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【护理】临床护理规范——第十八章神经外科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏。脑干损伤时可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。颅脑损伤的临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。重度颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗方法。
一、护理措施
（一）术前护理
1.严密观察患者生命体征及意识、瞳孔、肢体活动情况，意识障碍时采用格拉斯哥评分评判意识，及时判断患者是否出现休克、脑疝。
2.迅速建立静脉留置针通路，脑疝患者立即静脉快速输入脱水药，观察脱水后利尿效果及有无少尿、无尿等肾功能受损征象。
3.积极做好手术前患者的各项工作，如剃头、清洁头部皮肤、禁食、禁水、配血等。
4.保持呼吸道通畅 重度颅脑损伤患者伴有不同程度的意识障碍，应采取侧卧位或头高位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息。舌后坠阻塞呼吸道时，应放置口咽通气管，必要时可行气管插管或气管切开。
5.纠正休克 开放性颅脑损伤引起失血性休克时，应使患者保持平卧，注意保暖，补充血容量。
6.有脑脊液耳漏者，头偏向患侧，以便引流，防止脑脊液逆流造成颅内感染。
7.预防颅内感染 开放性颅脑损伤应及时清创和常规应用抗生素。有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻腔及口腔清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和置胃管，以免引起逆行感染。定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。
（二）术后护理
1.卧位 术后均应抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。
2.观察病情 定时监测意识、瞳孔、生命体征等，做好记录。
3.高热护理 感染或脑损伤易引起高热，应查明原因。体温高时应及时给予降温，保持体温在正常或接近正常范围内。可采用药物及物理降温。对中枢性高热多以物理降温为主，如酒精擦浴、冰袋物理降温或应用冰毯、冰帽；必要时行低温冬眠疗法。
4.预防并发症发生 加强基础护理。昏迷患者要注意保暖，每2小时叩背排痰1次，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。每2小时翻身1次，保持床单清洁、干燥，翻身时按摩骨突部位，必要时外贴水胶体敷料予以保护，也可使用电动气垫床，做好皮肤护理，防止发生压疮。躁动患者谨慎使用镇静剂，应设专人守护，给予适当约束，防止坠床等意外发生。
5.冬眠疗法护理 冬眠疗法是采用冬眠药物和物理降温的方法使机体处于低温状态。广泛脑挫裂伤、脑干及下丘脑损伤伴有中枢高热者，采用此疗法，以达到镇静、安眠、减低脑组织新陈代谢、提高脑组织对缺氧的耐受力，进而保护受伤脑组织，减轻脑水肿的目的。常用药物有冬眠工号、Ⅱ号、Ⅳ号合剂。护理时应注意：
（1）遵医嘱选用适当的冬眠合剂，待自主神经受到充分阻滞、机体御寒反应消除，患者进入昏睡状态后，再加用物理降温措施。因为没有冬眠药物的保护，36℃以下的体温可使机体产生寒战，增加机体耗氧，并消耗热能。降温以肛温32～34℃为宜，冬眠时间一般为3～5日。
（2）患者房间应保持安静，光线较暗，室温在18～20℃。有专人看护，并备好急救药品和物品。患者应平卧，搬动患者或翻身时，动作要轻柔、缓慢，以防止发生体位性低血压。
（3）治疗前观察并记录患者的生命体征、意识及瞳孔等，以比较治疗前后症状变化。治疗期间严密观察病情，特别是血压和体温的变化，发现异常及时采取措施。
（4）冬眠药物最好经静脉泵入，以便通过调节泵速控制冬眠的深度，使体温稳定在治疗要求的范围内。
（5）保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背、雾化吸入，以防止肺炎发生；仔细观察皮肤及肢体末端的血液循环情况，并给予按摩以防止发生冻伤及压疮等并发症。
（6）停止冬眠治疗时，应首先停止物理降温，再停止冬眠药物。停止冬眠措施后，患者体温会自然升高，当药物蓄积致使复温困难时，可使用热水袋等方法复温。
（7）营养支持：颅脑外伤或术后采用静脉补充热量，每日补液总量不宜超过1500ml，不建议静脉输入5%葡萄糖溶液，以防止加重脑水肿的发生或发展，以后可根据患者的意识状态和胃肠功能改为流食或鼻饲饮食。
（三）健康指导
1.清醒患者
（1）应规律生活，避免劳累、熬夜、暴饮暴食等不利因素，保持心情舒畅，注意劳逸结合。
（2）坚持适当锻炼。康复训练过程艰苦而漫长（一般为1～3年，长者需终生训练），需要信心、耐心、恒心，在康复医师指导下，循序渐进、持之以恒。
2.昏迷患者
（1）不能经口进食者，应注意营养液的温度、保质期以及每日的出入量是否平衡。
（2）每日坚持被动活动，保持肢体功能位置。
（3）防止气管切开患者出现呼吸道感染。
（4）昏迷患者注意保持皮肤清洁、干燥，每日床上擦浴，定时翻身，防止压疮形成。
（5）保持大小便通畅。
（6）定期高压氧治疗。
（7）在康复医师指导下，循序渐进、持之以恒地进行锻炼。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与脑挫裂伤癫痫发作有关。
2.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。
3.生活自理能力部分缺陷 与长期卧床、补液有关。
4.潜在并发症：出血 与创伤或手术损伤有关。
5.疼痛 与术后致痛物质刺激有关。
6.躯体移动障碍 与外伤所致脑损伤有关。
7.清理呼吸道无效 与长期卧床导致的机体抵抗力下降有关。
8.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
脑出血是指原发于脑实质内的出血，主要发生于高血压和动脉硬化的患者。脑出血多发生于55岁以上的老年人，多数患者有高血压史。常在情绪激动或活动用力时突然发病，出现头痛、呕吐、偏瘫及不同程度昏迷等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.密切监测病情变化，包括意识、瞳孔、生命体征变化及肢体活动情况，定时监测呼吸、体温、脉搏、血压等，发现异常（瞳孔不等大、呼吸不规则、血压高、脉搏缓慢），及时报告医师立即抢救。
2.绝对卧床休息，取头高位，15°～30°，头置冰袋可控制脑水肿，降低颅内压，利于静脉回流。吸氧可改善脑缺氧，减轻脑水肿。翻身时动作要轻，尽量减少搬动，加床档以防坠床。
3.神志清楚的患者谢绝探视，以免情绪激动。
4.脑出血昏迷的患者24～48小时内禁食，以防止呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎，以后按医嘱进行鼻饲。
