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【医疗】呼吸内科医疗诊疗规范——第三部分第七章通气调节功能障碍性疾病

作者:王泓日期:2014-06-17

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第七章通气调节功能障碍性疾病

1．成人睡眠呼吸障碍总论

睡眠呼吸障碍(sleep breathing disorder，SBD)是一组较新的、与睡眠相关的呼吸系统疾病。由于SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停的高发病率和对个人及公共健康的高危害性，在短短几十年，SDB的认识和研究得到了迅猛发展，已经成为临床医学中一个相对独立的领域，并得到医学界和社会的普遍重视。SDB，尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停，目前已经成为睡眠门诊的主要患病人群。它以睡眠中发生异常呼吸事件为特征，包括单纯鼾症、上气道阻力综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)以及重叠综合征等，近几年还提出复杂性睡眠呼吸暂停综合征(complex sleep apnea syn—drome，compSAS)的概念。1999年，美国睡眠医学会针对成人睡眠中异常呼吸事件的特点而进行了新的分类，规范了各综合征的定义、临床特点和诊断标准，包括阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)、陈一施呼吸综合征(CSBS)、睡眠低通气综合征(SHVS)。为能更好地了解每个综合征的特点、预后及治疗方法的选择，后文将详细介绍OS—AHS、CSAHS，下面简要介绍CSBS和SHVS。

一、陈一施呼吸综合征

【定义】

陈一施呼吸综合征(Cheyn}Stokes breathing syndrome，CSBS)的特点是呼吸的周期性波动，有中枢性呼吸暂停或低通气，并伴随着呼吸幅度的逐渐增大和减少。它出现在心功能不全的患者，通常和严重的充血性心力衰竭有关；或出现在神经系统疾病或神经功能不全患者，通常足脑血管疾病。CSBS通常在睡眠期间出现，严重者可在清醒时观察到。

【易患因素】

充血性心力衰竭、神经系统疾病(尤其是脑血管疾病)是CSBS的易患因素。

【诊断】

诊断标准：

必须满足标准1和2才能诊断陈一施呼吸综合征：

1．存在充血性心力衰竭或脑血管疾病。

2．呼吸监测证实

(1)至少3次连续的呼吸幅度逐渐增大或逐渐减少的改变。尽管周期长度可能变化，但大多数在60秒范围内。

(2)满足下列1项或2项：

1)每小时睡眠中出现5次或更多次的中枢性睡眠呼吸暂停或低通气。

2)呼吸幅度周期性的增大或减少，至少持续10分钟。

【严重程度标准】

由于没有大规模的临床研究证实，CSBS的严重程度与病死率有联系，推荐严重程度的标准缺乏依据，故未定。

二、睡眠低通气综合征

【定义】

睡眠低通气综合征(sleep hypoventilation synclrome，SHVS)的中心特点为睡眠期间有一个异常的PaCO₂增加，导致严重低氧。低氧导致红细胞增多、肺动脉高压、肺心病或呼吸衰竭。睡眠期间严重低氧的特点为：在整个睡眠监测期问氧饱和度下降出现在呼吸暂停和低通气之外，与呼吸暂停及低通气无关。氧饱和度下降持续时间可能很长(>1分钟)并且在REM睡眠中最严重(程度和持续时间)。肥胖低通气综合征(OHS)是SHVS的一大亚类i将在后文详细介绍。

【易患因素及临床特点】

1．易患因素包括病态肥胖(BMI>35)、胸壁限制性疾患、神经肌肉疾患、脑干或高位脊髓受损、特发性中枢性肺泡低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病和甲状腺功能减退。

2．临床特点左右心室衰竭、高血压、睡眠相关性心律失常、生活质量受损和中枢性呼吸暂停。

【诊断】

诊断标准：

必须满足标准1和2才能诊断SHVS：

1.下列中的1项或更多

(1)肺心病。

(2)肺动脉高压。

(3)白天过度嗜睡不能被其他原因解释。

(4)红细胞增多。

(5)清醒时存在高碳酸血症，PaCO₂>45mmHg。

2.整夜睡眠呼吸监测和动脉血气检查证实有下列中的1项或2项

(1)同清醒仰卧位值相比较，睡眠期间PaCO₂增加>10mmHg。

(2)不能被呼吸暂停或低通气事件解释的睡眠期间氧饱和度下降。

【严重程度标准】

如果下列中至少1项存在可诊断为重度。

1．血氧饱和度<85％占睡眠时间的50％以上。

2．有肺心病或左右心室衰竭。

(黄蓉肖毅)

2．中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征

【定义】

中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea，CSA)和低通气(ceiltral sleep hy—opnea，CSH)是指睡眠期间出现口鼻气流停止或幅度降低超过10秒而无呼吸努力存在的呼吸紊乱事件，没有上气道阻塞以及随后的呼吸努力来对抗其上气道塌陷。中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(central sleep apnea—hypopnea syn-drome，(CSAHS)则为睡眠期间(CSA+CSH≥5次／小时且CSA／CSH事件占斤有呼吸紊乱事件的55％以上，通常导致氧减饱和度、反复微觉醒和日间嗜睡、三力等症状。CSAHS的确切发病率并不清楚，在大多数睡眠实验室监测人群#，CSAHS患者少于10％，有些研究认为仅有4 9／5。

