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【护理】临床护理规范——第三十三章耳鼻咽喉科、口腔科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
功能性内镜鼻窦外科（FESS）是鼻外科学崛起的一项新技术，该手术将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。以达到依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉，并防止病变复发的目的。手术适用于急、慢性鼻窦炎，鼻息肉等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剪鼻毛，剃胡须，洗澡。
2.局麻手术前嘱患者可以少量进食，全麻手术通知患者术前8小时禁食水。
3.向患者进行术前宣教，交代手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者的心理活动，及时解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.饮食 局麻术后可进半流食或普食；全麻术后禁食水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.预防出血 术后鼻腔少量渗血属正常想象，可给予鼻部冷敷，嘱患者将流入咽部的血液吐出，切勿咽下，护士注意出血及渗血情况，必要时通知医师应用止血药物。嘱患者尽量避免打喷嚏，以免鼻内填塞物脱出，如欲打喷嚏，指导患者用示指及拇指捏住鼻翼两侧，张口打出；术后2日内避免剧烈活动，以免伤口出血。
4.嘱患者多饮水，以减轻张口呼吸所致的口干。
5.术后1～2日取出鼻腔填塞物后，嘱患者半卧位，用手捏住鼻翼两侧20～30分钟可起到止血的作用。术后7～10日内，患者按医师预约时间复查，清理鼻腔，嘱患者勿擤鼻涕，防止出血，可用呋麻液滴鼻每日3～4次，复方薄荷油滴鼻每日3～4次。
6.眼部观察 术后观察患者眼睑有无充血或水肿，眼球有无固定或外突，球结膜有无充血水肿，询问患者的视力情况等。如仅有眼睑轻度充血水肿，常为全筛窦切除术后的反应，抽出鼻腔填塞物后数日内便会消退，也可用局部冷敷减轻水肿。
7.术后鼻腔填塞纱条致鼻背部、眼眶、前额部胀痛是正常现象，症状可在抽取纱条后缓解，向患者做好解释，如疼痛剧烈可用局部冷敷或遵医嘱给予镇痛药。
8.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.定期复查，术后3个月内，按医师预约时间复查。遵医嘱定时点滴鼻剂。
2.注意锻炼身体，增强体质，预防感冒。
3.勿用力擤鼻、拔鼻毛、抠鼻子。
4.手术恢复期禁食辛辣食物、禁烟酒。
二、主要护理问题
疼痛 与手术后鼻腔填塞纱条有关。
慢性扁桃体炎是临床上最常见的疾病之一，在儿童多表现为腭扁桃体的增生肥大，在成人多表现为炎性改变。主要临床症状有反复发作的咽痛、易感冒，或有扁桃体周脓肿的病史或伴有扁桃体源性全身性疾病的症状。咽部经常不适或伴有口臭。扁桃体具有丰富的末梢神经感受器，故在炎症期容易产生各种反射失调现象。如阵发性咳嗽、咽异物感、刺痛等。扁桃体过于肥大可引起呼吸困难，咽下困难或言语不清，但皆少见。胃肠敏感患者咽下隐窝脓栓后，可引起消化障碍。由于毒素被吸收，可引起头痛、四肢无力、易疲劳或低热。上述症状并非全部出现，也可全无自觉症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.男患者备口周皮肤（刮胡子），经鼻内镜腺样体切除术的术前护理需要剪鼻毛。
2.全麻患者术前禁食、禁水6～8小时；局麻术前禁食、禁水4～6小时。
3.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式，并及时了解患者的心理活动，解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.术晨认真清洁口腔，保持口腔卫生。嘱咐扁桃体切除术患者的家属准备少量冷饮、酸奶，以便术后饮用。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后6小时若无伤口出血征象，可经口进冷流食；局麻患者观察4～6小时后，若无伤口出血征象，经口可开始进食冷流食，因为冷刺激可使咽部血管收缩，减少出血，并可以减少疼痛。术后第二天、第三天，鼓励患者经口进半流食或软食，第14～15天可进普食。
3.出血的观察 及时观察患者唾液中是否有新鲜渗血。未清醒时应注意观察有无频繁的吞咽动作，以防止将血咽下；清醒的患者应尽量吐出口腔内的分泌物，避免咽下。出血较多时应及时吸出，通知医师给予相应的处理。
4.疼痛的观察 术后24小时内伤口疼痛明显，可适当应用止痛药（一般不使用水杨酸类止痛药，因可抑制凝血酶原的产生而致伤口出血），5～7天后疼痛逐渐消失，若仍持续疼痛，要观察咽腔有无感染征象。
5.术后6小时伤口假膜开始从中央形成，正常情况下24小时假膜形成良好，对创面有保护作用，一般在术后5～7天，假膜从边缘开始脱落，10～15天创面完全愈合，不需要特殊处理。注意口腔卫生，手术次日根据医嘱用漱口水含漱，若患者咽痛逐渐加重，并伴有发热，检查腭弓红肿明显，创面无白膜生长或白膜污秽，常提示伤口感染。