5.加强排泄护理 若患者有尿潴留或不能自行排尿，应进行导尿，并留置尿管，定时更换尿袋，注意无菌操作，每日会阴冲洗1～2次，便秘时定期给予通便药或食用一些粗纤维的食物，嘱患者排便时勿用力过猛，以防再出血。
6.遵医嘱静脉快速输注脱水药物，降低颅内压，适当使用降压药，使血压保持在正常水平，防止高血压引起再出血。
7.预防并发症
（1）加强皮肤护理，每日小擦澡1～2次，定时翻身，每2小时翻身1次，床铺干净平整，对骨隆突处的皮肤要经常检查和按摩，防止发生压疮。
（2）加强呼吸道管理，保持口腔清洁，口腔护理每日1～2次；患者有咳痰困难，要勤吸痰，保持呼吸道通畅；若患者呕吐，应使其头偏向一侧，以防发生误吸。
（3）急性期应保持偏瘫肢体的生理功能位。恢复期应鼓励患者早期进行被动活动和按摩，每日2～3次，防止瘫痪肢体的挛缩畸形和关节的强直疼痛，以促进神经功能的恢复，对失语的患者应进行语言方面的锻炼。
（二）术后护理
1.卧位 患者清醒后抬高床头15°～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2.病情观察 严密监测生命体征，特别是意识及瞳孔的变化。术后24小时内易再次脑出血，如患者意识障碍继续加重、同时脉搏缓慢、血压升高，要考虑再次脑出血可能，应及时通知医师。
3.应用脱水剂的注意事项 临床常用的脱水剂一般是20%甘露醇，滴注时注意速度，一般20%甘露醇250ml应在20～30分钟内输完，防止药液渗漏于血管外，以免造成皮下组织坏死；不可与其他药液混用；血压过低时禁止使用。
4.血肿腔引流的护理 注意引流液量的变化，若引流量突然增多，应考虑再次脑出血。
5.保持出入量平衡 术后注意补液速度不宜过快，根据出量补充入量，以免入量过多，加重脑水肿。
6.功能锻炼 术后患者常出现偏瘫和失语，加强患者的肢体功能锻炼和语言训练。协助患者进行肢体的被动活动，进行肌肉按摩，防止肌肉萎缩。
（三）健康指导
1.清醒患者
（1）应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。
（2）饮食清淡，多吃含水分、含纤维素多的食物；多食蔬菜、水果。忌烟、酒及辛辣、刺激性强的食物。
（3）定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。
（4）康复活动：参见“颅脑损伤护理”清醒患者相关内容。
2.昏迷患者 参见“颅脑损伤护理”昏迷患者相关内容。
二、主要护理问题
1.疼痛 与颅内血肿压迫有关。
2.生活自理能力缺陷 与长期卧床有关。
3.脑组织灌注异常 与术后脑水肿有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与昏迷、术后长期卧床有关。
5.躯体移动障碍 与出血所致脑损伤有关。
6.清理呼吸道无效 与长期卧床所致的机体抵抗力下降有关。
7.有受伤的危险 与术后癫痫发作有关。
颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分原发性和继发性两大类，包括神经胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤及转移瘤等。主要表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿，可伴有神经功能障碍，如肢体瘫痪、感觉障碍、视力减退、精神症状和语言障碍等。严重时可发生脑疝危及生命。听神经瘤早期可出现耳鸣、耳聋，随后出现三叉神经痛、面神经障碍和小脑病变等症状。颅咽管瘤以生长发育迟缓、多尿等内分泌症状为主要特征，以手术治疗为主，可辅助放疗、化疗等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.病情观察 严密观察病情变化，当患者出现意识障碍、瞳孔不等大、缓脉、血压升高等症状时，提示有发生脑疝的可能，应立即报告医师。保持呼吸道通畅，迅速静脉滴注脱水剂，并留置尿管，以了解脱水效果。做好术前特殊检查及手术准备。
2.颅内压增高的护理 颅内占位病变随着病情发展均会出现颅内压增高的症状。严重者可由于呼吸道梗阻、剧烈咳嗽、用力排便等导致颅内压骤然增高而发生脑疝。因此，患者应注意保暖，预防感冒；适当应用缓泻剂，保持排便通畅。另外，还可采取以下措施降低颅内压：①使用脱水剂以减轻脑水肿；②床头抬高15。～30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；③充分给氧改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量；④控制液体摄入量，1000～2000ml／d；⑤高热者立即降温，防止机体代谢增高，加重脑缺氧。
3.注意保护患者 对出现神经系统症状的患者应视具体情况加以保护。如防止健忘患者走失；督促癫痫患者按时服药；运动障碍患者应卧床休息；躁动患者给予适当约束，放置床档，防止坠床、摔伤和自伤。
（二）术后护理
1.卧位 一般患者清醒后抬高床头15°～30°，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2.病情观察 严密观察生命体征及肢体活动，特别是意识及瞳孔的变化。术后24小时内易出现颅内出血、脑水肿，进而引起脑疝等。当患者意识由清醒转为嗜睡或躁动不安，瞳孔逐渐散大且不等大，对光反射迟钝或消失，伴对侧肢体活动障碍加重，同时出现脉缓、血压升高，要考虑颅内出血或脑水肿的可能，应及时报告医师。
3.保持出入量平衡术后静脉补液时，注意控制液体的入量在1000～2000ml／d。
4.脑室引流的护理 见脑室引流护理常规。
5.应用脱水剂注意事项 见本章第二节。
6.骨窗的护理 胶质瘤术后，为了起到减压的作用，一般将患者颅骨骨瓣去除或游离，成为骨窗或游离骨瓣。骨瓣去除后脑组织外只有头皮保护，易受伤，应加强保护。通过骨窗还可直接观察颅内压变化，如骨窗处张力较大或脑组织膨出，说明颅内压增高，应采取措施降低颅内压。
7.功能锻炼 术后患者常有偏瘫或失语，要加强患者肢体功能锻炼和语言训练。协助患者肢体进行被动活动，按摩肌肉，防止肌肉萎缩。耐心辅导患者进行语言训练，指导患者从简单发音开始，逐步练习多音节词，鼓励患者家属建立信心，平时给患者听音乐、广播等，刺激其听觉中枢。
（三）健康指导
1.注意保持心情愉快，乐观，面对现实，情绪稳定，适当参加一些体育活动。
2.饮食有规律，多食高蛋白、富含维生素、高热量的食物。
3.生活起居有规律，作息合理，劳逸结合。要注意避免感冒，尽量少到人员密集的公共场所。
4.根据病情进行肢体的功能锻炼及语言训练。
5.按医师要求按时服药，自我观察，定期复查，如果出现头痛、恶心、高热或癫痫发作等症状，应及时到医院就诊。
6.保护好颅骨骨窗，外出时要戴帽子，防止重物或异物掉落。
二、主要护理问题
1.脑组织灌注异常 与肿瘤压迫有关。
2.潜在并发症：脑出血 与手术有关。
3.疼痛 与手术伤口有关。
4.清理呼吸道无效 与长期卧床有关。
5.生活自理能力缺陷 与手术后长期卧床有关。
6.体温过高 与手术有关.