【病因及发病机制】

病因包括：特发性CSAHS、充血性心力衰竭、神经系统疾病(如脑血管病、曼性神经肌肉疾病，脑干、延髓部位的肿瘤、脑炎等)、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停等。

CSA／CSH是由一系列生理或病理生理变化导致的，反映了若干呼吸类型，匈包含吸气努力的停止，不代表单一疾病，也不归于单一病因。例如陈一施呼吸、奇海拔地区的周期性呼吸、特发性CSAHS，每个发生机制均不同，但都表现为：CSA／CSH。CSA很少单独出现，绝大多数患者既有中枢性，同时也有混合性和阻塞性睡眠呼吸暂停，提示不同的呼吸暂停发生机制可能有所重叠。睡眠时如果出现以下一个或多个环节病变，即会出现CSA：①呼吸中枢自身的驱动力下降；②呼气、吸气转换机制异常；③呼吸中枢对传人刺激的反应能力下降；④外周与中枢化学感受器的传入冲动减少；⑤呼吸冲动的(神经)传出障碍；⑥呼吸肌萎缩／无力。

睡眠中出现中枢性呼吸暂停可见于多种情况，高碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停往往与低通气综合征相重叠，因此作为sHVS的一个部分，它主要和代谢及神经肌肉疾病有关。正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停主要以下列形式出现：特发性中枢性睡眠呼吸暂停、CSBS、高海拔睡眠呼吸暂停。本部分所描述的CSAHS主要指正常碳酸血症或低碳酸血症性中枢性睡眠呼吸暂停中的特发性类型。特发性CSAHS的特点是睡眠期间不存在上气道阻塞时，反复出现呼吸暂停事件，它通常导致氧饱和度下降、睡眠中反复出现微觉醒和日间症状(嗜睡等)。特发性CSAHS患者往往对CO₂有增加通气的反应，导致过度通气而成为低碳酸血症。

【临床特点】

1．CSA的临床表现因病因不同而各异，CSAHS和OSAHS临床特征比较见表3-7-1。

表3-7-1睡眠呼吸暂停的临床特征

中枢性

高碳酸血症非高碳酸血症阻塞性

白天嗜睡白天嗜睡白天嗜睡

打鼾轻度间歇打鼾响亮的鼾声

红细胞增多唤醒(窒息、气短) 目击的暂停、憋气

肺心病失眠(睡眠不宁) 通常肥胖

呼吸衰竭正常体型

2．各种基础疾病相应的临床表现。

3．特发性CSAHS主要症状是失眠、睡眠不安或夜间频繁觉醒，体型多正常。

【诊断】

1．多导睡眠图(PSG) 是有效诊断CSA／CSH及其严重程度的客观检查手段，睡眠期间(CSA+CSH)≥5次／小时且CSA／CSH事件占所有呼吸紊乱事件的55％以上，可诊断CSAHS。

2．食管气囊测压或膈肌肌电图用于鉴别阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停最为有效。但其为有创性，且受设备限制，目前临床上很少应用。

3．动脉血气分析。

4．基础疾患的相关检查头颅影像、超声心动图、甲状腺功能、肌电图等。

【特发性CSAHS的诊断标准】

1999年美国睡眠学会关于特发性(2SAHS的诊断标准如下：

必须满足标准1、2和3才能诊断中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征(CSAHS)。

1．至少下列1项症状不能被其他因素解释

(1)日问嗜睡。

(2)频繁的夜间微觉醒或唤醒。

2．整夜睡眠呼吸监测证实每小时睡眠中出现5次或更多的中枢性呼吸暂停加低通气事件(中枢性睡眠呼吸暂停低通气事件的特点是呼吸努力不存在或减少，伴随气流和食管压的减少，持续10秒或更长)。

3．清醒时正常碳酸血症，PaCO₂<45mmHg。

【严重程度标准】

由于没有(；SAHS患者预后的研究，故无法推荐其严重程度的标准。

【鉴别诊断】

需与以下疾病进行鉴别诊断：①OSAHS；②中枢性肺泡低通气综合征；③睡眠相关性喉痉挛；④发作性睡病；⑤特发性过度睡眠；⑥周期性肢体运动障碍；⑦心理生理性失眠。

【治疗】

1．原发病的治疗积极治疗原发病，如神经系统疾病、充血性心力衰竭的治疗等。有效控制心力衰竭能明显减少CSA和陈一施呼吸。如加强心力衰竭的治疗仍持续存在CSA／CSH，则应考虑采用其他干预措施。

