibitor)已开始在临床应用。
    1．金刚烷胺和金刚乙胺
    用药剂量：1～9岁，每日3～4mg／kg，每日1次或分成2次，每日剂量不超过150rrlg；9岁以上，每日200nlg，每日1次或分成2次；大于65岁者，每日100nlg，每日1次。对肾功能不全者或有活动性癫痫大发作的患者可适当减量。
    治疗流感应在发病24～48小时内应用药物，可减轻发热和全身症状，减少病毒的排出，防止流感病毒的扩散。疗程一般为5～7日或在症状改善后再维持48小时。高剂量金刚烷胺和金刚乙胺(每日400～500mg)可缩短流感病毒性肺炎的病程。金刚烷胺和金刚乙胺也可采用气溶胶形式给药，浓度为10g／L，每日2次，每次30分钟，疗程1～2周。
    金刚烷胺每日剂量小于200nlg，不良反应的发生率较低，为1％～2％。每日剂量超过300n，g时，患者可出现失眠、焦虑、注意力不集中等中枢神经系统副作用，偶可引起惊厥，故癫痫患者慎用。长期用药双下肢可出现网状青斑。金刚烷胺的最大耐受剂量为每日4()()～500mg。金刚乙胺的耐受性较好，极少引起中枢神经系统的不良反应。
    2．神经氨酸酶(NA)抑制剂
    (1)奥司他韦(oseltamivir，达菲)：成人75mg，每日2次，连服5日，应在症状出现2天内开始用药。不良反应较少。
    (2)扎那米韦(zanamivir)：10mg，经口吸入，每日2次，共5日。应在出现症状48小时内应用。目前不应用于年龄小于12岁的儿童，孕妇或哺乳期妇女不推荐使用该约。
 (二)对症治疗
 1．对乙酰氨基酚(acetamin。phen) 临床上如有发热，可适量应用对乙酰氨基酚。过去曾用水杨酸盐作为流感时的退热药物，现在已发现水杨酸盐与流感的并发症之一，即Reye综合征有一定的关系，尤其在儿童中，故在流感患者中不再应用水杨酸盐制剂作为退热药物。
    2．抗胆碱能喷鼻剂．如异丙托溴铵(ipratr。pium br。mide)能抑制鼻部分泌物。鼻孔内滴入去氧肾上腺素(phenylephrine)可减轻鼻部充血。
    3．适当补液和休息。
    (三)抗菌药物
    1．大部分元并发症的流感患者并不需要抗生素治疗。
    2．流感可加重慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病情，故COPD患者出现以下临床症状时可使用抗生素，即呼吸困难加重、痰量增加和痰呈脓性。
    3．继发性细菌性肺炎是流感的一个重要并发症，应选用适当的抗生素针对可能的病原体进行治疗。通常抗菌药物中应包括一种具有对抗金黄色葡萄球菌的药物。
    【临床路径】
    1．了解当地流感流行史，结合病史和体格检查(确定流感特征和有无并发症)综合判断。
    2．选择适当的实验室检查。
    3．如果患者无并发症、无下呼吸道感染的症状、无高度危险的并发症；时阊<48小时，可常规对症治疗，并考虑应用抗病毒药物；时间≥48小时，则常规对症治疗。
    4．如果患者有并发症，或有下呼吸道感染的症状(如气短、胸膜痛、喘息、新的局部或弥漫性胸部体征)，或有一种或一种以上的高度危险的并发症，则需住院治疗．合并应用抗生素，如发病≤48小时，考虑应用抗病毒药物。
    5．如果流感患者有明显发绀、呼吸频率>30次／分、意识障碍、舒张压≤60mmHg、心房颤动，则需住重症监护病房治疗，静脉应用抗生素，如≤48小时，考虑应用抗病毒药物。
    (罗金梅 蔡柏蔷)
3．急性气管一支气管炎
    【定义】
    急性气管一支气管炎(acute tracheo-bronchitis)是一种自限性的下呼吸道疾病，通常有病毒感染参与其病程，主要临床特征为持久和严重的咳嗽，可发生于肺部正常的人群，因而可与慢性阻塞性肺疾病的急性加重期相鉴别。
    【病因】
    1．病毒感染是急性气管一支气管炎的最常见病因，几乎所有能在呼吸道内寄殖的病毒都可参与急性气管一支气管炎的发病，流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒、腺病毒和冠状病毒为常见病原体。
    2．肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等细菌在急性气管一支气管炎中的致病作用并不肯定。
    3．肺炎支原体和肺炎衣原体也可能参与急性气管一支气管炎的发病。
    【诊断】
    1．病史发病初期常表现为上呼吸道感染症状，鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等临床表现。全身症状较为轻微，但可出现低热、畏寒、周身乏力，自觉咽喉部发痒，并有刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。
    2．早期痰量不多，但痰液不易咳出，2～3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。如受凉、吸人冷空气或刺激性气体可使咳嗽加剧或诱发咳嗽。晨起时或夜间咳嗽常较为显著。咳嗽也可为阵发性，有时呈持久性咳嗽。咳嗽剧烈时伴有恶心、呕吐及胸部、腹部肌肉疼痛。如伴有支气管痉挛，可有哮鸣和气急。
    3．病程有一定的自限性，全身症状可在4～5．天内消退，但咳嗽有时可延长至10～20天。
    4．严重并发症较为少见，只有相当少的患者会发生肺炎。偶尔严重的咳嗽可造成肋骨骨折，有时会发生晕厥、呕吐、尿失禁和肌酸磷酸激酶升高。
    5．查体有时可发现干性哕音，咳嗽后消失；肺底部偶可听到湿性哕音，伴有支气管痉挛时，可听到哮鸣音。
    6．白细胞计数正常，胸部X线检查也无异常发现。肺功能可出现FEV，下降，激发试验表现为气道高反应，5～6周通常可缓解。
    诊断主要依靠病史和临床表现，X线检查无异常或仅有肺纹理增厚。在病毒感染者白细胞计数并不增高，淋巴细胞相对轻度增加，细菌感染时则自细胞总数和中性粒细胞比例均升高。痰涂片或痰培养、血清学检查等有时能发现致病的病原体。
    【鉴别诊断】
    1．多种急性感染性疾病，如肺结核、肺脓肿、支原体肺炎、麻疹、百日咳、急性扁桃体炎等，及鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性疾病、问质性肺疾病、急性肺栓塞和肺癌等在发病时常有咳嗽，类似于急性气管一支气管炎的咳嗽症状，故应深入检查，临床上需详加鉴别。
    2．流行性感冒的症状与急性气管一支气管炎颇相似，但从流感的流行病学史、急骤起病、全身明显的中毒症状、高热和全身肌肉酸痛等，一般鉴别并不困难，病毒分离和补体结合试验可确诊。
    【治疗】
    主要以对症治疗为主。
    1．需要补充液体和应用退热药物。适当应用镇咳药物，对久咳不愈的患者，必要时可慎用可待因，10～30mg，每日4次。
    2．痰量较多或较黏时，可应用祛痰剂，如氨溴索30mg，每日3次；或溴己新16mg，每日3次：
    3．对有家族史的患者，如查体发现哮鸣音，可吸入支气管扩张剂，如沙丁胺醇或特布他林等，每4小时2喷。
    4．如出现发热、脓性痰和重症咳嗽，为应用抗生素的指征。可应用针对肺炎衣原体和肺炎支原体的抗生素，如红霉素，每日1g，分4次口服，也可选用克拉霉素或阿奇霉素。
    在流行性感冒流行期间，如有急性气管一支气管炎的表现，应该应用抗流感的治疗措施(详见相关章节)。
   【临床路径】
    1．询问病史注意上呼吸道感染症状的发生时间，进行胸部X线检查和血常规检查以排除其他疾病的可能性。
    2．辅助检查必要时进行痰涂片或痰培养、血清学检查。
    3．认真与引起咳嗽的其他各种疾病进行鉴别诊断。
    4．处理对确诊急性气管一支气管炎的病例按上述方案治疗。
    (蔡柏蔷)
4．社区获得性肺炎
    【定义】
    社区获得性肺炎(comnlunity_acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含18市泡壁．R口广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
    CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
    CAP的常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌和病毒等。
    【诊断】
    CAP分为两大类，一类为典型肺炎，为化脓性病原菌感染所致；另一类为非典型肺炎，其病原菌有肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等。两种肺炎在临床表现上有所不同，非典型肺炎起病隐匿，常以干咳或咳少量黏痰为临床特征。
    1．症状发热、寒战、胸膜痛和咳嗽。咳嗽可为干咳、咳黏痰或脓性痰，有时会咳铁锈痰或血痰，甚至咯血；伴发肺脓肿时(厌氧菌感染)可出现恶臭痰。
    2.肺炎的肺外表现头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛和关节痛等，但老
人患CAP后主诉和症状比年轻人要少。
    3.查体受累肺区能闻及湿哕音，有肺实变表现，如叩诊呈实音、触觉语颤增强和语音增强，可有支气管管性呼吸音等。但这种典型的肺实变表现只占CAP病例的20％。此外，约10％的病例可闻及胸膜摩擦音。
    4。胸部X线片不透明的片状阴影为诊断肺炎的“金标准”。但这种阴影也可为其他疾病(如血管炎或药物反应)，如炎症、肺梗死、出血、水肿及恶性肿瘤等所致。
    【cAP的临床诊断依据】
    1．新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
    2．发热≥38℃。
    3．肺实变体征和(或)闻及湿性哕音。
    4．wBC>10x 10。／L或<4×10。／L，伴或不伴细胞核左移。
    5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
    以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，即可确定CAP的诊断。
    确定CAP需要排除以下疾病：某些特殊病原体所致肺炎，如传染性非典型肺炎(SARS)(也可将SARS等看成广义CAP的一种)、肺结核、肺真菌病、肺寄生虫病和胸部影像学类似肺炎的非感染性肺部疾病(如肺部肿瘤、肺不张、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺问质性疾病，特别是隐源性机化性肺炎、肺血管炎和肺肉芽肿病等)。
    【cAP入院治疗标准及病情严重程度的评估】
    1．住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是2种或2种以上条件并存时，建议住院治疗。
    (1)年龄≥65岁。
    (2)存在以下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑥吸人性肺炎或存在易发生吸人的因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后；⑩器官移植术后；11慢性酗酒或营养不良；12长
期应用免疫抑制剂。
    (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次／分；②脉搏≥120次/分；③动脉收缩压~90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；④体温≥40℃或~35~C；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎。
    (4)存在以下实验室和影像学异常之一：@WBC>20×10。／L或<4 x 10。／L，或中性粒细胞计数<1×10。／L；②呼吸空气时PaOz~60mmHg、Pa02／FiO~<300mmHg，或PaC02>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106Fmol／L或血尿素氮(BUN)>7．1mmol／L；④血红蛋白<290g／L或血细胞比容(HCT)<30 oA；⑤血浆白蛋白<25g／L；⑥有败血症或弥散性血管内凝iIl(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦x线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
    2．重症社区获得性肺炎的危险因素
    (1)患者相关因素：年龄、男性、长期酗酒、伴随疾病、免疫抑制或应用皮质激素、肿瘤患者、心脏病、精神或神经疾病。
    (2)症状和体征：无胸膜痛，无精神、神经状态改变，无呼吸困难、寒战、收缩性或舒张性低血压。
    (3)实验室检查：白细胞增多、白细胞减少、氮质血症、低蛋白血症、菌血症、多个肺叶受累。
    3．重症肺炎诊断标准 出现下列征象中的1项或1项以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时建议收住ICU治疗：①意识障碍；②呼吸频率>30次／分；@Pa02％60mmHg，Pa02／Fi02~300mmHg，需行机械通气治疗；④动脉收缩压<90mmHg；⑤并发脓毒性休克；⑥X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；⑦少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或并发急性肾衰竭需要透析治疗。
    4．CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，且条目简单，得到广泛的应用。CURB-65评分包括5项指标：①新出现意识不清(confusion，O；②血尿素氮(uremia，U)>7retool／L；③呼吸频率(respiration，R)≥30次／分；④gl~,- (b10。d Dressure，B)％90／60mmHg；⑤65岁(年龄≥65岁)。凡≥2分的患者均需要住院治疗，而3分以上的患者可能需要ICU治疗。简化评分法可不测定血尿素氮(CRD65)，更适合基层医疗机构。此法简单适用，对估计预后很有帮助。
    【病原学诊断】
    1．CAP常见致病原
    (1)门诊治疗患者：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒。
    (2)普通病房患者：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、吸人性细菌、呼吸道病毒。
    (3)ICU患者：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌。
    2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。因此痰标本质量的好坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。
    (1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、Ng Y-N，采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。
    (2)送检：尽快送检，不得超过2小时。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存的标本应在24小时内处理。
    (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片进行革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个／低倍视野，多核白细胞>25个／低倍视野，或两者比例<1：
2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种进行半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
    3.血清学标本的采集 采集间隔2～4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
    4．检测结果诊断意义的判断
    (1)确定
    1)血或胸腔积液培养到病原菌。
    2)经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥lOscfu／ml(或半定量培养++卜BALF标本≥10。cfu／ml(q-～++)，防污染毛刷或防污染BALF标本≥10。cfu／ml(+)。
    3)呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌。
    4)双份血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128。
    5)嗜肺军团菌T型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性。
    6)血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)。
    7)肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(JL童除外)。
    (2)有意义
    1)合格痰标本培养优势菌中度以上牛长(≥+++)。
    2)合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。
    3)3日内多次培养到相同细菌。
    4)血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)。
    5)血清嗜肺军团菌凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。
    (3)无意义
    1)痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)。
    2)痰培养为多种病原菌少量(<+++)生长。
    3)不符合(1)、(2)中的任何1项。
    5．病原学诊断方法的选择
    (1)门诊治疗的轻中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。
    (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸膜腔穿刺，抽取胸腔积液行常规、生化及病原学检查。
   (3)侵袭性诊断技术(经支气管镜、经胸壁肺活检．支气管肺泡灌洗等)仅选择性地适用于以下CAP患者：①经验性治疗无效，病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿主罹患CAP，经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。
    【CAP临床分组】
    根据患者的治疗地区(门诊、住院或ICU)、是否存在心肺基础疾病(C()PD、充血性心力衰竭)、存在“危险因素’’(存在耐药肺炎球菌、革兰阴性菌、铜绿假单胞菌感染的危险因素)等，可将患者分为四组：
    第一组：无心肺基础疾病和危险因素的门诊患者。
    第二组：伴有心肺基础疾病(充血性心力衰竭、COPD)~I(或)其他危险因素[耐药肺炎球菌感染(DRSP)或革兰阴性菌易感因素]的门诊患者。
    第三组：具有以下因素，但未入住ICU的住院患者：
    1.伴有心肺疾病和(或)其他危险因素(包括来自于看护院)。
    2．无心肺疾病，并没有其他危险因素。
    第四组：具有以下因素的ICU患者：
    1．无铜绿假单胞菌感染的危险因素。
    2．伴有铜绿假单胞菌感染的危险因素。
    【治疗】
    1．一般治疗
    (1)对症治疗：加用祛痰药物、体位引流和翻身拍背，必要时气管吸引，促进痰液引流，改善气体交换。发热时对症处理，酌情使用镇咳药物止咳。
    (2)营养和水、电解质平衡维持。
    (3)氧疗，当Pa02~60mmHg，或者有基础心肺疾病或明显呼吸困难，需要进行氧疗。
    (4)免疫调节治疗。
    2.经验性抗菌治疗CAP抗生素使用原则：迅速给予抗生素治疗，住院患者2小时内，住ICU 1小时内开始抗生素治疗；根据CAP严重程度分层进行抗生素治疗；了解当地常见细菌的耐药率；初始抗生素治疗要足量，同时不产生毒副作用。
    (1)易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些危险因素(表3-1-1)或存在某些并发症(表3-1-2)，将有感染某种特定病原体的可能，治疗时应予考虑。
表3-1-1增加特定细菌感染风险的危险因素
表3-1-2 某些特定状态下CAP患者易感染的病原体
(2)CAP初始经验性抗感染治疗的建议(表3-1-3)。
表3-1-3不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议
    (3)CAP抗生素经验性治疗的说明和注意事项
    1)对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗。
    2)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包括中介与耐药)在20％左右，青霉素中介水平(MIC 0．1～2．Omg／L)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素。
    3)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 9／6以上，且多呈高水平耐药。因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效。
    4)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类药物，认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。
    5)疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林一舒巴坦、阿莫西-克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。
    6)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间<2
日的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。
    3．针对病原菌的治疗CAP患者经临床和实验室检查，明确或高度怀疑某种病原菌时，此时抗菌治疗的选择就可以有的放矢，根据已确定的病原菌选择抗菌治疗方案(表2-0-8)。
    【CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握】
    1．初始治疗后48～72小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。
    2．初始治疗72小时后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。②特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。③出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。④CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。
    3．出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：①体温正常超过24小时；②平静时心率≤1()0次／分；③平静时呼吸≤24次／分；④收缩压≥90mmHg；⑤不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
    【治疗疗程】
    抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5日停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。
    1．对于普通细菌感染．如肺炎链球菌，用药至患者热退后72小时即可。
    2.对于金黄色葡萄球蓥、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。
    3．对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10～14日，军团菌属感染的疗程建议为10～21日。
    【重症社区获得性肺炎的治疗】
    1．抗菌药物治疗对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗。抗生素治疗要尽早歼始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效、降低病死率、缩短住院时问。
    2．加强营养支持治疗和呼吸道分泌物引流。
    3．呼吸支持重症CAP患者常可导致呼吸衰竭，往往需要进行呼吸支持。
    (1)常规机械通气：机械通气初期FiO：可为100％，以后再逐渐降低Fi0。。常用模式为同步间歇强制通气(SIMV)或辅助通气／控制(A／C)模式，给予恰当的呼吸频率。根据低氧血症的严重程度和肺顺应性降低的情况来选择PEEP。
    (2)无创通气：对于中等程度低氧血症的CAP患者，可进行无创通气治疗，模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(＆PAP)以纠正低氧血症。应用无创通气时，应该进行持续的呼吸监护。
    (3)侧卧位通气：单侧肺炎患者可将患侧的肺部位置朝上，而健侧(指未受累的肺叶)肺部位置朝下，通过调整患者在床上的位置，使重力作用增加健侧肺叶的血流灌注，从而达到通气和灌注的最佳比例，改善氧合作用。