6.扁桃体切除术后，患者常因伤口疼痛而拒绝进食，护士应鼓励患者早期吞咽，预防创面瘢痕形成。
7.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术有关。
2.潜在并发症：出血 与手术有关。
慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、鼓膜或深达骨质的化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在，分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型三型。临床表现是耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降。化脓性中耳炎的常用术式有乳突根治术、鼓室成形术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剃净手术侧耳廓周围5～7cm范围内的头发。女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
2.通知患者全麻手术前8小时禁食水，局麻可进少量清淡、易消化饮食。
3.术前1日嘱患者沐浴，洗净耳廓及其周围皮肤。
4.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.活动 术后第1日无眩晕，鼓励患者下床活动。
3.饮食 全麻术后禁食、水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
4.观察出血情况 如敷料为血液浸润及时向医师反应，检查出血原因。
5.如果术后患者出现恶心、呕吐、眩晕，嘱患者不要紧张，解释造成眩晕的原因，做好心理护理。嘱患者深呼吸，减少下床活动，避免摔伤，护士做好相应的防范措施。通知医师，遵医嘱给予抗眩晕的药物。
6.观察有无面瘫、眩晕、眼震以及头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症出现。
7.伤口疼痛可给予镇痛剂，但对头痛而有颅内并发症可能者，慎用镇痛剂，以免掩盖症状，延误诊断。
8.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。嘱患者禁止用力擤鼻。
（三）健康指导
1.患者出院后，在创口完全愈合前，遵医嘱定期到医院复查。
2.患者要保持正常的生活规律，防止发生上呼吸道感染，避免中耳炎复发。
3.嘱患者不要用力擤鼻涕。
4.患者被允许洗头后，应取仰卧位，由他人洗头时，用干净棉球堵塞，防止水流入耳内。
5.定期到医院由医师处理耳内痂垢。
6.耳痛、耳内有分泌物时，应立即就诊。
7.在未得到医师允许前禁止游泳。
8.鼓膜修补术后，短期内不能乘坐飞机。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：眩晕 与手术所致内耳症状有关。
2.部分生活自理能力缺陷 与眩晕有关。
先天性耳前瘘管为第一、二鳃弓的耳廓原基在发育过程中融合不全的痕迹，是一种临床上很常见的先天性外耳疾病。临床一般无症状，偶有局部发痒。感染时，局部红肿、疼痛、溢脓液；重者，周围组织肿胀，皮肤可以溃破成多个漏孔。排脓后，炎症消退，可暂时愈合，但常反复发作。无症状者可不作处理；有感染者行局部抗感染治疗，脓肿形成应切开引流，应在炎症消退后行瘘管切除术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日剃净手术侧耳廓周围5～7cm范围内的头发。女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
2.术前1日嘱患者沐浴，尤其将耳廓及周围皮肤洗净，应注意避免瘘管进水。
3.通知患者全麻手术前8小时开始禁食水，局麻可进少量清淡易消化饮食。
4.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 局麻术后患者取半卧位；全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，并注意保持呼吸道通畅。
2.饮食 全麻术后禁食水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.注意观察出血 如敷料为血液浸润应检查出血原因，及时向医师反映。
4.术后监测体温变化，每日4次，连续3日。
5.医师根据伤口情况给予换药，术后7天拆线。
（三）健康指导
1.遵医嘱服药及定期复查。
2.嘱患者洗漱时保持伤口敷料清洁，避免潮湿。洗头时应侧卧，患侧向上，有他人帮助，遮挡伤口处，以免伤口潮湿。
3.指导患者养成良好的生活习惯，进食辛辣刺激性食物。
二、主要护理问题