2．氧疗夜间吸氧短期内能消除呼吸暂停相关的缺氧，能减轻CSA。然而超过1个月后吸氧对心功能或生活质量则没有多大影响。氧疗可能会加重CO₂潴留，应密切监护。

3．膈肌起搏体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起呼吸暂停的患者。膈肌起搏是用电刺激膈神经，使膈肌周期性收缩，可用于中枢神经系统病变引起的呼吸功能紊乱，但临床应用较少。

4．药物治疗药物治疗的效果有限。应用呼吸兴奋剂，如咖啡因、尼可刹米、洛贝林、甲羟孕酮、乙酰唑胺、茶碱等，对脑干损害引起的CSA可能有效。乙酰唑胺(acetazolamide)对陈～施呼吸(CSR)和特发性CSAHS有一定的治疗效果，剂量为125～250mg，每日2～4次，1～2周；甲羟孕酮剂量为20mg，每日1-～3次。可兴奋呼吸中枢，对于CSA和肥胖低通气可能有一些疗效；茶碱可改善CSR和(或)CSA，特别是充血性心力衰竭所致；抗抑郁药普罗替林(protripty—line)，可抑制快速眼动睡眠(REM)，从而改善低氧。

5．吸入2％～3％CO₂可以增加并维持PCO₂浓度高于呼吸暂停阈值，兴奋呼吸中枢，改善通气和睡眠结构，减少呼吸暂停次数；副作用是面罩给患者带来不适、睡眠效率下降，设备受限等。适用于低碳酸血症患者。

6．无创气道正压通气治疗经鼻或经口鼻面罩持续正压通气治疗对部分中枢性睡眠呼吸暂停有效，尤其是充血性心力衰竭所导致的CSR和(或)CSA和特发性CSAHS。无创正压通气装置包括CPAP、BiPAP和匹配伺服通气设备(adaptive servo—yentilation，ASV)，都能减轻CSA。匹配伺服通气设备能监测患者每次呼吸气流的大小，从而成比例提供相应同步压力辅助呼吸，尤其适用于有CSR的患者。BiPAP及ASV可能是替代CPAP治疗CSA—CSR的更好的选择方案，特别是ASV较吸氧、BiPAP及CPAP更能提高睡眠状态下的基础：Pa CO₂水平。目前ASV治疗CSAHS，尤其是慢性充血性心力衰竭所致的CSR，较BiPAP、CPAP有更好的治疗前景。CSAHS患者短期使用CPAP能减少室性心律失常发生的频率。夜间运用CPAP持续3个月能增加左心室射血分数，减少二尖瓣反流、夜尿次数和白天血浆去甲肾上腺素水平，改善生活质量。同样，应用CPAP能降低5年内病死率及心脏移植概率。1年之内每晚使用CPAP 3.6小时则能使AHI下降50％。更好、更有效的治疗CSAHS可以改善存活率，建议PAP被常规纳入CSAHS心力衰竭患者的标准治疗。

(黄蓉肖毅)

3．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep aprlea—hypop,lea syrl—drome，OSAHS)是由于睡眠时反复发生部分或完全的上气道阻塞，导致反复急性低氧、睡眠片断以及白天过度嗜睡的一类常见睡眠呼吸障碍(sleep—disorderedbreathing，SDB)。成年人中大约有4％的男性和2％的女性患有OSAHS。

【病因】

包括解剖和神经两个因素。OSAlHS患者上气道多存在解剖上的狭窄，如增生的软组织结构(舌体增大、软腭或侧咽壁的大小)或骨性结构异常(下颌后缩、小下颌)。在清醒期可通过气道扩张肌的活动增加来补偿气道的解剖缺陷。而在睡眠期，由于吸气相气道扩张肌的张力性和周期性活动减少，导致气道解剖缺陷补偿的丧失而出现气道塌陷、阻塞。

【诊断】

(一)易患因素

1．肥胖，尤其是上身肥胖。

2．男性。

3．颌面部异常，包括颌面发育不全。

4.咽腔软组织或淋巴组织增加，包括扁桃腺肥大。

5．鼻阻塞。

6．内分泌异常甲状腺功能减低、肢端肥大症。

7．遗传家族史。

(二)临床表现(表3-7-2)

表3-7-2 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现

大声、习惯性打鼾

目击的呼吸暂停

夜间唤醒

睡眠期间的窒息发作

夜尿

不能恢复精力的睡眠、晨起头痛

白天过度嗜睡

交通和(或)工作相关的事故

易怒、记忆力差、性格改变

性欲减退

(三)阻塞性呼吸事件的定义

1. 阻塞性呼吸暂停(obstructjve apnea) 气流停止至少10秒以上，而呼吸努力存在。

2. 阻塞性低通气(。bstructiVe hypopnea) 包括二三个特点之一：①气流明显减少>50％；②气流中度减少<50％并伴有氧减>3％；③气流中度减少<50％．伴有脑电图出现微觉醒。传统上，Ll鼻热敏传感器用以评估气流，但是，鼻压力的监测能检测更小的压力变化。