    (4)分侧肺通气：单侧肺炎患者可行分侧肺通气(differential lung ventila—ti。11)，用一个双腔气管插管代替常规气管插管，应用两台呼吸机对每一侧肺分别进行机械通气治疗。两肺通气时一般同步进行，有时也可非同步。对每侧肺通气时，呼吸机的设置可按最佳氧合来选择。病变肺部通常顺应性较差，需要较高的PEEr’以复原微小的肺不张和改善肺顺应性，而未受累侧肺可以常规机械通气，以防止肺过度扩张。
    【临床路径】
    包括询问病史、体格检查、临床基本评估、胸部影像学检查、实验室检查，痰液、分泌物培养和血生化检查及其他细胞学和微生物学检查等(表3-1-4)。
表3-1-4社区获得性肺炎诊断临床路径
    (罗金梅 肖毅)
5．葡萄球菌肺炎
 【定义】
 葡萄球菌肺炎(st，dphyl。cOC(：us pneum。nia)是致病性葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症，主要为原发性(吸入性)金黄色葡萄球菌肺炎和继发性(血源性)金黄色葡萄球菌肺炎。临床上化脓坏死倾向明显，病情严重，细菌耐药率高，预后多较凶险。
    【易感人群和传播途径】
    多见于儿童和年老体弱者，尤其是长期应用皮质激素、抗肿瘤药物及其他免疫抑制剂者，慢性消耗性疾病患者，如糖尿病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、严重肝病、急性呼吸道感染和长期应用抗生素的患者。金黄色葡萄球菌肺炎的传染源主要有葡萄球菌感染病灶，特别是感染医院内耐药菌株的患者，其次为带菌者。主要通过接触和空气传播，医务人员的手、诊疗器械、患者的生物用品及铺床、换被褥都可能是院内交叉感染的主要途径。细菌可以通过呼吸道吸入或血源播散导致肺炎。目前因介入治疗的广泛开展和各种导管的应用，为表皮葡萄球菌的入侵提供了更多的机会，其在院内感染性肺炎中的比例也在提高。
    【病因】
    葡萄球菌为革兰阳性球菌，兼性厌氧，分为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌致病性最强。血浆凝固酶可以使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，后者包绕于菌体表面，从而逃避白细胞的吞噬，与细菌的致病性密切相关。凝固酶阳性的细菌，如金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性的细菌，如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌。但抗甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和抗甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRS(1二N)的感染日益增多，同时对多种抗生素耐药，包括喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类等。近年来，国外还出现了耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的报道。目前MRSA分为两类，分别是医院获得性MRSA(HAMRSA)和社区获得性MRSA(CAMRSA)。
    【诊断】
    1．临床表现
    (1)多数急性起病，血行播散者常有皮肤疖痈史，皮肤黏膜烧伤、裂伤、破损，一些患者有金黄色葡萄球菌败血症病史，部分患者找不到原发灶。
    (2)通常全身中毒症状突出，衰弱、乏力、大汗、全身关节肌肉酸痛、急起高热、寒战、咳嗽、由咳黄脓痰演变为脓血痰或粉红色乳样痰、无臭味儿、胸痛和呼吸困难进行性加重、发绀，重者甚至出现呼吸窘迫及血压下降、少尿等末梢循环衰竭的表现。少部分患者肺炎症状不典型，可亚急性起病。
    (3)血行播散引起者早期以中毒性表现为主，呼吸道症状不明显。有时虽无严重的呼吸系统症状和高热，而患者已发生中毒性休克，出现少尿、血压下降。
    (4)早期呼吸道体征轻微与其严重的全身中毒症状不相称是其特点之一，不同病情及病期体征不同，典型大片实变少见，如有则病侧呼吸运动减弱，局部叩诊浊音，可闻及管样呼吸音。有时可闻及湿哕音，双侧或单侧。合并脓胸、脓气胸时，视程度不同可有相应的体征。部分患者可有肺外感染灶、皮疹等。
    (5)社区获得性肺炎中，若出现以下情况需要高度怀疑CA—MRSA的可能：流感样前驱症状；严重的呼吸道症状伴迅速进展的肺炎，并发展为ARDS；体温超过39℃；咯血；低血压；白细胞降低；胸片显示多叶浸润阴影伴空洞；近期接触CA—MRSA的患者；属于CA-MRSA寄殖群体；近6个月来家庭成员中有皮肤脓肿或疖肿的病史。
    2．实验室及辅助检查外周血白细胞在20×10。／L左右，可高达50×10。／I，，重症者白细胞可低于正常。中性粒细胞数增高，有中毒颗粒、核左移现象。血行播散者血培养阳性率可达50％。原发吸人者阳性率低。痰涂片革兰染色可见大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内见到球菌有诊断价值。普通痰培养阳性有助于诊断，但有假阳性，通过保护性毛刷采样定量培养，细菌数量>10。cfu/ml时几乎没有假阳性。
    血清胞壁酸抗体测定对早期诊断有帮助，血清滴度≥1：4为阳性，特异性较高。
    3．影像学检查肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸、脓气胸是金黄色葡萄球菌感染的四大X线征象，在不同类型和不同病期以不同的组合表现。早期病变发展，金黄色葡萄球菌最常见的胸片异常是支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液。原发性感染者早期胸部X线表现为大片絮状、密度不均的阴影，可呈节段或大叶分布，亦呈小叶样浸润，病变短期内变化大，可出现空洞或蜂窝状透亮区，或在阴影周围出现大小不等的气肿大泡。血源性感染者的胸部X线表现呈两肺多发斑片状或团块状阴影或多发性小液平空洞。
    【鉴别诊断】
    1．其他细菌性肺炎 如流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、肺炎链球菌引起的肺炎，典型者可通过发病年龄、起病急缓、痰的颜色、痰涂片、胸部X线等检查加以初步鉴别。各型不典型肺炎的临床鉴别较困难，最终的鉴别均需病原学检查。
    2．肺结核上叶金黄色葡萄球菌肺炎易与肺结核混淆，尤其是干酪性肺炎，也有高热、畏寒、大汗、咳嗽、胸痛，X线胸片也有相似之处，还应与发生在下叶的不典型肺结核鉴别，通过仔细询问病史及相关的实验室检查大多可以区别，还可以观察治疗反应帮助诊断。
    【治疗】
    1．对症治疗休息、祛痰、吸氧、物理或化学降温、合理饮食、防止脱水和电解质紊乱，保护重要脏器功能。
    2．抗菌治疗
   (1)经验性治疗：治疗的关键是尽早选用敏感有效的抗生素，防止并发症，可根据金黄色葡萄球菌感染的来源(社区还是医院)和本地区近期药敏资料选择抗菌药物。社区获得性感染考虑为金黄色葡萄球菌感染，不宜选用青霉素，应选用苯唑西林和头孢唑林等第一代头孢菌素，若效果欠佳，在进一步病原学检查时可换用糖肽类抗生素治疗。怀疑医院获得性金黄色葡萄球菌肺炎，则首选糖肽类抗生素。经验性治疗中，尽可能获得病原学结果，根据药敏结果修改治疗方案。
    (2)针对病原菌治疗：治疗应依据痰培养及药物敏感试验结果选择抗生素。对青霉素敏感株，首选大剂量青霉素治疗，过敏者，可选大环内酯类、克林霉素、半合成四环素类、SMZc~)或第一代头孢菌素。甲氧西林敏感的产青霉素酶菌仍以耐酶半合成青霉素治疗为主，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，也可选头孢菌素(第一代或第二代头孢菌素)。对MRSA和MRS(：N首选糖肽类抗生素：①万古霉素，1～2g／d，(或去甲万古霉素1．6g／d)，但要将其血药浓度控制在20tig／ml以下，防止其耳、肾毒性的发生；②替考拉宁，0．4g，首3剂每12小时1次，以后维持剂量为O．4g／d，肾功能不全者应调整剂量。疗程不少于3周。MRSA、MRSCN还可选择利奈唑胺，(静脉或口服)一次600rng，每12小时1次，疗程10～14天。
    3．治疗并发症如并发脓胸或脓气胸时可行闭式引流，抗感染时间可延至8～12周。合并恼膜炎时，最好选用脂溶性强的抗生素，如头孢他啶、头孢哌酮、万古霉素及阿米卡星等，疗程要长。
    4．避免应用可导致白细胞减少的药物和糖皮质激素。
    【临床路径】
    1．详细询问近期有无皮肤感染、中耳炎、进行介人性检查或治疗，有无慢性肝肾疾患、糖尿病病史，是否接受放化疗或免疫抑制剂治疗。了解起病急缓、痰的性状及演变，有无胸痛、呼吸困难、程度及全身中毒症状，尤应注意高热、全身中毒症状明显与呼吸系统症状不匹配者。
    2．体检要注意生命体征，皮肤黏膜有无感染灶和皮疹，肺部是否有实变体征，还要仔细检查心脏有无新的杂音。
    3．进行必要的辅助检查，包括血常规、血培养(发热时)、痰的涂片和培养(用抗生素之前)、胸部X线检查，并动态观察胸部影像学变化，必要时可行支气管镜检查及局部灌洗。
    4．处理应用有效的抗感染治疗，加强对症支持，防止并积极治疗并发症。
    5．预防增强体质，防止流感，可进行疫苗注射。彻底治疗皮肤及深部组织的感染，加强年老体弱者的营养支持，隔离患者和易感者，严格抗生素的使用规则，规范院内各项操作及消毒制度，减少交叉感染。
    (罗金梅)
6．病毒性肺炎
    病毒性肺炎(Viral pneumonia，VP)是由多种不同种类的病毒侵犯肺实质而引起肺部炎症，伴肺泡水平的气体交换障碍。病毒是引起呼吸道感染的常见病原体，通常是自限性疾病。病毒感染可引起普通感冒、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、气管炎和肺炎。病毒性呼吸道感染以上呼吸道感染为主。肺炎常是上呼吸道感染向下蔓延的结果。病毒性肺炎多见于婴幼儿、免疫功能低下的患者和老年人，健康人少见。临床表现因感染病毒类型、患者年龄和免疫状态不同各异。但治疗上除A型和B型流感病毒以外，其他病毒性肺炎多为对症支持治疗。
    【病因】
    引起病毒性肺炎的病毒以流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒最常见，其他引起肺炎的病毒有副流感病毒、麻疹病毒、水痘病毒、鼻病毒、巨细胞病
毒、EB病毒等，主要经飞沫和直接接触传播。传染性强，传播迅速。一年四李
均可发病，但多见于冬春季节，潜伏期短。易感人群为婴幼儿、老人或全身或呼
吸道局部免疫功能低下者(表3-1-5～表3-1-7)。
表3-1-5 引起肺炎的常见病毒
表3-1-6常见呼吸道病毒
表3-1-7常见的其他病毒
    【流行病学】
    由于诊断方法不敏感，社区获得性病毒性肺炎很难确诊。因易感人群、诊断方式、季节不同，其发病率差异很大。不同的报道中，病毒性肺炎的发病率在0.3％～30％之间。近年来应用RTPCR可明显提高诊断率。但不论应用何种诊断方法，引起社区获得性肺炎的最常见病毒为流感病毒，占4％～19％。
    【诊断】
    1．流感病毒
    (1)病原：流感病毒为一种RNA病毒，分为A、B、C三型。其中A、B型流感病毒可引起严重的下呼吸道感染。C型流感病毒仅引起轻微的呼吸道症状。其中A型流感病毒可按照其两种表面蛋白，即血凝素(H)和神经氨酸苷酶(N)进一步分型。共有16种H抗原分型(1～16)和9种N分型(1～9)，A型流感病毒复制过程中基因重排的概率很高，因此H和N蛋白常出现细微变异。这种现象称为抗原“漂移”，常引起世界范围暴发流行。
    (2)流行病学：季节性流感，流行期多于流行开始后6～8周达到发病高峰。好发季节为11月至次年4月。主要传播途径为呼吸道飞沫传播。各个年龄均可发病，5岁以下儿童发病率高，5～49岁人群发病率逐年下降，50岁以上人群发病率逐渐升高，特别是60岁以上人群发病率明显升高。
    (3)临床表现：流感常见症状有咳嗽、发热、头痛、周身疼痛，多为急性起病。同时伴有胃肠道症状，而没有流涕、喘息症状，这一点可与呼吸道合胞病毒相区别。轻症感染可与普通感冒相似，重症患者常有严重并发症。大多数患者有发热，体温在发病后24小时内迅速升高。流感病毒性肺炎主要可分为以下4类：①无影像学表现的肺炎；②病毒感染继发细菌感染；③快速进展的病毒性肺炎；④伴发细菌性肺炎。单纯病毒性肺炎多累及基础心脏疾病如二尖瓣狭窄的患者，常表现为持续高热和进行性呼吸困难，X线可见双肺弥漫性渗出性病变。常伴有严重低氧血症。多因呼吸衰竭或心力衰竭死亡。尽管高龄为病毒性肺炎的危险因素。但在非流行季节，单纯流感病毒性肺炎很少见，多表现为细菌病毒混合感染。接种疫苗可有效地预防流感发生。
    (4)诊断：病毒诊断包括培养、抗原检测和R-PCR，以及血清学检查。鼻咽部拭子用于检测流感病毒更为敏感。痰液、气道分泌物、支气管肺泡灌洗液标本均可用于检测病毒。培养所需时间较长，抗原检测快捷，但上述两种检查均有一定假阴性率。因此对于临床上高度怀疑流感病毒感染，但检测阴性的患者可以经验性开始治疗。RT—PCT敏感性、特异性均高，但因其操作复杂、价格昂贵，目前不常规应用。血清流感病毒抗体4倍升高提示感染，但不适用于急性期诊断。
(5)治疗：四种抗病毒药物(金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦和奥司他韦)可用于治疗流感病毒感染。其中金刚烷胺、金刚乙胺主要用于A型流感，而扎那米韦和奥司他韦对A型及B型流感均有治疗作用。这些抗病毒药物对于预防流感及减轻病情的有效率高达70%~90%。具体用法见表3-1-8。
表3-1-8抗病毒药物
    2．呼吸道合胞病毒(RSV)
    (1)病原：RSV是一种常见的冬季呼吸道病毒，可引起青少年及儿童的严重下呼吸道感染。RSV可根据表现糖蛋白不同分为A、B两型。但与流感病毒不同的是，不会发生抗原漂移。
    (2)流行病学：全球分布，每年冬季高发，发病可从秋季持续到次年春末(共4～5个月)。没有类似流感病毒感染的暴发高峰，整个流行期间的发病率比较平缓。主要传播途径为呼吸道飞沫传播，潜伏期2～8天。
    (3)致病机制：病变主要侵犯毛细血管和肺泡，支气管炎的病理改变有支气管壁和周围组织水肿，淋巴细胞浸润，支气管壁上皮细胞增生和坏死，小气道因脱落的上皮细胞和黏液栓造成梗阻。
    (4)临床表现：发热、鼻充血、咳嗽起病，有时可出现咽炎。
    典型表现是喘鸣和过度换气，肺炎常合并支气管炎，表现为喘鸣、哕音、低氧血症。胸部X线可表现为下肺纹理增厚。支气管周围阴影。
    (5)诊断：冬春季婴幼儿或免疫低下人群出现发热及肺部浸润需考虑RSV肺炎。病毒分离对于诊断更加敏感、迅速。可在发病3～5天内取气道分泌物培养分离病毒。也可应用免疫荧光法测定抗原。
    (6)治疗：对症支持治疗。支气管扩张剂和氧疗。利巴韦林雾化，每日12～18小时，应用3～7天。
    3．副流感病毒
    (1)病原：副流感病毒属副黏病毒科，是有包膜的RNA病毒。包膜表丽具有红细胞凝集素和神经氨酸酶活性。目前共4型。IgA和干扰素对控制感染起重要作用。免疫时间短，易重复感染。
    (2)流行病学：1型、2型发生于秋季，3型全年可见。4型很少致病，常局限于上呼吸道感染。主要传播途径为呼吸道飞沫传播，潜伏期3～8天。
    (3)致病机制：病变主要侵犯呼吸道表浅组织，在上皮内增殖。可引起呼吸道柱状上皮细胞变性、坏死，引起间质性肺炎。
    (4)临床表现：多数感染没有症状。最常见的表现为普通感冒。低龄儿可引起不同临床表现。婴幼儿1型、2型感染可出现细支气管炎及肺炎表现。成人感染症状多轻微。
    (5)诊断：结合地区流行状况有助于诊断。感染3天内留取鼻咽部分泌物接种易感细胞进行病毒分离。免疫荧光酶联免疫吸附法或者放免法快速检查呼吸道分泌物中脱落上皮带病毒抗原可快速诊断。特异性IgG抗体效价4倍以上升高有助于血清学诊断。
    (6)治疗：对症支持治疗。无有效药物。尚无疫苗。
    4．麻疹病毒
    (1)病原：麻疹病毒属副黏病毒科，是有包膜的RNA病毒。包膜表面具有血凝集素，无神经氨酸酶。
    (2)流行病学：主要传播途径为呼吸道飞洙传播，潜伏期10~14天。感染后终生免疫。
    (3)致病机制：侵犯T淋巴细胞后向淋巴组织播散形成二次菌血症。麻疹病毒性肺炎的典型病理改变为支气管和细支气管黏膜急性炎症、变性、坏死、增殖性改变，单核细胞间质浸润，支气管黏膜和肺组织中可见多核巨细胞。
    (4)临床表现：前驱期有上呼吸道感染症状，如咳嗽、咽痛、流涕等，体温逐渐升高，可出现特征性黏膜斑(Koplic斑)。1～2天进入出疹期。自耳后至颜面，自上而下，由肢体近端向远端蔓延。疹出齐后1～2天退热，2～3周完全好转。肺炎多出现于出疹期和出疹前，表现为高热、咳嗽、呼吸困难。X线可表现为双下肺为主的网状结节影。1／3的患者可合并细菌感染。
    (5)诊断：典型出疹表现结合地区流行状况有助于诊断。呼吸道、结膜分泌物瑞氏染色见多核巨细胞，血凝抑制试验、中和试验或酶联免疫吸附试验检测病毒抗体可确诊。
    (6)治疗：主要以对症支持治疗为主。接种疫苗有助于预防。接触麻疹1～2天内接种疫苗仍有效。免疫缺陷者可应用丙种球蛋白。
    5．巨细胞病毒可引起多种表现，分为原发性感染和继发性感染。
    (1)病原：巨细胞病毒(CMV)属疱疹病毒科，是有包膜的DNA病毒。
    (2)流行病学：传染源为隐性感染者的体液及分泌物。传播途径有母婴垂直传播、密切接触传播、输血、气管移植。
    (3)病理改变：感染细胞体积增大，出现嗜碱性包涵体。CMV肺炎病理可表现为多发灶性坏死或间质性水肿、淋巴细胞浸润。
    (4)临床表现：免疫正常患者可出现持续高热，病程4周。可伴有肝酶异常。多数患者无呼吸道症状。X线可出现双下肺为主的间质改变。免疫缺陷人群CMV肺炎发生率高．80％表现为间质性肺炎，可出现持续发热、干咳、呼吸困难。
    (5)诊断：因常合并多种临床状况，CMV肺炎诊断困难。免疫缺陷患者可长期携带病毒。外周血白细胞抗原检测CMV是CMV活动感染标志。内层基质磷蛋白PP65(CMV—PP65抗原)是晚期抗原，也提示存在活动性感染。抗原检测指标出现早、简单易行。此外，血清学CMV—IgM检测有助于早期诊断。
    (6)治疗：更昔洛韦5mg／kg，每12小时1次，连用2周。
    【鉴别诊断】
    1．细菌性肺炎发病与流行季节无关，除发热、咳嗽外，常有脓痰，胸部X线表现为大片状实变阴影，血白细胞常增高，痰涂片革兰染色及培养有助于鉴别。
    2．支原体肺炎发热、咳嗽、肌痛与病毒性肺炎相似，但症状较轻，本病红细胞冷凝集试验阳性>1：32，MG型链球菌凝集试验阳性>1：40，免疫荧光技术检查肺炎支原体抗原阳性，肺炎支原体IgM>l：16，IgG 4倍升高。痰、鼻咽分泌物或咽拭子培养可分离出肺炎支原体，PCR技术啼炎支原体DNA阳性。青霉素、头孢菌素类抗生素治疗无效，四环素、红霉素治疗有效，有助于鉴别。
    3．衣原体肺炎 四季均可流行，成人较多见。病原体分离培养阳性，免疫荧光抗体检查肺炎衣原体抗体阳性。PCR技术肺炎衣原体DNA阳性。
    【临床路径】
    1．询问病史重点在于发病的季节，起病前是否有上呼吸道感染症状，是否有呼吸道慢性疾病史。
    2．临床表现高热、咳嗽、少痰，病变部位可闻及干湿性哕音。
    3.辅助检查血白细胞计数和痰涂片检查，胸部X线检查主要表现为问质性肺炎，上呼吸道分泌物测定病毒抗原及做病毒分离，血清学检查病毒抗体。
    4.处理对症治疗及抗病毒治疗，必要时加用免疫治疗和抗菌治疗。
    5．预防接种疫苗对预防相应病毒感染有一定效果。
    (陈闽江)
7．肺炎支原体肺炎
    【定义】
    肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia) 由肺炎支原体引起的急性呼吸道感染和肺部炎症。
    【病因】
    支原体属于柔膜体纲，包括4个目，5个科，8个属和150个种，是能够在无生命培养基上生长的最小生命形式。支原体没有细胞壁，仅有三层结构的细胞膜，形态为杆状，长约100~m，宽约0．4弘m。人类致病的支原体种属中只有4种，即肺炎支原体、人形支原体、生殖器支原体和解脲脲原体。
    【发病机制】
    肺炎支原体通过其一端的细胞器内的P1黏附蛋白与呼吸道纤毛上皮的糖蛋白受体结合，随后发生纤毛停滞，病原体导致浅层黏膜广泛损伤。T011样受体2.对于肺炎支原体介导的炎症介质激活有很重要的作用。
    【流行病学】
    肺炎支原体通过呼吸道飞沫传播。潜伏期大约3周。好发季节为秋冬季，但全年均可发病。各年龄段均可发病，高发人群为5～20岁，新生儿可出现严重感染。发病形式因年龄段不同各异。3岁以下儿童多表现为上呼吸道感染，5～20岁青年可出现支气管炎及肺炎，20岁以上患者肺炎相对多见。支原体常发生家庭成员之间的传播，家庭中的发病率可高达90％。并非终身免疫，因此常出现周期性暴发流行。多因素分析表明低免疫球蛋白G水平和吸烟与支原体肺炎发病相关。
    【诊断】
    1．临床表现
    (1)症状：亚急性起病，开始表现为上呼吸道感染症状，咳嗽、咽痛、低热，继而出现巾度发热，但体温很少超过38．9℃，可有畏寒，但寒战很少见。最突出症状为持续干咳，可在起病后的1～2天内逐渐加重，不同于病毒性肺炎的急性过程。5％～10％的肺炎支原体感染患者最终进展为肺炎，这些患者咳嗽症状更加严重，亦可出现少量白色黏痰或痰中带血。部分患者可以出现咽炎、支气管炎、大疱性耳鼓膜炎。但临床中因肺炎支原体感染引起单纯咽炎及大疱性鼓膜炎很少见。支原体感染可诱发或加重哮喘，因此可出现喘息症状。其他不常见的症状有头痛、乏力、流涕、结膜炎、腹痛、腹泻。
(2)体征：体征轻于胸片X线表现是支原体肺炎的特点之一。患者一般无急性病容，一般状况相对良好。咽部充血、红肿，但往往不出现明显颈部淋巴结肿大(该症状在A型肺炎链球菌咽炎中常见)。胸部查体可无胸部体征或仅有少许湿哕音。尽管部分无症状患者查体可闻及哮鸣音，但该症状更多见于呼吸道病毒感染。59%～20％的患者可出现少量胸腔积液和胸膜性胸痛。胸腔积液性质多为浆液性渗出液，炎症反应轻微。细胞分类表现各异，但血性渗出液极少见。
(3)肺外表现：极少数患者可伴发肺外其他系统的病变，出现胃肠炎、溶血性贫血、心肌炎、心包炎、肝炎。少数还伴发周围神经炎、脑膜炎以及小脑共济失调等神经系统症状。
    1)皮肤：支原体肺炎可出现多种皮肤表现，包括斑疹、麻疹样皮疹、水疱样丘疹、结节红斑、荨麻疹，但不具有特异性。其中重型多形性红斑(stevens—Johnson综合征)与肺炎支原体感染相关。据报道7％支原体肺炎患者可出现重型多形性红斑，是感染相关重型多形性红斑的最常见原因。病变主要出现在皮肤黏膜交界处，可累及消化道、生殖道和关节。治疗需应用激素，多不留瘢痕。
    2)雷诺现象：一过性血管收缩，女性常见。可出现皮呋表现、颈动脉闭塞、脑梗死。可能与冷凝集试验阳性相关。
    3)心脏表现：心脏受累是支原体肺炎常见的并发症。可出现心律失常、充血性心力衰竭、心电图异常。查体第三心音增强表明可能出现心脏受累。这些并发症可延长病程，但不增加死亡率。
    4)骨骼、肌肉、肾脏、血液系统：支原体肺炎可出现多关节痛，但没有关节炎表现。可能与免疫机制相关。少数高球蛋白血症患者可出现关节炎。横纹肌溶解可见于支原体感染。部分患者可出现肾脏免疫复合物沉积，其多与高滴度冷凝集试验相关。也有报道支原体肺炎相关的再生障碍性贫血。值得注意的是镰形血红蛋白病患者感染肺炎支原体往往出现严重症状。
    一般情况下本病的症状一般较轻，发热持续1～3周，咳嗽可延长至4周或更久才开始消失。极少数伴有肺外严重并发症时可能引起死亡。
    2．胸部X线表现胸片表现多样化，但无特异性，肺部浸润多呈斑片状或均匀的模糊阴影，中下肺野明显，有时呈网状、云雾状、粟粒状或间质浸润，严重者中下肺结节影，少数病例可有胸腔积液。
    3．实验室检查
    (1)常规检查：血常规显示白细胞总数正常或轻度增加，以淋巴细胞为主，血沉加快。痰涂片革兰染色可见炎症细胞，但无细菌。
    (2)支原体培养：支原体属最适宜的生长环境为5％～10％的二氧化碳，但肺炎支原体在厌氧条件下也可以生长。由于生长环境复杂、在人工培养基上生长缓慢，肺炎支原体很难在实验室中培养出来。无症状感染后，肺炎支原体可于呼吸道中存在数周至数月，因此痰液或拭子培养出肺炎支原体并不表示其为致病菌。
    (3)冷凝集试验：冷凝集抗体为针对人红细胞表面抗原1的免疫球蛋白M (IgM)。在出现症状的7～10天内出现，2～3周后急剧下降。实验室检查中，可引起0型红细胞在4W时发生凝集反应的最高稀释浓度作为冷凝集试验滴度。75％的成人急性支原体肺炎患者冷凝集试验滴度>1：54，滴度高低与肺炎严重程度相关。但当滴度<1：64时意义不大，因为多种不典型感染均可引起冷凝集试验滴度轻度升高。而且，冷凝集试验不适用丁孤立肺外感染。除了用于诊断，冷凝集试验没有严格的执行标准，而且对T-JL童意义有限。
    (4)血清学：补体结合试验(CF)广泛用于肺炎支原体的血清学监测。90％肺炎支原体感染的患者CF抗体滴度≥1：32。由于CF也是测定IgM，故对于初次感染的有效率大于复发感染。此外，CF试验的抗原成分与人体组织有交叉反应，因此用于非呼吸道感染的患者需谨慎。
    (5)其他：可替代CF的方法有酶联免疫法，但其在儿童中的可行性不明确。免疫球蛋白法可在急性感染期K,N单份血清测定。对于成人，多为复发的支原体感染，故该检查特异性降低。IgM测定也可出现假阳性，故2～3周复查滴度呈4倍以上升高，提示近期有肺炎衣原体感染。因此，该诊断多为回顾性。分子学诊断包括DNA测序及PCR，其中，PCR的敏感性在咽拭子中为79％，鼻咽拭子中为90％，敏感性为98 7／6。PCR的优点在于可测定组织或器官中的支原体感染，且出现阳性早于血清学指标。
    4．肺炎支原体肺炎需结合临床症状、胸部影像学检查和实验室资料确诊。
    【鉴别诊断】
    1．病毒性肺炎发病以冬春季节多见。免疫力低下的儿童和老年人是易感人群。急性起病，常伴随消化道症状，如腹泻、食欲不振。不同病毒可有其特征性表现。麻疹病毒所致口腔黏膜斑，从耳后开始逐渐波及全身的皮疹；疱疹病毒性肺炎可同时伴发皮肤疱疹；巨细胞病毒所致伴有迁移性关节痛、肌肉痛。本病肺实变体征少见，症状重、体征少、胸部X线表现轻、不对称性是病毒性肺炎的特点之一。用抗生素治疗无效。确诊有赖于病原学和血清学检查。
    2．肺炎球菌肺炎起病急骤，先有寒战，继之高热，体温可达39~41~C，多为稽留热，早期有干咳，渐有少量黏痰、脓性痰或典型的铁锈色痰。常有肺实变体征或胸部X线改变，痰中可查到肺炎链球菌。