疼痛 与手术有关。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指成人于7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间在10秒以上；或呼吸暂停指数（AI）（即每小时呼吸暂停的平均次数）大于5。一般是上呼吸道阻塞性病变引起的睡眠呼吸暂停综合征。临床表现为睡眠打鼾、呼吸暂停、张口呼吸、晨间头痛、常感困倦、容易疲劳、过度嗜睡，还可出现心血管系统的继发症状，如高血压、室性期前收缩等。手术治疗包括气管切开术、腭垂腭咽成形术（ UPPP）、舌骨悬吊等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知术前8小时禁食水。
3.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者的心理活动，及时解决心理问题。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.通知家属，准备冷饮及纸巾，以便手术后使用。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.观察 遵医嘱给予心电监护，监测血氧变化，保持呼吸道通畅，嘱患者将口中分泌物吐出，勿咽下，护士要观察出血及渗血情况，少量渗血可给予颈部冷敷4～6小时。
3.饮食 全麻术后6小时若无伤口出血征象，可经口进冷流食；局麻患者观察4～6小时后，若无伤口出血征象，经口可开始进食冷流食，因为冷刺激可使咽部血管收缩，减少出血，并可以减少疼痛。术后第二天、第三天，鼓励患者经口进半流食或软食，14～15天可进普食。
4.术后当天勿漱口、勿用力咳嗽、勿大声讲话等，以免造成伤口出血。
5.保持口腔卫生 术后第1日用漱口液漱口，每日3次，进食后用清水漱口。
6.咽成形术后7～10日拆线。
7.监测体温每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.保持口腔卫生，每日餐后漱口。
2.出院后可进少渣半流食，细嚼慢咽，避免用力吞咽及剧烈咳嗽，防止出血。术后15日后恢复普食。
3.保持居室环境清洁、通风，减少上呼吸道感染。
4.指导患者养成良好的生活习惯，戒烟、酒及辛辣饮食。
5.遵医嘱定期复诊。
6.OSAS患者出院后适量增加体育锻炼，少食高脂肪、高胆固醇食物，控制体重。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：窒息 与手术有关。
2.疼痛 与手术后吞咽时牵扯咽部创面有关。
3.潜在并发症：出血 与手术有关。
喉部良性肿瘤较大、基底甚广或多次复发者需采用喉裂开术切除，对较小的良性肿瘤或炎性病变，如声带息肉、喉乳头状瘤等，多可在支撑喉镜下切除。声带息肉是发生于声带的息肉，多与用声不当及过度用声、上呼吸道急慢性炎症、吸烟等原因有关。临床主要表现为声嘶，巨大息肉可导致呼吸困难和喘鸣。喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤，与人乳头状瘤病毒感染有关。10岁以下儿童常见，且较成人生长快，易复发，但随年龄的增长有自限趋势，成人乳头状瘤易发生恶变。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者全麻手术前8小时禁食、水。
3.向患者交代手术方法、麻醉方法及注意事项，做好心理护理，减少紧张情绪。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后禁食、水，4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。
3.观察患者呼吸情况，听取患者主诉，必要时遵医嘱给予心电监护。
4.嘱患者休声，避免大量高调讲话，防止加剧声带水肿。
5.遵医嘱给予抗生素和雾化吸入治疗，每日2次。
6.保持口腔卫生，嘱患者餐后漱口。
7.监测体温每日4次，连续3日。
（三）健康指导
1.为了利于声带休息和创面愈合，术后2周内尽可能少说话和禁止唱歌。
2.改变原来用声不当的错误习惯，减少复发。
3.养成良好的生活习惯，限制吸烟、饮酒和食用辛辣刺激性食物。
4.按医师预约时间复查。
二、主要护理问题
构音困难 与声带水肿有关。
一、护理措施
（一）术前准备
1.物品准备 气管切开包、手套、治疗盘（碘酊、酒精、棉签、2%普鲁卡因）、地灯、氧气、吸引器、吸痰管、治疗包、无菌纱布、适宜型号的气管套管、急救用药等（注：要检查负压吸引是否可正常使用）。
2.术前1日嘱患者沐浴，男患者刮胡子。
3.通知患者全麻手术前8小时禁食、水。
4.做好患者及家属的解释工作，介绍气管切开的目的，如气管切开后深部痰液应及时吸出，利于减轻肺部感染，待病情好转拔除气管插管后，伤口可自行愈合，以便取得患者的合作。
5.使患者处于仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出（注：肩下可用2条毛巾卷成卷垫高）。
（二）术后护理
1.病室内空气新鲜，室内温度保持18～20℃，湿度60%～70%，可以预防气道内分泌物干燥、结痂、不易吸出。
2.术后患者需专人护理，护士严密观察病情变化，定期测生命体征，注意有无出血、皮下气肿或发绀等情况。
3.患者体位 局麻术后患者可采取自主体位，全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。