3．呼吸努力相关性微觉醒(respiratory effort related arousais,RERA) 为异常呼吸事件，以导致睡眠觉醒的呼吸努力增加为特征，但不符合呼吸暂停及低通气的标准；其定义为食管内负压进行性增加，持续时间≥10秒，以突然恢复至较小负压水平及出现EEG觉醒而结束。

(四)诊断标准

必须满足标准1或2，加标准3。

I．无其他原因可以解释的过度嗜睡。

2．下列2项或更多不能被其他原因解释

(1)在睡眠中窒息或憋气。

(2)睡眠中反复唤醒。

(3)不能恢复精力的睡眠。

(4)日间疲劳。

(5)注意力受损。

3．整夜睡眠监测证实每小时睡眠有5次或更多的阻塞性呼吸事件。这些事件可能包括阻塞性呼吸暂停、低通气和(或)呼吸努力相关的微觉醒。

(五)严重程度标准

OSAHS的严重程度包括两个方面，白天嗜睡的严重程度和夜间监测的严重程度。

1．嗜睡

(1)轻度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一点儿注意力的活动中，如看电视、读书或乘车旅行。症状产生仅有轻微的社会或职业功能损害。

(2)中度：不想要的嗜睡或不自主睡眠事件出现在需要一些注意力的活动中．如音乐会、会议或演出。症状产生中度的社会或职业功能损害。

(3)重度：不想要的嗜睡或不自主INlt~事件出现在需要注意力集中的活动中，如吃饭、说话、行走或驾车。症状产生显著的社会或职业功能损害。

2．睡眠相关阻塞性呼吸事件根据呼吸紊乱指数(respiratory disturbanceindeX，RDI)，即每小时睡眠中阻塞性呼吸事件(包括呼吸暂停、低通气及呼吸努力相关性微觉醒)的次数。

(1)轻度：5～15次／小时．

(2)中度：15～30次／小时。

(3)重度：>30次／小时。

3．睡眠低氧根据睡眠时的最低SaOz。

(1)轻度：85％～90％．

(2)中度：80％～85％。

(3)重度：<80％。

(六)并发症(表3-7-3)

表3-7-3阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的并发症

神经心理

心血管

呼吸

代谢

泌尿生殖系统

血液系统

白天过度嗜睡

注意力、记忆力受损

头痛

抑郁

夜间癫痫

急性/夜间

慢性

心动过速

事件性高血压

心律失常

心脏阻滞

心绞痛

高血压

缺血性心脏病

充血性心力衰竭

卒中

肺动脉高压

肺心病

糖尿病

代谢综合征

夜尿

遗尿

阳痿

红细胞增多

【实验室检查】

1．血常规明确有无继发性红细胞增多症。

2．血气分析了解清醒状态下有无低氧血症及高碳酸血症。

3．头颅影像学检查可详细了解上下颌及上气道的解剖情况，既有助于诊断，也有助于选择最合适的治疗手段及判断预后。

4．多导睡眠图(PSG)监测是诊断OSAHS的金标准，可确诊OSAHS并明确其严重程度，了解患者的睡眠结构。

5．便携式监测仪(portable monitors，PM) 家庭／床边监测常采用PM，与PS(j相比，PM有可能低估OSA的严重程度。

6．多次小唾潜伏时问试验(MSLT) 可客观反映患者的嗜睡程度。

【鉴别诊断】

OSAHS应同下列疾病鉴别：

1. 单纯鼾症几乎没有呼吸气流阻塞发作，没有睡眠片断或日间功能受损。

2. 慢性低通气综合征 OSAHS可能在某些患者中存在清醒时的Pa CO₂升高，但是其有别于慢性低通气综合征，OSAHS在解除了上气道阻塞后。PaCO₂可以恢复到正常水平。

3．中枢性呼吸暂停和陈一施呼吸 OSAHS有持续的呼吸努力存在，而中枢性呼吸暂停和陈～施呼吸没有。

4．引起嗜睡的其他疾病如发作性睡病、不足睡眠、周期性腿动、非呼吸性微觉醒紊乱或使用酒精或药物等。

【治疗】

(一)一般措施

1.控制体重成功减重可降低肥胖OSA患者的RDI，建议减至BMI≤25kg/㎡。减重适用于所有超重的OSAHS患者，但应与基本治疗手段结合。

2．避免饮酒和服用镇静剂。

3．改变睡眠姿势体位治疗是有效的二线治疗手段，也可作为一线治疗的替代方法用于非仰卧位低RDI者。

(二)特殊治疗

1．经鼻持续气道正压通气(continuous positive ahway pressure，CPAP)CPAP是所有轻中重度OSA患者的选择，是OSAHS最有效的治疗方法。但是，经鼻CPAP治疗的主要问题是长期依从性差，从而限制了一些患者的使用。其他的问题包括鼻干、鼻溢和局部皮肤损害。