    3．军团菌肺炎本病多发生在夏秋季，中老年发病多，暴发性流行，持续性高热，发热约半数超过40~C，1／3有相对缓脉。呼吸系统症状相对较少，丽精神神经系统症状较多，约1／3的患者出现嗜睡、神志模糊、谵语、昏迷、痴呆、焦虑、惊厥、定向障碍、抑郁、幻觉、失眠、健忘、言语障碍、步态失常等。早期部分患者有消化道症状，尤其是水样腹泻。从痰、胸腔积液、血液中可直接分离出军团菌，血清军团菌抗体阳性有助于诊断。
4.肺结核起病缓慢，有结核接触史，多伴有结核中毒症状，如低热、盗汗等，影像学可见病变位于上肺野，常规抗感染及红霉素类治疔病变不消失，痰中查到结核分枝杆菌可确诊。
    【治疗】
    支原体肺炎的治疗目标：根除感染、减少治疗后呼吸道分泌物中脱落的支原
体，治疗感染后哮喘。
    抗感染治疗治疗肺炎支原体的药物主要有大环内酯类、四环素类、喹诺酮
类及酮内酯类抗生素。因为支原体无细胞壁，8-内酰胺类抗生素不适用。小于
18岁患者及孕妇应用喹诺酮类需谨慎。
    经静脉或口服应用大环内酯类抗生素或四环素或者呼吸道喹诺酮或者联合
直用1～2周可有效治疗支原体肺炎。治疗模式取决于肺炎的严重程度，门诊患
者常应用口服药物治疗，而住院的重症肺炎患者可静脉用药，之后过渡至口服。
目前尚无支原体耐药的报道。药物具体剂量见表3-1-9。
表3-1-9抗菌药物的选择和剂量
   【预防】
   支原体疫苗的预防效果尚无定论。鼻内接种减毒活菌有一定预防作用。
    (陈闽江)
8．衣原体肺炎
    【定义】
    衣原体肺炎(chlamydh pneumonia)是由衣原体引起的肺部炎症。衣原体作为一类细胞内微生物，主要包括沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体四种。
    【病原】
    衣原体是一种革兰染色阴性的胞内寄生病原体。与病毒不同的是，它同时具有DNA、RNA以及革兰阴性菌类似的细胞壁。衣原体l包括两层细胞膜，外膜和内膜，其外膜蛋白成分丰富且由一种单一主要外膜蛋白(MoMP)和两种次要外膜构成。MOMP的多态性决定了衣原体的血清型。
    【病因和发病机制】
    肺炎衣原体引起人类感染的发病机制具体不详。
    衣原体可同时诱发细胞免疫和体液免疫，因主要为胞内感染，因此T细胞介导的免疫反应是永久的。同时发牛的还有HI。A限制性CD4’及CD8。细胞免疫反应、CD4’Th细胞激活、丫干扰素分泌以及CD4+T细胞分泌白介素一10。但上述反应在免疫病理损伤中的作用目前还不明确。衣原体感染在适应性免疫发生后仍可持续存在。未经抗感染治疗沙眼衣原体感染在感染后的1年及3年持续感染率分别为50％和10％。衣原体引起宿主细胞损伤主要由于感染细胞释放的炎症介质和细胞因子导致组织损伤和持续感染。
    【流行病学】
    血清流行病学调查显示人类衣原体感染是普遍性的，在美国及世界其他地区，一半以上的成年人感染过衣原体。大多数人为隐性感染，之后出现血清学转化。沙眼衣原体主要通过性接触或产道传播，可引起沙眼、性病淋巴肉芽肿、包涵体结膜炎、非淋病性尿道炎、宫颈炎、输卵管炎、直肠炎、附睾炎及新生儿肺炎。鹦鹉热衣原体主要来自鸟类，通过吸入气溶胶传播，可引起非典型性肺炎及培养阴性的感染性心内膜炎。肺炎衣原体主要通过飞沫传播，可引起急性呼吸道感染，如咽炎、鼻窦炎、支气管炎、非典型性肺炎等。衣原体肺炎包括上述三种衣原体感染引起的肺部炎症。其中肺炎衣原体是目前临床上最常引起呼吸道感染的衣原体。其发病率可达1．2‰。衣原体肺炎占所有社区获得性肺炎的5％～10％，其中在门诊非典型肺炎(包括军团菌肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎)患者中，衣原体肺炎占10．7 9／5，同时合并支原体及衣原体感染占3．4％。支原体感染以青少年好发，四季均可发病，有70％～75％的人群为易感人群，但衣原体肺炎以成年人及老年人多见。传染源为患者及无症状感染者，通过呼吸道飞沫在人与人之间传播。
    【诊断】
    1．临床表现
    (1)沙眼衣原体肺炎：主要见于2～12周新生儿和婴儿，常见症状有气急、阵发性咳嗽、咳嗽后发绀，甚至窒息。通常不发热，肺部可闻及哕音及少量哮鸣音。
    (2)鹦鹉热肺炎：为累及单核一吞噬细胞系统的系统性感染。潜伏期7～14天，可出现突发寒战、发热(可高达40℃)、头痛、肌痛、剧烈关节痛。患者可有咳嗽，多以干咳为主，疾病早期即可出现。可出现与军团菌肺炎类似的表现，如谵妄、嗜睡、木僵、抽搐等神经精神症状。体征不明显，部分患者可出现双下肺湿啰音，严重者有实变体征。与肺炎衣原4本感染相比，发热更加严重，而上呼吸道症状少见。肺外症状常见，可出现肌肉痛。暴发性鹦鹉热可出现脑脊髓膜炎、肝炎、类似伤寒的游走性斑疹，也可出现类似伤寒的腹痛、腹泻、便秘、脾大。少数伴有基础瓣膜病变的患者可出现感染性心内膜炎。自然病程10~21天。
    诊断：血清学可见补体结合抗体滴度升高，急性期血液及呼吸道分泌物可分离出致病菌。
    (3)肺炎衣原体肺炎：尽管急性感染多见于儿童时期，但是大多数支原体肺炎发生于成人，特别是老年人。可出现无发热的相对轻微的肺炎。临床症状无特异性，潜伏期15~23天。较为特征性的症状为干咳伴有咽痛、声音嘶哑。肺外表现不显著，可有发热、肌痛等。查体肺部可闻及湿哕音。
    肺炎衣原体也可导致支气管炎和鼻窦炎。支气管炎多为亚急性起病，可持续数周。一些支气管炎起病的患者胸片也可发现肺炎表现。鼻窦炎常表现为鼻窦区压痛。单纯咽峡炎很少是由于肺炎衣原体感染所致。但如肺炎患者同时出现鼻窦炎、支气管炎和咽峡炎则肺炎衣原体感染可能是病因。
    2．X线表现
    (1)沙眼衣原体肺炎：胸部X线显示间质浸润或网状、结节阴影，肺充气过度。
    (2)鹦鹉热肺炎：两肺可见自肺门向外放射的浸润病灶，下叶较多，有时可见粟粒样结节或明显实变阴影，如弥漫性支气管肺炎或间质性肺炎，但无特异性。肺内病变吸收缓慢。
    (3)肺炎衣原体肺炎：主要表现为单个肺段以下的浸润性阴影，下叶多见，重症患者可出现双侧间质和肺泡浸润。
    3．实验室检查衣原体患者常规检查外周血白细胞多正常；但有80G的患者血沉增快。特异性实验室检查方法如下：
    (1)细胞培养：HI。细胞系对于肺炎衣原体的生长最为敏感，也有报道Hep一2细胞对于衣原体的生长敏感。鼻咽部或者咽后壁拭子是最常用的标本t气管和支气管吸取物、支气管肺泡灌洗液标本最理想。留取标本时应尽量擦下更多细胞。拭子不宜采用木质或竹棉签，因其可能含有支原体抑制物。标本应4℃保存，如24小时内不能接种则需一70~C保存。标本接种离心培养管或培养板。阳性标本在接种72~96小时时可出现包涵体。培养液中分离出鹦鹉热衣原体(革兰阴性)可确诊，但肺炎衣原体培养要求高，一般实验室难以实现。
    (2)直接微量免疫荧光试验(MIF)：是国际上最常用的肺炎衣原体血清学检测方法，是目前诊断衣原体感染的首选措施。通过MIF测定衣原体抗体滴度诊断是否存在衣原体感染。诊断标准如下：①IgG≥1：16但<1：512，且IgM抗体阴性提示肺炎衣原体既往感染；②IgG≥1：512和(或)IgM≥1：32，在排除RF所致假阳性之后可诊断为近期感染；③双份血清抗体效价4倍或4倍以上升局诊断为近期感染。
    (3)PCR技术：支原体DNA的PCR比培养的敏感性高25％，也可作为一种诊断方法。但目前尚未常规应用于临床，其项目本身有待于国家药物监管部门批准。
    【鉴别诊断】
     1.病毒性肺炎多发生于冬春季节，可散发流行或暴发；儿童多见，临床表现一般较轻，体征往往缺如；X线呈斑点状、片状或均匀的阴影。病毒的分离、血清学检查及抗体的检测都有助于诊断。
    2·真菌性肺炎多见于年老体弱、机体抵抗力低下及长期使用抗生素、激
素、免疫抑制剂的人群。多种抗生素治疗无效；痰病原学检测有助于鉴别。
    3.肺结核 可有结核病接触史，一般抗感染治疗无效，肺内病灶形态不规则、密度不均匀，可出现空洞；血清结核抗体、皮肤PPD试验、痰抗酸菌检查及诊断性抗结核治疗等有助于诊断。
    【治疗】
    1.抗生素治疗肺炎衣原体对于四环素类抗生素或大环内酯类抗生素敏感，但临床疗效往往不显著。推荐剂量为四环素(不用于孕妇和儿童)每次0.25～0.5g，每日4次，或红霉素每次0．5g，每日4次。口服，疗程均为10～14天。沙眼衣原体肺炎的治疗与肺炎衣原体相似。
    鹦鹉热衣原体是疗效最显著的衣原体感染。对四环素和大环内酯类抗生素敏感。应用最广泛的为四环素。剂量为四环素’500mg，每日4次，或多西环素100mg，每日2次。用药24~48小时后患者开始退热并出现明显的症状缓解。总疗程为10~21天。
    治疗失败的患者，特别是应用红霉素治疗者，更换多两环素仍可有效。阿奇霉素囚其半衰期更长，且胃肠道副作用更小，目前越来越多应用于肺炎衣原体治疗。预防性服用阿奇霉素对于暂时性高危人群有预防作用。
    2．一般治疗注意隔离，对症支持。
    3．并发症治疗如出现呼吸衰竭可行机械通气等处理。
    【预后】
    本病在健康人群预后良好。基础慢性病的老年患者及同时合并其他细菌性肺部感染的患者预后不佳。
    (陈闽江)
9．军团菌肺炎
    【定义】
    军团菌肺炎是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身感染性疾病，是军团菌病(LD)的一种临床类型。
    【病因】
    军团菌是一种无荚膜、不产气、对热耐力强的胞内寄生革兰阴性杆菌，厂泛存在于人工和天然水环境中。菌株有50个种、70个血清型，其中50％对人有致病性。其中90％军团菌肺炎由嗜肺军团杆菌引起。嗜肺军团菌包括16个皿清型，其中血清I型是引起军团菌肺炎最常见的致病菌。
    【流行病学】
    在蒸馏水、河水和自来水的存活时间分别为3～12个月、3个月、1年。静止水源或沉积物浓度高的水源为军团菌生长繁殖的理想场地。可经供水系统、空调或雾化吸入进入呼吸道引起感染。易感人群包括：年老体弱，慢性心、肺、肾病，糖尿病、恶性肿瘤、血液病、艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者。军团菌流行高峰为每年夏秋，全年均可发病，传染途径有两种：呼吸道吸人，以及误饮含军团菌的水。潜伏期2～10天。军团菌肺炎的危险因素包括：近期旅游、接触不清水流、肝肾衰竭、糖尿病、恶性肿瘤，其他的有高龄、免疫功能下降，特别是AIDS、血液系统肿瘤，以及终末期肾脏病患者中发病率明显增高。
    【发病机制、病理】
    军团菌进入呼吸道后可被单核细胞吞噬，在细胞内增殖逃脱宿主免疫。军团菌与宿主的相互作用结果决定是否致病。病理改变为急性纤维蛋白化脓性肺炎。病变多灶实变或呈小叶分布，严重者形成小脓肿。显微镜下可见肺泡上皮、内皮弥漫急性损伤，透明膜形成。病灶内可见中性粒细胞、巨噬细胞、红细胞和纤维素样渗出。直接免疫荧光或银染可见军团菌，病变可侵犯血管和淋巴管。肺外病变可见问质性’肾炎、血管炎、心肌炎、化脓性心包炎、肌溶解等。
    【临床表现】
    临床表现差异很大，可无症状至多器官损伤。潜伏期2～10天。典型患者常为亚急性起病，发热(大于39℃，弛张热)、畏寒、寒战、头痛、无力、肌痛。
    1．肺部表现90 %的患者有咳嗽，非刺激性干咳，可有少量非脓性痰；40％的患者胸痛，多呈胸膜样胸痛，较为剧烈；17%的患者可出现咯血，痰中带血丝为主；94％的患者有不同程度的呼吸困难。
    2．肺外表现
    (1)神经系统：发生率为50％，常见神经状态改变，意识模糊、额部头痛、嗜睡、定向力障碍，偶见谵妄。神经系统异常严重程度与发热、低氧、代谢紊乱无明显相关性。脑脊液检查多正常，可有淋巴细胞或蛋白轻度增高。脑电图可呈典型弥漫慢波，偶见颈项强直。
    (2)消化系统：多在病初发生，25％有恶心、呕吐，30％有腹泻或稀便。多为糊状或水样便，无脓血和黏液便。可有肝功能异常。肝大、腹膜炎、胰腺炎、直肠周围脓肿等和阑尾脓肿罕见。
    (3)肾脏：25％～30％的患者可出现镜下血尿和蛋白尿，极少数可偶见肌红蛋白尿、急性间质性肾炎、肾盂肾炎、肾脓肿、肾小球肾炎，近10％可发生急性肾衰竭。
    (4)心脏、血液系统：可出现相对缓脉，偶可出现心肌炎、心包炎、白细胞和血小板减少。
    3．体征查体可见呼吸加快，相对性缓脉，可出现低血压。肺部听诊可闻及湿哕音，部分可闻及哮鸣音；随着疾病的进展出现肺部实变体征；l／3的患者有少量胸腔积液。严重患者有明显呼吸困难和发绀。
    4．肺外表现军团菌病常有明显的肺外症状。早期出现的消化道症状，约半数有腹痛、呕吐、腹泻，多为水样便，无脓血便。神经症状亦较常见，如焦虑、神志迟钝、谵妄。患者可有肌痛及关节疼痛。部分患者有心包炎、心肌炎和心内膜炎，偶可合并急性肾衰竭、休克和DIC。
    【实验室检查】
    1．非特异性检查 白细胞中度升高、血沉增快、低钠血症常见，可有碱性磷酸酶升高、高氮质血症；部分重症患者有肝功能和肾功能损害的表现，出现蛋白尿、显微镜下血尿或转氨酶异常。
    2．胸部X线无特异性，常表现为进展迅速的非对称、边缘不清的肺实质性浸润阴影。呈肺叶或肺段分布，下叶多见，部分患者出现心包积液、胸腔积液，免疫低下人群可出现空洞，甚至肺脓肿。胸部病灶吸收缓慢，可达1～2个月，有时临床治疗有效的情况下胸部X线仍然呈进展表现。
    3．特异性检查
    (1)分离和培养：痰液、血液、胸腔积液、气管抽取物、肺活检材料均可作为军团菌培养标本。军团菌在普通培养基上不能生长。需要在活性炭酵母浸液琼脂(BCYE)在2．5％～5％C0z环境下培养1周。大多数嗜肺军团菌出现阳性结果需3～7天，非嗜肺军团菌阳性需要10天以上。培养是军团菌诊断的“金标准”。敏感性可达60％，特异性可达1D0％。
    (2)直接免疫荧光抗体(DFA)：敏感性为50 9／5～70％，特异性为96％～99％。该方法与其他细菌包括脆弱杆菌、假单胞菌、产黄菌属等有交叉反应。
    (3)尿抗原测定：尿抗原主要检测的抗原是军团菌细胞壁脂多糖成分。具有热稳定性及抗胰蛋白酶活性。最早可在出现症状后1天内检测到，可持续到有效抗生素治疗后数天或数周。尿抗原敏感性与疾病严重程度相关。因采用的俘获抗体是嗜肺军团菌血清I型特异的，因此对于检测I型军团菌敏感性为70％～100％，特异性接近100%。对于非I型军团菌阳性率较低，为14％～69％。
    (4)血清抗体测定：特异性IgM抗体在感染后1周左右出现。IgG在发病2周开始升高．1个月左右达峰。①间接免疫荧光试验(IFA)：双份血清测定，急性期与恢复期血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高，且效价≥1：128，可作为军团菌诊断依据；单份血清测定：抗体滴度≥1：256，提示军团菌感染。②微量凝集试验(MAA)与试管凝集试验(TAT)：军团菌全菌为抗原，检测患者血中抗体。起病4周和8周分别采血】次。抗体滴度4倍以上升高为阳性。③酶联免疫吸附试验(ELISA)：常用于流行病学调查。
    【诊断】
    军团菌肺炎的诊断应结合患者状况综合判断。典型病例有持续高热、寒战、刺激性干咳、胸痛、相对缓脉。胸片表现为下肺为主的非对称性浸润影。病程早期出现腹泻、ALT升高、低磷血症、尿蛋白阳性、少量红细胞，提示军团菌肺炎的诊断。
    诊断标准：①临床表现有发热、寒战、咳嗽、胸痛症状；②X线胸片具有浸润性阴影伴胸腔积液；③呼吸道分泌物、痰、血液、胸腔积液BCYE培养基上有军团菌生长；④呼吸道分泌物荧光抗体检查军团菌抗体阳性；⑤血间接免疫荧光法检查急性期和恢复期两次军团菌抗体4倍或4倍以上增高；⑥尿Ⅰ型军团菌抗原阳性。凡是具有1～2条加3～6条任何一项可诊断。
    【鉴别诊断】
    1．肺炎支原体肺炎 儿童及青年人居多，冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体阳性。
    2．肺炎球菌肺炎冬季与初春季发病，不引起原发组织坏死或形成空洞，早期抗生素治疗效果好。
    3．肺部真菌感染特有生态史，如潮湿发霉环境。广泛使用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物，痰、咽拭子、胸腔积液涂片发现真菌菌丝或孢子，培养有真菌生长。
    4．病毒性肺炎冬季多见，前驱症状如上呼吸道感染、皮疹。白细胞降低多见，特定病毒抗体有助于诊断，抗生素治疗无效。
    【治疗】
    1．针对军团菌治疗首选大环内酯类抗生素和喹诺酮类。疗程依据临床表现不同而有所不同，大多数患者为7～14天，对于有肺脓肿、脓胸和肺外感染的患者需要适当延长疗程至3周以上。对于合并细菌感染的患者可同时应用覆盖球菌的药物并根据病原学调整用药(表3-1-10)。
2．对症支持治疗止咳、化痰、退热、纠正水电解质紊乱等对症治疗。
表3-1-10针对军团菌治疗
    【预后】
    对于呼吸衰竭、需要气管插管及高龄、合并恶性肿瘤、合并其他细菌感染的患者预后差。肾脏受累患者预后更差。
    (陈闽江)
10．肺炎球菌肺炎
    【定义】
    肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌(streptOcoccuspneumoniae)感染引起的急性肺部炎症，为社区获得性肺炎中最常见的细菌性肺炎，发病率高，死亡率也高，近10年来由于抗生素的广泛应用，典型临床和病理表现已经不多见。
    【病因】
    肺炎链球菌是一种革兰染色阳性的双球菌，在培养基上短链或成对生长。根据其细菌荚膜的复合多聚分型，可分为84个血清型，成人致病菌多为1型、5型。肺炎链球菌为口腔内的定植菌，其致病谱很广，如中耳炎、鼻窦炎、菌血症、骨髓炎、脑膜炎等。肺炎链球菌肺炎以冬春季多发，在老年、儿童、青壮年男性、有慢性肝肾病基础、慢性阻塞性肺疾病、营养不良、长期卧床、心力衰竭、原发性或继发性免疫缺陷病等患者中容易发生。常见诱因有病毒性上呼吸道感染史或受寒、酗酒、疲劳等。
    耐药肺炎链球菌近10年来越来越受到关注。肺炎链球菌对青霉素、其他口一内酰胺类抗生素以及非fj～内酰胺类抗生素的耐药率逐渐上升，是治疗失败的重要原因，各国对此非常重视，开展了广泛有效的耐药菌株流行病学监测。我国各地CAP致病菌分布及对抗生素耐药情况存在很大差异。多项数据表明，青霉素不敏感肺炎链球菌(PNSP，包括青霉素中介肺炎链球菌)分离率高达20‰～40％。肺炎链球菌主要通过改变青霉素结合蛋白(PBP)、降低PBP与青霉素结合力而产生耐药。肺炎链球菌对大环内酯类耐药形势也变得严峻。研究显示，亚太地区肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高于欧美地区，我国耐药率更高达70％～80％，且多数属于高水平耐药(基因型erm)。肺炎链球菌对红霉素的耐药机制为核糖体靶位点的改变和主动外排机制增强。
    肺炎链球菌产生耐药的危险凶素：高龄、最近使用抗生素、最近住院史、免疫功能低下。
    【诊断】
    1．临床表现 因患者年龄、基础疾病及有无并发症、就诊前是否使用过抗生素等影响因素，临床表现差别较大。
    (1)起病：多急骤，表现为寒战和高热，呈稽留热，伴肌肉酸痛及全身不适。部分患者体温低于正常。
    (2)呼吸道症状：起病数小时即可出现，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛，咳黏性痰，痰的典型性状为铁锈色痰，累及胸膜可有针刺样胸痛，下叶肺炎累及膈胸膜时疼痛可放射至上腹部。
    (3)其他系统症状：头痛、纳差、恶心、呕吐以及腹部不适等，老年人精神委靡、头痛、意识朦胧等。部分严重感染的患者可发生周围循环衰竭，甚至早期出现休克。
    (4)体检：急性病容、呼吸急促、发热、体温达39～40℃、心率快、口唇单纯疱疹，可有发绀及巩膜黄染，肺部听诊为实变体征或可闻及湿哕音，累及胸膜时可有胸膜摩擦音甚至胸腔积液体征。
    (5)并发症及肺外感染表现：①脓胸(5％～10％)：治疗过程中又出现体温升高、白细胞增高时，要警惕并发脓胸和肺脓肿的可能；②脑膜炎：可出现神经症状或神志改变；③心肌炎或心内膜炎：心率快、出现各种心律失常或心脏杂音、脾大、心力衰竭。
    2．实验室检查
    (1)血常规：白细胞(10～30)×10。／I。，中性粒细胞增多(80％以上)，分类核左移并可见中毒颗粒。酒精中毒、免疫力低下及年老体弱者白细胞总数可正常或减少，提示预后较差。
    (2)病原体检查：病原学诊断是金标准，但确诊很困难，具体方法包括：①痰涂片及荚膜染色镜检，可见革兰染色阳性双球菌．2～3次新鲜痰检为同一细菌有意义；②痰培养加药敏有助于确定菌属并指导有效抗生素的使用，干咳无痰者可高渗盐水雾化吸入导痰；③血培养致病菌阳性者可做药敏试验；④脓胸者应做胸腔积液细菌培养；⑤对重症或疑难病例，有条件时可采用下呼吸道直接采样法做病原学诊断，如防污染毛刷采样(PSB)、防污染支气管一肺泡灌洗(PBAl．)、经胸壁穿刺肺吸引(1．A)、环甲膜穿刺经气管吸引(TTA)。
    3．胸部X线①早期病变肺段纹理增粗、稍模糊；②典型表现为大叶性、肺段或亚肺段分布的浸润、实变阴影，可见支气管气道征及肋膈角变钝；③病变吸收较快时可出现浓淡不均假空洞征；④吸收较慢时可出现机化性肺炎；⑤老年人、婴儿多表现为支气管肺炎；⑥约25％可以出现胸腔积液，但脓胸和空洞不多见。
    【鉴别诊断】
    1．干酪样肺炎常有结核中毒症状，胸部X线表现肺实变、消散慢，病灶多在肺尖或锁骨下、下叶后段或下叶背段，新旧不一、有钙化点、易形成空洞并肺内播散。痰抗酸染色可发现结核分枝杆菌，PPD试验常呈阳性，青霉素治疗无效。
    2．其他病原体所致肺炎①多为院内感染，金黄色葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎的病情通常较重；②多有基础疾患；③痰或血的细菌培养阳性可鉴别。
    3．急性肺脓肿早期临床症状相似，病情进展可出现咳大量脓臭痰，查痰菌多为金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌等。胸部X线可见空洞及液平。
    4．肺癌伴阻塞性肺炎常有长期吸烟史、刺激性干咳和痰中带血史；无明显急性感染巾毒症状；痰脱落细胞可阳性；症状反复出现；可发现肺肿块、肺不张或肿大的肺门淋巴结；胸部CT及支气管镜检查可帮助鉴别。
    5．其他ARDS、肺梗死、放射性肺炎和胸膜炎等。
【治疗】
 1．抗菌药物治疗首先应给予经验性抗生素治疗，然后根据细菌培养结果进行调整。经治疗不好转者，应再次复查病原学及药物敏感试验进一步调整治疗方案。
    (1)青霉素敏感者，首选抗生素为青霉素50万U，静脉滴注，每4小时1次，或阿莫西林500rrtg，每8小时1次，疗程5～7天。可替代的抗生素包括氨苄西林、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松，大环内酯类如红霉素、克林霉素、阿奇霉素、多西环素等。
    (2)对于青霉素中介(．MI(：O．1～1．Omg／I。)的肺炎链球菌肺炎，首选抗生素为青霉素2.0万～：300万U，静脉滴注，每4小时1次，或头孢噻肟1～2g，静脉滴注，每8小时1次，或头孢曲松1～2g，静脉滴注，每日1次，或新氟喹诺酮抗生素，如左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星等。可替代的抗生素包括克林霉素、多西环素等。
(3)对于青霉素高耐肺炎链球菌肺炎，推荐使用万古霉素0．5g，静脉滴注，每12小时1次，或新氟喹诺酮抗生素左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星等。
    (4)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60％以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致社区获得性肺炎时不宜单独应用大环内酯类。
    (5)美国耐药肺炎链球菌治疗工作组建议，对于社区获得性肺炎链球菌肺炎，如为门诊患者，经验性抗生素选择：口服大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、多西环素(或四环素)，或口服(j一内酰胺类如头孢呋肟、阿莫西林、阿莫西林一克拉维酸；如为住院患者推荐头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林一舒巴坦。基于呼吸氟喹诺酮类对肺炎链球菌有良好的抗菌活性及疗效，北美和英国指南均推荐其作为住院患者首选治疗方案，且可作为单药治疗方案备选。
    2．支持疗法 包括卧床休息、维持液体和电解质平衡等，应根据病情及检查结果决定补液种类。给予足够热量以及蛋白质和维生素。
    3．对症治疗胸痛者止痛；刺激性咳嗽可给予可待因，止咳祛痰可用氯化钱或棕色合剂，痰多者禁用止咳剂；发热物理降温，不用解热药；呼吸困难者鼻导管吸氧。烦躁、谵妄者服用地西泮5mg或水合氯醛1～1．5g灌肠，慎用巴比妥类。鼓肠者给予肛管排气，胃扩张给予胃肠减压。
    4．肺炎链球菌疫苗对于老人、幼儿和免疫力低下者，可以接种肺炎链球菌疫苗，但目前尚未普遍推广。
    【临床路径】
    1．询问病史①注意有无饮酒、吸烟、过劳或受寒、上呼吸道感染等病史，或老年人有无痴呆、慢性心肺疾患病史；②起病是否急骤，有无寒战、高热或体温低于正常；③肺炎的临床表现：咳嗽、咳痰，典型者咳铁锈色痰及胸痛等。
    2．体格检查注意有无急性病容、呼吸急促、口鼻单纯疱疹和高热。查体注意肺部实变体征或湿性哕音，有无脓胸、败血症或毒血症、休克等表现，及神志改变或神经症状、各种心律失常。
    3．辅助检查
    (1)血常规。
    (2)病原体检查：①痰涂片或痰、血细菌培养阳性；②聚合酶链反应(PCR)及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。
    (3)胸部X线：肺叶、肺段分布的浸润或实变影；或以支气管为中心的浸润影。
    (王汉萍)
11．克雷伯杆菌肺炎
    【定义】
    克雷伯杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia)亦称肺炎杆菌肺炎，是由肺炎克雷伯杆菌感染引起的急性肺部炎症。主要表现为支气管肺炎、急性支气管炎，16％～50％的患者合并肺脓肿、败血症或迁移性脓肿，病死率为30％～50％。
    【病因l
    1．致病菌为肺炎克雷伯杆菌，属肠杆菌克雷伯杆菌属，包括三个亚种，革兰染色阴性，多有荚膜。根据荚膜抗原的不同，可分为78个型。引起肺炎者以K1～6型为多。
    2．主要感染途径 通过患者问，或经呼吸机、静脉补液及医护人员的手传播。该菌已成为医院获得性肺炎的重要致病菌，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别占18％～64％和30％，其中有50％耐药，成为防治中的难点。