4.气道管理 保持呼吸道通畅，及时吸痰。护士巡视患者，听到痰鸣音及时吸痰，一般每半小时至2小时吸痰1次；痰多黏稠时，可滴入生理盐水3～5ml再行吸痰；必要时，给予雾化吸入，使用呼吸机的患者可采用持续雾化罐湿化气道；鼓励患者下床活动，护士每日拍背，指导患者有效咳嗽，进免肺部感染的发生。
5.使硅胶套管气囊保持适度的压力（25mmHg），每隔4～6小时放气1次，预防因长期压迫气管内膜造成局部组织坏死、穿孔；也可防止胃内容物反流或口腔分泌物误吸造成的吸入性肺炎。
6.术后系带松紧程度掌握在可放一指为宜，打死结，以免系带松开，导致插管脱出，出现危险。
7.变换体位时注意套管的位置，严防插管脱出。用呼吸机的患者翻身时注意勿牵拉管道，避免刺激呼吸道。
8.使用呼吸机的患者应及时添加湿化罐内的蒸馏水，管道内及贮水罐内的水要及时倾倒，并注意保持管道低于颈部位置，避免水流进气道内。
9.意识不清、烦躁的患者应约束双手，以免自行将插管拔出，危及生命。
10.使用呼吸机的患者在吸痰时应先加大氧浓度至100%，此后再脱机吸痰，一次吸引时间不宜过长，注意观察血氧变化。
11.严密观察呼吸机的各项指标，遇报警时，应仔细检查后方能解除报警，及时请示医师。
12.监测体温每日4次，连续3日。
（1）预防感染的方法
1）病室的台面、地面每日用含氯消毒剂擦拭1～2次。
2）操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用一次性吸痰管，先吸尽气道内的痰液，再吸除口腔、鼻腔内的痰液及分泌物。
3）仔细观察痰液的颜色、性质及量，如有异常及时留取标本送检。
4）保持喉垫的局部清洁，每日更换1～2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等。
5）定期行空气培养及管道的细菌培养。
6）加强口腔护理，每日2次，神志清醒的患者可自行刷牙，防止上呼吸道感染及口腔并发症的发生。
7）病情危重且无肺部感染的患者，定时翻身、拍背，使痰液松动易吸出；有肺部感染的患者，要根据胸片掌握肺部感染的主要部位，侧重于感染肺叶一侧的叩背及引流，以利痰液排出，减轻肺部感染。
8）如使用金属套管，护士每日晨、晚消毒内套管各一次。
9）拔管：先试行堵管24～48小时，无呼吸困难可拔管。
10）鼓励患者下地活动，有利于痰液的排除，限制家属探视，减少感染的发生。
（2）气道的湿化的方法
1）雾化吸入法：目的是治疗和预防呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰。常用的药物为糜蛋白酶、地塞米松、布地奈德等。吸入时间为15～20分钟／次，2～3次／日。
2）持续雾化罐湿化气道：采用蒸馏水持续加温（34～37℃）湿化，减少对呼吸道的刺激。
3）气管内滴药：常用药物为2.5%碳酸氢钠、氯霉素眼药水、糜蛋白酶溶液等。其目的为稀释、松动痰液，预防炎症。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道无效 与气管切开有关。
2.潜在并发症：肺部感染 与清理呼吸道低效有关。
喉部恶性肿瘤分为原发性和继发性两种，原发性肿瘤主要为鳞癌，声带癌在喉癌中最多见，男性较女性多见。可能与吸烟、饮酒、空气污染、病毒感染等多种因素综合作用有关。临床表现：①声门上癌：早期仅有异物感、吞咽不适等轻微的及非特殊性症状；声门上癌分化差、发展快，随着肿瘤的进展出现持续性喉痛、声嘶、呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、痰中带血等晚期症状。②声门癌：初期为发声易倦或声嘶，此后声嘶逐渐加重，甚至出现失声、呼吸困难、咳痰困难等症状。③声门下癌：早期症状不明显，肿瘤发生到相当程度时出现刺激性咳嗽、咯血。喉癌常采用的术式有：喉裂开术、喉全切除术、喉部分切除术及喉次全切除术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.备皮 男患者面颈部剃须；需行颈淋巴结清扫术者剃该侧耳后1～2cm头发；需行胸大肌皮瓣移植修复者刮该侧腋毛。
2.术前1日让患者沐浴，尤其将颈部周围皮肤、植皮处皮肤用肥皂洗净。
3.通知患者全麻手术前12小时禁食、水。
4.向患者交代手术名称、目的、麻醉方式。患者术后将暂时或永久失去发声能力，或有不同程度声嘶，因此，术前需交代术后有关注意事项，取得患者的理解与合作。
5.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
6.用物准备 吸引器、吸痰管、盐水、手套、尿管、胃管、合适型号的气管套管、注射器等。
（二）术后护理
1.全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可床上活动，术后第一日晨可协助患者下地活动，嘱患者颈部勿左右扭转。妥善固定各管道（胃管、尿管、引流管等），并向患者及家属进行相关安全知识宣教。
2.饮食 手术当天禁食，手术后第1日遵医嘱鼻饲营养奶。行半喉切除术者保留胃管7～12日，全喉切除术者保留胃管14日。