7.有皮肤完整性受损的危险 与卧床及躯体运动障碍有关。
8.焦虑 与担心疾病的预后有关。
垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。如果肿瘤增大，压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、上睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。治疗一般以手术为主，也可行药物和放射治疗。手术治疗包括：开颅垂体瘤切除术和经口鼻或经单鼻蝶窦垂体瘤切除术。垂体瘤患者有发生垂体卒中的可能。垂体卒中为垂体肿瘤内突然发生出血性坏死或新鲜出血。典型症状：突然头痛，在1～2日内眼外肌麻痹、视觉障碍、视野缺损及进行性意识障碍等。如发生上述情况应按抢救程序及时进行抢救。
一、护理措施
（一）术前护理
1.为预防手术切口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者应在术前3日常规口服抗生素，用复方硼酸溶液漱口，用呋麻液滴鼻，每日4次，每次双侧鼻腔各2～3滴，滴药时采用平卧仰头位，使药液充分进入鼻腔。
2.皮肤准备 经蝶窦手术患者需剪鼻毛，应动作轻稳，防止损伤鼻黏膜致鼻腔感染。近来多采用电动鼻毛修剪器，嘱患者自行予以清理，再由护士检查有无残留鼻毛，此法提高了患者的舒适度，更易于接受，亦便于护士操作。观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。 3.物品准备 备好奶瓶（有刻度标记，并预先在奶嘴上剪好“+”字开口，以准确记录入量，便于患者吸吮）、咸菜、纯橙汁、香蕉、猕猴桃等含钾、钠高的食物。
4.术前宣教 向患者讲解有关注意事项，消除恐惧，取得配合。
（二）术后护理
1.卧位 未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，清醒后拔除气管插管。无脑脊液鼻漏应抬高床头15°～30°。有脑脊液鼻渗／漏者，一般去枕平卧3～7天，具体时间由手术医师决定，床头悬挂“平卧”提示牌。
2.患者术后返回病室时，需经口吸氧。先将氧流量调至2～3L／min，再将吸氧管轻轻放入患者口腔中并用胶布将管路固定于面部，防止不慎脱落。及时吸除口腔及气管插管的内分泌物，维持呼吸道通畅。
3.生命体征的监测 麻醉清醒前后应定时测量生命体征，特别注意观察瞳孔的对光反射是否恢复。
4.拔除气管插管指征及方法 ①双侧瞳孔等大（或与术前大小相同）；②瞳孔对光反射敏感；③呼之能应、可遵医嘱做简单动作；④将口腔内分泌物吸除干净；⑤术中无特殊情况；⑥拔除气管插管时，患者应取平卧位头偏向一侧，抽出气囊中的空气，嘱患者做吐物动作，顺势将插管迅速拔出（目前此项操作多在手术室恢复室完成）。
5.伤口护理 如无脑脊液鼻漏者，术后3日左右拔除鼻腔引流条，用呋麻液滴鼻，每日4次，每次2～3滴，防止感染。如有鼻漏，术后5～7日拔除鼻腔引流条。拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔。
6.口腔护理 如经口鼻蝶窦入路手术，口腔内有伤口，应每日做口腔护理，保持口腔内的清洁。由于术后用纱条填塞鼻腔止血，患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥、咽部疼痛不适，此时，应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，必要时可遵医嘱予以雾化吸入或用金喉健喷咽部。
7.术后并发症的护理
（1）脑出血：常在术后24～48小时内发生，当患者出现意识障碍（昏睡或烦躁）、瞳孔不等大或外形不规则、视物不清、视野缺损、血压进行性升高等症状时，提示有颅内出血可能，应及时通知医师，必要时做急诊CT或行急诊手术。如未及时发现或采取有效措施，将出现颅内血肿、脑疝甚至危及患者生命。
（2）尿崩症和（或）水电解质紊乱：由于手术对神经垂体及垂体柄有影响，术后一过性尿崩发生率较高，表现为大量排尿，每小时尿量200ml以上，连续2小时以上，此即为尿崩症。需监测每小时尿量，准确记录出入量，合理经口、经静脉补液，必要时口服抗利尿剂如醋酸去氨加压素（弥凝），或静脉泵入垂体后叶素控制尿量，保持出入量平衡。水电解质紊乱则可由手术损伤下丘脑或尿崩症致大量排尿引起，易造成低血钾等水、电解质紊乱，临床上每日晨监测血电解质情况，及时给予补充。
（3）脑脊液鼻漏：由于术中损伤鞍隔所致，常发生于术后3～7日，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后，观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。因脑脊液含有葡萄糖，可用尿糖试纸粉色指示端检测，阳性则提示有脑脊液鼻漏（如混有血液时，也可呈现假阳性，需注意区分）。此时，患者应绝对卧床，去枕平卧2～3周。禁止用棉球、纱条、卫生纸填塞鼻腔，以防逆行感染。
（4）垂体功能低下：由机体不适应激素的变化引起，常发生于术后3～5日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时，应先查血钾浓度，与低血钾相鉴别。一般用生理盐水100ml+琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注后可缓解。
（三）健康指导
1.出院后患者可以正常进食，勿食刺激性强的食物及咖啡、可乐、茶类。
2.患者应适当休息，通常1～3个月后即可正常工作。
3.出现味觉、嗅觉减退多为暂时的，无须特殊处理，一般自行恢复。痰中仍可能带有血丝，如果量不多，属于正常情况，不需处理。
4.注意避免感冒，尽量少到人员密集的公共场所，如超市、电影院。
5.如果出现下列情况要考虑肿瘤复发，及时复查。一度改善的视力视野再次障碍；肢端肥大症患者血压、血糖再次升高；库欣病或者脸色发红，皮肤紫纹不消退或者消退后再次出现，血压升高。
6.如出院后仍需继续服用激素，应遵医嘱逐渐减少激素用量，如出现厌食、恶心、乏力等感觉，可遵医嘱酌情增加药量。甲状腺激素可遵医嘱每2周减量一次，在减量过程中，如果出现畏寒、心悸、心率缓慢等情况，可根据医嘱，酌情增加药量。