    【诊断】
    1．病史多见于中年以上男性，常有慢性酒精中毒、酗酒等诱因。常见基础疾病有慢性肺部疾病、糖尿病、肿瘤、创伤手术史及营养不良等。
    2．临床表现
    (1)起病：中年以上男性多见，起病急，畏寒、高热。
    (2)呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难及胸痛。多数患者痰较多，咳黏稠脓性痰、痰中带血和咯血。典型的痰液为黏稠血性，黏液样或砖红色胶冻状或果酱样，无臭味，临床描述为无核小葡萄干性胶冻样痰，量大。社区获得性肺炎表现为毁损样改变，病情重，起病急，早期即表现为显著的中毒症状、衰竭和低血压，体温超过39℃者，发生肺脓肿、空洞、脓胸和胸膜粘连的概率增加。医院内感染者症状与其他病原菌感染者类似，临床表现危重，青霉素、大环内酯类治疗无效时应警惕该病可能。
    (3)查体：急性病容、呼吸急促、发绀、体温波动于39℃上下、心率快，严重者可出现黄疸、休克。肺部查体为实变体征，可听到管状呼吸音或湿性哕音。慢性者可有贫血表现。部分患者有化脓性胸膜炎、皮肤软组织感染、心内膜炎、骨髓炎等表现。
    3．实验室检查
    (1)血常规：白细胞和中性粒细胞计数增多，核左移。年老体弱者白细胞总数可正常或减少，提示预后较差。
    (2)病原体检查：①痰涂片染色镜检，有大量白细胞，可见大量革兰染色阴性杆菌；②痰培养肺炎杆菌生长，但不能确定病原菌是否为口咽部定植菌，防污染痰标本培养阳性则可助确诊；@)20％～60％的患者血培养致病菌可阳性；④胸腔积液培养致病菌可阳性。如痰、血和胸腔积液培养为同样致病菌，可确认病原学诊断。
    (3)胸部X线：①大叶实变：多位于右上叶，炎性渗出物可使叶间裂呈弧下坠为典型表现；②小叶浸润性病变：可累及多个肺叶；③脓肿形成：16％～50％可伴脓肿和空洞形成；④胸腔积液和脓胸；⑤慢性者超薄壁空洞肺纤维化体积缩小后似结核。在抗生素治疗无效或疗效欠佳时应行胸部CT检查。
    【鉴别诊断】
    社区获得性肺炎克雷伯杆菌肺炎应与链球菌肺炎、肺炎球菌肺炎、军团菌肺炎鉴别。医院内感染应与铜绿假单胞菌感染、不动杆菌感染、沙雷菌感染鉴别。主要鉴别依据为病原学检查结果。
    【治疗】
    1．对症治疗卧床休息、保温、气道通畅、止咳祛痰，痰液黏稠时给予雾化、吸氧，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
    2．营养、支持治疗，必要时可输新鲜血浆、人免疫球蛋白等。
    3．抗感染治疗及早使用有效抗生素是治愈的关键。开始用经验性治疗，一旦明确病原菌和药物敏感试验，应立即给予特异性抗生素治疗。
    (1)轻症或院外感染者：①首选氨基糖苷类抗生素：阿米卡星，每日0．6～0．8g，分次肌内或静脉注射，以减少肾毒性；或阿米卡星．每日0．4～0．8g，分2～3次肌注。②半合成广谱青霉素：哌拉西林，每日4～6g，分2～4次静脉滴注；或替卡西林，每曰4～6g，分2～4次静脉滴注；或头孢唑林，每日4～6g，分2～4次静脉滴注；或头孢拉定，每日4～6g，分2～4次静脉滴注；头孢菌素过敏者可用哌拉西林，每日6～8g，分次肌注或静脉滴注。
    (2)重症或院内感染者
    1)第二代头孢菌素：头孢呋辛，每日4～6g，分次静脉滴注。
    2)第三代头孢菌素+氨基糖苷类抗生素：如头孢曲松或头孢他啶，每日2～4g，分次静注+阿米卡星，每日O．6～0．8g，分次肌注或静注。
    3)哌拉西林+氨基糖苷类抗生素。
    4)氨曲南、亚胺培南。
    (3)耐药难治患者：第二代头孢菌素：头孢曲松或头孢他啶，每日2～4g，分次静注+氨基糖苷类抗生素阿米卡星，每日0．6～0．8g，分次肌注或静注，或妥布霉素肌注或静注，或加用氟喹诺酮，如环丙沙星，每日0．8g，分2～4次静脉滴注；氧氟沙星、左氧氟沙星也可选用。
    必要时可与氨曲南、亚胺培南联合应用。
    (4)产ESBI。s菌株感染者：首选药物为碳青霉烯类(亚胺培南和美罗培南)和氟喹诺酮类。其他抗生素也可选用，如头孢菌素类(头孢美唑、头孢西汀等)、8一内酰胺类与8一内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦等)。
    【临床路径】
    1．询问病史 中年以上男性或体弱，有长期饮酒或酗酒等诱因，或有基础疾患，使用皮质激素、免疫抑制剂、介入检查者，临床中毒症状重，呼吸道症状及血性黏稠痰，应考虑本病。
    2．体格检查肺实变体征或湿哕音。
    3．辅助检查 常规进行血常规、痰细菌学检查及血培养，胸部X线检查。
    4．处理首先应经验性用药，培养阳性时应根据药敏结果选用第二、第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素(或哌拉西林+氨基糖苷类)、氟喹诺酮类抗生素。重症感染应首先考虑碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南或美罗培南。
    (王汉萍)
12．铜绿假单胞菌肺炎
    【定义】
    铜绿假单胞菌肺炎是由铜绿假单胞菌(psetldome)rlas aei·uginosa)引起的肺部急性炎症；常发生于免疫力低下或伴有基础疾病的患者，为一种常见而严重的医院获得性感染。
    【病因】
    铜绿假单胞菌属假单胞菌属，革兰染色阴性，无荚膜和芽胞，为专性需氧菌，生长要求不高，其为人类的主要条件致病菌之一，因可产生水溶性色素绿色素和荧光素，典型患者的痰为翠绿色。铜绿假单胞菌广泛分布于自然界，正常人皮肤、肠道及口腔均可滋生。作为条件致病菌，是医院内感染的主要致病原。
    【诊断】
    1．临床表现
    (1)多发于原有心肺疾病、年老体弱及有长期使用抗生素、皮质激素、抗肿瘤药及免疫抑制剂史者。另外．在气管切开、气管插管、使用机械通气或雾化器的患者中多见。
    (2)起病快慢不一，多有寒战、高热，体温波动较大，嗜睡、乏力、衰竭，可有咳嗽、咳黄脓痰，典型患者咳翠绿色脓痰；伴气短、胸闷，重症患者可出现气急、发绀，极少数可出现循环衰竭和呼吸衰竭。老年人的症状多不典型或不明显。
    (3)体征缺乏特异性，老年人体征可不明显。体温可呈弛张热或不规则；可有气急、发绀和相对缓脉，肺部可闻及湿性哕音；部分出现实变。
2．X线表现多在原发病变基础上出现多形态的炎性影。多见于下叶后基底段，早期可表现为多发小结节影，其间可见小透亮区(小脓肿)，随病情的进展，小结节可融合成更大的片状模糊影，病情严重者可呈弥漫性斑片影。
    3．实验室检查
    (1)血白细胞可增高，可有核左移或胞质内有中毒颗粒。
    (2)痰等标本的细菌学检查，涂片可见革兰染色阴性，呈短链状排列的仃菌j培养多次阳性有助于诊断的明确。
    (3)血清铜绿假单胞菌凝集试验阳性，说明细菌已侵及组织。
    (4)血气分析。在原发病基础上可有相应的低氧血症和(或)PaCO。升高等。
    【鉴别诊断】
    1．其他革兰阴性杆菌性肺炎①大肠埃希菌性肺炎：发病的临床过程与之相似，鉴别主要依靠细菌学培养结果。②流感嗜血杆菌性肺炎：该菌为多形的、有荚膜的小杆菌，涂片镜检其外形可初步辨认。婴幼儿多见，可与其他肺炎伴发。③克雷伯杆菌肺炎：典型者可有红棕色黏稠胶冻状痰，X线为大片实变影和(或)伴有空洞。
    2．军团菌肺炎细菌学检查须在特殊培养基上生长，临床常伴有呼吸系统以外的表现，如恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、精神错乱等。大环内酯类抗生素治疗有效。
    3．肺结核当未引起重视时常易误诊。痰菌抗酸染色阳性，皮肤PPD试验、血清结核抗体及诊断性抗结核治疗有助于鉴别。
    【治疗】
    1．抗感染治疗选用敏感有效的抗生素是治疗的中心环节，可根据病情及经验选择，再按细菌培养结果进行调整，必要时可依据细菌药敏结果选择联合用药：
    (1)j3一内酰胺类抗生素：以亚胺培南、第三代头孢菌素，如头孢他啶(2～4g／d)、头孢哌酮(头孢哌酮，4～6g／d)及第四代头孢菌素(如头孢吡肟)最为有效，另有哌拉西林和氨曲南等也可选用。
    (2)J3一内酰胺类药物与p一内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢哌酮+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦等)均可酌情选用。
    (3)氨基糖苷类抗生素：首选为妥布霉素。其次为庆大霉素和阿米卡星。
    (4)氟喹诺酮类抗生素：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星也可选用。
    2．其他治疗卧床休息、支持疗法、退热、氧疗。
    3．积极治疗基础疾病，如慢性支气管炎、糖尿病。
    4．并发症治疗①脓胸、脓气胸时要及时手术引流、排气；②出现周围循环衰竭时进行抗休克治疗；③严重呼吸衰竭者应行机械通气治疗。
    5．对于慢性感染和长期带菌的患者，可在常规抗生素治疗的基础上加用口服低剂量的大环内酯类药物(如红霉素O．4～0．6g／d．或罗红霉素0．15g／[{)，长期使用可减少临床症状和急性加重，并增加抗生素的疗效。
    【临床路径】
    1．询问病史
    (1)肺部多有原发基础病；年老体弱者；有抗生素、皮质激素等用药史；长期多次住院，有接受雾化、湿化、机械通气等治疗史。
    (2)症状有发热、咳嗽、咳黄脓痰或绿色痰，气喘、呼吸衰竭等。肺部可闻及哕音。
    2．辅助检查
    (1)痰等标本的细菌学培养阳性多有助于诊断。
    (2)胸部X线片可表现为多发小结节影、小透亮区及在原发病基础上的多形态炎性影。
    3.治疗首选J3一内酰胺类抗生素；其次为氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗生素等敏感抗生素，如病情严重，必要时可联合使用。
    4.其他处理对症支持，原发病、并发症的治疗，呼吸衰竭的治疗，机械通气等。
    (王汉萍)
13．流感嗜血杆菌肺炎
    【定义】
    流感嗜血杆菌肺炎(haemophilus influenzal pneumonia)是由流感嗜血杆菌引起的肺炎，易发生于3岁以下婴幼儿，近年成人发病逐渐增多，发病率仅次于肺炎链球菌肺炎，位居第二位。
    【病因】
    1.人群中流感嗜血杆菌的带菌率很高，多寄生于上呼吸道(鼻咽部)，为条件致病菌，通常并不致病，在6个月至5岁的婴幼儿和慢性肺部疾病患者中易诱发肺炎，秋冬季节为发病高峰季节，常发生于上呼吸道感染之后。
    2.流感嗜血杆菌肺炎的传染源为本病患者、恢复期患者及带菌者，主要通过呼吸道在人与人之间进行传播。
    【诊断】
    流感嗜血杆菌肺炎的临床表现及胸部X线征象与其他病原体引起的肺炎相似。因此，本病的诊断主要依据流感嗜血杆菌的分离。
    1．病史
    (1)常见有慢性肺部疾病的患者或者有基础免疫缺陷的患者。
(2)有上呼吸道感染史。
    2．临床表现
    (1)起病前多有上呼吸道感染，有高热、咳嗽、咳脓痰，伴气急、胸痛，偶有肌痛、关节痛。原有慢性阻塞性肺疾病的患者通常起病较为缓慢，表现为咳嗽、咳痰加重，可出现呼吸困难和发绀。严重患者有呼吸衰竭的临床表现。在免疫功能低下患者多数起病急，临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但本病并发脓胸较肺炎链球菌肺炎多见。75％可出现胸腔积液，少数患者并发脑膜炎、败血症。
    (2)体征与一般肺炎相似，有实变时可有轻度叩诊浊音，听诊呼吸音减低，可闻及支气管呼吸音、散在或局限的于湿哕音，偶有胸膜摩擦音。
    (3)胸部X线检查：3／4的患者可呈斑片状支气管肺炎表现，1／4的患者显示肺段或肺叶实变，很少形成脓肿，但可伴有类肺炎样胸腔积液，肺炎吸收后形成肺气囊。
    3．实验室检查
    (1)血液检查：白细胞总数大多增高，重症患者白细胞计数可减低。
    (2)病原学检查：用痰液或胸腔积液做细菌培养，分离出流感嗜血杆菌可确诊。近年来应用DNA探针与外膜蛋白特异性单克隆抗体技术检测流感嗜血杆菌，阳性率与特异性均较高。
    【鉴别诊断】
    1．肺炎链球菌肺炎①起病急骤，寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。②胸部X线表现大叶性，肺段或亚段分布的均匀密度增高阴影。③病原菌检查：痰直接涂片染色，发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌即可初步诊断。痰培养分离出典型的菌落是确诊的主要依据。
    2．军团菌肺炎①典型症状有高热、相对缓脉、肌肉痛、乏力；②肺外表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛、嗜睡等神经系统症状及肾功能损害；③胸部X线表现肺外周的斑片状实质浸润阴影，可多叶受累，少数可有空洞形成；④实验室检查：低钠血症，可有血肌酐、转氨酶及乳酸脱氢酶升高；⑤抗体测定：血清军团菌抗体滴度升高达4倍或4倍以上；⑥病原菌检查：痰培养，分离出军团杆菌，对本病诊断有决定意义。
    【治疗】
    1．抗生素治疗
    (1)首选头孢噻肟、头孢曲松或其他第二、三代头孢菌素。
    (2)次选大环内酯类、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。
    (3)对青霉素一般不敏感，非产p一内酰胺酶者经典用药为氨苄西林6～12g／d，分2～3次静脉滴注；或用阿莫西林1．5～3g，分3次静脉滴注。
(4)8一内酰胺类药物与p一内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如替卡西林一克拉维酸复合制剂(每次3．2g，每日3～4次静脉滴注)，对8一内酰胺酶稳定，目前可作为优先选用的药物。
2.对症治疗严重患者应卧床休息，高热者给予退热治疗，气急者给予吸氧，加强营养，维持水、电解质平衡。
【临床路径】
1．询问病史 是否存在慢性肺部疾病史，起病前是否有上呼吸道感染症状。
2．临床表现症状为发热、咳嗽、咳痰，肺部听诊可在病变部位闻及干湿哕音。胸部X线主要表现为支气管肺炎。
3．辅助检查痰培养2次分离出流感嗜血杆菌可确诊。
4．治疗首选头孢噻肟、头孢曲松或其他第二、三代头孢菌素，敏感的抗菌药物，以及fi一内酰胺类药物与p内酰胺酶抑制剂的复合制剂。根据菌株的药物敏感性调整用药。
 5．预防可应用B型流感嗜血杆菌偶联疫菌。
    (王汉萍)
14．肺诺卡茵病
【定义】
肺诺卡菌病是由诺卡菌感染所引起的肺部疾病，主要经呼吸道吸人致病，少部分经血液播散引起，后者常伴有其他部位的病变，以脑和皮肤病变最常见。
【病因】
诺卡菌广泛存在于自然界中，是一种革兰染色、弱抗酸染色阳性的需氧杆菌；隶属原核细菌界、厚壁细菌门、真细菌纲、放线菌目、放线菌科，常寄生于土壤中，经过呼吸道或直接感染破损的皮肤、肠道而造成内脏、皮肤的严重感染，人与人之间不传染。诺卡菌于1888年由Edmond Norcard首次发现，到目前共有50余种，但仅半数菌种能在人或动物中致病，其中以巴西诺卡菌、星形诺卡菌最多见。显微镜下，诺卡菌类似于放线菌，通过诺卡菌需氧生长的特性可以与放线菌鉴别。绝大多数诺卡菌菌株弱抗酸染色阳性，诺卡菌的培养基条件不高，通常用去氯霉素的Sab。uraud培养基进行诺卡菌的培养，但其生长速度偏慢，2～6天才生成肉眼可见的菌落，仅观察24～48小时是不够的，需要适当延长培养时间。如果临床怀疑诺卡菌感染，需与细菌室联系，适当延长培养时间以提高阳性率。
【诊断】
1．危险因素肺诺卡菌感染多见于免疫缺陷的患者，特别是细胞免疫缺陷者，如器官移植的患者、白血病患者、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者、接受长期／大剂量糖皮质激素和(或)细胞毒药物治疗的自身免疫病患者、接受化疗的恶性肿瘤患者；近年来发现，慢性阻塞性肺疾病(COPD)也是肺诺卡菌感染的危险因素之一。不过，皮肤诺卡菌感染常见于机体免疫力正常的人群。
2．临床表现
 (1)肺诺卡菌病的病程多以亚急性或慢性起病，临床主要表现为发热(中高度热)、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难，以及乏力、体重下降等非特异性表现，少数患者可出现咯血。部分免疫缺陷的患者也可以急性起病，表现为重症肺炎。体格检查常无特异性表现。
 (2)部分患者的肺脓肿是全身播散性诺卡菌病的一部分，常伴有中枢神经系统和皮肤的病变。中枢神经系统受累主要表现为颅内脓肿，可伴有恶心、呕吐、头痛、神志或意识变化。皮肤病变主要表现为皮下脓肿，可以单发或多发。
3．实验室检查
 (1)血液实验室检查：常伴有外周血白细胞升高，红细胞沉降率(ESR)多升高；大部分患者还伴有低白蛋白血症。
 (2)影像学检查：肺诺卡菌病的影像学表现多种多样，并无特异性。早期常表现为单侧或双肺斑片影、结节影，部分患者表现为团块影，上肺或下肺均可受累；病变进展时可表现为肺实变、空洞。常伴有胸膜病变或胸腔积液。
 (3)微生物学诊断：是确诊的关键，临床疑诊为诺卡菌感染时，及时与细菌室工作人员沟通，行相关标本的特殊染色，并延长送检标本的培养时间是提高诊断阳性率的关键。需要特别指出的是，抗酸染色用3％的盐酸酒精，弱抗酸染色用1％的硫酸；弱抗酸染色阳性不等同于抗酸染色弱阳性。临床疑诊时，取合格痰送检痰涂片的弱抗酸染色、痰培养(适当延长培养时间)。若痰检阴性，需考虑侵入性检查手段，如纤维支气管镜取下呼吸道分泌物、支气管肺泡灌洗液，甚至肺活检组织的弱抗酸染色、培养；合并胸腔积液、皮肤脓肿或脑脓肿的患者，还可以取胸腔积液或脓液弱抗酸染色、培养。近年来，还有些国家采用实时PCR等分子生物学手段以缩短诊断的时间，提高阳性率。
 (4)病理学诊断：肺活检或皮肤病变活检病理表现为化脓、坏死和脓肿形成。病灶中可以见到大量革兰染色阳性呈分支状的细菌；病变部位的病理切片也可在脱蜡处理后行弱抗酸染色，但要注意形态特点，对于非特异性的红色要加以辨别。
【鉴别诊断】
1．放线菌病部分诺卡菌病与放线菌病临床表现类似，但诺卡菌病全身播散比放线菌病多见。镜下诺卡菌与放线菌形态相似，但放线菌弱抗酸染色阴性；另外诺卡菌为需氧菌，而放线菌在厌氧培养基中生长也可鉴别。
2．结核病结核病在我国是多发病和常见病，部分诺卡菌病临床表现与结核病类似。鉴别的关键在于细致的微生物检查，结核分枝杆菌是抗酸染色阳性，而诺卡菌是弱抗酸染色阳性。
3．肺部肿瘤肺诺卡菌病临床症状不特异，有的影像学表现为孤立性或多发肺结节，与肺癌难鉴别。此时需要考虑侵入性检查手段，如支气管镜、经皮肺穿刺活检或开胸肺活检取组织送检细菌学检查及病理检查以明确诊断。
【治疗】
1．抗生素 磺胺类药物(目前主要为复方磺胺甲嗯唑，TMPco)为首选和基本用药；若对磺胺过敏，可选用阿莫西林+克拉维酸、米诺环素、氟喹诺酮类抗生素；此外阿米卡星、奈替米星、第三代头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、利奈唑胺等也对诺卡菌敏感。不过，近年来，耐磺胺的诺卡菌也逐渐增多，在磺胺类抗生素疗效不理想时需要考虑到细菌耐药的可能。皮疽诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌常对磺胺类药物耐药。
2．抗感染方案病情的严重程度、是否为播散性诺卡菌病以及患者的基础免疫状况是影响抗生素治疗方案的因素。对于肺诺卡菌病合并其他部位的诺卡菌感染，尤其是合并中枢神经系统病变时，建议采用两种及两种以上抗生素的联合治疗(若不过敏，磺胺类药物为基本治疗，可联合第三代头孢菌素、阿米卡星或碳青霉烯类抗生素)。
3．充分引流脓肿灶，尤其是合并的皮肤脓肿灶、影响病情的脑脓肿灶；改善患者的一般情况和基础免疫状态。
4.疗程对于有一个以上重要脏器受累的，建议及早选用敏感药物进行联合治疗，足疗程用药。对于肺外脓肿(无重要脏器受累)，可积极外科切开引流并药物治疗7～8周；对于免疫抑制状态的患者，至少治疗6～12个月；对于无中枢神经系统受累的免疫力正常的患者，至少6个月，有中枢神经系统受累时需要至少1年。
【预后】
肺诺卡菌病的预后与患者的基础免疫状态、诺卡菌的毒性、病变范围及是否早期、合理应用抗生素治疗等因素相关。文献报道，肺诺卡菌感染的死亡率在14％～40％，播散性诺卡菌病的死亡率要更高；合并播散性中枢神经系统脓肿时，死亡率更明显升高(部分报道认为此时的死亡率可高达1。0％)。
【临床路径】
1．有免疫缺陷基础的患者，出现发热及咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸道症状，胸部影像学发现肺内斑片／实变影，尤其是合并肺内空洞及胸腔积液者，需要考虑到诺卡菌感染的可能。
2.发热、肺部阴影合并皮肤脓肿、脑脓肿时，需要考虑到诺卡菌感染的可能；在有免疫缺陷基础的患者，诊断肺诺卡菌感染时，需要警惕播散性诺卡菌感染的可能，尤其要考虑到合并脑脓肿的可能，及早行相关检查来明确。
3．肺诺卡菌感染的临床表现和影像学表现均元特异性，在临床疑诊时，及时与细菌室工作人员紧密合作，多次取相关标本进行特殊染色及培养(必要时适当延长培养时间)有助于明确诊断。
4．磺胺类药物是治疗的首选药，抗感染方案应根据患者的基本状况、病情程度及病变范围而定。
5．预后与患者的基础免疫力、诺卡菌的毒力、病变范围、是否早期合理应用抗生素治疗等相关。
    (黄慧)
15．侵袭性肺真菌病
【定义】
由于免疫功能受损人群的增加、抗生素和免疫抑制剂的广泛应用，以及侵袭性诊疗技术的广泛开展，肺部真菌感染的发生率有上升趋势，值得临床医师重视。侵袭性肺真菌病(invasive pulrnonary mycOsis)指的是真菌直接侵犯肺或支气管(非寄生或者过敏)引起的急慢性肺部感染性疾病。除了侵袭性肺真菌感染，真菌在肺部的其他疾病形式包括真菌寄生感染(曲霉球)和真菌变态反应性疾病[如变态反应性支气管肺曲霉病(ABPA)j。
【病因】
主要的致病性下呼吸道真菌种类见表3-1-11。
表3-1-11主要致病性下呼吸道真菌种类
【诊断】
1．真菌感染危险因素 中性粒细胞减少(<O．5×10。／L，>10日)、血液干细胞移植、器官移植、免疫抑制剂治疗(泼尼松>20mg／d×3周或者其他免疫抑制剂)、HIV感染和AIDs、癌症、糖尿病、cOPD、广谱抗生素使用、危重病、中心静脉置管、入住ICU、侵袭性真菌感染史。肺部真菌感染主要发生在免疫功能低下患者，而且常合并混合感染。另外侵袭性真菌感染也可见于免疫功能正常者(如肺部隐球菌感染)。
2．临床表现发热、积极抗生素治疗无效，咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。需要注意咯血症状，肺部真菌感染可侵犯血管导致出血。
3．影像特征形态多样，实变影、结节或团块影，可形成空洞，少见表现有肺间质改变或者弥漫微结节影。典型的肺曲菌感染可以出现结节影周围月晕征和空洞改变。
4．病原学检查应该尽最大可能采集病原学检查标本，包括血培养。
 (1)正常无菌部位标本真菌培养阳性具有确诊价值。
 (2)痰液标本：合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌，有助于诊断。痰念珠菌假阳性率较高，阳性不代表肺部念珠菌感染，合格痰标本并可见酵母样真菌孢子被吞噬于细胞内，需引起临床重视。毛霉菌痰检不易获得阳性结果，如果在痰直接涂片中多次报告找到毛霉样菌丝，或描述“可见飘带样，宽大的分枝不分隔的菌丝”，提示可能为接合真菌感染。合格痰标本连续2次报告可见曲霉样菌丝，或描述“可见有隔真菌丝，成45。角分枝，呵疑曲霉菌”提示曲霉菌感染。通常直接涂片找到菌丝体比找到真菌孢子更具有诊断意义，然而对于隐球菌、荚膜组织胞浆菌、马内菲青霉及其他双相型真菌发现真菌孢子即具有诊断价值。如果痰涂片报告“可见暗色有隔真菌丝”，需结合临床判别是否存在暗色真菌感染。如果仅是偶然报告找到枝孢霉样真菌孢子或链格孢真菌孢子常没有意义，这两者是常见的实验室或环境污染菌，除非对于免疫抑制患者或是深部取材的呼吸道标本。
 (3)对于诊断不明者可考虑通过支气管镜采集下呼吸道标本：气道内分泌物、支气管肺泡灌洗、保护性刷检和肺组织活检标本。
 (4)血液标本：G试验(1，3-8-D葡聚糖抗原检测)连续2次阳性有助于诊断除毛霉和隐球菌以外的真菌感染。假阳性见于：标本污染、溶血、血液透析、输注白蛋白或球蛋白、磺胺类药物、外科手术后早期、标本接触纱布等。GM试验(血清曲菌半乳甘露聚糖抗原检测)和隐球菌抗原检测有助于曲霉菌或隐球菌感染诊断。血液真菌培养：对于临床可疑具有潜在血行播散的真菌，如念珠菌、隐球菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、多有赛多孢霉等感染时，及时抽血进行真菌培养，并注意延长培养时间4～6周，采用专用的血真菌培养瓶以提高阳性率。
5．病变部位的组织活检将标本无菌采集后同时送检病理和病原学检查。活检方法包括经支气管镜活检和CT引导下经皮肺穿刺活检，必要时外科肺活检。
6．诊断步骤有真菌感染高危因素的患者，临床表现和影像特点符合真菌感染，同时广谱抗生素无效，应考虑真菌感染。积极寻找病原学证据，包括痰和支气管镜取下呼吸道标本涂片及培养、血培养、血G试验、GM试验和隐球菌抗原。如仍不能确诊，进行组织活检送检病理及培养。
【治疗】
1．去除高危因素、改善免疫功能对于治疗侵袭性肺真菌感染至关重要。如治疗基础疾病，治疗中性粒细胞减少，激素或免疫抑制剂减量等。
2．药物治疗
 (1)曲霉菌：首选伏立康唑，或两性霉素B。其他：伊曲康唑、或卡泊芬净，并可与伏立康唑或两性霉素B联合使用。氟康唑对曲霉菌无效。曲霉球为寄生感染，不需要抗曲霉菌治疗，可考虑手术治疗。变态反应性支气管肺曲霉病(AB—PA)，是一种变态反应性疾病，首选糖皮质激素治疗，目前也有推荐合用伊曲康唑治疗的方案(200mg，每日2次，口服16周或更长)。
 (2)念珠菌：首选氟康唑。其他：两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑。克柔念珠菌和光滑念珠菌对氟康唑耐药，推荐卡泊芬净或两性霉素B。
 (3)隐球菌：抗真菌治疗可选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B+5一氟胞嘧啶。伏立康唑理论上可以选用。卡泊芬净对隐球菌无效。
 (4)毛霉菌：大剂量两性霉素B：从1～5mg开始，每日或隔日增加5mg，直到0．5～1．5mg／(kg·d)，至少维持6～10周，病情显著缓解后减量，总量2～3g。也可采用更为快速的剂量增加方法。脂质体两性霉素B的肾毒性降低。重症患者采用两性霉素B+氟胞嘧啶。病变局限者，可考虑手术治疗。伏立康唑和卡泊芬净对毛霉菌无效。