3.饮食护理 ①妥善固定鼻饲管，并进行宣教，防止鼻饲管脱出。②保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前后用清水冲洗管道，药片应研碎，奶及汤应过滤。③保证摄入丰富营养及充足水分，每天液体入量不小于2000ml。鼻饲饮食应清洁卫生，营养奶开封后24小时内饮用，防止腐败引起胃肠道反应。④鼻饲前应先吸痰，以防吸痰时咳嗽引起误吸。⑤鼻饲管一般放置7～14日。
4.气管切开术后护理见第七节。
5.保持呼吸道通畅 ①观察患者的呼吸情况；及时有效吸痰，必要时用2.5%碳酸氢钠溶液1～2ml滴气管；②雾化吸入2-3次／日；③戴金属气管套管者，每日早晚清洗消毒内套管各1次；④防止脱管：套管妥善固定，固定带打死结，护士随时观察患者呼吸情况，及时有效吸痰。
6.预防感染 ①防止伤口感染，保持伤口局部清洁、干燥；②防止肺部感染，鼓励患者下地活动；每日拍背，可通过胸部振动，使痰液咳出；保证每日液体入量不小于2000ml。
7.注意出血 戴硅胶气管套管者，定时开放气囊，观察痰液性质、量，待痰液中不夹杂血液时可完全开放气囊，或遵医嘱酌情开放；观察伤口敷料的渗血情况；吸痰动作轻柔，避免引起患者剧烈咳嗽，导致出血；观察引流液性质、量，并做记录。
8.观察有无皮下气肿、咽瘘等并发症。
9.因患者行喉切除术，术后存在沟通障碍，可为患者准备写字板、纸、笔等，以便与患者进行有效的沟通。加强心理护理，及时为患者解除心理负担。
10.监测体温每日4次，连续3日。
（三）戴气管套管出院患者的健康指导
1.准备用物 简易吸痰器、吸痰管、棉签、酒精、纱布数块。
2.气管套管内管消毒法 每日清洗消毒内套管早晚各1次；患者对准镜子将内套管取出观察内套管有无干痂形成，取下的内套管用小毛刷刷洗干净后放入开水中煮10～15分钟，晾凉后重新戴上。
3.敷料更换法 每日更换无菌喉垫1次。具体方法：对准镜子将脏的喉垫取下，观察造瘘口局部皮肤。以盐水棉签擦拭造瘘口周围，再以酒精棉签擦拭皮肤，可重复进行。将喉垫重新戴上，以胶布固定。如潮湿或分泌物过多，可及时更换。
4.吸痰的方法 将吸引器与吸痰管相接。对着镜子将吸痰管的前端插入气管套管口7～8cm，开动负压吸引，旋转吸痰管吸痰，动作轻柔，每次吸痰时间不宜过长。用吸痰管回吸盐水。吸痰管不能重复使用。
5.预防感染 用单层纱布遮盖气管口，防止灰尘进入，少到人多的地方，避免交叉感染。戒烟、酒，少食辛辣及刺激性食物。劳逸结合，增强体质，预防感冒，提高抵抗疾病的能力。
6.发现以下异常情况及时就诊 气管造瘘口局部红肿、溢脓；不明原因的呼吸困难，清洗内套管后不缓解；颈部出现包块；不明原因痰中带血；气管套管脱落引起呼吸困难。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道无效 与气管切开有关。
2.有误吸的危险 与保留胃管有关。
3.进食自理缺陷 与保留胃管有关。
4.语言沟通障碍 与喉切除有关。
腮腺良性肿瘤病程较长，生长缓慢，除局部有包块外，多无症状。肿瘤常位于耳前或耳下，呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈结节状，界限清楚，活动；生长缓慢的腮腺良性肿瘤，突然出现生长加快、疼痛或面神经麻痹症状，则有可能向恶性转变。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1天剃净手术侧耳廓周围3～5cm范围内的头发，男患者剃须。
2.女患者还应将手术侧头发结成小辫倒向对侧，以免妨碍手术操作。
3.术前1日嘱患者沐浴。
4.患者全麻手术前8小时禁食、水。
5.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
6.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 全麻术后禁食、水，4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食或普食，避免进食辛辣刺激性食物。术后1个月内不要进食较硬食物及过酸、过辣等刺激性食物，而应进食清淡、易消化的软质饮食。
3.局部伤口 ①协助或指导患者每日清洗面部时勿将敷料弄湿；②减少会客及交谈，防止局部肌肉劳累；③伤口疼痛可遵医嘱给予镇痛剂；④术后7～10日拆线，拆线后2～3日后即可淋浴，沐浴时防止加压包扎的敷料潮湿。
4.观察 ①观察敷料渗出物的颜色、性质、量；②有负压引流时应每日记录引流量；③观察敷料包扎的耳廓血运情况；④观察术后有无面瘫的症状；⑤观察敷料加压包扎时患者有无憋气现象，保持呼吸道通畅，随时听取患者主诉，必要时遵医嘱心电监护，监测血氧变化；⑥观察敷料包扎有无松脱现象。
二、主要护理问题
1.疼痛 与伤口加压包扎有关。
2.潜在并发症：面瘫 与术中牵扯、损伤面神经有关。
3.潜在并发症：窒息 与伤口出血、加压包扎有关。
牙颌面畸形指颌骨发育异常引起的颌骨体积、形态以及上下颌骨之间及其颅面其他骨骼之间的关系异常，和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。常见的牙颌面畸形包括：上颌前突、上颌后缩、下颌前突、下颌后缩、上颌前突伴下颌后缩、上颌后缩伴下颌前突、双突颌畸形、单纯颏后缩、长面综合征、短面综合征、下颌角肥大伴咀嚼肌肥大、半侧颜面小颌畸形、单侧下颌髁突肥大或骨瘤或伴有升支及下颌骨过长。常采用的术式有：上颌骨LeFortⅠ型截骨术、LeFortⅡ型截骨术；下颌升支矢状劈开截骨术、下颌升支垂直截骨术；根尖下截骨术及颏成形术等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者术前8小时禁食、水。