7.如果出现厌食、恶心、乏力、畏寒、心悸等症状，应考虑到垂体功能低下，应及时到当地医院就诊或回手术医院复查。
8.如果每天尿量超过3000ml，应考虑多尿甚至尿崩症可能。应及时去当地医院诊疗或回手术医院复查。
9.出院后应定期复查，复查时间为术后3个月、半年和一年。
二、主要护理问题
1.潜在并发症
（1）窒息 与术后麻醉未醒，带有气管插管有关。
（2）出血 与手术伤口有关。
（3）脑脊液鼻漏 与手术损伤鞍隔有关。
（4）垂体功能低下 与手术后一过性的激素减低有关。
2.有体液不足的危险 与一过性尿崩有关。
3.生活自理能力部分缺陷 与卧床及补液有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与长期平卧有关。
脑动脉瘤是局部动静脉异常改变产生的脑动静脉瘤样突起，好发于组成脑底动脉环（Willis动脉环）的大动脉分支或分叉部。因为这些动脉位于脑底的脑池中，所以动脉瘤破裂出血引起动脉痉挛、栓塞及蛛网膜下腔出血（SAH）等症状。主要见于中年人。脑动脉瘤的病因尚未完全明了，但目前多认为与先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压、感染、外伤有关。临床表现为突然头痛、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑膜刺激征等。以手术治疗为主，常采用动脉瘤栓塞术、开颅动脉瘤夹闭术及穿刺栓塞动脉瘤。
一、护理措施
（一）术前护理
1.一旦确诊，患者需绝对卧床，暗化病室，减少探视，避免一切外来刺激。情绪激动、躁动不安可使血压上升，增加再出血的可能，适当给予镇静剂。
2.密切观察生命体征及意识变化，每日监测血压2次，及早发现出血情况，尽早采取相应的治疗措施。
3.胃肠道的管理 合理饮食，勿食用易导致便秘的食物；常规给予口服缓泻剂如酚酞、麻仁润肠丸，保持排便通畅，必要时给予低压缓慢灌肠。
4.尿失禁的患者，应留置导尿管。
5.患者避免用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压，反射性的增加颅内压，引起脑动脉瘤破裂。
6.伴发癫痫者，要注意安全，防止发作时受外伤；保持呼吸道通畅，同时给予吸氧，记录抽搐时间，遵医嘱给予抗癫痫药。
（二）术后护理
1.监测患者生命体征，特别是意识、瞳孔的变化，尽量使血压维持在一个个体化的稳定水平，避免血压过高引起脑出血或血压过低致脑供血不足。
2.持续低流量给氧，保持脑细胞的供氧。观察肢体活动及感觉情况，与术前对比有无改变。
3.遵医嘱给予甘露醇及甲强龙泵入，减轻脑水肿；或泵入尼莫地平，减轻脑血管痉挛。
4.保持引流通畅，观察引流液的色、量及性质，如短时间内出血过多，应通知医师及时处理。
5.保持呼吸道通畅，防止肺部感染及压疮的发生。
6.避免情绪激动及剧烈活动。
7.手术恢复期应多进高蛋白食物，加强营养，增强机体的抵抗力。
8.减少刺激，防止癫痫发作，尽量将癫痫发作时的损伤减到最小，装好床档，备好抢救用品，防止意外发生。
9.清醒患者床头抬高30°，利于减轻脑水肿。
10.准确记录出入量，保证出入量平衡。
11.减轻患者心理负担，加强沟通。
（三）健康指导
1.定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的血管病变。
2.保持大小便通畅。
3.其他指导 参见“颅脑损伤的护理”清醒患者相关内容。
二、主要护理问题
1.脑出血 与手术创伤有关。
2.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。
3.有感染的危险 与手术创伤有关。
4.睡眠型态紊乱 与疾病创伤有关。
5.便秘 与手术后卧床有关。
6.疼痛 与手术损伤有关。
7.有受伤的危险 与手术可能诱发癫痫有关。
8.活动无耐力 与术后卧床时间长有关。
脑动静脉畸形是指脑血管发育障碍引起的脑局部血管数量和结构异常，并对正常脑血流产生影响。动静脉畸形是一团异常的畸形血管，其间无毛细血管，常有一支或数支增粗的供血动脉，引流动脉明显增粗曲张，管壁增厚，内为鲜红动脉血，似动脉，故称之为静脉的动脉化。动静脉畸形引起的继发性病变有出血、盗血。手术为治疗脑动静脉畸形的根本方法，目的在于减少或消除脑动静脉畸形再出血的机会，减轻盗血现象。手术方法包括：血肿清除术、畸形血管切除术、供应动脉结扎术、介入栓塞术。
一、护理措施
（一）术前护理
1.患者要绝对卧床，并避免情绪激动，防止畸形血管破裂出血。
2.监测生命体征，注意瞳孔变化，若双侧瞳孔不等大，表明有血管破裂出血的可能。
3.排泄的管理 向患者宣教合理饮食，嘱其多食富含纤维素的食物，如水果、蔬菜等，以防止便秘。观察患者每日粪便情况，必要时给予开塞露或缓泻剂。
4.注意冷暖变化，以防感冒后用力打喷嚏或咳嗽诱发畸形血管破裂出血。
5.注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。
6.危重患者应做好术前准备，如剃头。若有出血，应进行急诊手术。
（二）术后护理
1.严密监测患者生命体征，尤其注意血压变化，如有异常立即通知医师。
2.给予患者持续低流量氧气吸入，并观察肢体活动及感觉情况。
3.按时予以脱水及抗癫痫药物，防止患者颅内压增高或癫痫发作。
4.如有引流，应保持引流通畅，并观察引流量、颜色及性质变化。短时间内若引流出大量血性物质，应及时通知医师。
5.如果患者癫痫发作，应保持呼吸道通畅，并予以吸痰、氧气吸入，防止坠床等意外伤害，用床档保护并约束四肢，口腔内置口咽通气导管，配合医师给予镇静及抗癫痫药物。
6.长期卧床、活动量较少的患者，应注意其肺部情况，及时给予拍背，促进有效咳痰，防止发生肺部感染，还须定期拍X线胸片，根据胸片有重点有选择性地进行拍背。
7.术后应鼓励患者进食高蛋白食物，以增加组织的修复能力，保证机体的营养供给。
8.清醒患者保持头高位（床头抬高30°），以利血液回流，减轻脑水肿。
9.准确记录出入量，保证出入量平衡。
10.对有精神症状的患者，适当给予镇静剂，并注意患者有无自伤或伤害他人的行为。
11.给予患者心理上的支持，使其对疾病的痊愈有信心，从而减轻患者的心理负担。
（三）健康指导
参见“脑动脉瘤的护理”相关内容。