2．口腔矫治器口腔矫治器主要作为CPAP的替代治疗，用于轻度阻塞性疾患或不能耐受CPAP的患者。美国睡眠协会推荐下列情况使用口腔矫治器：原发性打鼾；轻度OSA患者对一般治疗没有反应；中重度OSA患者拒绝或不能耐受经鼻CPAP治疗；中重度OSA患者拒绝或不能进行外科手术治疗。

3．外科治疗外科手术的目标是增加上气道并且矫正它不合适的解剖结构。这种方法通常用于其他方法失败时。腭垂腭咽成形术(uvulopalatopharyn—goplasty，UPPP)是最广泛应用的外科手术。UPPF对重症OSAHS没有作用，对中度OSAHS的作用不清楚。激光一辅助UPPP作为治疗OSA的一种方法，可以改善打鼾，但没有可信服的证据支持其在治疗OSA之中的作用。对于轻度OSA但有重度解剖狭窄(如扁桃腺肥大等)的患者，外科手术可作为主要治疗手段。当PAP或口腔矫治器治疗效果不满意，如患者不耐受或不能消除OSA时，外科手术可作为二线治疗手段。当阻塞性解剖缺陷或功能缺陷影响到其他治疗效果或为了改善其他治疗的耐受性时，可将手术作为一种辅助治疗。

(钟旭)

4．肥胖低通气综合征

【定义】

肥胖低通气综合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)是一种以肥胖和高碳酸血症为特征的综合征，亦称匹克威克综合征(Pickwickian syndrome)。临床主要表现为病态肥胖，静息状态下的低氧血症、高碳酸血症、度嗜睡、肺动脉高压和慢性右心衰竭，通常与OSAHS合并存在。但较单纯OSAHS有更高的并发症发生率和死亡率。

OHS在普通人群中的准确发病率不清楚，有报道在肥胖OSAHS患者中发病率为10％～20％，而在BMI>35kg／m。的住院人群中发病率为31％。

【病因及发病机制】

其发病机制可能与呼吸系统负荷过重、呼吸中枢调节异常、睡眠呼吸疾病、神经激素等有关。OHS患者有特征性的持续夜间低氧血症，这一点与OSAHS不同。OSAHS患者的夜间低氧血症只是频繁的、间歇性的，并与AHI相关。在OHS中，大约90％的患者同时存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(AHI≥5，有或没有睡眠低通气综合征)；而10％的患者则伴有睡眠低通气综合征(AHI<5)，睡眠低通气综合征患者的特点为睡眠时的PaCO₂较清醒时的增加10mmHg，而同时存在的氧饱和度持续减低不能用阻塞性呼吸暂停(apttea)和低通气事件解释。值得注意的是，低通气不同于换气不足，低通气是指OSAHS患者在多导睡眠罔上所出现的阻塞性呼吸事件，表现为气流幅度的降低。

【诊断】

OHS的诊断包括：

1．肥胖(BMI≥30kg／m²)和清醒时的二氧化碳潴留(PaCO₂≥45mmHg)，是诊断的必备条件，通常伴有Pa O₂<70mmHg。需要指出的是，BMI在亚洲人或中国人诊断OHS所需的标准(BMI≥30kg／m²)尚需更多的流行病学资料以明确。

2．大多数患者(约90％)同时存在睡眠呼吸疾患。

3．如果患者的夜间动脉血Pa CO₂较白日升高超过10mmHg，则更有意

义。

4．排除其他疾病引起的高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问

质性肺疾病；严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减退；肢端肥大症；神经肌疾

病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。

【鉴别诊断】

需要排除其他疾病的引起高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病；严重的问

质性肺疾病：严重的胸壁疾病；严重的甲状腺功能减低；肢端肥大症；神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。通过病史、体格检查及辅助检查(血液甲状腺功能、生长激素检测、胸部影像、肺功能、头颅影像及肌电图等)不难鉴别。

【治疗】

OHS的治疗包括：

1．减重必要时外科手术辅助减重。体重减低将会有效的逆转OHS，会改善睡眠呼吸疾病、减轻清醒时的呼吸衰竭并且改善肺功能。

2．气道内正压通气无创或有创通气可用于呼吸支持并逆转低通气。对由于急慢性呼吸衰竭而住院的OHS患者，及时而正确的正压通气治疗是重要的。稳定的OHS患者首先应该使用nCPAP，CPAP压力增加可消除所有的呼吸暂停、低通气(hypopnea)、气流受限；如果气道阻塞解除，仍存在持续的中度低氧，应该考虑使用BiPAP。增加IPAP压力使氧饱和度维持在90％以上。如果IPAP和EPAP之差在8～10cmH₂O，氧饱和度仍然持续低于90％，考虑BiPAP治疗的同时给氧或选用定容压力支持模式治疗。为了长期改善白天的低氧和高碳酸血症，大多数OHS患者需要IPAP在16～20cmH₂O，EPAP需要在6～10cmH₂O；两者之间的差至少在8～10cmH₂O。没有OSA的OHS患者，EPAP压力可置于5cmH₂O，而增加IPAP压力用以改善通气。OHS患者使用正压通气治疗可改善晨起头痛、白天嗜睡、呼吸困难、动脉血气、肺动脉高压、下肢水肿和继发性红细胞增多症。