 (5)联合抗真菌方案：适用于单药治疗失败、复杂真菌感染、多株耐药真菌感染。推荐：①两性霉素B(或脂质体)+5一氟胞嘧啶(或氟康唑或伊曲康唑或卡泊芬净)；②伏立康唑+卡泊芬净。
 (6)手术治疗：适用于病变邻近大血管或心包，单一空腔病变导致咯血，化疗或干细胞移植前切除单一肺内病灶，其他部位的清创和病灶切除。
一、侵袭性肺曲霉病
【定义】
曲霉菌相关肺部疾病包括多种临床类型：侵袭性肺曲霉病(invasive pulm。一nary asperg．1losis，IPA)、慢性坏死性(半侵袭性)肺曲霉病、肺曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎等。侵袭性肺曲霉病是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，多见于免疫抑制患者，常急性起病，严重时可危及生命。
【病因】
在曲霉菌属中，感染人类最常见的是烟曲霉，其次是黄曲霉、土曲霉和构巢曲霉。曲霉菌在自然界广泛分布，所产生的分生孢子随气流播散，进人人体呼吸道后可以暂时黏附和寄居，如果吸人大量或人体免疫功能损害则产生侵入性菌丝，引起发病。中性粒细胞对于人体防御曲霉菌具有重要作用，中性粒细胞缺乏容易发生侵袭性肺曲霉菌感染。
【诊断】
1．临床表现急性侵袭性肺曲霉病多见于粒细胞缺乏或存在其他各种高危因素的患者，临床呈急性肺炎症状，发热、咳嗽、咳痰和咯血。可发生致命性大咯血，部分患者可发生呼吸衰竭。
2．实验室检查
 (1)影像学检查：影像学表现不特异，可见片状实变影、结节或者团块影，伴或不伴空洞。典型表现为晕轮征，指病灶周围由于出血形成磨玻璃影。另外可有新月征。
    (2)微生物检查：选取合格痰标本、支气管吸取物、BALF或者胸腔积液进行涂片，显微镜下观察菌丝形态(典型形态为45。分枝的有隔菌丝)，同时培养和进一步鉴定菌种。
    (3)血清学检查：GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉菌感染有重要的辅助诊断价值。假阳性见于：自身抗体阳性、使用半合成青霉素(阿莫西柑克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦)和异体骨髓移植患者等。某些患者在起病时GM试验即可呈现阳性。
    (4)组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，组织学上除见炎症和肉芽肿等病理改变外，最有诊断价值的是见到典型的曲霉菌丝。
    【治疗】
    侵袭性肺曲霉病治疗包括两个方面：药物治疗和改善免疫缺陷(如纠正粒细胞缺乏)。药物治疗方案：①一线治疗：伏立康唑6mg／kg，静脉注射，每12小时1次(第1天)，然后4mg／kg，静脉注射，每12小时1次，或者两性霉素B脂质体3～5mg／(kg·d)，直到临床症状改善；然后改为伏立康唑200mg，每12小时1次，口服或者伊曲康唑400~600mg／d。口服，直到临床和影像学表现缓解或者稳定。②补救治疗：卡泊芬净70mg，静脉注射，每日1次(第1天)，然后50rag，静脉注射，每日1次，或者米卡芬净100~500mg／d，静脉注射，直到临床症状改善；然后改为伏立康唑200mg，每12小时1次，口服或者伊曲康唑400~600mg／d，口服，直到临床和影像学表现缓解或者稳定。
    二、肺隐球菌病
    【病因】
    隐球菌中具有致病性的主要是新生隐球菌及其变种。新型隐球菌是一种带厚荚膜的酵母菌，在土壤中广泛存在。接触鸽及其他鸟类粪便与隐球菌感染有关。隐球菌通过吸入进人人体导致肺部感染，如果宿主自身免疫力低下，可能发生全身播散。
    【诊断】
    1．危险因素隐球菌感染常见于免疫缺陷患者，尤其是AIDS患者。免疫缺陷患者隐球菌感染最常见和严重的表现是脑膜炎。肺隐球菌感染可见于免疫缺陷或者免疫功能正常个体。
2．临床表现部分患者急性起病，表现为急性肺炎、发热、咳嗽、咳痰，病情可迅速进展导致呼吸衰竭，多见于AIDS和免疫功能缺陷患者。也有患者起病隐匿、慢性病程，症状类似肺结核，呼吸道症状轻，少有阳性体征。部分免疫功能健全者可以无任何呼吸道症状，只是查体时发现肺部病变。合并脑膜炎者可有头痛、头晕、呕吐等脑膜刺激征。
   3．实验至检查
    (1)影像学检查：免疫功能正常的肺隐球菌感染患者，结节或团块状阴影较为常见，单发或多发，见于一侧或双侧肺野，A4、不一，边缘光整。也可表现为片状实变影，与其他病原体肺炎难以区别。可有空洞形成。而AIDS患者常表现为网格或网格结节影，也可见磨玻璃影、-~'leg、肺门淋巴结大、胸腔积液或弥漫性粟粒状阴影等征象。
    (2)微生物检查：痰、下呼吸道标本(支气管吸取物或者BAI。F)涂片或者培养，但阳性率不高。血或者脑脊液隐球菌抗原检测，也可以用BALF和胸腔积液送检。
    (3)组织病理学检查：有条件者应采用经支气管或经皮肺活检，进行病理组织学检查，在肉芽肿或炎症病灶见到典型的隐球菌有确诊意义。
    (4)隐球菌病最危险的不是肺部病变本身，而是有可能发生全身播散和脑膜炎，尤其是免疫功能低下的个体。肺隐球菌患者，怀疑播散、有神经系统症状或者隐球菌抗原阳性，应行腰穿取脑脊液送检。脑脊液行墨汁染色镜检，可见隐球菌透亮厚壁荚膜。
    【治疗】
    1.免疫功能正常的隐球菌病患者①定植：无特殊治疗。②轻度、局限于肺部的隐球菌病：氟康唑400rag，每日1次，或者伊曲康唑400mg，每日1次，疗程6个月，根据治疗反应可适当延长。③中枢神经系统感染或者播散性隐球菌病：两性霉素B 0．?~lmg／(kg·d)±5～氟胞嘧啶100mg／(kg·d)，连续2周，然后改用氟康唑400mg／d或者伊曲康唑400rag，每日1次，疗程10周；也可采用两性霉索B 0．7～tmg／(kg·d)±5一氟胞嘧啶100mg／(kg．d)，连续治疗6～10周。
2.免疫功能缺陷的隐球菌病患者①培养阳性、无症状或者轻度肺部隐球菌病：氟康唑400rag，每日1次，或者伊曲康唑400mg，每日1次，疗程6～12个月-然后给予维持治疗。②中枢神经系统或者播散性隐球菌病：两性霉素B 0．7～1mg／(kg‘d)±5一氟胞嘧啶100mg／(kg·d)，连续2周，然后改用氟康唑400mg／d或者伊曲康唑400mg，每日1次，疗程8周；也可采用两性霉素B 0．7～1mg~(kg。d)±5～氟胞嘧啶100mg／(kg·d)，连续治疗6～10周；或者丽性霉素B含脂质制剂3~6mg／(kg·d)，疗程6～10周。根据治疗反应可适当延长。然后予维持治疗。③维持(二级预防)治疗：AIDS患者CD4~t／R<zoo／“l，应该长期维持治疗，氟康唑200mg／d。AIDS患者高效抗反转录病毒治疗(highly activeantire*roviral therapy，HAART)治疗后如果疾病缓解稳定或者CD4细胞>200／~1，可以停用维持治疗。
     三、肺念珠菌病
    【病因】
    念珠菌属于隐球酵母科念珠菌属，除光滑念珠菌外，大多可以形成假菌丝，故又称假丝酵母菌。该菌广泛存在于自然界，足宿主胃肠道和口咽部的正常菌群。念珠菌感染以白念珠菌最常见，其他有光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌等。侵袭性念珠菌病最常见的是念珠菌血症，感染常来源于胃肠道或者皮肤念珠菌。ICU患者是念珠菌血症的高危人群，留置中心静脉导管、使用广谱抗生素、全胃肠外营养、透析、大手术、使用激素及免疫抑制剂是念珠菌血症的高危因素。关于念珠菌肺炎的报道较少并且存在争议。肺念珠菌感染有两种类型，口咽分泌物吸入下呼吸道引起肺念珠菌感染，或者血源性播散引起肺部感染，后者更常见。
    【诊断】
    1．临床表现肺念珠菌感染的临床表现不特异。部分患者无呼吸道症状。发热、咳嗽、咳少量白黏痰或脓痰；其他症状包括痰中带血、呼吸困难、胸痛等，甚至出现低血压、休克和呼吸衰竭等。无肺部体征或者可闻及干湿性哕音，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，重症患者出现呼吸频率加快、呼吸困难或发绀。
    2．实验室检查
    (1)影像学检查：缺乏特异性。不规则片状实变阴影，结节或团块影，病变可融合，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴纵隔肺门淋巴结增大。少数患者影像学表现为肺问质病变．亦可呈粟粒状阴影。
    (2)微生物检查：念珠菌是上呼吸道常见定植菌之一，通常咳痰标本分离到的念珠菌不能作为肺念珠菌病的诊断依据；应强调必须是深部咳出的合格痰标本，尽可能选择下呼吸道防污染采样技术或支气管肺泡灌洗技术，直接采集下呼吸道分泌物标本，同时进行革兰染色、氢氧化钾浮载片直接镜检和培养，涂片多次镜检发现孢子及假菌丝有诊断价值，培养可以明确真菌类型，体外药敏试验可帮助选择敏感抗真菌药。同时应采血标本送真菌培养。血G试验有助于诊断，但不能区别侵袭性念珠菌与曲霉菌感染。
    (3)组织病理学检查：根据技术条件，积极开展肺活检(纤维支气管镜或经皮肺穿刺)，肺组织标本发现真菌可确诊。
    3．诊断判定具有发病危险因素及相应的临床表现，经积极的抗菌治疗症状仍不见改善或出现反复，以及怀疑念珠菌脓毒症而出现呼吸道症状的患者，应怀疑念珠菌肺炎。合格痰或下呼吸道分泌物多次(≥2次)分离到同一种念珠菌，且镜检同时见到大量假菌丝和孢子可以临床诊断，如果G试验阳性则更加支持诊断。组织病理或者培养阳性可确诊。
    【治疗】
    关于念珠菌血症的治疗目前已有大量的临床试验证据，而念珠菌肺炎的治疗仍缺乏大规模临床试验。关于新型抗真菌药对念珠菌病的临床研究主要集中于念珠菌血症。
    1．基础病治疗，去除诱因 有深静脉导管者应拔除导管，如需要留置静脉导管应选择新的部位。
    2．药物治疗可选择氟康唑、两性霉素B、卡泊芬净或者伏立康唑。经验性药物选择应考虑患者病情严重程度、影响药物清除的器官功能状态、之前使用过的抗真菌药类型等。非白念珠菌感染超过10％的医疗机构，应考虑除氟康唑以外的其他药物。根据培养鉴定及药敏结果调整治疗。①念珠菌血症临床病情稳定：给予氟康唑40()rag，每日1次或者6mg／(kg·d)，静脉滴注，或者卡泊芬净70mg，静脉滴注，每日1次(第1天)，然后50rrlg，静脉滴注，每日1次，或者米卡芬净10。mg／d，静脉滴注。②念珠菌血症病情不稳定或者念珠菌菌属不明确：给予两性霉素B o．6～1mg／(kg·d)[或相当剂量的含脂质制剂3～5mg／(kg．d)]，或者卡泊芬净’ZOmg，静脉滴注，每日1次(第1天)，然后50mg，静脉滴注，每日1次，或者米卡芬净l()Omg／d，静脉滴注，或者伏立康唑6mg／妇，静脉滴注，每12小时1次(第1天)，然后3mg／k，静脉滴注，每12小时1次，或者大剂量氟康唑800rng，每日1次[12mg／(妇·d)]，或者前5～6天联合使用氟康唑80()mg，每日1次和两性霉素B 0．6～1／mg／(kg·d)。③疗程：治疗持续至最后一次血培养阳性后2周。
    (徐凯峰 彭敏)
16．肺结核
    【定义】
    肺结核(pulmonary tuberculc)S1’S)是结核分枝杆菌人侵机体后在一定条件下引起发病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者为传染性肺结核病。结核病严重影响人类健康，是我国重点防治的疾病之一。
    【诊断】
    1-临床表现患者有下列临床表现应考虑肺结核的可能，应进一步做痰和胸部X线等检查。约有20％的活动性肺结核患者也可无症状或仅有轻微症状。
    (1)呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等。
    (2)全身症状：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、面颊潮红。
    (3)结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。
    (4)肺部体征：取决于病变性质、部位、范围或程度。病变小、部位深．无体征；病变大．渗出性。可闻及中小湿啰音，呼吸音减低(肩胛间区或锁骨上下)；病变范围大，干酪样变，出现实变体征；广泛纤维化或胸膜增厚粘连表现为胸廓下陷、肋间变窄、气管向患侧移、叩诊浊音，呼吸音下降，对侧代偿肺气肿征。
    2．影像学诊断肺结核胸部X线表现可有如下特点：①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段；②病变可局限，也可多肺段侵犯；③X线影像学可呈多形态表现(同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变)，可伴有钙化；④易合并空洞：⑤可伴有支气管播散灶；⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连；⑦呈球形病灶时(结核球)，直径多在3cm以内，周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征；⑧病变吸收慢(1个月以内变化较小)。
    胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值：①胸内隐匿部位病变，包括气管、支气管内的病变；②早期发现肺内粟粒阴影；③诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断；④了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤；⑤少量胸腔积液、包裹积液、叶问积液和其他胸膜病变的检出；⑥鉴别肺内囊肿与实体肿块。
    3．实验室和辅助检查
    (1)标本采集和结核分枝杆菌的检测：标本来源包括痰液、超声雾化导痰、下Ⅱ乎吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BAI。F)、肺及支气管活检标本。①涂片检查采用萋一尼抗酸染色法和荧光染色法，荧光染色法视野范围广，敏感性高于抗酸染色，但有假阳性。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。由于我国非结核分枝杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高检出率。②分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分枝杆菌鉴别，是结核病诊断的金标准，未进行抗结核治疗或停药48~72小时的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC法，BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10％o左右，又可鉴别非结核分枝杆菌，检测时间也明显缩短。③分子生物学检测，PCR技术可以将标本中微量的结核分枝杆菌DNA加以扩增，但存在假阳性。PCR不能区分活菌或死菌，不能用于疗效评估和流行病学调查。推荐PCR技术应用于非结核分枝杆菌病高发地区涂片抗酸菌阳性病例，以区分结核和非结核分枝杆菌。
    (2)结核分枝杆菌药物敏感性检测：对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区，有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
    (3)血清抗结核抗体检查：主要用于临床和X线影像学疑诊肺结核而不易获得痰标本的儿童及痰菌阴性的肺结核患者。但特异性欠强，敏感性较低。
    (4)结核菌素(PPDC 5TU)皮肤试验：阳性对诊断结核病意义不大，但对未种卡介苗者则提示已受结核分枝杆菌(简称结核菌)感染，或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，结核发病概率高，可作为临床诊断结核病的参考指标。
    (5)新的诊断性试验：r干扰素释放测定，可用于临床辅助诊断，但不能区别结核活动或潜在感染。
    4．菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③临床可排除其他非结核性肺部疾患；④PPD试验(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核分枝杆菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
    具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。
    5。不典型肺结核
    (1)免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者)，由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖，肺结核的症状隐匿或轻微，可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病，病变进展迅速，呈暴发性经过。
    (2)免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多。X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需和急性肺炎鉴别。
    (3)极度免疫功能低下患者可首先出现高热、肝脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时问明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
    (4)艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大，中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验(一)等特点。
(5)糖尿病合并肺结核时X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺化脓症和肺癌等鉴别。
    (6)支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常可合并细菌感染致病变表现不典型，易与肺炎混淆，肺不张也常是支气管结核的并发症。
    6．结核病分类(1999年结核病分类标准)
    (1)原发型肺结核(I型)：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
    (2)血行播散型肺结核(II型)：包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
    (3)继发型肺结核(III型)：是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
    (4)结核一I~NNe(Ⅳ型)：临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核
性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
    (5)其他肺外结核(V型)：按部位及脏器命名，如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
    在诊断肺结核时，可按上述分类名称书写诊断，并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初、复治情况。
    7．耐药结核 由于不足的治疗方案或治疗依从性差而出现。
    (1)单一耐药结核病：结核病患者排出的结核分枝杆菌(MTB)对1种抗结核药物耐药。
    (2)多耐药结核病：结核病患者排出的结核分枝杆菌(MTB)对至少2种抗结核药物耐药，但不包括同时对异烟肼和利福平耐药。
    (3)耐多药结核病(MDR_TB)：结核病患者排出的结核分枝杆菌(MTB)至少对包括异烟肼和利福平耐药。
    (4)泛耐药结核病(XDR_TB)，至少对异烟肼和利福平，任何氟喹诺酮类，和至少3种注射用二线药物(阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素)中的一种耐药。
    【鉴别诊断】
    肺结核的临床表现和胸部X线可与许多疾病相类似。不同类型的肺结核应该与其相似的疾病相鉴别。
    1．原发型肺结核支气管淋巴结结核应该与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、转移性恶性肿瘤和各种纵隔恶性肿瘤等疾病相鉴别。如果胸部x线片仅显示肺内病灶而肺门淋巴结不肿大时，则应该与各种非结核性肺部炎症相鉴别。如果原发病灶出现干酪坏死和空NH,1，须与肺脓肿鉴别。
    2．血行播散型肺结核 从影像学改变出发．应该与非结核肺部感染、支气管肺泡细胞癌、肺淋巴管癌和弥漫性肺间质纤维化相鉴别。
    3。继发型肺结核 肺内表现为渗出病变时，应注意与各种细菌性肺炎鉴别。肺结核空洞时须与肺脓肿鉴别。结节状结核病灶、结核球等应该与肺癌等鉴别。
    【治疗】
    原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。
    1．初治肺结核的治疗有下列情况之一为初治患者：①尚未开始抗结核治疗的患者；②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；③不规则化疗未满1个月的患者。
    初治方案：强化期2个月／巩固期4个月，药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。
    WH0推荐的化疗方案：2HRZ／4HR
    衍生方案：
    (1)全程督导化疗：①2HRZ／4H3R3；②2HRZ／4H2R2；③2E。H。＆Z3j4H3R3；④2S3 H3R323／4H3R3。
    (2)高初始耐药地区方案：①2EHRZ／4HR；②2SHRZ／4HR。
    卫生部推荐化疗方案：
    (1)初治菌阳肺结核：①2HRZE(S)／4HR；②2HRZE(S)／4H。RI]；(92H3R3Z。(S)／4H。R。。
    (2)初治菌阴肺结核：①2HRZ／4HR；②2HRZ／4H3R3；③2H3R。Z。／4H3R3。
    2．复治肺结核的治疗有下列情况之一为复治患者：①初治失败的患者；②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；③不规律化疗超过1个月的患者；④慢性排菌患者。
    复治方案：强化期5药和巩固期3药，疗程适当延长。复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件者可行手术治疗，对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。
    3．耐多药肺结核的治疗 耐多药肺结核须有痰结核分枝杆菌药敏试验结果才能确诊。
    耐多药结核病(muhidrug resistant tuberculosis，MDR TB)化疗方案：主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除异烟肼(INH)和利福平(RFP)已耐药外，仍可根据敏感情况选用：①链霉素(SM)：因SM应用减少，耐SM的病例可能减少；②吡嗪酰胺(PZA)：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试验难以证实结核分枝杆菌对PZA的敏感
性(因无公认可靠的敏感性检测方法)，但目前国际上治疗MDRTB化疗方案中常用它；③乙胺丁醇(EMB)：抗菌作用与SM相近，结核分枝杆菌对其耐药频率低。
    二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主要药物，包括：①氨基糖苷类：阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类：乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类：氧氟沙星(OFI。X)和左氧氟沙星(I．VFX)，与。PZA联用杀灭巨噬细胞内结核分枝杆菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。⑥利福布汀(RBT)：耐RFP菌株中部分对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐[帕星肼(PSNZ)]：是老药，但耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MI)RTB。
    未获得(或缺乏)药敏试验结果，但临床考虑MDR_TB时，可使用的化疗方案为强化期使用丁胺卡那霉素(AMK)[或卷曲霉素(CPM)]+丙硫异烟胺(TH)+吡嗪酰胺(PZA)+氧氟沙星(OFLX)联合，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。
    常见抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表3-1-12。
表3-1-12常用抗结核药物的剂量、副作用
    【并发症及处理】
    1．咯血绝大多数情况表明病情活动、进展，但少数也可在肺结核已好转或稳定时发生。肺结核咯血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局部结核病变引起支气管变形、扭曲和扩张。咯血也可引起窒息、失血性休克、肺不张、结核支气管播散和吸人性肺炎等严重并发症。
    咯血者应进行抗结核治疗，中、大量咯血应积极止血，保持气道通畅，注意防止窒息和出血性休克的发生。
    2．自发性气胸肺结核为气胸常见病因。多种肺结核病变可引起气胸：胸膜下病灶或空洞破人胸腔；结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱破裂；粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起问质性肺气肿性肺大疱破裂。病灶或空洞破人胸腔，胸腔常见渗出液体多，可形成液气胸、脓气胸。