二、主要护理问题
1.脑出血 与手术伤口有关。
2.脑组织灌注异常 与脑水肿有关。
3.有受伤的危险 与癫痫发作有关。
4.疼痛 与手术创伤有关。
5.睡眠型态紊乱 与疾病产生的不适有关。
6.便秘 与术后长期卧床有关。
7.活动无耐力 与术后长期卧床有关。
面肌痉挛是指以一侧面神经所支配的肌群不自主地、阵发性、无痛性抽搐为特征的慢性疾病。抽搐多起于眼轮匝肌，临床表现：从一侧眼轮匝肌很少的收缩开始，缓慢由上向下扩展到半侧面肌，严重可累及颈肩部肌群。抽搐为阵发性、不自主痉挛，不能控制，情绪紧张、过度疲劳可诱发或加重病情。开始抽搐较轻，持续仅几秒，之后抽搐逐渐延长至几分钟，频率增多，严重者致同侧眼不能睁开，口角向同侧歪斜，严重影响身心健康。女性患者多见，左侧多见，通常在青少年出现，神经外科常用手术方法为微血管减压术（MVD）。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 充分休息，减轻心理负担，消除心理焦虑，并向患者介绍疾病知识、治疗方法及术后患者的康复情况，以及术后可能出现的不适和应对办法，使患者对手术做好充分的准备。
2.饮食护理 营养均衡，可进食高蛋白、低脂肪、易消化食物。
3.术前常规护理 选择性备皮（即术侧耳后向上、向下、向后各备皮约5cm，尤适用于长发女性，可以很好地降低因外貌改变造成的不良心理应激）、配血、灌肠、禁食、禁水。
（二）术后护理
1.密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。
2.观察有无继发性出血。
3.保持呼吸道通畅，如有恶心、呕吐，去枕头偏向一侧，及时清除分泌物，避免吸入性肺炎。
4.饮食 麻醉清醒4小时后且不伴恶心、呕吐，由护士亲自喂第一口水，观察有无呛咳，防止误吸。术后第一日可进流食，渐过渡至正常饮食。鼓励营养均衡，并适当摄取汤类食物，多饮水，以缓解低颅内压症状。
5.体位 去枕平卧4～6小时，患者无头晕、恶心、呕吐等不适主诉，在主管医师协助下给患者垫薄软枕或毛巾垫。如术后头晕、恶心等明显低颅内压症状，要遵医嘱去枕平卧1～2天。术后2～3天可缓慢坐起，如头晕不适，立即平卧，反复锻炼至症状消失，在他人搀扶下可下床活动，注意避免跌倒。
6.观察有无颅内感染、切口感染。观察伤口敷料，监测体温4次／日，了解有无头痛、恶心等不适主诉。
7.手术效果观察 评估术后抽搐时间、强度、频率。部分患者术后面肌痉挛会立即消失，部分患者需要营养受损的神经，一段时间后可消失。
8.对患者进行健康宣教，告知完全恢复需要3个月时间，加强护患配合。
9.术后并发症护理
（1）低颅内压反应：因术中为充分暴露手术视野需放出部分脑脊液，所以导致低颅内压。术后根据情况去枕平卧1～3天，如恶心、呕吐，头偏向一侧，防止误吸。每日补液1500～2000ml，并鼓励患者多进水、汤类食物，促进脑脊液分泌。鼓励床上活动下肢，防止静脉血栓形成。
（2）脑神经受累：因手术中脑神经根受损可致面部感觉麻木，不完全面瘫。不完全面瘫者注意口腔和眼部卫生，眼睑闭合不全者予抗生素软膏涂抹，饭后及时清理口腔，遵医嘱给予营养神经药物，并做好细致解释，健康指导。
（3）听力下降：因术中损失相邻的听神经，所以导致同侧听力减退或耳聋。密切观察，耐心倾听不适主诉，及时发现异常。遵医嘱使用营养神经药物，并注意避免使用损害听力的药物，保持安静，避免噪声。
（三）健康指导
1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。
2.饮食清淡，多吃含水分、含纤维素多的食物；多食蔬菜、水果。忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。
3.定期复查病情。
二、主要护理问题
1.知识缺乏 与缺乏面肌痉挛相关疾病知识有关。
2.自我形象紊乱 与不自主抽搐有关。
3.有出血的可能 与手术有关。
4.有体液不足的危险 与体液丢失过多有关。
5.有感染的危险 与手术创伤有关。
三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛，又称痛性抽搐，多发生于中年及老年人。临床表现以在三叉神经分布区某处，如上下唇、鼻翼、口角、面颊等，骤然发生的闪电样、短暂而剧烈的疼痛为特征，发作时间可由数秒到1～2分钟，发作后骤然停止，大多逐渐加重，发作次数渐频繁，甚至数分钟发作一次，以致终日不止。神经外科常用手术方法为微血管减压术（ MVD）。
一、护理措施
（一）术前护理
1.疼痛护理 观察三叉神经痛的发作频率、持续时间、强度，遵医嘱应用止痛药物，并注意观察药物副作用。
2.其他常规 参见“面肌痉挛外科护理”相关内容。
（二）术后护理
1.手术效果观察 评估术后三叉神经痛时间、强度、频率。部分患者术后疼痛会立即消失，部分患者需要营养受损的神经，一段时间后疼痛可消失。
2.其他常规 参见“面肌痉挛外科护理”相关内容。
3.健康指导 参见“面肌痉挛外科护理”相关内容。
二、主要护理问题
1.知识缺乏 与缺乏三叉神经痛相关疾病知识有关。
2.疼痛 与三叉神经痛有关。
3.有出血的可能 与手术有关。
4.有体液不足的危险 与体液丢失过多有关。
5.有感染的危险 与手术创伤有关。
椎管内肿瘤是指椎管内各种组织的原发性和继发性肿瘤，包括髓内肿瘤、髓外硬膜下肿瘤和硬膜外肿瘤。临床表现为肿瘤所在部位的神经组织及其以下平面的感觉障碍、运动障碍、反射障碍、自主神经功能障碍。可分为3个阶段：疾病初期（刺激期）、脊髓部分受压期和脊髓完全受压期。
一、护理措施
（一）术前护理
1.皮肤护理 预防压疮，肢体瘫痪的患者足跟用软枕垫起，防止压疮。每2小时翻身1次，同时注意按摩骨突出处，侧卧时背部垫软枕。
2.注意安全 患者有不同程度的肢体活动障碍或感觉异常，应卧床休息，防止跌倒。
3.疼痛的护理 教会患者用自我放松法和注意力转移法等，以缓解疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂。
4.尿便的护理 尿失禁的患者应留置导尿管，便秘患者可给予缓泻剂，尿、便失禁的患者应及时清洗臀部和更换被服，并保持会阴部清洁。
5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤、冻伤。
（二）术后护理