3．气管切开术上气道阻塞在OHS发病中是重要的因素，并且有证据表明气管切开术能有效解决上气道阻塞。因气管切开术严重影响患者的生活质量，须严格掌握适应证。此方法仅为气道内正压通气及吸氧治疗无效时的最后手段。

4．药物药物治疗可用来刺激呼吸中枢，但目前治疗上进展不大。

5．氧疗大约有一半以上的OHS患者在正压通气治疗的同时需要夜间吸氧治疗，夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气治疗的依赖。但单纯氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不能改善低通气。

【临床路径】

1．提高对该疾病的认识临床上，当肥胖患者(BMI≥30kg／m。)有OS—AHS的典型表现，如乏力、嗜睡、打鼾、夜间窒息和晨起头痛，也有OSAHS所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时的低氧血症，甚至合并肺动脉高压、肺心病时，应高度警惕其是否为OHS。

2．OHS不同于OSAHS，但同时合并不同类型的睡眠呼吸疾病，其更多通过临床诊断，需要血气的检测，而不仅仅是通过多导睡眠监测。

3．无创正压通气治疗(加或不加用氧疗)目前是OHS主要的治疗方法，可以明确降低0Hs的并发症发生率和死亡率。

4．同单纯的OSAHS相比，OHS有较低的生活质量、较高的医疗费用和较大的肺动脉高压的危险。无创正压通气治疗可减少OHS患者的医疗费用和降低入院率，重要的是要及时治疗，避免产生急性呼吸衰竭需要插管上机。

(黄蓉肖毅)

5．重叠综合征

【定义】

OSAHS与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)同时存在则称为“重叠综合征”(ovetlap syndrome)。重叠综合征患者在夜间快速动眼(REM)睡眠时可产生更为严重的低氧血症。在相同的FEV₁_．0％和FEV_1.0/FVC％的情况下，重叠综合征患者与单纯的COPD患者相比，其Pa O₂更低，而Pa CO₂则更高，且更易产生肺动脉高压、右心衰竭和高碳酸血症。OSAHS在成人中的发病率为2％～4％，而COPD也为常见病。鉴于各自的多发性，两者同时发生于同一患者的机会较大，且病情可因相互影响而更为严重。研究表明OSAHS患者中，约有10％以上伴有COPD，反之，COPD患者也有发生OSAHS的可能，在西方国家可高达22％～29％。

【病因及发病机制】

导致OSAHS和COPD发生的高危因素同样存在于重叠综合征患者中，比如肥胖、吸烟或长期有害颗粒或气体吸入史、呼吸中枢调节功能障碍等。OS—AHS与COPD同时存在时，对气体交换产生协同影响。由于重叠综合征患者同时存在外周气道阻塞和上气道阻塞，气道阻力增加明显，COPD患者在睡眠时期，每分通气量降低，尤其在REM睡眠期间更为明显，潮气量显著减少，导致PaO₂。减低。在非快速眼动(NREM)睡眠时，由于上气道阻力增加而致低通气。COPD患者的功能残气量明显减少，可能与睡眠开始之前所存在的胸廓和膈肌的功能缺陷有关，夜间仰卧位睡眠时可进一步加重。COPD使通气与血流比例失调，导致低氧血症，OSA又使肺泡通气不良加重，重叠综合征患者比单纯OSA患者夜间对CO₂的刺激通气反应减低，呼吸中枢对低氧、高二氧化碳刺激的敏感性降低，更易出现呼吸紊乱，造成进一步的缺氧和高碳酸血症，形成恶性循环：因此，重叠综合征患者较单纯OSAHS或COPD有更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡及肺动脉高压、右心衰竭，从而导致其更高的并发症发生率和死亡率。COPD患者如有显著的肥胖，又有COPD紫肿(blue bloated，BB）型的临床表现，需高度考虑存在重叠综合征的可能性。．对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使CO₂上升到一个危险程度。

【临床表现】

1．有COPD和OSAHS常见的症状和体征。

2．COPD患者合并睡眠呼吸障碍时，通常夜间频繁憋醒，仰卧位加重，半卧位或侧卧位减轻。患者常有入睡困难，且常频繁觉醒，觉醒时伴有焦虑和紧张。晨起感到头痛，白天嗜睡。

3．在REM睡眠期有明显的动脉血氧饱和度降低，在BB型COPD患者中尤为明显。REM期的低氧血症可持续1～2分钟，甚至1小时以上。

4．由于睡眠期间的低氧血症，患者可并发心血管系统、神经系统和血液系统症状，如右心衰竭、高碳酸血症、心律失常、肺动脉压力升高和红细胞增多症等，甚至夜间突然死亡。

【诊断】

1．首先要确立COPD的诊断根据病史、查体及胸部影像学、肺功能、动脉血气分析可诊断(具体见COPD部分)。

2．明确OSAHS的诊断多导睡眠呼吸监测(具体见OSAHS部分)。对单纯的COPD患者，只需在睡眠中进行血氧饱和度的监测即可。但是如怀疑COPD患者合并OSAHS时，即有重叠综合征时，必须进行多导睡眠图检查。临床上应尽早发现和诊断重叠综合征病例，以指导这类患者的氧疗和夜间通气治疗。