    3．肺部继发感染肺结核空洞(尤其是纤维空洞)、胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞是造成肺结核继发其他细菌感染的病理基础。继发真菌感染时，常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲霉球寄生，胸部X线空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变，周围有气带且随体位移动，临床表现可有反复大咯血，内科治疗效果不佳。
    (蔡柏蔷 肖毅)
17．非结核分枝杆菌病
    【定义】
    分枝杆菌属院内除结核分枝杆菌复合群(包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌)和麻风分枝杆菌外，统称为非结核分枝杆菌(non—tubercuIous mycobacteria，NTM)，其中部分是致病菌或条件致病菌。非结核分枝杆菌病多继发于慢性肺病，如支气管扩张、硅沉着病和肺结核，是艾滋病(AIDS)的常见并发症，也可以是因消毒不严而引起的院内感染。非结核分枝杆菌感染是指感染了NTM，但未发病。非结核分枝杆菌病则是指感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。
    【诊断】
    (一)临床表现
    NTM病具有与结核病临床表现相似的全身中毒症状和局部损害表现，主要侵犯肺，在无菌种鉴定结果的情况下可被误诊为结核病。NTM肺病多发生于原有慢性肺部疾病，如支气管扩张症、肺尘埃沉着病、肺结核治愈后的患者等。NTM病皮肤和骨骼病变多发生于创伤后和使用皮质类固醇的患者。而在AII)S和免疫受损宿主中，NTM病通常表现为播散性。NTM病因、感染菌和受累组织不同，其临床表现各异。
    1．NTM肺病为类似肺结核的慢性肺部疾病。胸片显示炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。患者可无任何临床症状或仅有咯血。
    2．NTM淋巴结炎多见于儿童颈淋巴结炎，也有成人病例的报道。耳部、腹股沟、腋下淋巴结也可受累。多为单侧无痛性淋巴结肿大，常有窦道形成。
    3．NTM皮肤病NTM可引起皮肤组织感染。局部脓肿多由偶然、龟分枝杆菌引起。海分枝杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病。堪萨斯分枝杆菌、苏加分枝杆菌、嗜血分枝杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
    4．NTM骨病堪萨斯分枝杆菌和鸟一胞内分枝杆菌复合群(MAC)可引起滑膜、滑囊、腱鞘、、关节、手深部、腰椎感染和骨髓炎，土地分枝杆菌引起滑膜炎和骨髓炎，次要分枝杆菌引起化脓性关节炎，偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌引起牙感染。
    5．播散性NTM病可表现为播散性骨病、肝病、心内膜炎、心包炎及脑膜炎等。
    6．其他NTM病可由MAc引起泌尿生殖系感染，偶发分枝杆菌引起眼部感染，林达分枝杆菌引起胃肠道疾病。
    (二)诊断标准
 1．NTM感染人体感染NTM后只有极少数发病，同时具备以下两项条件者可诊断为NTM感染：①NTM皮肤试验阳性；②缺乏组织、器官受到非结核分枝杆菌侵犯的依据。
    2．NTM病可疑者 重点是那些经正规抗结核治疗无效的结核病患者。①痰抗酸染色杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；②痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；③标本分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与结核分枝杆菌复合群有异；④初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；⑤接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者；⑥经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；⑦有免疫缺陷但已除外肺结核的肺部疾病患者；⑧医源性或非医源性软组织损伤或外科术后伤口长期不愈找不到原因者。
    具备以上条件之一，即为NTM病可疑者。
    3．NTM病按肺内、肺外分述。
    (1)NTM肺病：有呼吸系统和(或)全身症状，放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合放射影像学和临床作出NTM肺病的诊断：①痰NTM培养3次均为同一致病菌；②痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌(AFB)涂片阳性；③支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度++以上；④支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度++以上；⑤支气管肺组织活检物NTM培养阳性；⑥肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。
    (2)肺外NTM病：具有局部和(或)全身症状，经相关检查有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织NTM培养阳性，即可作出肺外NTM病的诊断。
    无论NTM肺病还是肺外NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。
    【鉴别诊断】
临床上对结核和非结核分枝杆菌肺病两者很难作出鉴别诊断，因为这两种疾病在发病、临床表现、影像学、涂片和培养、结素皮试、病理学检查等方面均十分相似。故只能从标本中分离出分枝杆菌进行菌型鉴定，才能确诊为NTM病。临床鉴别要点见表3-1-13。
表3-1-13结核与非结核分枝杆菌肺病临床鉴别要点
    【治疗】
    多数NTM对抗结核药物耐药，用抗结核药物治疗效果不佳。NTM细胞表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效化疗的障碍c为了克服药物进入细胞的屏障，主张应用破坏细胞壁的药物，如乙胺丁醇(EMB)与作用机制不同的其他药物，如链霉素(SM)、利福平(RFP)等联用。目前已研制新的药物运载方法以克服细胞壁通过障碍，如将抗结核药物加入脂质体等。NTM的获得耐药，多由使用单一药物预防和治疗引起。
    一些抗生素新药对NTM病有效。如利福类的利福布汀(RBT)、利福喷汀(RFT)、苯并惡嗪、利福霉素1648(KRM-1648)，氟喹诺酮类(FQ)的环丙沙星(CIP)、氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、司帕沙星(SPFX)、莫西沙星(MXFX)，新大环内酯类的克拉霉素(CTM)、罗红霉素(RTM)、阿奇霉素(ATM)。另外还有霉素类的头孢西丁(CXT)、头孢美唑(CMZ)，碳青霉烯类的亚胺培南一西司他tT(imipenem，IPM)等。
    除上述抗生素外，最近也发现了对NTM有活性的老一代抗生素。如磺胺类中的磺胺甲嗯唑(SMZ—TMP，SMZco)，四环素类的多西环素(又称强力霉素，DCC)和米诺环素(minocycline，MOC)，氨基糖苷类的妥布霉素(TOB)和阿米卡星(AMK)等。
    由于NTM的耐药模式可因亚群的种类不同而有所差异，所以治疗前的药物敏感试验仍是十分重要的。目前对NTM病的合理化疗方案和疗程还没有一致标准，多主张4～5种药物联合治疗，在抗酸杆菌阴转后继续治疗18～24个月，至少12个月。治疗中避免单一用药，注意药物的不良反应。
    【预防】
    预防NTM引发的院内感染关键要抓好医院用水和医疗器械的消毒工作。消毒液的配制必须严格按照要求进行，规范操作，医疗器械消毒后最好采用灭菌水冲洗，以防止二次污染。对于HIV／AIDS患者，可以考虑预防性使用抗生素，以减少发生播散性MAC病的概率，可选用的药物主要有RBT(30mg／d)、ATM(每周1200mg)1~11 CTM(100mg／d)，ATM或CTM既可以单用，也可以与RBT联合使用。
    所有CD4’<50／ul的患者均需进行预防性治疗，尤其是有机会感染病史的患者。
    (蔡柏蔷)
18．卡氏肺孢子菌肺炎
    卡氏肺孢子菌肺炎(pneum。cystis jirovecii pneumonia，PCP)~HIV感染者及其他免疫缺陷患者常见的机会感染性疾病。卡氏肺孢子菌(pneumocysti。ji—rovecii，PC)既往被认为是原虫，称其为卡氏肺囊虫(pneul"120cystis carinii，PC)。目前已归属于真菌。PCP呈世界性分布。感染者无性别、年龄、种族、地区等差别。在抗反转录病毒治疗前，PCP在HIV感染者中发病率高达70~／／00~80~／／0，直至如今，PCP仍然是HIV感染者最常见的机会性感染，也是其重要死因。近年来，非HIV感染者中，因器官移植、化疗以及激素应用导致PCP发病率增高，此类患者死亡率高达soX~50Y0。在合并肺基础疾病、伴发气胸以及需要机械通气的患者中，PCP的预后更差。
    【流行病学及发病机制】
PC有3种结构形态，即滋养体、包囊和囊内体。目前发现，PC广泛存在于人类肺组织内，而人类也是PC的唯一宿主。PC通过空气飞沫传播，健康人多为隐性感染，无症状。当宿主免疫力低下时，CD4。T淋巴细胞<2。O几I时，处于潜伏状态的卡氏肺孢子菌大量繁殖，逐渐充满整个肺泡腔，引起肺泡上皮细胞空泡化，脱落并导致肺泡壁以及肺泡间隔增宽，患者氧气交换障碍，出现明显低氧血症。低氧血症以及高碳酸血症刺激呼吸中枢，导致患者出现呼吸窘迫。   
【临床表现】
    PCP临床表现差异甚大。根据临床表现通常分为两型。
    (一)流行型或经典型
    主要发病人群为早产儿、营养不良儿，年龄多在2～6个月之问，此型可在育婴机构内流行。起病常隐匿，进展缓慢。初期大多有嗜睡或食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。有时可发生脾肿大。病程一般持续3～8周，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭．病死率为20%~so％。
    (二)散发型或现代型
    多见于免疫缺陷者，偶见于健康者。化疗或器官移植患者并发PCP时进展迅速，而艾滋病患者并发PCP时进展较缓慢。PCP症状包括发热、干咳、活动后气短、体重下降以及夜间盗汗等。气胸是PCP常见的并发症，此时患者出现急性呼吸困难与胸痛。PCP患者常表现症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。常见查体异常包括发热、发绀、肺内细湿哕音或者爆裂音。但约有50％的患者肺部查体阴性。实验室检查，淋巴细胞常显著下降，CD4’T淋巴细胞<200／扯l，低氧血症常见，血清乳酸脱氢酶(LDH)明显升高，且与其病情严重程度相关，治疗有效时LDH下降，而LDH持续升高则提示预后不良。
    早期轻症患者胸部X线检查可能阴性，典型表现为以肺门为中心的双肺弥漫云雾状渗出影．部分患者也可呈现弥漫间质渗出影及纤维网格影。PCP典型CT影像表现为x211,1肺门周围弥漫性渗出，呈弥漫磨玻璃样阴影，部分也可呈现弥漫网状或小结节状影，伴4,nf间隔增厚。因此，部分PCP可表现为“铺路石”征。肺实变及胸腔积液以及纵隔淋巴结肿大等征象少见。
    【诊断】
    免疫缺陷患者出现发热、干咳、呼吸困难、低氧血症，血淋巴细胞下降，尤其是CD4+T淋巴细胞<200／肚1，肺部弥漫病变，应考虑到PCP的可能性。
    怀疑PCP感染的患者，最方便、快捷的检验方法是进行诱导痰PC检测，阳性率为50X～90％，在HIV阳性患者中尤为敏感。支气管肺泡灌洗液(BALF)PC检测的阳性率>90％，特别是多部位灌洗的阳性率更高。因此，在诱导痰检测阴性者，应尽快行BAI。F检查。值得注意的是，普通痰液检测阳性率很低，并不推荐进行常规检测。
    【治疗】
    根据PCP患者确诊时的疾病严重程度决定其治疗方案。可根据肺泡一动脉氧分压差将疾病分为轻度(<35mmHg)、中重度(35～45mmHg)和重度(>45mmHg)。也可根据患者吸空气时氧分压判断疾病的严重程度，<70mmHg时则判定为重症患者。
    除了对症治疗和基础疾病治疗之外，主要是病原治疗。通常情况下，首选复方磺胺甲嗯唑进行PCP治疗。在复方磺胺甲Ⅱ恶唑耐药的患者，应选择合用克林霉素与伯氨喹。疗效优于静脉使用喷他脒。棘球白素类抗真菌药，如卡泊芬净等对PCP也有良好的疗效。对于HIV感染者，通常的治疗周期为3周，而非HIV感染者，治疗周期为2周。
    复方磺胺甲嗯唑(TMPco，80rag TMP+400mg SMX)是治疗艾滋病患者合并PCP的首选药物。它通过干扰叶酸的代谢，对PC起到杀灭的作用，具有高效、抗菌、价廉等优点，既可口服，也可静脉注射。剂量以TMP为准，每日20mg／kg，分3～4次口服。主要的不良反应有皮疹、发热、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、肝酶谱异常及肾功能损害等。最严重的致死性不良反应为St。一vens—Johnson综合征和中毒性皮肤坏死。不良反应多发生于用药后8～12天。在艾滋病患者中不良反应发生率明显高于其他人群，可达65％。近年随着肾上腺皮质激素的应用，不良反应的发生率明显下降。
    HIV感染者伴发严重PCP(Pa02<70mmHg)，需同时进行糖皮质激素治疗。泼尼松40mg，每口2次，口服5日后改20mg，每日2次，口服5日，再改20rag，每曰1次，口服，直至抗PCP结束。而在非HIV感染者中，不推荐应用糖皮质激素。
    【PCP的预防】
    HIV感染者应戒烟，研究发现，吸烟者PCP发病率增高、并发症增多。HIV感染者，既往曾罹患PCP，或者CD4‘‘T淋巴细胞<2。O／肛l，均应接受预防性治疗。常用复方磺胺甲嗯唑，每日l～2片。免疫缺陷(非HIV感染)患者尚不确定是否需接受预防性治疗。
    (张弘)
19．肺部寄生虫病
    寄生虫是真核生物，需要生活于另一生物或宿主体内。寄生虫可分为两类：单细胞的原虫和多细胞的蠕虫。原虫通常胞内生长，而蠕虫通常胞外生长。
    除了并殖吸虫，很少有寄生虫将肺作为最终的目标脏器。大部分影响到肺的寄生虫只是途经肺以到达其他脏器(比如类圆线虫、蛔虫)，或将肺作为第二感染部位(比如阿米巴、弓形虫、包虫)。在某些寄生虫，肺部病理主要源自系统性细胞因子介导的炎症反应(比如重症疟疾)，或者是对寄生虫抗原的过敏反应(比如丝虫感染引起的热带性肺嗜酸性粒细胞浸润症)。
    一、肺阿米巴病
    肺及胸膜阿米巴病是指由INN_、肝脏溶组织阿米巴原虫侵入肺、支气管、胸膜所引起的阿米巴性肺炎、肺脓肿、胸膜支气管瘘、胸膜炎及脓胸等。原发孤立的肺阿米巴少见。
    【病因】
    病原体为溶组织阿米巴，有滋养体及包囊两期。阿米巴包囊经口进入人体后，在小肠虫体溢出．形成阿米巴滋养体，寄生于结肠，并可穿过肠壁入血，经门脉系统至肝，继发肝脓肿。肺阿米巴见于2％～7％侵袭性阿米巴感染，是仅次于肝脏的第二肠外感染部位。多由阿米巴肝脓肿直接蔓延至右肺而形成脓肿，亦可由滋养体入血后经血液循环至肺形成脓肿，极少情况下也可由误吸阿米巴引起肺疾病。
    【诊断】
    1．病史有饮用生水史、吃生菜史，有流行区生活史。
    2．临床表现急性起病，常有高热，伴或不伴寒战，乏力、盗汗、食欲不振等中毒症状，久之可有消瘦、贫血。慢性起病者多无显著发热，但营养不良、消瘦、贫血发生较多。开始有干咳，伴右下胸痛，如果膈肌受累可放射到肩、颈部。当阿米巴肝脓肿向肺、支气管穿破造成肝一支气管瘘时，则可突然咳出大量巧克力色痰，部分患者可有血痰或大咯血。肝脓肿破入胸膜腔时，常有剧痛和呼吸困难，甚至出现胸膜休克。由于肝脏位于右侧，右肺病变更为多见，约占86％。
    3．实验窒检查
    (1)血常规：急性期血白细胞计数和中性粒细胞中度升高。病程长者白细胞大多正常或减少，血红细胞减少。
    (2)病原学检查：痰、BAI。、胸腔积液、粪便中寻找阿米巴滋养体或其包囊是确诊依据。
    (3)血清学检查：间接血凝、间接荧光抗体、酶标记免疫吸附试验以及对流免疫电泳等均有较高敏感性，试验结果阴性有助于排除本病。
    4．影像学检查多呈大片密度增高阴影，周围可有云雾状浸润，形成脓肿后阴影中可出现液平并见不规则脓肿壁。胸膜阿米巴则表现为胸腔积液、脓气胸或胸膜增厚、粘连等征象。
    【鉴别诊断】
    本病需与细菌性肺脓肿、肺结核和肺炎相鉴别。
    【治疗】
    (一)对症治疗
    急性患者应卧床休息，发热者需补液，给予祛痰镇咳药物，必要时雾化吸人稀释痰液以利咳出，胸痛剧烈时可用止痛剂。
    (二)药物治疗
    甲硝唑0．4～0．8g，每日3次口服，5～10日为1个疗程，必要时可重复使用。重症者应静脉给药；首次15mg／kg，以后为7．5mg／kg每6小时1次，溶解于5％葡萄糖溶液250ml静脉滴人，疗程7～10日，也可选用二氯尼特(dilox—anide)0．5g，每日3次，10日为1个疗程。替硝唑2g，每日1次，3日为1个疗程。
 (三)胸腔积液或脓胸
    应穿刺抽液(脓)或闭式引流排脓，也可用甲硝唑0．5g胸腔内注射局部治疗。
    (四)其他治疗
    肺脓肿痰量多者应体位引流排痰。合并细菌感染时须加用抗生素。如有下列情况可考虑手术治疗：①内科治疗无效；②慢性纤维病变；③形成支气管胸膜瘘。
    二、肺吸虫病
    怖吸虫病，又称肺并殖吸虫病，是肺吸虫在以肺部为主的体内器官寄生、繁殖所致的急性或慢性寄生虫病。临床上有咳嗽、胸痛、咳棕红色果酱样痰等症状。亦可由成虫、童虫、虫卵的异位寄生或侵入脑、脊髓、腹腔、肠、肾、皮下等组织，并产生相应的症状。因此可认为本病是一种全身性疾病。
    【病因】
    人因进食带有活的肺吸虫囊蚴的蟹类、蛄或沼虾等受感染致病。
    【诊断】
    1．病史有在流行地区生活史，有进食未煮熟的蟹类、蛄、沼虾或饮用带有囊蚴的溪水的历史。
    2．临床表现起病多缓慢，潜伏期在6个月左右，但也有短至2天，长至10年者。患者可有低热、乏力、盗汗、纳差、腹痛、腹泻或荨麻疹等表现。肺吸虫进入胸腔，则引起渗出性胸膜炎和胸痛。侵入肺内，常有阵发性咳嗽、咳痰、咯血。痰呈赭色胶冻状，合并细菌感染时，痰呈脓性。肺部多无阳性体征，少数患者有局限性湿哕音，以及胸膜炎或胸膜增厚的体征。腹部可有压痛，有时可触到皮下结节。脑型肺吸虫病可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，少数患者有癫痫、抽搐、偏瘫、运动障碍等表现。
    3．实验室检查
    (1)血象：白细胞总数及嗜酸性粒细胞计数均增高。
    (2)检查虫卵：痰、胸腔积液、肺泡灌洗液、胃液、粪便中查到肺吸虫卵可确定诊断。对可疑病例要反复检查。
    (3)免疫血清学诊断
    1)皮内试验。肺吸虫抗原皮内试验为即时型反应，阳性率高达98．3％～100％，但与华支睾吸虫、姜片虫有交叉反应，若将皮试液稀释为1：100()00～600 000，其特异鉴别率接近100％。
    2)补体结合试验：对早期诊断有价值，阳性率为90％～100％。
    3)间接血凝、琼脂扩散、对流免疫电泳、间接免疫荧光等试验：阳性有诊断价值。
    4．影像学表现肺部可有结节、气胸、间质实变、空洞和类似支气管扩张的环状囊肿。10％～20％患者的胸部影像可以正常。最常见的病变是胸膜异常．包括胸腔积液、胸膜结节。吸虫在肺内穿行可在CT上表现为条索状实变影或“隧道”征。脑型者可做脑血管造影、脊髓造影等，可显示病变部位。
    【鉴别诊断】
    本病需与肺结核、支气管扩张、肺肿瘤、肺炎、结核性胸膜炎等鉴别，有哮喘时须与支气管哮喘相鉴别，伴脑型肺吸虫病时需与结核性脑膜炎、神经系统肿瘤、原发性癫痫相鉴别。
    【治疗】
    吡喹酮25mg／kg，每日3次，连服2天是目前治疗并殖吸虫的首选药物，有服用方便、疗效高、疗程短、副作用小等优点，优于传统的硫氯酚和硝氯酚。治疗过程中可见嗜酸性粒细胞一过性升高。临床研究证实三氯苯达唑与吡喹酮相比具有相似的疗效和耐受性。
    三、肺包虫病
    亦称肺棘球呦病，是由细粒棘球绦虫幼虫在肺部寄生引起的疾病。是牧区很常见的一种人畜共患的肺部寄生虫病。
    【病因】
    细粒棘球绦虫的终宿主是狗，中间宿主以羊为主，人是偶然的中间宿主。虫卵随终宿主的粪便排出体外，污染水源、土壤、食物或犬的皮毛。虫卵被人吞食或吸人后，大部分在肝脏，少部分在肺部，极少数在人体各个脏器内发育为包虫囊肿。
    【诊断】
    1．病史有流行地区的生活史、与狗密切接触史，及吃未煮熟的食物或摄入牛水、生奶、生蔬菜等历史。
    2．临床表现因囊肿大小、数目、部位、并发症等不同而有不同的症状。早期肺包虫囊肿较小，常无明显症状。当包虫囊肿逐渐增大时可出现干咳、胸闷、胸痛等刺激或压迫症状。当包虫囊肿破裂时，可有呛咳，或咳出大量水样囊液及粉皮状角膜片，并可伴过敏反应，甚至出现休克。如大量囊液进入支气管可出现窒息，甚至死亡。少数破人胸腔，则出现发热、胸痛、气促，甚或脓气胸。
    3．实验窒检查
    (1)血中嗜酸性粒细胞增高。如囊肿破裂，可于痰、胸腔积液中找到囊肿碎片、子囊、原头蚴。
    (2)免疫学检查：包括包虫皮内试验(Casoni试验)、包虫补体结合试验、问接血凝集试验等免疫方法。
    4．影像学表现早期囊肿较小时仅见密度较低、边缘不清的浸润阴影，但囊肿大于2cm后便出现轮廓较清晰的类圆形阴影。典型的影像是单发的或多发的边缘清晰、整齐、密度均匀、稍淡的圆形或类圆形或有切迹分叶状阴影。肺巨大包虫囊肿在透视时随深呼吸而有纵向伸缩变形，称为“包虫囊呼吸征”。由于囊肿增大，将肺组织推至周围，形成所谓“手握球征”。当囊壁与支气管相通，可形成“新月征”及“双弓征”。如内囊破裂、萎陷并漂浮于囊液上，则形成“水上浮莲征”。
    【鉴别诊断】
    本病需与支气管囊肿、肺癌、肺转移癌、肺脓肿、肺结核、包裹性胸腔积液等鉴别。
    【治疗】
    1．外科手术治疗为根治本病的主要方法。肺包虫病约90％可以手术治疗，原则是摘除内囊、避免囊液外溢和尽可能多的保留健康肺组织。手术方法主要有内囊摘除，又可分为内囊完整摘除、内囊穿刺抽液后摘除和肺叶切除。
    2．药物治疗无法手术的患者可予药物治疗。常用药物有甲苯达唑、阿苯达唑及吡喹酮。用法：甲苯达唑成人每次60()mg，每日3次；疗程3～6个月。阿苯达唑成人每次400mg，每日2次，疗程30天，停药1～2周后可重复治疗，共治3～5个疗程。亦有人用阿苯达唑20C)mg／(kg·d)，分2次口服，30天为1个疗程，连续服用12～18个疗程。近年来，吡喹酮也用于治疗肺包虫病，但疗效不佳，多用于术后，防止手术过程中原头蚴扩散。
    四、肺钩虫病
    肺钩虫病是全身钩虫病的表现之一。是由钩蚴从皮肤入侵后，穿过肺微血管，进入肺泡时引起局部出血及炎症病变而出现咳嗽、哮喘等症状。
    【病因】
    国内寄生于人体的钩虫主要是十二指肠钩口线虫与美洲板口线虫。钩虫病患者及钩虫感染者是传染源。国内大部分地区为两种钩虫混合感染，北方以十二指肠钩口线虫感染为多，在南方个别地区则以美洲板口线虫感染为主。
    【诊断】
     1.病史流行地区生活史，赤脚在田地里劳动史，有饮生水、吃生蔬菜和食物史。
    2．临床表现呼吸系统症状常于受感染后3～5天出现，表现为咳嗽、咽喉
痒、声音嘶哑。严重病例呈剧烈干咳及哮喘发作，痰内有血丝。其他症状包括皮
肤奇痒和烧灼感、上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、腹泻、顽固性便秘，严重者可有大
便潜血阳性。个别患者有“异嗜症”。此外还有贫血、心力衰竭、儿童发育障碍、
成人性功能减退。
 3．实验室检查
 (1)血常规：红细胞计数减少，血红蛋白及血细胞比容降低，属小细胞低色素
性贫血。嗜酸性粒细胞及白细胞总数初期增加，后期贫血显著时嗜酸性粒细胞
及白细胞总数逐渐减少。
    (2)粪便找钩虫卵：主要有直接涂片法、漂浮检查法、虫卵计数法及钩蚴培养法。
    4．影像学检查胸片表现为一过性过敏性浸润性病变，可伴肺门阴影增重及肺纹理增多。一般2周左右消退。
    【鉴别诊断】
    本病需与其他寄生虫感染引起的过敏性肺炎、哮喘、支气管肺炎相鉴别。贫血者应与其他引起小细胞低色素性贫血的疾病鉴别。
    【治疗】
    1．驱虫治疗①阿苯达唑：本品适用于各型钩虫病，成人常用400mg顿服，隔10天再服一次。或每日200mg，连服3天。12岁以下儿童剂量减半。虫卵阴转率达90％以上。②甲苯达唑：剂量为每次1.0～200mg，分早晚空腹或半空腹服用，连服3～4天。儿童、老年、体弱者剂量和疗程酌减。十二指肠钩口线虫阴转率平均达95％。③噻嘧啶：成人剂量10mg／妇，睡前服，连服2～3天，十二指肠钩虫阴转率平均达95％。复方噻嘧啶为噻嘧啶与奥克太尔混合压片，每片含150mg噻嘧啶，每日2次，每次3片，连服2天。
    2．对症治疗止咳平喘。纠正贫血，必要时输血。
    五、肺部丝虫病
    肺部丝虫病是指由丝虫或微丝蚴在胸部淋巴管内寄生引起的淋巴管阻塞、引流障碍，或由微丝蚴血症或丝虫热所致的胸部器官病变，或虽无明显临床症状，但在胸腔积液、痰、淋巴结等处可找到丝虫或微丝蚴。
    【病因】
    我国的丝虫病是由班氏丝虫及马来丝虫寄生于人体淋巴系统引起。终宿主是人。血中有微丝蚴的患者或带虫者是本病的主要传染源。传播班氏丝虫病的是淡色库蚊、致乏库蚊及中华按蚊。传播马来丝虫病的是中华按蚊及雷氏按蚊嗜人血亚种，沿海地区车乡伊蚊亦能传播班氏及马来丝虫病。
    【诊断】
    1．病史有在流行地区生活史及蚊虫叮咬史。
    2．临床表现周期性的畏寒、发热、乏力、周身不适，反复发作的皮疹。呼吸系统症状可有胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、哮喘发作。体征可有肺部哮鸣音，干湿啰音及呼吸音减低。如丝虫在乳腺淋巴道内寄生，则可扪及单侧或双侧乳腺结节或硬块。
   3．实验室检查
   (1)过敏反应时血白细胞可上升，嗜酸性粒细胞升高，如伴感染，中性粒细胞升高，抗链球菌溶血素“O”常升高明显。