1.卧位 平卧或侧卧位，高颈段手术患者因有寰椎减压，应用马蹄枕或沙袋固定头部，枕、背部各置毛巾垫1个，双人2小时翻身1次，采取轴线翻身，即翻身时保证头、颈、脊柱呈一条直线。术后第1天即可佩戴支具后抬高床头、坐起，高颈段手术注意避免颈部左右扭动，以防嵌顿脊髓等意外发生。
2.病情观察 ①监测生命体征变化。高颈段肿瘤者，特别要注意呼吸情况，因术中牵拉，易造成脊髓水肿，影响呼吸。必要时，可备气管插管、气管切开包、呼吸机等。②观察引流管内液体的颜色及引流量，保持引流管的通畅，勿打折、脱出。③注意伤口有无渗血，每日更换外层敷料，渗血较多时要检查伤口情况。
3.疼痛的护理 遵医嘱适当给予镇痛药，以缓解手术后牵拉神经引起神经痛和切口痛。
4.尿便护理 马尾部肿瘤患者常伴有直肠膀胱括约肌功能障碍，术后应留置导尿管，术后第1天开始试夹闭尿管，4小时开放1次，以刺激膀胱括约肌功能恢复。待夹闭导尿管膀胱内尿液充盈有排尿反射时，方可拔除导尿管。如有便秘，可给予缓泻剂，并保持会阴部的清洁。
5.皮肤护理 每2小时翻身1次，保持皮肤清洁、干燥，经常按摩骨突处，防止压疮的发生。
6.饮食的护理 鼓励患者进食富含维生素、蛋白质、纤维素的食物。
7.体温的观察 密切监测体温的变化，如体温高于38.5℃，应及时给予物理降温和药物降温，以减少高热对机体的不良影响。
8.加强功能锻炼 脊髓肿瘤患者术前有不同程度的感觉运动障碍，因手术牵拉造成脊髓水肿，术后症状可能加重，且手术后卧床时间长。应协助并指导患者进行功能锻炼，按摩四肢，保持肢体功能位，防止肌肉萎缩，促进早日康复。卧床3天后，根据患者病情可佩戴支具下床活动，需专人保护，防止跌倒。根据身体情况逐渐增加活动量，促进康复。
（三）健康指导
1.保持良好的心理状态，乐观的心情。
2.饮食休息要有规律，正常饮食。
3.按医师要求，按时服药注意复查。
4.加强功能锻炼，针对较弱肢体进行着重练习，适当活动。
5.颈段肿瘤患者要在活动前佩戴颈托，胸腰椎肿瘤患者如有需要，应佩戴支具活动，同时都要注意：活动时避免用力过大，避免提拉重物，避免过大角度扭转身体、颈部，避免跌倒、按摩等。
6.手术后肢体瘫痪恢复，又突发肢体活动受限、麻木、瘫痪加重等症状，需及时来院检查。
二、主要护理问题
1.恐惧 与手术、瘫痪、死亡的威胁有关。
2.潜在并发症：感染 与腰骶尾部肿瘤手术后伤口易污染及气管切开、留置导尿管、引流管等相关。
3.低效型呼吸型态 与颈胸段脊髓损伤有关。
4.便秘 与脊髓损伤致神经功能障碍、卧床、进食不当等有关。
5.躯体移动障碍 与术后卧床、补液有关。
癫痫是大脑神经元异常放电引起的一过性反复发作的短暂大脑功能失调综合征，分为原发性癫痫和继发性癫痫（也称症状性癫痫）。许多脑部病变都有这种症状。诱发因素有惊恐，情绪激动，疲劳，饥饿及饮酒等。癫痫的临床表现分大发作、小发作、精神运动性发作和局限性发作。
一、护理措施
（一）术前护理
注意观察患者的病情变化，及时发现癫痫发作，做好发作前、发作时及发作后护理（见神经内科癫痫护理）。
（二）术后护理
1.严密监测生命体征，观察意识和瞳孔的变化，必要时15分钟观察1次，如有异常及时通知医师。
2.将患者安置于监护病房，24小时专人看护，安好床档，密切观察有无癫痫再发作。
3.有发作及时通知医师，并记录抽搐的时间、程度。
4.备好抢救物品、抗癫痫药等，以备急用。
5.遵医嘱给予抗癫痫药物，预防癫痫的发作。
6.疼痛的护理 疼痛是患者术后的常见症状，且程度重、持续时间长，多由于手术切除病灶较大引起。需遵医嘱及时应用镇痛剂缓解症状，并做好解释工作。
7.高热的护理 高热是患者术后的常见反应，出现时间早，约持续3～5天，多因手术切除病灶较大导致的组织吸收热引起，注意与术后感染相区分。需遵医嘱及时应用物理降温或药物降温，并作好解释工作。
（三）健康指导
1.应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。
2.饮食清淡，多进食富含维生素、纤维素食物；多食蔬菜、水果。忌烟、酒及辛辣、刺激性强的食物。
3.遵医嘱按时服药，定期复查病情。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与癫痫发作时易跌伤、咬伤等有关。
2.焦虑 与担心癫痫发作有关。
3.生活自理能力缺陷 与术后卧床有关。
4.有皮肤完整性受损的危险 与癫痫发作时出现尿便失禁，术后长期卧床有关。
5.知识缺乏 与对癫痫及手术、预防保健等知识不了解有关。
帕金森病（Parkinson's disease）又称“震颤麻痹”、巴金森症或柏金逊症。该病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病，是老年人中第四位最常见的神经变性疾病。多在60岁以后发病，主要表现为患者动作缓慢，手足或身体的其他部分的震颤，身体失去了柔软性，变得僵硬。
一、护理措施
（一）术前护理
1.心理护理 帕金森病患者由于疾病的长期折磨，生活不能自理，心理负担很重，加之长期服药出现不可抗拒的药物副作用（异动症和“开关”现象），给工作和生活带来极大不便。全方位采集信息，以了解患者的心理情况。
2.患者准备 手术患者穿全棉病号服，手术靶点依靠电生理技术确定，如果患者穿着带有静电的衣服，将会明显增加电信号的噪声水平，影响医师对记录信号的观察和判断。
3.安全防护 震颤、肌强直、运动迟缓，使患者时刻处于外伤高危状态，如坠床、步行不稳引起的摔倒或自伤。应在行动上给予协助，加强床边安全防护，绝对卧床，置床栏，并以软垫立于两侧，以防止肢体与床档碰撞，如有吞咽困难、饮水呛咳等症状，应注意预防窒息。对晚期长期卧床，翻身困难者，应定期协助翻身，活动肢体，防止压疮及肺部并发症。
4.合理使用药物 患者必须长期正规系统地服药，一旦无故中断，可使症状加重，影响手术中效果的判断。
（二）术后护理
1.病情观察
（1）体位：平卧位或者头高位，约15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
（2）密切观察生命体征、意识、瞳孔变化。
（3）保持呼吸道通畅，如有恶心、呕吐，去枕头偏一侧，及时清除分泌物，避免吸入性肺炎。
（4）密切观察胸部植入脉冲发生器处的局部皮肤是否有出血、红肿，如有疼痛、发红等炎症表现应及时汇报医师。