3．重叠综合征并发症的检测超声心动图、血常规等。

【治疗】

1．无创正压通气治疗无创正压通气治疗不仅能改善或纠正COPD所致的慢性呼吸衰竭(缓解呼吸肌疲劳，通过改善肺部顺应性，减轻肺通气血流比例失衡，增加呼吸中枢对CO₂反应的敏感性)，还是OSAHS首选的最有效的治疗手段。对于重叠综合征的患者，经鼻或经口鼻面罩无创正压通气尤为适用，患者能够从该治疗中受益。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期时家庭维持治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。无CO₂潴留或轻度高碳酸血症的重叠综合征可选用经鼻持续气道正压通气(CPAP)，中重度高碳酸血症者则首选双水平气道正压通气(BiPAP)。IPAP通常为8～20cmH₂O，而EP—AP尽可能保持较低水平。IPAP的设定数值增加，可改善肺泡通气，增加每分通气量，以纠正低通气，使Pa CO₂下降。而IEPAP数值的增加可使上气道维持开放状态，以克服阻塞性睡眠呼吸暂停和低通气。CPAP有时不能有效改善通气，可在睡眠时导致CO₂潴留；但BiPAP能改善通气而避免CO₂潴留。

2．氧疗重叠综合征患者如果存在严重而持续的低氧血症，应进行长期氧疗，氧疔可纠正或改善重叠综合征的低氧状态，对于严重重叠综合征患者可联合应用氧疗与无创通气。对重叠综合征的患者进行夜间单纯氧疗时，需警惕有加重和延长呼吸暂停的可能性，进而使Pa CO₂上升到一个危险的程度。最好在夜间无创正压通气同时给予氧疗。

3．有创机械通气治疗对严重的重叠综合征导致肺性脑病、昏迷的患者，实行气管插管或气管切开术行有创机械通气是改善通气功能、防止上气道阻塞及解除致命性窒息最有效的措施。接受人工气道后机械通气的重叠综合征患者可实施有创／无创序贯性机械通气治疗策略，能够缩短有创机械通气的时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生。

4．COPD的常规治疗(如戒烟、控制感染、祛痰、解痉和平喘等)以及与OS-AHS相关的基本治疗(如肥胖的治疗等) 具体见COPD及OSAHS部分。

【临床路径】

1．当COPD患者出现更严重的夜间低氧，更常见的晨起头痛、白天嗜睡，与COPD病情不相符的肺动脉高压、右心衰竭、高碳酸血症及明显红细胞增多时，应警惕重叠综合征的可能。

2．推荐对重叠综合征患者进行经鼻或经口鼻面罩无创正压通气治疗，尤其是夜间的无创正压通气治疗。不仅可作为其急性加重时的辅助治疗，还可以作为稳定期家庭维持治疗。无创正压通气可降低重叠综合征的并发症发生率和死亡率，从而改善预后。

(黄蓉)

6. 高通气综合征

【定义】

高通气综合征指以呼吸困难为突出表现，没有器质性心肺疾病，伴随焦虑和过度通气的一组综合征。过度通气状态(hyperVentilation)，即血气Pa CO₂的降低，与高通气综合征不同。很多器质性疾病，尤其是支气管哮喘、肺栓塞、甲状功能异常等，都可伴随过度通气状态，血气Pa CO₂降低，后者不属于高通气综合征的范畴。诊断中应注意鉴别。

【与焦虑的关系】

焦虑是高通气综合征患者的一大特征，约70％的患者同时符合精神疾病分类标准(DSM-Ⅳ)中焦虑障碍(anxiety disorders)的诊断标准。所不同的是，焦虑障碍的诊断强调精神焦虑．同时要求伴随躯体症状；而高通气综合征的诊断更加偏重躯体症状和呼吸生理改变。

【发病机制】

尚不完全清楚，学术界倾向认为精神焦虑使皮质呼吸调节异常，丧失了呼吸调节的稳定性，发生一过性过度通气，导致症状的发生。

【临床表现】

高通气综合征的典型症状详见表3-7-4，具有诊断的特异性。临床多为慢性过程，伴急性发作。急性发作时间多为10~30分钟，严重时长达1个多小时，多自然缓解。临床上可以表现为短期内频繁的症状发作，而另一时期又有较长的相对缓解期，迁延为慢性。严重发作时患者有濒临死亡的感觉，常急诊就医。尽管症状很重，但是尚未见到由于高通气综合征而死亡的报道。经过正确的诊断和处理．预后常较好。