    (2)血检微丝蚴：是早期诊断丝虫病的唯一可靠方法。通常采周围血，以晚上9时至凌晨2时为宜。
    (3)乳糜实验：对疑为乳糜痰、乳糜胸腔积液的标本，常用苏丹Ⅲ染色证实。
    4．影像学检查胸部X线片可见肺纹理增多，散在粟粒状、片条状阴影或有胸腔积液征象。在肺动脉寄生的犬恶丝虫死亡后被血流冲至肺部，常致肺梗死及肉芽肿，形成硬币样阴影，易被误诊为肿瘤。
    【鉴别诊断】
    根据丝虫病的流行病学，血或体液中找到微丝蚴，有胸部器官病变的表现，均可确诊。但仍要与其他寄生虫幼虫移行时产生的肺炎、哮喘、肺结核、肺部肿瘤等鉴别。
    【治疗】
    1．枸橼酸乙胺嗪 对丝虫的成虫及微丝蚴均有杀灭作用，成人1．5g睡前顿服，或0．75g，每日1次，连服2天，或0．5g，连服3天。枸橼酸乙胺本身副作用轻，治疗期间由于大量杀灭丝虫成虫及微丝蚴，故可出现畏寒、高热、头痛、肌肉疼痛等过敏反应。还可有肝脾肿大疼痛、血尿、蛋白尿。
    2．左旋咪唑对班氏丝虫及马来丝虫均有效，150～200mg／(kg·d)，分2次口服，副作用较枸橼酸乙胺嗪大，主要是服药期间发热，停药后消失。
    3．呋喃嘧酮对班氏丝虫成虫及微丝蚴均有显著杀灭作用，20mg／(kg·d)，分2～3次口服，7天为1个疗程。其副作用与枸橼酸乙胺嗪相仿。
    六、肺弓形虫病
    肺弓形虫病是指由弓形虫引起的急性或慢性呼吸道感染，包括弓形虫肺炎、支气管炎及胸膜炎。本病为全身性弓形虫感染累及肺部的表现，其发病率为弓形虫病的6％。
    【病因】
    病原体为刚地弓形虫，有双宿主生活周期，猫及猫科动物为其终宿主，其他大部分动物、鸟类及人类为其中间宿主，在其体内仅进行无性繁殖。本虫在繁殖阶段可分为滋养体、包囊、裂殖体、配子体和囊合子五期，前两期主要见于中间宿主，后三期见于终宿主小肠内。滋养体对人类无重要传染意义。包囊见于慢性期，可数月、数年或终生存在于中间或终宿主的脑、肌肉、肺等细胞内，内含数十至数千个囊殖体。囊殖体及囊合子为重要传染源。传播途径：先天的是经胎盘垂直传播，获得性的经消化道传染为主，但也可经黏膜、破损的皮肤、输血或器官移植等感染。
    【诊断】
    1．病史有养猫、狗史，饮用生水、进食未煮熟的肉类、蛋、乳类等历史。
    2。临床表现先天性者表现严重，除早产、流产、死产外，可在出生时或数天、数月、数年后出现症状，主要为神经系统异常，如脑积水、小脑畸形、小眼、抽搐、智力障碍、癫痫等，也可有淋巴结及肝脾肿大、发热、肺炎表现，如不及时治疗，病死率大于10%。获得性者多为隐性感染，症状轻微，但也有急性起病，体温升高、头痛，肺部受累时可有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、发绀等。
    3．实验室检查
    (1)外周血白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，可有异常淋巴细胞，血沉快。
    (2)病原学检查：为确诊依据，但检出率不高。
    (3)血清学检查：①染色试验：只适用于弓形虫感染血清学抗体检测的特殊试验，敏感性、特异性、重复性均好，可用于早期诊断。双份血清有≥4倍抗体时，表示有活动性感染。单份血清1：8以上表示阳性感染，1：1024以上表不有急性感染。②间接血球凝集试验(IFA)：敏感性、特异性均好，双份血清≥4倍有诊断意义，单份血清1：64以上表示既往感染，1：256以上表示新近感染，1：1024以上表示活动性感染。③间接免疫荧光试验：判断方法与IFA相同。④双抗体酶联免疫吸附夹心法检测循环抗原(CAg)：是一种新的检测方法，有较高的敏感性及特异性，可作为确诊的依据。
    4．影像学检查胸片可见肺门增宽，两肺中下野有边缘欠清的点状、斑点状、条索状及小片状影，晚期可融合成片，重者有问质浸润，或有胸腔积液征象。
    【鉴别诊断】
    需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、支原体肺炎鉴别。
    【治疗】
    1．联用磺胺类药物或磺胺嘧啶和乙胺嘧啶治疗本病，两者都可通过血脑屏障，主要作用于滋养体，对包囊无效。成人剂量：磺胺嘧啶，每日2～4g，分4次 服；乙胺嘧啶，每日25mg('~2日加倍)，两者联用1个月为1个疗程。
    2．SMZ-TMP每次2片，每日2次。
    3.螺旋霉素 可与弓形虫的核糖体结合，从而阻止弓形虫蛋白质的合成。对急性获得性感染的孕妇常用此药，成人2~4g／d，分4次口服。
    4.克林霉素成人0．75～1．2g／d，儿童10~25mg／(kg·d)，分3～4次口服。
    (孙雪峰)
20．肺脓肿
    【定义】
    肺脓肿是指各种微生物感染引起肺组织坏死性病变，形成脓腔。病原体包括化脓性细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫；肺脓肿一般指细菌感染所致。按发病时间分急性(<4～6周)或慢性肺脓肿；按感染途径分原发性(吸人性占80％)或继发性(20％)。
    【病因】
    大多数肺脓肿的病原体来源于咽部的自然菌群，常为混合细菌感染，厌氧菌占_重要地位。金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌感染引起的肺脓肿多为医源性因素所致；诺卡菌、马红球菌、曲霉菌、结核分枝杆菌性肺脓肿常见于有基础免疫功能缺陷的患者；金黄色葡萄球菌性脓毒性肺栓塞常见于有三尖瓣心内膜炎的药瘾者。
    任何能引起误吸或支气管纤毛功能障碍的因素都是引起肺脓肿的易感因素，如酗酒、抽搐、神志改变、全麻手术、脑血管意外、药瘾、吞咽功能障碍、鼻胃管或气管插管等后引起的贲门功能障碍。此外，多种牙周疾病、牙龈炎、鼻窦炎、支气管扩张症、肿瘤性阻塞性肺炎等促进厌氧菌的感染，也是引起肺脓肿的重要诱因。糖尿病、恶性肿瘤以及其他能影响机体基础免疫功能的疾病、治疗措施等都是导致肺脓肿的易感因素。
    【诊断】
    1.临床表现因肺脓肿的类型、病原体及机体的基础状态不同而不同。
    (1)有牙周疾病、有误吸的易患因素的患者引起的肺脓肿，常起病隐匿，一般1～2周后才会形成脓肿灶；临床表现为低热、咳嗽、纳差、体重下降，形成脓腔后表现为大量脓臭痰(300～5.0ml／d)，多有咯血。脓痰静置后分3层，上层为泡沫，中层为黏液，底部为坏死物。
    (2)支气管腔内占位性病变引起的肺脓肿一般起病隐匿，有几周甚至数月的低热、咳嗽、咳痰，常伴有乏力、体重下降和贫血。若无牙周疾患基础、吞咽功能正常的人群出现肺脓肿，尤其需要警惕支气管肿瘤性病变的可能。
    (3)有口、鼻、咽部的化脓性感染或口咽部手术史，在受寒、过劳、昏迷、麻醉、酒醉等常见诱因下出现肺脓肿时，一般起病急骤，临床表现为高热、畏寒、寒战，可伴胸痛、呼吸困难、咯血。常见于链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌混合厌氧菌感染的肺脓肿；脓毒性肺栓塞所引起的肺脓肿也呈现急性病程。
    (4)真菌、诺卡菌属、放线菌和分枝杆菌引起的肺脓肿，多见于糖尿病、接受激素和(或)细胞毒药物治疗、器官移植等有基础免疫力下降的人群。一般病情进展较慢，病程长。
    (5)血源性肺脓肿：常有皮肤创伤、感染、疖、产后感染或亚急性细菌性心内膜炎等病史。早期多表现为畏寒、高热等全身脓毒血症症状，数Et至1～2周后才出现呼吸道症状，咳嗽、咳痰等。但咳嗽较轻，痰量较少，脓臭痰少，极少咯血。
    2．体格检查一般有齿龈疾病的表现，肺内表现因肺脓肿的种类不同而不同。急性肺脓肿的早期可能存在肺实变的体征(如肺呼吸音减低、叩诊呈浊音、管状呼吸音、吸气相湿哕音)，病灶邻近胸膜时可出现胸膜摩擦音、胸腔积液的体征。慢性肺脓肿患者可有杵状指／趾。
    3．实验室检查
    (1)血常规：白细胞增高、核左移。
    (2)影像学检查：胸部CT对肺脓肿的诊断价值高，有助于明确病变部位、发现可能的肿瘤性疾病，也有助于与脓胸鉴别。影像学主要表现为空洞或伴气液平的脓腔影。吸入引起的肺脓肿常发生在上叶后段或下叶背段、前基底段；血源性肺脓肿常表现为肺外带分布为主的大小不一的球形影，部分有小空洞形成。
    (3)病原学检查：痰标本：常规应该进行革兰染色、培养(需氧、厌氧)和药物
敏感试验。如怀疑结核，应进行抗酸染色和分枝杆菌培养；如怀疑寄生虫，应行痰找虫卵及寄生虫检查。必要时可经纤维支气管镜保护性毛刷或经皮肺穿刺活检术取得样本进行微生物检查。对血源性肺脓肿，还要进行血培养。
    【鉴别诊断】
    1．细菌性肺炎可有LI唇疱疹，咳铁锈色痰，肺部听诊有湿性哕音，影像学检查示肺部大片密度增高的阴影。如经治疗后出现高热不退，咳大量脓痰，应考虑肺脓肿。
    2．肿瘤性疾病支气管肺癌、肺转移癌、肺淋巴瘤等也可以表现为肺内空洞影。这类患者一般无明显中毒症状，影像学提示空洞壁内面凹凸不平、空洞偏心。
    3．肺血管炎韦氏肉芽肿、类风湿关节炎肺受累时可以表现为肺内空洞，一般有ANCA、RF阳性，前者还常伴有’肾受累的表现。
    4。局限性脓胸、有液平的肺大疱发生感染、支气管囊肿或肺隔离症发生感染、食管裂孔疝可经病史、胸部CT鉴别。
    【治疗】
    1．抗生素治疗应根据病原体予相应治疗。
    (1)细菌性肺脓肿的标准治疗方案是克林霉素600~900mg，静脉滴注，每6～8小时1次；热退、临床症状明显改善后可改为每次300~600mg，每6小时1次，口服。也可选用静脉青霉素100万～20万U，每4小时1次，热退、临床症状改善后改为青霉素V 500mg，口服。一般建议在青霉素治疗时加用甲硝唑
7.5mg／kg，静脉滴注，每6小时1次，病情改善后予每日500mg，2～4次口服序贯。也可根据情况选用第二代或第三代头孢菌素或其他敏感抗生素，并应加上甲硝唑或克林霉素(如疑有厌氧菌感染时)。目前推荐抗生素应用到胸部X线片显示肺脓肿吸收或仅存在小的稳定病灶，建议抗生素疗程为6～8周。
    (2)对于特殊病原体引起的肺脓肿，应根据病原体的种类不同而予以不同的抗感染治疗方案。
    2．辅助治疗
    (1)体位引流：根据病变部位予以不同姿势的体位引流。
    (2)呼吸治疗：改善排痰。
    (3)加强对症支持治疗：化痰药物、营养支持等。
    3.外科治疗急性肺脓肿药物治疗效果不佳者可经皮穿刺引流。一般不手术。开胸手术的适应证：急性肺脓肿内科治疗3个月以上、脓肿较大超过6cm，严重咯血、脓胸、支气管梗阻，临床考虑肺癌或突然破裂造成脓气胸。
    【预后】
    肺脓肿的预后取决于宿主的机体免疫力、病原体的毒力及是否早期合理的抗生素治疗。总的来说，肺脓肿的死亡率为5％～10％：社区获得性肺脓肿的死亡率为2．5％左右，医院获得性肺脓肿死亡率为65 9／6。
    【临床路径】
    1.重视发现肺脓肿的易患因素牙周疾病、咽部疾患、出现误吸的高危人群、机体免疫力低下的人群；上述易患人群出现发热、咳脓臭痰、咯血等表现时，需要警惕肺脓肿的可能。
    2．体格检查时需要注意寻找牙龈疾病的证据。
    3.对于无常见易患因素(如无牙、吞咽功能正常的患者)而出现肺脓肿，需要警惕支气管腔内占位性病变的可能。
    4-胸部CT对肺脓肿的诊断、鉴别诊断及病情程度的判断有很大的价值；痰、脓液、血等标本的病原学检查对抗生素的合理选择有重要的指导意义。
    5.治疗的关键在于早期、合理的抗生素治疗和正确、充分的体位引流。
    (黄慧)
21．肺炎旁胸腔积液
    肺炎旁胸腔积液是继发于肺炎(细菌或病毒)或肺脓肿的胸腔积液。约57％的肺炎患者会合并肺炎旁胸腔积液，这在儿童和老年人中发病率较高，而糖尿病、应用糖皮质激素、胃食管反流、酗酒、误吸史、口腔卫生差以及静脉吸毒等是出现肺炎旁胸腔积液的危险因素。经过有效的抗生素治疗，多数肺炎旁胸腔积液可自行吸收。如果抗生素治疗不及时或者不恰当，胸腔积液就会进展，出现复杂性肺炎旁胸腔积液，甚至脓胸，此时，处理不当将严重影响患者的呼吸功能。
    【病理生理改变】
    肺炎旁胸腔积液发展通常可分为三个阶段：
    (一)单纯渗出阶段
    肺部炎症发展，IL-8、TNF-α等炎症介质可导致局部组织和毛细血管的通透性增加，出现胸腔积液。此时为自由流动的液体，通常较澄清，并且无菌，胸腔积液细胞分类尤以中性粒细胞居多，pH正常，LDH活性<1000Iu／L，称为单纯性肺炎旁胸腔积液。此时，单纯抗生素治疗通常有效，多数不需要置管引流。
    (二)纤维脓性阶段
    未经抗生素治疗或抗生素治疗元效的患者将很快(数小时)发展至此阶段。其特点是在胸膜腔内有蛋白沉积以及纤维膜形成，胸膜腔出现分隔，细菌侵入胸腔内，此时称为复杂性肺炎旁胸腔积液。这种液体往往混浊或呈脓性(脓胸)。细胞学检查以中性粒细胞为主，革兰染色以及细菌培养往往呈阳性，胸腔积液pH<7．2，LDH>10001U／L。
    (三)机化阶段
    最后阶段的特点是成纤维细胞增生，逐渐形成厚而无弹性的纤维壳，严重影响肺功能(肺塌陷)，并形成持续的胸腔空隙，易导致慢性胸腔感染，并出现支气管胸膜瘘、肺脓肿、开放性脓胸等并发症。
    【细菌学】
    社区获得性与医院获得性肺炎旁胸腔积液，其致病菌存在差异(表3-1-14)。
表3-1-14社区获得性与医院获得性胸腔感染的病原学
    社区获得性肺炎旁胸腔积液，革兰阳性需氧球菌(链球菌、葡萄球菌)为主要致病原，约占65％。而革兰阴性菌，如肠杆菌、流感嗜血杆菌等易出现于既往有并发症的患者。厌氧菌的分离率为12％～34％，但是，PCR检测显示，厌氧菌感染的发生率高达76％，单纯厌氧菌感染者约为15％。厌氧菌感染的患者起病更加隐匿，发热更少见，而更多表现为体重下降。
    院内活动性肺炎伴发的肺炎旁胸腔积液，约有50％的患者由葡萄球菌感染引发，而MRSA比例占2／3。革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、铜绿假单咆菌等感染的比例也很高，这类患者通常需要人住ICU治疗。
    胸腔混合感染常发生在高龄且既往有并发症的患者，通常为革兰阴性杆菌合并厌氧菌感染。真菌导致的胸腔感染很罕见(<1％)，其中念珠菌为主要致病原，这通常见于免疫抑制患者，死亡率很高。
    即便近年来胸腔积液中细菌的分离率已有增高，仍有约40％的患者胸腔积液细菌分离阴性。
    【临床表现】
    肺炎患者无论有无肺炎旁胸腔积液，其临床表现是相似的，两种情况无论是白细胞计数还是胸痛表现均无明显差异。但是，肺炎患者发热、呼吸困难等症状持续不缓解，应考虑到肺炎旁胸腔积液的可能。近年来，发现肺炎患者出现以下2个或2个以上指标时应警惕出现肺炎旁胸腔积液：①白蛋白<30g／L；②CRP>100mg／L；③血小板>400×10。／L；④血钠<130retool／L；⑤静脉吸毒； ⑥酗酒。
    【诊断和鉴别诊断】
    肺炎患者都应该考虑到肺炎旁胸腔积液的可能。出现上述指标时，更需要警惕。疑诊的患者都应行CXR检查。肺炎患者出现可疑胸腔积液时，可行侧卧位胸片。如果侧卧位胸片证实存在胸腔积液，且积液厚度>10mrn，可以行诊断性胸膜腔穿刺术，抽取胸腔积液检查。也可进行B超或胸部CT检查，以明确胸腔积液的厚度，是否存在包裹，并定位穿刺点。胸腔积液量少或者严重包裹的情况下，也可在B超或胸部CT的引导下进行胸膜腔穿刺或者胸腔置管引流。
肺炎旁胸腔积液的患者，胸腔积液检查对于治疗方案的选择、疾病预后的判断等至关重要。肺炎旁胸腔积液为渗出液，以中性粒细胞为主，胸腔积液中蛋白及LDH明显增高，而葡萄糖及pH显著下降。胸腔积液中LDH、葡萄糖及pH与患者病情相关。胸腔积液pH<7．2或U)H>1000IU／I。，葡萄糖<3．4mill()l／L是判断复杂性胸腔积液的标准，也是指导是否需要置管引流的指标。
肺炎旁胸腔积液患者细菌学检查很重要。对于疑似患者，均须行痰液涂片及培养，同时，应行血液的需氧菌及厌氧菌培养。胸腔积液均应行细菌涂片，需氧菌、厌氧菌的培养。胸腔积液的细菌涂片非常重要，能第一时间指导临床用药。
肺炎旁胸腔积液应注意与肺栓塞胸腔积液以及结核性胸膜炎等相鉴别。肺栓塞出现肺梗死并累及胸膜时，可出现胸腔积液。此类患者发病多存在诱因，胸痛及呼吸困难症状发作急骤，起病即达到高峰，发热不常见，且通常出现在病程后期。肺栓塞可合并胸腔积液，但通常为血性，量不多。进行诊断性胸膜腔穿刺、CTPA等多可以明确诊断。
结核性胸膜炎也可以发热、胸痛、呼吸困难起病。但结核性胸膜炎患侧多无明显炎性浸润灶，胸腔积液多为草绿色，以淋巴细胞升高为主，LDH升高不超过1000IU／L，葡萄糖也仅轻度减低，胸腔积液中无致病菌等有助于鉴别。胸膜活检找到上皮样肉芽肿或结核分枝杆菌可确诊结核性胸膜炎。
【治疗】
 (一)抗生素治疗
肺炎旁胸腔积液和脓胸的各种治疗中最主要是系统的抗生素治疗，通常在明确诊断后即应开始经验性治疗．抗生素治疗方案如下：①应根据社区或院内感染的常见致病原以及当地细菌流行及耐药情况进行经验性抗生素治疗；②除非确定为肺炎链球菌感染，经验性抗生素治疗均需覆盖厌氧菌；③除非临床高度怀疑非典型致病菌感染，通常不选用大环内酯类抗生素；④应根据细菌学结果及时调整治疗；⑤青霉素以及各种青霉素+8一内酰胺酶抑制剂的联合制剂，甲硝唑以及头孢菌素等，胸腔的穿透性良好，适于治疗肺炎旁胸腔积液；⑥由于氨基糖苷类抗生素胸腔穿透性差，应尽量避免使用；⑦胸腔积液细菌培养阴性，应常规覆盖厌氧菌及常见社区获得性感染的病原菌；⑧医院获得性肺炎旁胸腔积液应经验性覆盖MRSA与厌氧菌；⑨患者病情改善应适时换用口服抗生素；⑩避免胸腔内使用抗生素；抗生素疗程应>4周。
 (二)胸腔引流
满足以下任意一条，均应进行胸腔引流：①胸腔积液为脓性或者云雾样混浊；②胸腔积液中发现致病菌；③胸腔积液pH％7．2或LDH>1000IU／L④已分隔包裹的胸腔积液；⑤大量非化脓性胸腔积液改善症状。未满足以上指征者可以单纯进行抗生素治疗。对于经抗生素充分治疗症状改善不明显者应重复胸膜腔穿刺以确定是否需置管引流。
胸腔引流最好在超声或CT引导下进行，以确保最佳定位。对于内有分隔的胸腔积液，可放置第二根管到分隔的小腔内，以利于治疗。绝大多数的肺炎旁胸腔积液可采用10~14F的胸腔引流管引流。如果选用较细的可弯曲引流管，应常规以生理盐水冲洗管道，以防止管腔阻塞。胸腔引流管引流的有效性应该在24小时内得到验证(包括影像学提示胸腔积液减少，临床症状改善)，胸腔引流管引流时间过长或无效的引流将增加感染的发生率和死亡率。因此，如果胸腔引流管引流无效，应立即采用其他更为有效的治疗方法。
进行胸腔置管引流后，如果患者胸腔积液引流量少(<20ml／d)，复查B超或CT胸腔积液也明确减少，患者感染症状控制时(体温改善、CRP明显下降时)
应及时拔除引流管。
 (三)胸腔内注入纤溶剂
如果胸腔积液分为小腔，肺炎旁胸腔积液的引流就变得困难。50多年以前就有人报道胸腔内注入链激酶和链道酶可促进脓胸患者的胸腔引流。后来由于胸腔内注入链激酶和链道酶伴发的全身副作用较多，包括发热、全身不适和中性粒细胞增多等，使得该方法逐渐被放弃。尿激酶在部分复杂肺炎旁胸腔积液的患者中应用取得了～定的效果，患者副作用也较少。但是，近年来的研究也令人失望。目前，并不推荐在胸腔内注入纤溶剂。
 (四)外科治疗
经内科积极治疗后，患者症状改善不明显，或者已形成纤维包裹并严重影响肺功能的患者应选择外科治疗。外科治疗方式包括胸腔镜下胸膜粘连松解术、胸膜剥脱术、开放式引流等，应在严格掌握适应证的情况下采用。
 (五)其他治疗
肺炎旁胸腔积液患者存在发生静脉血栓栓塞的风险，因此，如无禁忌证，所有肺炎旁胸腔积液患者均应接受预防性抗凝治疗。同样，肺炎旁胸腔积液患者消耗症状严重，因而积极的营养治疗对疾病的恢复非常重要。
    (张弘)
22．吸入性肺炎
【定义】
吸人性肺炎指内源性或外源性物质吸入下呼吸道而引起的肺炎。包括吸人拿物、胃内容物以及其他刺激性液体、气体所致的化学性肺炎和吸人口咽部细菌所致的细菌感染性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
【病因】
1.意识障碍如全身麻醉、脑血管意外、癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量和服用镇静剂等NaVY，喉及会厌防御功能减弱或消失，异物即可吸入气管。
2.食管病变食管失弛缓症、食管上段肿瘤、胃液反流等。
3.神经肌肉疾病多发性硬化、帕金森病、重症肌无力等。
4.吞咽功能失调，会厌屏障功能破坏等。
5.各种原因引起的气管食管瘘食物可经食管直接进入气管内，医源性的因素如胃管刺激咽部引起呕吐物吸入气道。
【诊断】
1．病史患者常有吸入诱因史，多于1～3小时后出现症状，临床表现与诱发因素相关，如由于气管食管瘘引起的吸人性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神志不清的情况下，吸入时常元明显症状，但1～2小时后可突然发生呼吸困难，迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性泡沫痰，可带血，继之发热。严重者可发生ARDS。
2．体征两肺闻及湿哕音，可伴哮鸣音。
3．胸部影像显示两肺散在不规则片状阴影，边缘模糊。肺内病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺多见。发生肺水肿，则两肺出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，两肺中内带明显，心脏大小和外形正常，无肺静脉高压征象。
【治疗】
1．预防食物或胃内容物吸入如手术麻醉前应充分让胃排空；对昏迷患者要采取头低及侧卧位，尽早安置胃管鼻饲，必要时可行胃造瘘或空肠造瘘，加强护理；避免酗酒或镇静药的使用等。
2．迅速弄清并排除病因。
3．通畅气道、纠正缺氧。如反复误吸，必要时气管插管或气管切开。
4．部分吸人性化学性肺炎在吸入12小时内使用糖皮质激素3～4天，可能利于肺部炎症的吸收。
5．继发性感染或吸人性细菌性肺炎需使用抗生素 抗感染应覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。根据病因及病情轻重程度酌情选用抗生素。可每日静脉滴注青霉素640万～1000万U，对青霉素过敏者可选用林可霉素0．5g，每日3～4次口服，或0．6g，每日2～3次，肌内注射，病情较重者可用1．8g，或克林霉素0．6～1．8g／d，静脉滴注(静脉滴注时每小时输注的药量不应超过1．2g)或甲硝唑0．2g，每日2次静脉滴注。因气管插管或气管切开引起的吸人性肺炎易引起铜绿假单胞菌感染，可选用哌拉西林等，并加用氨基糖苷类抗生素治疗。如发展为铜绿假单胞菌肺炎，则应选用头孢哌酮、头孢他啶、第四代头孢菌素、哌拉西林一他唑巴坦或新一代喹诺酮类抗菌药物。对于难治性或其他药物疗效不佳的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致的严重感染可选用去甲万古霉素、亚胺培南一西司他汀治疗。
6．对症治疗维持液体、电解质和酸碱平衡。注意营养补充，纠正血容量不足，可用低盐白蛋白或低分子右旋糖酐等；出现心功能不全征象时应积极纠正，控制输液速度，限制液量过多进入，为避免左心室负担过重和胶体渗透漏人肺间质加重肺水肿，可使用利尿剂；合并感染性休克应紧急抢救，积极治疗。
【临床路径】
1．询问病史多见于脑血管意外、神经肌肉疾患、醉酒、麻醉、气管插管切开及各种昏迷患者，及胃食管反流、食管失弛缓症患者。老年^、是吸人幽市炎的高危人群。
2．起病前有明确误吸史，继之出现咳嗽、咳痰、气短、发热及中下肺野为主的浸润影。严重者可发生呼吸衰竭和(或)感染性休克。
3．痰液镜检可有食物残渣，pH偏酸。
4．根据病因采取各种预防措施尽量减少误吸的发生。
5．抗生素治疗应覆盖需氧菌和厌氧菌。
    (黄蓉)
23．放射性肺炎
【定义】
放射性肺炎(radiatl’0n pneLtmoilitis)系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，损害呼吸功能，甚至导致呼吸衰竭。
【病因】
1．放疗史起病2～4周前有胸部放射治疗的病史，部分患者可能时间更长。
2．放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度密切相关，也与个人体质、是否合并肺部疾患有一定关系。
【诊断】
根据放射治疗史、干咳、进行性气短和胸部影像提示与照射野一致的肺部炎症或纤维化改变即可作出诊断。
1．症状轻者无症状，多于放射治疗后2～3周出现症状，常有刺激性、干性咳嗽，伴气急、心悸和胸痛，不发热或低热，偶有高热，一般在38℃左右。气短随肺纤维化加重进行性加剧，容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时出现吞咽困难。若放射性损伤导致肋骨骨折可出现胸痛。
2．体征放射部位皮肤萎缩和硬结，局部毛细血管扩张。肺部可闻及干湿啰音和摩擦音，如炎症严重，发生永久性肺纤维化，则干咳可持续存在，气急明显，活动后加剧。患者易发生呼吸道感染，最后并发肺动脉高压和肺源性心脏病。此时患者发绀明显，端坐呼吸；查体有颈静脉怒张、肝大及压痛、全身水肿等右心衰竭征象。
3．胸部影像 多数于停止放疗1个月后肺部出现阴影。急性期在照射的肺野上出现弥漫性模糊阴影，边缘不整齐，如同支气管肺炎或肺水肿。病变的范围与胸廓表面照射野一致。慢性期发生肺纤维化，病变呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张。纵隔胸膜和心包有大量粘连，纵隔向患侧移位，同侧横膈升高，胸廓塌陷。
   【鉴别诊断】
1.注意与肺部肿瘤的恶化、细菌性肺炎和间质性肺疾病等相鉴别。一般结合放射治疗史、干咳、进行性气短和胸部影像学改变以及肺功能检查，放射性肺炎的诊断并不困难。
2.放射性肺炎的部位一般与照射野相符，经足量放射引起肺纤维化，使肺和纵隔组织形成团状，但无肿瘤复发证据，也无其他器官的转移。此点可与肺部肿瘤恶化相鉴别。
【治疗】
1.预防 为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射野、时间与剂量以及照射速度。一旦发现放射性肺炎，应及时停止放射治疗。
2.治疗 主要是对症治疗。肺部继发感染是诱发放射性肺炎的原因之一，老年、体弱、有慢性肺疾患者更易发生放射性肺炎。
（1）肾上腺皮质激素：早期应用糖皮质激素有效，泼尼松每日40mg，以后逐渐减量，全程3～6周。
（2）抗生素治疗：肺部继发感染可同时给予抗生素治疗。
（3）对症治疗：静卧休息，有低氧血症者给予吸氧治疗；对症止咳祛痰等。
【临床路径】
1.询问病史 有接受过放射治疗的病史，尤其注意询问放射治疗的剂量和部位以及有无合并肺部慢性基础疾患。
2.放射治疗期间或治疗恢复期应严密观察患者有无呼吸系统症状和发热，一旦发现肺炎，应立即停止放射治疗。
3.症状 轻者可无症状。一般在放射治疗后2～3周出现进行性加重的刺激性干咳、气急、胸痛，有时发热。