3.向患者及家属交代手术名称、麻醉方式、术后饮食及手术大约所需时间。
4.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
5.心理护理 一般牙颌面畸形矫正的患者，对手术的期望值很高，术前要与患者充分沟通，了解患者的心理活动，及时解决心理问题，并告知患者术后效果可能不理想，不像想象的那么完美，以免因期望过高而失望，取得患者的合作。
6.术前1周进行牙周洁治，术前3天开始漱口液含漱。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。
2.饮食 可经口进食者，全麻术后禁食、水4小时后可少量饮水，6小时后可进半流食，避免进食辛辣刺激性食物。保留胃管者，术后第一天开始鼻饲饮食，每次300～500ml，每日3～4次，保持胃管通畅，并观察患者有无胃肠道反应，及时向医师汇报。
3.保持呼吸道通畅 ①观察患者呼吸情况；②及时有效吸出口腔及鼻腔分泌物；③头部抬高30°，防止唾液和分泌物误吸；④密切观察伤口肿胀情况，注意下颌骨升支内侧、口内咽侧肿胀情况，必要时做好气管切开准备。
4.局部冷敷 术后24小时内使用面部冰袋冷敷，可减轻术后水肿，减少创口渗血，注意保护皮肤防止冻伤。
5.预防感染 术后第1天开始口腔冲洗，每日2次，用3%过氧化氢与生理盐水交替冲洗。由2人操作，1人冲洗，1人用吸引器将冲洗液和残渣吸出。在冲洗过程中应避免损伤伤口，动作轻柔。
6.注意观察出血情况 观察口内分泌物的颜色，如有大量新鲜血液渗出，及时通知医师。
7.口角肿胀、糜烂处涂红霉素眼膏，每日2次，促进其愈合。
8.功能训练 术后7天拆线；48～72小时开始进行颌间牵引，1～2周后拆除颌间牵引即可进行张闭口功能训练和咀嚼功能训练。咀嚼训练从软食、半流食到普通饮食，注意双侧咀嚼习惯的养成。
（三）健康指导
1.保持口腔卫生，餐后漱口。
2.出院后逐渐从软食、半流食过渡到普食，不可急于进食过硬或过脆的食物。一般术后4～6周后可进普食。活动时注意保护上、下颌骨，避免受到外力撞击。
3.下唇麻木者，不食过烫食物，避免烫伤下唇。
4.出院后定期门诊复查，做门诊正畸治疗。
二、主要护理问题
1.潜在并发症
（1）窒息 与口咽部组织移位、水肿及出血有关。
（2）出血 与手术有关。
（3）下唇麻木 与术中神经受牵拉有关。
（4）感染 与口腔内手术伤口有关。
2.进食自理缺陷 与颌骨移位、保留胃管有关。
血管化的组织瓣游离移植术是指在口腔颌面部应用显微外科技术，微血管吻合，重建血循环的游离瓣移植。主要应用于：①采用游离皮片移植不能很好恢复外形及功能者；②不能采用局部转移皮瓣或转移和整复效果欠佳者；③采用肌皮瓣带蒂转移修复效果不理想者。常见的几种整复口腔颌面部缺损的游离组织瓣移植：①前臂皮瓣游离移植；②髂骨及骨肌皮瓣游离移植；③腓骨及其骨肌皮瓣游离移植。
一、护理措施
（一）术前护理
1.术前1日患者沐浴，男患者刮胡子。
2.通知患者术前12小时禁食、水。
3.向患者说明手术名称、目的、麻醉方式，术后饮食并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
4.在医师确定选择血管的肢体后，护士应做标记，并注意保护皮肤，防止擦伤及烫伤，在供区肢体上不能进行静脉和动脉穿刺。
5.供区肢体备皮，剔除局部毛发，若选择前臂肌皮瓣，同时剔除腹部汗毛及阴毛。让患者术前晚沐浴，尤其植皮处皮肤用肥皂水洗净。
6.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
7.手术当日晨间，嘱患者认真刷牙，漱口液含漱，清洁口腔。
8.术前留置胃管、导尿管。
（二）术后护理
1.卧位 平卧位，头部制动，两侧用沙袋固定，供区肢体抬高。平卧三天后遵医嘱改为半卧位，床头抬高30°，皮瓣生长良好可酌情协助患者下床活动。
2.饮食 术后一日鼻饲饮食，每次300～500ml，每日3～4次，保持胃管通畅，并观察患者有无胃肠道反应，及时向医师汇报。
3.游离皮瓣的护理
（1）观察频率及注意事项：术后6小时内，每15分钟观察1次；术后6～24小时，每30分钟观察1次；术后72小时内每小时观察1次。
（2）判断血管危象的指标及方法：若血栓发生在动脉，移植皮瓣颜色逐渐苍白或呈蜡黄色，创缘不出血，毛细血管充盈反应现象不佳，皮温下降；若发生静脉血栓，皮瓣色泽暗红或暗紫，严重者呈青紫，皮缘出血增多，毛细血管充盈反应增快，皮温下降。
4.气管切开的护理（同本章第七节）。
5.预防压疮 及时更换污染的衣褥，每日轴线翻身，擦背，活动供区肢体，防止皮肤压红及压疮的发生，翻身时保护头颈部，防止吻合的血管受压及扭曲。
6.预防下肢深静脉血栓形成 每日指导及帮助患者活动双下肢，可做屈膝、抬高等动作，尤其是供体肢体每次活动后应用软枕垫起，软枕平整无死褶，避免影响下肢的血液循环，减少血栓的形成。