表3-7-4高通气综合征的典型症状

典型症状

呼吸渴求长吸气、上不来气、吸不到底、有意识辅助呼吸

胸部发紧胸部发紧、气堵在胸部、胸闷、胸部压迫感

肢体麻木肢体麻木或针刺感、抽搐、头晕

焦虑精神紧张、心烦意乱、坐卧不宁、烦躁、恐惧、濒死感

【诊断】

有经验的医师常根据病史和症状描述就可以诊断。面对突出的呼吸困难，系统体格检查、胸部X线片、动脉血气、肺功能、心电图、超声心动图等实验室检查没有发现明显异常，应考虑到高通气综合征。应注意与支气管哮喘、肺栓塞、甲状腺功能异常进行鉴别，必要时进行支气管激发试验、V／Q显像以减少误诊。 2008年笔者在Chest上提出了高通气综合征的诊断标准。该标准对病史、体格检查、实验室检查都提出了具体的诊断要求(表3-7-5)。比如，病史标准同时满足阳性症状和阴性症状两部分。阳性症状指高通气综合征的典型症状，而阴性症状是心肺器质性疾病的常见症状，需要排除这些症状。此外，系统体格检查很重要，有针对性的实验室检查详见表3-7-5。

表3-7-5高通气综合征的诊断标准

是高通气综合征吗?

病史

◆出现以下症状(阳性症状)

·长吸气

·胸闷或胸部发紧

·焦虑：精神紧张，烦躁不安

·手指、上肢、脚趾、面部或头部麻木

◆否认以下症状(阴性症状)

·喘息：喘气哨鸣声

·咳嗽咳痰

·心悸

体格检查

◆心肺体格检查正常

实验室检查结果正常

◆心电图

◆胸部x线片

◆肺量计测定

◆动脉血气。

注：*，动脉血气分析正常或呼吸性碱中毒

【治疗】

1．腹式呼吸训练治疗分三个步骤：①向患者解释症状与过度通气之间的联系，告知该疾病的性质和预后，解除患者的疑病观念，消除恐惧心理；②学习腹式呼吸，通过减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向；③患者需要接受20次呼吸训练，在2～3个月内完成。该治疗措施在缓解症状、减少发作频率和降低强度方面有很好的疗效，经过2～3个月的治疗，60％～70％的患者症状得以缓解。1～2年后随访。远期疗效很稳定，复发率较低。急性发作期的治疗是大家熟悉的面罩(或袋囊)重呼吸疗法，通过增加呼吸无效腔，使PaCO₂增加，通气减低，症状迅速得到缓解。

2．药物治疗高通气综合征一经诊断，首选腹式呼吸训练治疗，尤其是躯体症状突出的患者，青少年患者应该尽可能避免精神药物治疗。精神药物治疗与腹式呼吸训练治疗相比具有疗程长、容易形成心理依赖、撤药反跳和复发率高的缺点。对焦虑突出、躯体症状不明显，伴有抑郁的患者，应该在精神专科医师的指导下使用精神药物。常用药物：

(1)苯二氮革类(BZD)：苯二氮革类药物能有效地减轻焦虑，其中的阿普唑仑被认为是有效抗惊恐药物。用量由低剂量开始，过4～6日后，依病情需要和耐受状况调整用量。其他常用药有地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮。BZD治疗焦虑简便易行，疗程充分后疗效明确。但BZD存在许多缺点难以克服。突出缺点是镇静性强、依赖潜力高，连续服用4～8周后即出现撤药反应。因此，在治疗显效后即刻拟定减药方案。即便如此，减药过程中仍有近1／3的患者出现症状反跳。少数患者难以彻底摆脱BZD，终身服药。此外，高龄患者难以耐受较大剂量的BZD，在治疗中易出现食欲下降、注意力难以集中、记忆障碍、全身软弱，甚至摔倒等。

(2)选择性5一羟色氨再摄取抑制剂(SSRI)

1)帕罗西汀(赛乐特)：用药从低剂量开始，在6周内增至充分治疗日用量，即帕罗西汀20~60mg。帕罗西汀对惊恐障碍疗效明确且耐受良好，可以减少发作频率，改善焦虑不安、抑郁等症状。帕罗西汀的优点在于不良反应轻，耐受良好。与传统的阿普唑仑比较，帕罗西汀依赖潜力低，但是复发率仍较高。

2)西酞普兰(喜普妙)：是近一段时间综合医院使用较多的SSRI类药，由于西酞普兰的抗焦虑疗效较差，躯体症状突出的患者尤其适宜。西酞普兰的治疗量为20mg，每日1次，服药方便，半衰期长约15天，起效慢，多数患者服药1个月后症状开始改善。副作用小，安全性较好，患者耐受性好。建议疗程为6～9个月。

3. 认知行为疗法作为一种独立的治疗方法，已用于治疗高通气综合征，无论单独或是与其他治疗合用，都是一种有效的治疗方法。认知行为治疗是在对患者进行疾病知识的系统教育后，让患者逐渐暴露于使其焦虑的实际场景并学会一种自控。

(韩江娜)