2.生活护理
（1）嘱患者取平卧位或健侧卧位，避免植入侧卧位及局部受压，避免在植入侧肢体测量血压。
（2）胸部植入脉冲发生器侧上肢制动6小时，避免大幅度扭动颈部，以免电极移位。防止局部皮下血肿的形成。
（3）胸部伤口由于植入了脉冲发生器，所以禁忌热疗。因为脉冲发生器内装电池，热能可以通过其传递到头部电极植入部位而造成严重的组织损伤，甚至可能危及生命。
3.功能锻炼
（1）术后卧床时即可开始肌肉收缩练习，踝关节和趾关节可以进行主动的背伸和跖屈练习。按摩各关节肌肉，从小关节到大关节逐渐被动活动。
（2）手术24小时后，鼓励患者在护士或家属陪同下下床活动，方法是先在床上坐起，如无头晕可坐床沿，然后在陪护下锻炼行走，防止跌倒。
（3）术后72小时开始练习床上体操，如翻身体操、仰卧起坐、爬行体操等。①翻身体操：头转向左侧，左小腿放在右小腿上，双臂上举，摆动双臂左右几次后，顺势向左侧用力摆动，带动躯干转动，再复至仰卧位，按上述方法向右侧翻身，每次各做5次；②仰卧起坐：仰卧，双臂放在体侧，头和上身抬起，可借助双手推床帮助坐起，重复4次；③爬行体操：双膝跪位，双肘屈曲，双臂向前爬行，再向后爬，复至原位，反复10次。
（4）饮食护理：①术后4小时如无恶心、呕吐，即可少量饮水。②术后12小时给予流质饮食；24小时可逐渐恢复低蛋白、易消化的饮食，如小米、菠菜、冬瓜、紫菜等（因为高蛋白的饮食易与左旋多巴竞争，抑制其进入血液循环，会降低左旋多巴的药物作用）。③增加富含粗纤维的食物如韭菜、芹菜、白菜等，防止便秘。含铁较丰富的食物，如黑木耳、海带、蘑菇及猪肝等不宜过多食用（因铁剂会干扰多巴制剂的作用）。
4.用药指导
（1）脑起搏器置入后仍需口服多巴丝肼，提高治疗效果，发挥多巴丝肼与脑起搏器的协同作用。
（2）要向患者及家属说明终生服用多巴丝肼的必要性，应按时、按剂量服药，间断性服药有加速病情进展的可能，应根据病情调整剂量，以最小剂量达到最佳效果。
（三）健康指导
1.应避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。
2.遵医嘱按时服药。
3.定期复查，根据病情动态调整起搏器直至协调。
二、主要护理问题
1.潜在的并发症：出血 与手术有关。
2.潜在的并发症：感觉运动障碍 与手术有关。
3.潜在的并发症：脑起搏器装置破坏。
枕骨大孔畸形多为寰枕部先天性骨骼发育异常并伴有神经系统及周围软组织发育异常。临床起病多缓慢，外观可见短颈，后发际低，面部不对称等。神经系统症状为头痛、头晕、枕颈部痛，可伴有共济失调、行动蹒跚及眼球震颤等。病情加重时可出现感觉减退、肢体肌肉萎缩痉挛、手指痉挛如弹钢琴样，重者四肢瘫痪。治疗原则以手术减压为主。
一、护理措施
（一）术前护理
1.加强保护，防止跌伤 枕大孔区畸形患者常有共济失调、步态不稳、手脚无力及麻木、痉挛等症状。故患者应卧床休息，减少活动，防止因跌倒而加重病情。
2.观察呼吸情况 枕大孔区畸形患者常伴有小脑扁桃体疝，可出现呼吸困难，手术后症状可立即改善。术前应注意观察并记录患者睡眠中呼吸的次数，以便术后了解手术效果。
（二）术后护理
1.卧位 平卧或侧卧位，用马蹄形沙袋固定头部。头部不可随意扭动，以免压迫延髓，危及生命。翻身时要轴线翻身。
2.监测生命体征 特别是呼吸变化，床旁备好气管切开包，当患者出现呼吸困难、口唇发绀及呼吸不规则时，应立即吸氧并报告医师，做好气管切开前的准备工作。
3.脱水药物的使用 为防止脑干和颈部上段脊髓水肿，影响呼吸，需静脉快速输入20%甘露醇250ml，6～8小时1次。
4.预防并发症 患者痰多时应鼓励患者主动咳痰，黏稠不易咳出时可做雾化吸入或吸痰。同时要注意保暖，避免受寒，以免发生肺炎。枕部放置海绵垫，防止压疮。2小时翻身1次，翻身时必须保持轴线翻身，即头、颈、脊柱呈一条直线。
5.功能锻炼 部分患者术前已出现肢体感觉、运动障碍，术后又需卧床2周，易发生肌无力和肌萎缩。护士应协助患者进行功能锻炼，按摩肢体肌肉，维持肢体功能位，防止肌肉萎缩。2周后患者可以下床活动，颈部以颈托固定，并有专人扶持，防止跌倒。活动要适量，循序渐进。
（三）健康指导
1.保持良好的心理状态、乐观的心情。
2.饮食休息要有规律，正常饮食。
3.按医师要求，按时服药，注意复查。
4.加强功能锻炼，针对较弱肢体进行着重练习，适当活动。
5.在活动前佩戴颈托，活动时避免用力过大；避免提拉重物；避免过大角度扭转身体、颈部；避免跌倒、按摩等。
6.手术后肢体瘫痪恢复，又突发肢体活动受限、麻木、瘫痪加重等症状，需及时来院检查。
二、主要护理问题
1.有受伤的危险 与共济失调、步态不稳有关。
2.生活自理能力缺陷 与行动不便及术后卧床有关。
3.潜在并发症：出血 与手术伤口有关。
4.躯体移动障碍 与术后制动、补液及长期卧床有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。
血管病以脑缺血性疾病最多，引起脑血管狭窄和闭塞的原因有：脑动脉硬化、先天性畸形、外伤、炎症、肿瘤、动脉瘤和手术损伤等。以脑动脉狭窄为例，其临床表现为一过性脑缺血发作、神经功能障碍和脑卒中。
一、护理措施
（一）术前护理
1.控制血压 高血压常加速、加重动脉粥样硬化的发展，造成脑组织供血不足，引起局部脑组织坏死，导致一系列的临床症状。应保持血压平稳，勿忽高忽低。指导患者按时服用降压药，保持情绪稳定。
2.扩张血管及降低血液黏度 应用血管扩张剂、低分子右旋糖酐。但应注意，如血压下降或原有症状加重，应及时停药。
3.抗凝治疗 血小板异常的患者可口服阿司匹林、双嘧达莫等药。同时注意有无出血倾向，定期查PT+A。
（二）术后护理
1.病情观察 术后24小时内要严密观察生命体征的变化和神经功能状态，尤其注意血压的变化。术后血压应控制在正常或稍偏高，根据血压变化及时调整药物和输液速度，要预防血压过高引起的脑出血或脑水肿。
2.手术区域的观察 保持伤口引流通畅，注意伤口处渗血情况及有无血肿，床旁备气管切开包。如有血肿压迫呼吸道，应立即拆线清除血肿，必要时行气管切开。不应给予过多镇痛剂，以免抑制呼吸。严密监测血氧饱和度，发现异常及时处理。
3.抗凝治疗和护理 为防止术后血栓形成，常于静脉或皮下给予抗凝药物，平稳后改为口服抗凝药物。应定期抽血检测凝血酶原时间和活动度。注意观察患者皮肤、黏膜、牙龈有无出血点及瘀斑，穿刺部位有无出血，观察尿、便颜色并经常留取标本送检。观察意识、瞳孔及肢体活动情况，以了解有无脑出血的发生。备好鱼精蛋白锌，如肝素过量，可立即用药中和肝素。