7.口腔冲洗 应用3%过氧化氢和生理盐水交替口腔冲洗，每日3次，操作时2名护士同时进行，1名护士用带有冲洗针头的注射器冲洗口腔，另1名护士用吸引器吸出冲洗液。操作前，应将患者床头抬高，每次注入口腔内的冲洗液不能超过10ml，以免引起患者误吸。
（三）健康指导
1.定期复诊。
2.腓骨及骨肌皮瓣游离移植后，行走时有踝关节不稳定感，应嘱患者注意安全。
3.进食注意口腔卫生，餐后漱口，禁食辛辣刺激性食物。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：皮瓣坏死 与血栓形成有关。
2.生活自理能力缺陷 与卧床、头部制动有关。
由于在胚胎发育过程中，左右腭突的联合次序是自鼻腭孔开始逐渐往后发展，直至腭垂尖端。因此，腭裂出现的顺序是由腭垂逐步往前，即腭垂裂、软腭裂、硬腭裂。按此，腭裂可分为单侧腭裂和双侧腭裂；完全腭裂和部分腭裂。根据腭裂的程度又可分为三度：第一度腭裂只是软腭裂开；第二度腭裂，裂隙超过软腭硬腭交界处；第三度腭裂，自腭垂至牙槽突均已裂开。软腭裂不分左右，只有正中裂。手术主要是利用裂隙邻近的组织瓣来修补裂隙和增长软腭。常见的腭裂整复术方法：①二瓣手术；②三瓣手术；③四瓣手术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.通知患者术前12小时禁食、水。
2.向患者及患者家属说明手术名称、目的、麻醉方式，并了解患者心理活动，及时解决心理问题。
3.术前1日监测体温、脉搏、呼吸、血压及全身状况。
4.可配合的患者，手术当日晨间，嘱患者认真刷牙，漱口液含漱，清洁口腔。
（二）术后护理
1.卧位 全麻术后患者取平卧位，4小时后可取半卧位，6小时后可下地活动。平卧位时头偏向一侧，以便口腔内的液体能自口角流出。
2.饮食 患儿完全清醒后，可饮少量糖水。若无吞咽困难，可逐步给予流质温凉的饮食。
3.小儿患者多采用气管内插管麻醉，术后应严密观察呼吸道是否通畅和有无出血情况。防止受寒及上呼吸道感染，并应准备吸引器和氧气，以备抽吸口腔内积液和在缺氧时给氧。
4.注意观察口内伤口出血情况，如有新鲜血液吐出，立即通知医师处理。
5.注意口腔清洁，但不宜过多触动伤口，更不可撕脱伤口上的假膜。
（三）健康指导
1.遵医嘱门诊复诊。
2.注意口腔卫生，餐后漱口，早晚刷牙。
3.术后3周伤口痊愈，可进普食。
4.1个月后可开始简单的语音训练，如用口腔鼓气法训练腭咽闭合的动作；随后可按汉语拼音练习发音，朗读字句及会话。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血 与手术创伤有关。
2.疼痛 与进食时牵扯手术创面有关。
一、滴鼻法
（一）目的
利于鼻腔引流和通畅，达到治疗目的。
（二）操作准备
1.体位 ①仰卧垂头位：适用于后组鼻窦炎患者。仰卧，肩下垫枕（或坐位，紧靠椅背），颈伸直，头后仰，颏尖朝上，使颏隆凸与外耳道口的连线与地面垂直。②仰头位：适用于前组鼻窦炎患者。患侧朝下，肩下垫枕，头略下垂。
2.用物准备 滴鼻液、消毒棉球少许。
（三）操作步骤
1.每侧鼻腔滴药3～4滴。
2.用棉球轻按鼻翼。
3.保持原位2～3分钟后起床。
（四）注意事项
1.体位正确，滴药时勿吞咽，以免药液进入咽部。
2.滴鼻时，滴瓶应置于鼻孔上方，勿触及鼻孔，以免污染药液。
二、鼻喷雾法
（一）目的
1.鼻腔疾病的治疗。
2.鼻腔取材，进行活体组织检查。
3.鼻内镜检查。
4.经鼻纤维镜检查。
（二）操作准备
1.患者取坐位，头面向操作者。
2.用物准备 喷雾器、药液或药粉。
（三）操作步骤
1.喷鼻前排出鼻内分泌物。
2.将喷雾器头用75%酒精擦拭消毒后，对准前鼻孔，趁患者吸气时用手挤捏橡皮球，即有雾状药液喷出。
（四）注意事项
1.每次喷药前宜将鼻腔分泌物擤出，以利药液与黏膜更好地接触。
2.喷雾器用后，应将喷雾器头取下洗涤、煮沸消毒，或至少用酒精纱布将喷雾器头擦拭，再在酒精灯上烧一下，才可给下一个患者再用。
3.鼻喷剂使用法 第1次喷药前需上下摇动药瓶，然后同时上下按压瓶颈和瓶底，直至能顺利喷出药雾。以后每次使用前均需将药液摇匀，将喷嘴平行伸入前鼻孔少许，趁吸气时将药液喷出。每次每侧鼻孔 2喷，每日2～3次。此法较滴鼻药法好，因喷出的药液颗粒细小，分布均匀，与鼻腔黏膜接触面积大。
三、鼻腔冲洗
（一）目的
鼻内镜术后减少术腔内的痂皮，促进鼻腔、鼻窦分泌物的排出，利于黏膜炎症、水肿的消退，清洁鼻腔，湿润黏膜，减轻臭味。
（二）操作准备
1.对初诊患者需作好解释，说明冲洗目的、方法和作用，以取得患者合作。
2.患者取坐位，头略偏斜并向前倾，受水面盆置于头下。
3.用物准备 灌洗桶、鼻腔冲洗器、受水面盆、温生理盐水300～500ml。
（三）操作步骤
1.患者用手将鼻腔冲洗器的橄榄头紧塞于前鼻孔，另一端置于温生理盐水中，操作者放松夹子，嘱患者张口呼吸。
2.让温生理盐水缓缓注入鼻腔，由另一侧鼻腔流出（部分流入咽部，吐出即可），可将鼻腔内分泌物、痂皮等随水冲出。
3.两侧鼻腔交替进行。
4.洗毕，头向前倾，让鼻腔内残余盐水排出，然后一侧一侧分别轻轻擤鼻，以助排净。
（四）注意事项
1.鼻腔有急性炎症时禁用，以免炎症扩散。
2.灌洗桶应与患者头顶等高，不能过高，以免压力过大，水灌入咽鼓管内，导致中耳感染。此外，嘱患者冲洗过程中勿做吞咽动作，防止引起中耳炎。
3.水温需接近体温，不能太热或太冷。