4.胸部影像 与胸廓表面照射野一致的肺部阴影。慢性期表现为肺纤维化，或局限性肺不张。
5.明确诊断后早期应用糖皮质激素有效，但发展至肺纤维化则预后差。
(黄蓉)
24．医院获得性肺炎
【定义】
医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。
【流行病学】
HAP在院内感染中占第2位，发生率为每1000次住院发生5～10例，气管插管后HAP的发病率增加6～20倍。HAP占ICU感染总数的25％，占ICU抗生素使用量的50X。在ICU，近90X冉9 HAP发生在机械通气过程中。在住院的早期发生VAP的危险性最高，据估计，在机械通气的前5天内，VAP以每天3％的速度递增，5～10天VAP的发生率就降低到2X／d，10天后危险性就降低到1 X／d。这说明气管插管本身增加HAP感染的危险，随着无创机械通气应用的增多，HAP的发生也会下降。
HAP发生的时间是一个重要的流行病学参数。早期HAP指的是住院前4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好；晚期HAP指的是5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常是多种抗生素耐药(MDR)的细菌，病死率高。HAP的粗病死率为soX～70％，但是大多数HAP患者死于基础病而非死于HAP本身。VAP@NNN死NN 33％～50X，病死率增加与菌血症、耐药菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌属)感染、内科疾病而不是外科疾病、不恰当抗生素治疗等因素相关。
在非免疫缺陷的患者中，HAP、VAP通常由细菌感染引起，可能为多种细菌的混合感染，由真菌和病毒感染引起的少见。莆见的致病菌包括：需氧的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌。金黄色葡萄球菌感染常在糖尿病、头部创伤和住在ICU的患者中发生。口咽部的定植菌(化脓链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、奈瑟菌属、棒状杆菌属)的过量生长可以造成免疫缺陷者和部分免疫正常患者的HAP。导致HAP的MDR病原菌的种类受到住院环境以及既往抗生素应用史的影响，另外MDR病原菌还随着fi寸
问而改变。因此要了解MDR fN原．N，强调当地实时的、动态的监测非常重要。没有插管的住院患者因为误吸可以引起厌氧菌HAP，但是VAP中厌氧菌少见。主要的MDR病原菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肺炎克雷伯杆菌。某些致病菌，如MRSA和肺炎克雷伯杆菌更多见于没有机械通气的患者；而铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌在VAP患者中更多见。嗜肺军团菌HAP并不少见，特别在免疫缺陷的患者，如器官移植、HIV感染、糖尿病、肺病、终末期肺病等患者。如果嗜肺军团菌在医院供水系统中存在，或者该医院正在进行基础设施建设，发生嗜肺军团菌HAP的机会则会增加。
HAP感染的途径包括医疗器械和周围环境(水、空气、仪器)，并且病原微生物可以在医护人员与患者之间传播。口咽部定植细菌的吸入和气管插管球囊上方积聚的细菌的吸人是细菌进入下呼吸道的主要途径。吸人被污染的气溶胶、血源性感染播散和胃肠道细菌的移位在HAP发病中作用罕见。
气管插管和机械通气可以使HAP的发病率增加6～21倍。研究表明，尽量减少机械通气的时间，减少镇静剂的使用，加快脱机，能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可以减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上．对声门下方分泌物持续吸引，降低对咳嗽反射的抑制作用(限制镇静剂和麻醉剂的使用量)也可以降低VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌的定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，并定期更换管路。
平卧位误吸的可能大，半卧位(45。)可以减少误吸，进而减少HAP的发生。胃肠外营养可以增加静脉导管相关感染的危险、增加费用，导致小肠纤毛的丧失、肠道内细菌的移位，因此很多专家推荐对于危重患者，肠内营养越早越好。与胃内肠营养相比，幽门后肠(空肠)营养可以减少ICU相关HAP的发生。
口咽部细菌定植是ICU内患者罹患HAP的重要危险因素，因此口腔局部消毒(氯己定)可以减少某些患者HAP的发生。选择性胃肠道清洁(SDD)也可以减少HAP的发生，但SDD可以产生抗生素耐药菌的选择压力增高，因此并不推荐常规预防使用抗生素。静脉抗生素的使用可以增加耐药菌定植和感染的机会，但是有研究发现在紧急气管插管24小时内头孢呋辛可以减少早期HAP。因此，在某些患者短期使用抗生素可能有利，但是长期使用抗生素耐药菌感染的危险增加。
为预防消化道出血，ICU医师常使用Hz拮抗剂或制酸剂，但是两者都可以增加HAP。与H2拮抗剂相比，使用硫糖铝导致HAP的风险性小一些，但是消化道出血的风险大一些。因此，在临床应用中要权衡利弊。同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染的危险增加，因此输血，特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞发生感染的危险性下降。在ICU内血糖的控制非常重要，提倡积极使用胰岛素控制血糖在4．4～6．1mmol／L水平，这样可以推迟发生菌血症、气管插管的时间，降低病死率。
【诊断】
HAP的临床诊断应该包括两层含义，一方面确定是否患有肺炎，另一方面确定肺炎的病原学。当患者有发热、白细胞增高、脓性痰，以及痰或支气管分泌物培养阳性，但是影像学没有新出现的浸润影，只能诊断医院获得性气管一支气管炎，而不能诊断HAP。很多医师研究了临床标准对诊断HAP的准确性，目前认为，影像学肺部浸润影加两项临床表现(发热、白细胞增高、脓性痰)是最准确的HAP的临床诊断标准。当上述临床表现一项都不存在时，发生HAP的可能性很小。但是如果并发ARDS、难以解释的血流动力学不稳定、机械通气过程中血氧下降，要警惕HAP的可能。
HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物，从血培养或胸腔积液
培养中得到病原学诊断的机会非常小。对于ICU患者出现发热，怀疑有感染存在，但是下呼吸道分泌物培养阴性(近期未更换过抗生素)，这通常提示VAP不存在，要寻找其他的感染来源。很多实验室通过痰或气道分泌物的半定量培养获得HAP的病原学诊断。痰涂片革兰染色直接镜检，通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态，并与细菌培养结果比较，可以提高HAP诊断的准确性。
由于临床诊断HAP过于敏感，很多临床表现类似HAP的非感染性疾病，如充血性心力衰竭、肺不张、肺栓塞、药物性肺损害、肺出血或ARDS也误诊为HAP。为了提高临床诊断的特异性，Pugin等提出临床肺炎评分(clinical pneu-monia infection score，CPIS)，这是一种结合症状、影像学、生理学和细菌学的综合性评分系统，CPIs超过6分诊断HAP(表3—1—15)。可惜，cPIs的敏感性(77％)和特异性(42％)都不令人满意。但是，CPIS可以动态监测，如果低度怀疑VAP的患者经过抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以比较安全地停用抗生素。
下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和感染，特别是那些低度怀疑HAP的患者。纤支镜肺泡灌洗(BAI)诊断阈值为104 cfu／ml，诊断VAP的敏感性为73％±18％，特异性为82％±19％。纤支镜保护性毛刷(PSB)的诊断阈值为103 cfu／ml，与BAL比较，PSB的重复性不好，敏感性和特异性分别为
66％±19％和90％+15％。因此PSB对于诊断HAP特异性高于敏感性，阳性结果可以提高诊断的准确性。
【抗生素治疗】
HAP的经验性抗生素治疗，需要适当(对可能的致病菌有活性)并且迅速。延误治疗、初始抗生素选择不适当都导致HAP病死率增加。初始经验性抗生素的选择，一方面要根据当地细菌流行病学监测，另一方面要取决于有无MDR菌感染的危险(表3-1-16)。没有MDR菌感染危险的HAP可以选择窄谱抗生素(表3-1-17)，反之则需要选择广谱抗生素(表3-1-18)，甚至多药联合使用。
 
   
临床上要想获得最佳的治疗效果，不但要选择合适的抗生素，而且要有合适的剂量和合适的给药方式。为此，必须了解常用抗生素的药动学和药效学。大多数的β一内酰胺类抗生素肺组织浓度可以达到血浆药物浓度的一半，而氟喹诺酮和利奈唑胺的肺组织浓度可以达到甚至超过血浆药物浓度。氨基糖苷和氟喹诺酮是浓度依赖性抗生素，万古霉素和|3一内酰胺类是时间依赖性抗生素。氨基糖苷和氟喹诺酮对革兰阴性杆菌有明显的抗生素后效应(PAE)。时间依赖性抗生素要求每日多次给药，甚至持续静脉注射；而浓度依赖性抗生素则要求每日1次给药。
气管内滴药和雾化吸入给药只在氨基糖苷和多黏菌素B两类抗生素有研究。虽然局部给药(妥布霉素)并不降低病死率，但是细菌清除率有所增加。局部给药的顾虑在于担心这种方法不用于治疗目的而用于预防，这样可能增加耐药菌感染的危险。雾化吸入抗生素的另一个副作用是可能引起支气管痉挛。
【疗程和疗效】
如果抗生素治疗有效，治疗后3～5天症状改善，治疗6天就可以达到很好的临床疗效，延长抗生素治疗时间只会导致耐药菌的定植，最终引起VAP的复发。有研究表明，VAP抗生素治疗8天疗程和14天疗程临床预后相同。
一旦取得细菌学资料(血培养、痰培养)，就要对初始的抗生素进行调整(图3—1—1)。这既包括初始治疗未覆盖致病菌(主要是耐药菌)，又包括初始治疗有效，需要降阶梯换用窄谱抗生素。初始抗生素治疗无效可能有三种原因：①诊断错误：有很多其他原因临床上被误认为HAP，如肺栓塞、肺不张、肺泡出血、ARDS、肺肿瘤；②宿主原因：如高龄、机械通气时间长、呼吸衰竭、潜在致死性疾病、双侧肺浸润、抗生素治疗史等；③细菌因素：初始治疗未覆盖某些耐药菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，或者其他少见病原菌，如结核分枝杆菌、真菌、呼吸道病毒等。另外，在治疗过程中，可能出现导致发热的并发症，如鼻窦炎、静脉导管相关感染、假膜性肠炎、泌尿系感染等。
 
对于初始治疗无效的患者，需要扩大鉴别诊断的范围，同时重复下呼吸道分泌物细菌培养。如果发现耐药菌或少见致病菌，就应该根据药敏结果调整抗生素。如果细菌培养阴性，就要考虑其他并发症或非感染性因素。必要时需要更换深静脉插管，并取导管尖端、导管血培养，取尿培养。影像学检查可以帮助发现治疗失败的原因，如侧位胸片、B超可以发现胸腔积液(通过胸腔积液检查可以除外脓胸)；腹部CT可以帮助发现腹腔内感染；鼻窦CT可以发现鼻窦的气液平面，帮助鼻窦炎的诊断。另外，还要特别警惕肺栓塞的可能。如果微生物学和影像学检查均未发现异常，可以考虑开胸肺活检。但是在肺活检前，可以先考虑纤维支气管镜检查；如果纤维支气管镜也没有任何阳性发现，可以先经验性的更换抗生素。
(张弘)
25．严重急性呼吸综合征
【定义】
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)是世界卫生组织(WH0)于2003年3月25日新公布的医学名词，SARS的病原体以冠状病毒的可能性最大。SARS的临床特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭，较过去所知的病毒、衣原体、支原体和军团菌引起的非典型肺炎远为严重，故取名为“严重急性呼吸综合征”。本文是在收集现有临床资料的基础上写成，实际上SARS的临床特点尚未被临床医师完全认识，内容有待更新。
【概述】
2003年2月份以来，我国广东等地陆续有“非典型肺炎”病例的报道，并且逐渐波及国内其他省市，截止到2003年4月30日，我国共有26个省市报告。累计报告3460例，死亡159例，死亡率为4.5％。在中国香港、东南亚国家及加拿大、美国、澳大利亚等20多个国家和地区均不断有新的病例发生，截止到2003年4月30日，WHO共收到报告病例数5863例，死亡372人，平均死亡率6.3％。目前尚未对此次疾病的流行病学和病原学作出权威性结论，本病的流行病学、病因学、发病机制、实验室检查和临床特点等均需进一步深入研究。“非典型肺炎”是一个众所周知的医学名词，早在1938年时就开始应用于临床。既往非典型肺炎一般指支原体、衣原体及军团菌肺炎等肺部感染，此类肺部感染性疾病与典型的细菌性或病毒性肺炎在临床特点和转归方面有所不同，其呼吸道症状相对较轻，肺部影像学缺乏典型改变，临床过程相对良好，多呈自限性。
然而，此次的所谓“非典型肺炎”的流行病学和临床表现与既往熟知的非典型肺炎迥然不同，这种“非典型肺炎”起病急骤、病情危重，患者呈集簇发病，而且相当多的医务工作者同时患上本病，相当多的患者为同一病区人员。此外，在社区中患者也表现出家庭聚集性。本病传染性极强，可能通过空气飞洙经呼吸道传播，也可能通过接触传染。一旦患病，病情进展迅速。发病初，胸部X线片可为正常，以后肺部影像学表现为不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。少数患者肺部影像学表现进展迅速，融合为大片状阴影；大多数为双侧改变，阴影吸收消散较慢。大部分患者症状、体征与肺部阴影不一致。部分病例(约1／4)出现急性呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫综合征，需要进入ICU或机械通气支持。
“严重急性呼吸综合征”用来概述这种特别严重的“非典型肺炎”相当确切，这样，临床上可以区别由支原体、衣原体和军团菌所致的非典型肺炎与这些重症的“非典型肺炎”。故非典型肺炎不完全等于SARS，SARS为非典型肺炎中的一个特殊类型，只占非典型肺炎中的一少部分。临床上不能将那些由支原体、衣原体和军团菌感染所致的非典型肺炎与SARS混为一谈。
【流行病学特征】
1．流行特点 2003年1月以来，本病的主要流行特点是：
(1)发病率比较高，多为急性起病，可多人同时发病。
(2)地区分布较广泛，有输入、散发、流行等不同形式。
(3)儿童和成人均有发病。与SARS患者密切接触的家庭成员及医护人员发病率较高，具有极强的传染性。
(4)流行季节一般在冬春季。
2．病原体 SARS致病病原体以新型冠状病毒可能性大。
3．流行环节及传播途径 SARS患者是本病明确的传染源，其主要传播途径为近距离接触患者、经空气飞沫和呼吸道分泌物的呼吸道传播，但不排除其他密切接触传播的途径。
【临床表现】
大部分SARS患者为成人，平均年龄38岁左右，有流行病学史，常有密切接触史或有明确的传染过程。临床潜伏期为2～14天。前驱症状不明显，起病急骤、发热、寒战，伴全身和呼吸系统症状。抗菌药物治疗无明显效果。
(一)症状和体征
1．发热 发热为多数SARS患者的首发而最为常见的症状，少数门诊患者体温可正常，多为持续性高热，体温常在38℃以上，最高可达40℃，部分表现为低热(<38℃)，少数患者发热为其仅有的症状。部分患者有密切接触史，白细胞减少，胸部X线片示肺内片状阴影，但不发热，大多为体质弱、病情重和合并基础疾病者。
2．全身症状 通常为流感样症状，常见症状为全身肌肉疼痛、关节酸痛、疲乏、乏力、多汗、头痛、眩晕，不常见症状为咳痰、咽痛、鼻炎、恶心、呕吐和腹泻。病情严重时可出现神志模糊、烦躁。
3．呼吸道症状 多无上呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰，可有胸闷、胸痛，严重时出现呼吸加速、气促或呼吸窘迫，部分出现呼吸功能不全(低氧血症)，少数重症患者可迅速进展为急性呼吸衰竭。虽然干咳憋气常见，但在半数患者不为主要症状。早期咳嗽等呼吸系统症状并不明显，与发热间隔时间中位数为5天(3～7天)，和胸部X线片病变同步出现。
4．体征 主要为肺部体征，常与胸部X线片病变表现不平行。大部分患者体温升高、气促、呼吸音粗、呼吸频率快、双肺底可闻及吸气期湿哕音。肺实变时叩诊为浊音，触觉语颤增强。未见皮疹、淋巴结肿大和紫癜。
(二)临床分期
1．前驱期 多以发热起病，为持续性发热(>38℃)，超过半数出现畏寒、寒战。多伴有全身非特异性症状，如肌痛、头痛、头晕、全身不适。上呼吸道表现，如咽痛、流涕等仅见于约25％的患者。通常无皮疹或神经系统表现，但部分患者可伴有恶心、呕吐或腹泻。
2．极期 以呼吸系统症状为主，起病3～7天后出现下呼吸道症状，如干咳，可伴有胸痛、胸闷、气促、呼吸困难，咳痰少见，低氧血症常见。症状重、体征轻是本病的特点之一，仅在部分患者可闻及肺底吸气相哕音，无皮疹、紫癜或淋巴结肿大表现。起病第3～12天(平均6．5天)可出现病情的急剧加重，以低氧血症为突出。约20％的患者因呼吸衰竭需要进人ICU治疗，需要呼吸机支持。呼吸衰竭为SA．RS患者的主要死因。但部分患者仅有发热等全身表现，无呼吸系统症状，极期不明显即可进入恢复期。
3．恢复期 经皮质激素等药物的有效治疗，病情稳定，并逐渐恢复，体温下降，呼吸道症状缓解，胸部影像学肺内病变完全吸收，少数患者因病情重或延误治疗可形成纤维条索影。
病情危重者，由于临床恢复缓慢，病程较长，免疫力下降，在呼吸道黏膜已损伤的基础上可继发其他病原体感染。
【常规实验室检查】
SARS为近来新出现的一个临床疾病，目前还缺乏特异的实验室诊断指标。
1．血细胞计数 淋巴细胞减少，多为中度减少，病程早期即可出现。常小于1×109／L。白细胞正常或降低，血小板计数偏少[(50～150)x109／L)]常见。中性粒细胞、单核细胞多正常。
2．T细胞亚群分析 CD4、CD8 T淋巴细胞均显著降低，提示细胞免疫功能严重受损，其在疾病发生、发展中的意义有待阐明。
3．生化检查
(1)肝功能检查：轻度肝功能异常，病程极期肝转氨酶升高可达正常上限的2～6倍。丙氨酸转移酶(ALT)平均为(60.4±150.4)U／L。
(2)肌酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)升高。
(3)电解质：部分患者出现电解质紊乱、低钠血症、低钾血症。肾功能多正常。
4．凝血功能 出凝血可异常，APTT延长(>38秒)占42．8％，D二聚体在45％的患者可见升高，PT多正常。
【影像学】
1．胸部X线表现 早期间质浸润阴影，进展为弥漫性，斑片状，问质浸润阴影，晚期呈实变，常呈双侧改变。肺部阴影吸收消散缓慢。一般而言，SARS的肺部病变多见于周围肺野，通常不出现钙化、空洞、胸腔积液或淋巴结肿大。特别应该注意，在发热早期胸片可能正常。
2．胸部HRCT表现 主要表现是位于周围肺野边缘清楚的磨玻璃样阴影，伴有或不伴有小叶内的或小叶间的叶间裂增厚。可有肺实变的表现。
【SARS病例的诊断标准】
(一)卫生部发布的SAILS临床诊断标准(2003年5月3日第三次修订，试行)
1．流行病学史
 (1)与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。
 (2)发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS患者并出现继发感染疫情的区域。
2．症状与体征 起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分患者可闻及少许湿哕音，或有肺实变体征。
注意：有少数患者不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的患者。
3．实验室检查 外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4．胸部X线检查 肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分患者进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状、体征可不一致。若检查结果阴性，1～2天后应予复查。5．抗菌药物治疗无明显效果。
疑似诊断标准：符合上述1．(1)+2+3条或1．(2)+2+4条或2+3+4条。
临床诊断标准：符合上述1．(1)+2+4条及以上，或1．(2)+2+4+5条，或1．(2)+2+3+4条。
医学观察诊断标准：符合上述1．(2)+2+3条。
(二)重症SARS诊断标准
符合下列标准中的1条即可诊断为重症SARS：
1．呼吸困难，呼吸频率>30次／分。
2．低氧血症，在吸氧3～5L／min条件下，动脉血氧分压(PaO：)<70mmHg，或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<93％；或已可诊为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
3．多叶病变且病变范围超过1／3或X线胸片显示48小时内病灶进展>50％。
4．休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。
5．具有严重基础疾病或合并其他感染或年龄>50岁。
备注：
1．密切接触是指护理或探视SARS病例、与病例曾居住在一起(包括住院)或直接接触过病例的呼吸道分泌物和体液。
2．SARS流行区是指有原发SARS病例，并造成传播的地区，不包括已明确为输入性病例，并由该输入性病例造成一定传播的地区。
3．患者可伴有头痛、关节酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹泻。
4．排除疾病 在诊断治疗过程中，要注意排除原发细菌性或真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的肺部疾患。
【鉴别诊断】
对于肺炎患者，临床上首先应识别常见典型肺炎及常见非典型肺炎。
1．常见典型肺炎 临床症状有发热、畏寒、咳嗽、多痰、胸痛。实验室检查可发现白细胞升高，通常可在痰中找到致病菌，胸部X线片常呈大叶性肺炎的表现。常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、部分厌氧菌及革兰阴性菌等。
2．常见非典型肺炎 临床症状常表现为上呼吸道感染、干咳、头痛、肌肉痛、发热，但较少出现胸痛及畏寒。实验室检查可以发现自细胞不上升或降低、痰中通常找不到致病菌，胸部X线片呈间质性浸润。常见病原体有支原体、农原体、军团菌和病毒等。
3．由于冬春为呼吸道疾病的多发季节，SARS应该与普通感冒、流行性感冒或其他常见呼吸道疾病鉴别。
4．SARS还需与其他常见疾病进行鉴别 如原发细菌性肺炎或真菌性肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺嗜酸性粒细胞浸润、肺间质性疾病、非感染性肺炎、肺水肿、肺不张、肺血栓栓塞、肺血管炎等。
【治疗方案】
 原则：在目前病原体不明的情况下，现在尚无特效的治疗药物，发病早期应进行综合治疗，争取控制病情发展。
1．一般性治疗
(1)住院、隔离、卧床休息、重视支持疗法，每天给患者服用维生素C、复合维生素B、维生素A等。
(2)适当补充液体，输液量应偏少，速度要慢，避免增加心肺负担。
(3)避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(多数患者在发病后14天内都可能属于进展期)。应该定期复查胸部X线片(早期复查间隔时间不超过3天)，以及心、肝、肾功能等。一般都给予持续鼻导管吸氧，每天检测脉搏血氧饱和度。
2．对症处理和器官功能保护 发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。如有器官功能损害，应该做相应的处理。
3．为了防治细菌感染，应使用抗生素覆盖社区获得性肺炎的常见病原体，包括典型和非典型病原体；临床上可选用大环内酯类(如阿奇霉素等)、氟喹诺酮类、j3一内酰胺类、四环素类等．如果痰培养或临床上提示有抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染或耐青霉素肺炎链球菌感染，可选用(去甲)万古霉素等。
4．糖皮质激素的应用 糖皮质激素的应用有可能减轻肺的渗出、损伤和后期的肺纤维化。建议的应用指征为：①有严重中毒症状，高热不退；②达到重症病例标准(胸部X线示多叶病变、明显呼吸困难及严重低氧血症、休克、ARDS或MODS)。应有规律使用，目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙40～320mg／d，具体剂量根据病情调整，直至病情缓解或胸部X线片提示病变吸收后减量、停用。
5．可选用中药辅助治疗 治则为温病、卫气营血和三焦辨证论治。
6．可试用抗病毒药物，如某些医院在使用抗生素的同时，也使用某种抗病毒药物，奥司他韦(达菲)或利巴韦林等；或增强免疫功能的药物，常用有胸腺素等。
7．有明显呼吸困难或达到重症病例诊断标准要进行监护。
8．对中等程度的呼吸困难和低氧血症患者，可使用无创正压通气，首选鼻罩CPAP的方法，常用的压力水平为4～10cmH20。应选择适当的面罩，并应持续应用(包括NICK时间)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。使用无创正压通气的标准：
(1)呼吸次数>30次／分。
(2)吸氧3～5L／Min条件下，Sa()2<93％。
(3)有明显的胸闷和呼吸困难。
9．严重的呼吸困难和低氧血症，吸氧5L／min条件下SaO2<90％或氧合指数<200mmHg,如经过无创正压通气治疗后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗，应该及时进行常规有创的正压通气治疗。
10．支持疗法凡年老、体弱、贫血或白细胞数过低，或发病后摄人量明显减少，或缺氧症状明显的较重患者，可输新鲜全血100ml。根据病情需要可再次输血，直至病情好转。
11．危重患者的处理和治疗 一旦出现休克或MODS，应及时进行相应的处理。
【SAILS病例出院参考标准】
应同时具备下列4个条件：
1．停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天以上。
2．呼吸系统症状明显改善。
3．胸部影像学有明显吸收。
4．无明显临床相关并发症。
(蔡柏蔷)


 


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