4.冲洗应先从阻塞较重侧开始，再冲洗对侧。否则，冲洗盐水可因堵塞较重一侧鼻腔受阻而灌入咽鼓管。
5.冲洗时，勿与患者交谈，以免引起呛咳。冲洗时患者出现咳嗽、呕吐、喷嚏等不适，应立即停止，稍待片刻后再冲洗。
6.洗毕，擤鼻切忌过猛，或同时紧捏两侧鼻孔用力擤鼻，这可能导致中耳感染。
7.冲洗器应2～3周更换1个，防止细菌、真菌滋生。
四、洗耳法
（一）目的
清洁耳道，提高局部用药疗效。
（二）操作准备
1.患者侧卧，患耳朝向操作者。
2.用物准备 额镜、卷棉子、棉花少许、3%过氧化氢溶液。
（三）操作步骤
1.将卷棉子卷上少许棉花，要求其头部蓬松，蘸上3%过氧化氢溶液。
2.操作者左手将患侧耳廓向后上方牵拉（小儿向后下方拉），使耳道垂直，右手将蘸有过氧化氢溶液的棉签伸入耳道，看清穿孔部位，缓缓向四周旋转，洗耳液接触耳道四壁，以洗净脓液。
3.将卷棉子换上清洁棉花，伸入耳道轻轻转动，以擦净洗耳液，可反复2～3次，至擦净为止。
（四）注意事项
1.棉花应卷紧，以免洗耳时脱落。
2.洗耳时，应看清穿孔部位，卷棉子不宜伸入过浅或过深，以免脓液洗不净或损伤鼓膜。
3.洗耳液温度应接近体温，避免过冷、过热刺激迷路，引起眩晕。
五、滴耳法
（一）目的
1.治疗耳道及中耳疾患。
2.软化耵聍。
3.麻醉或杀死外耳道昆虫类异物。
（二）操作准备
1.侧卧或坐位，患耳向上。
2.用物准备 滴耳液、消毒棉球少许。
（三）操作步骤
1.将患耳耳廓轻轻向后上方牵拉，将滴耳液沿外耳道后壁缓缓滴入3～5滴。
2.用手指轻压几下耳屏，以造成外耳道空气压力的变化，驱使药液进入中耳腔。
3.保持原位3～4分钟，使药液与中耳腔充分接触。然后，外耳道口塞消毒棉球，以免药液流出，坐起。
4.若两耳均需滴药，应先滴一侧，过几分钟再滴另一侧。
（四）注意事项
1.滴药前，先用卷棉子或专用细棉签蘸3%过氧化氢溶液并拭净外耳道分泌物，然后擦干。
2.药液温度应接近体温，否则可刺激内耳发生眩晕。
3.如遇耵聍栓塞，可直接滴入药液，滴入药液量要多，以不溢出外耳道为宜。每日5～6次，3日后，做外耳道冲洗（有中耳炎病史者不宜冲洗）或取除耵聍。
4.遇外耳道昆虫类异物，可滴入乙醚、酒精或三氯甲烷（有鼓膜穿孔者不用），使其麻醉，或滴入植物油类，使其窒息，然后冲出或取出。
六、超声雾化法
（一）目的
1.使药液呈雾状，直接作用于局部黏膜，更好地发挥消炎、消肿作用。
2.稀释呼吸道分泌物，以易于咳出。
（二）操作准备
1.患者取坐位，面向超声雾化机。
2.用物准备 超声雾化机、蒸馏水、药物（如地塞米松、庆大霉素、氨溴索、生理盐水等）。
（三）操作步骤
1.雾化器内放入2／3的蒸馏水，雾化罐内加入所需药物，打开开关，定好时间（15～20分钟）。
2.待有气雾喷出，嘱患者手持喷雾头，对准口鼻部（相距5～10cm）做均匀深呼吸。
3.治疗完毕，擦干面部和颈部。
（四）注意事项
1.容器内的蒸馏水太少则气雾不足，太多则溢出容器，损坏机件。
2.患者胸前围治疗巾，以免喷湿衣服。
3.治疗鼻腔疾病时，患者用鼻呼吸；治疗咽、喉或下呼吸道疾病时，患者用口呼吸；气管切开者，对准气管套管自然呼吸。
4.治疗完毕，取下喷雾头，用水冲洗干净，擦干后放入消毒液中浸泡30分钟后取出备用，下次使用前，以无菌水冲洗干净。
七、剪鼻毛
（一）目的
术前皮肤准备，清洁鼻腔，使手术野清晰，预防切口感染。
（二）操作准备
1.患者取坐位，头部固定。
2.用物准备 消毒弯盆内放消毒钝头小剪刀、凡士林、棉签、额镜。
（三）操作步骤
1.操作者用额镜反光，灯光焦点集中在一侧鼻孔，看清鼻前庭。
2.用棉签清洁鼻腔。
3.将凡士林涂于刀刃上，要求涂得均匀且薄，以粘住剪下鼻毛，防止吸入鼻内。
4.操作者右手持剪刀，左手拇指轻轻抬起患者鼻尖，暴露鼻前庭，示指固定鼻翼部，右手持剪刀齐鼻毛根部剪除鼻毛。
5.再用消毒棉签擦净鼻前庭皮肤，检查是否干净。
（四）注意事项
1.剪鼻毛前应检查剪刀是否锋利。
2.应沿鼻毛根部剪，要求将鼻毛剪净。
3.注意勿伤及前庭皮肤。
八、口腔冲洗
（一）目的
由于手术的性质，口腔颌面外科疾病的患者的术后伤口常在口腔内，张口较困难，口内因手术创伤，舌体可能肿胀，常规的口腔护理效果不理想。为了避免这种情况，预防伤口感染，常采用口腔冲洗法，对患者术后伤口愈合、预防感染和功能恢复有积极意义。
（二）用物准备
治疗碗内盛生理盐水100ml（或复方硼酸漱口液100ml）、20ml注射器、床旁吸引器、无菌吸痰管数根。
（三）操作步骤
患者取仰卧位，颌下垫治疗巾。
1.操作人员2人。
2.操作者分立于患者头部两侧，一人手持吸有20ml生理盐水针筒，另一人手持接吸引器的无菌吸痰管。然后一人从患者一侧口角缓缓注水，另一人从另一侧口角吸出口腔内液体，反复多次，直到口腔冲洗干净。
3.根据患者情况，涂甲紫及石蜡油等。
（四）注意事项
1.冲洗前备齐用物，做好解释工作，消除患者顾虑。
2.冲洗时动作轻柔，速度宜慢，以免引起患者不适。
3.冲洗时吸痰管不能触及伤口，观察患者呼吸、面色等情况，有气管切开者，防止漱口液呛入气管。
4.根据病情，选择不同的漱口液，可反复多次冲洗，直到冲净为止。
5.冲洗时应执行消毒隔离制度，冲洗后按规定处理用物。
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