4.心理护理 术后出现肢体瘫痪、活动障碍或生活不能自理的患者的顾虑多且思想负担重，护理人员应随时了解患者的心理活动，缓解患者的心理负担。让患者及家属了解肢体锻炼的重要性。指导患者做肢体活动，取得患者的配合，使疾病早日康复。
（三）健康指导
1.遵医嘱按时服用抗凝药，定期复查凝血酶原时间和活动度。注意观察有无出血倾向。
2.遵医嘱按时服用降压药，保持血压稳定，每日测量并记录。
3.禁止饮酒、吸烟。
4.养成良好的饮食习惯和生活规律，膳食摄入平衡，避免高脂肪食物的摄入。
5.定期门诊复查，如有不适，及时到医院就诊。
二、主要护理问题
1.出血 与手术伤口有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.生活自理能力缺陷 与术后卧床有关。
气管插管术是解除上呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效方法。危重患者发生重症呼吸衰竭、痰多、排痰困难、呼吸表浅、有肺泡通气障碍等情况时均可应用。通常在进行人工呼吸的紧急情况下行气管插管，以保证气道通畅，减少无效腔，增加通气量；便于吸痰及气管内给药；昏迷患者可避免呕吐物吸入气管。
一、护理措施
（一）术前护理
1.准备好喉镜、带充气囊的气囊导管、衔接管、导管管芯、牙垫、喷雾器、吸引装置、正压通气的麻醉机或呼吸机及氧气。
2.向患者及家属解释气管插管的过程、意义、注意事项和可能出现的问题等，以取得合作。
（二）术后护理
1.密切观察病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸及血压的波动情况，并准确记录。
2.插管后应检查并记录气管插管放置的深度，必要时听诊双肺的呼吸音是否对称，并正确固定好插管。经口气管插管应使用牙垫，以免患者咬闭插管引起通气障碍。每日更换固定插管的胶布，并将插管从一侧口角移向另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。
3.注意病室内温度、湿度的变化及气道的湿化，防止气管内分泌物黏稠结痂，影响呼吸道通畅。
4.插管刺激气道分泌物增多，应及时吸痰。
5.严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防止交叉感染的发生。
6.必要时加床档，约束患者双手，避免患者清醒后因不能耐受而将插管拔除。
7.留管时间不宜过长，一般不超过3～7日，经鼻插管可留置7～14日。可根据患者的耐受情况适当延长，留置时间以不引起喉头损伤或水肿为宜。痰液黏稠，位置较深不易吸出时，应考虑气管切开。
8.插管后患者无法说话，烦躁不安，护士应多安慰关心患者，了解患者所需，也可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通，取得患者的理解与合作。
二、主要护理问题
1.有黏膜完整性受损的危险 与气管插管及留置气管插管有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠不易咳出及气管插管有关。
3.知识缺乏 与不了解气管插管的相关注意事项有关。
气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管前壁，使患者经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。通过气管切开，可以防止或迅速解除呼吸道梗阻或取出不能经喉取出的较大的气管内异物，增加有效通气量，也便于吸痰、气管内滴药、加压给氧等。
一、护理措施
（一）术前护理
1.准备好气管切开器械包、吸引器、吸痰管、吸氧装置、无菌刀片、局麻药（利多卡因）、注射器、聚维酮碘、缝针、缝线、小枕头（毛巾垫）、地灯，气管插管、气管镜，以及各种抢救药品。
2.向患者及家属解释气管切开的过程、意义、注意事项和可能出现的问题等，以取得合作。
（二）术后护理
1.密切观察病情变化，如意识、体温、脉搏、呼吸及血压的波动情况，并准确记录。
2.观察伤口情况，防止出血。
3.保持套管通畅 有专人护理，及时清理分泌物，内套管应定时清洗消毒以防分泌物堵塞、逆行感染。内套管清洗的方法：用清洁小毛刷充分刷净内外管壁后，再用聚维酮碘原液完全浸泡30分钟，也可备好同一型号内套管，刷洗干净后送供应室灭菌处理，在取出污染套管时即刻放入已灭菌的内套管。次数应视分泌物的多少而定。如套管不配套，外管过长时，则外套管管口容易被分泌物或干痂堵塞，此时应重新调换合适的套管。
4.保持下呼吸道通畅 术后再度出现呼吸困难，应考虑下呼吸道堵塞的可能，多因分泌物过多、过稠不易咳出或由于过分干燥，使分泌物在气管内结成痂皮引起。应及时吸出痂皮，必要时可经支气管镜钳取痂皮。严格无菌操作，注意保护性隔离，操作前后清洗双手，防止交叉感染的发生。
5.注意病室内温度、湿度的变化及气道的湿化，保持室内温度在18～20℃，湿度60%～70%，以防止气管内分泌物黏稠结痂，影响呼吸道通畅。
6.防止伤口感染 由于分泌物的刺激，术后伤口易受感染，因此，术后应每日消毒伤口并更换喉垫。
7.及时发现可能导致气管套管脱出的因素，防止脱出。如套管过短；气管切口过低或过长；颈部肿胀；固定带过松或松脱；剪口纱布过厚；换管时不慎，将外套管一并带出。
8.气管切开后，患者无法说话，烦躁不安，护士应多安慰关心患者，了解患者所需，也可使用纸笔或事先写好的便条进行护患沟通，取得患者的理解与合作。
9.喉阻塞及下呼吸道分泌物堵塞症状基本解除后，可以考虑拔管，在拔管的48小时内应密切注意呼吸，并准备一套同型气管套管和气管切开器械，备用。
二、主要护理问题
1.有出血的危险 与气管切开手术伤口有关。
2.清理呼吸道无效 与痰液黏稠不易咳出有关。
3.有感染的危险 与气管切开手术伤口有关。
4.知识缺乏 与不了解气管切开的相关注意事项有关。
神经外科引流管主要包括脑室引流管、蛛网膜下腔持续引流管、硬膜外引流管、瘤腔引流管、硬膜下引流管。目的是通过引流将血性脑脊液排出体外，减轻脑水肿、脑膜刺激症状，还可起到调节控制颅内压的作用。
一、护理措施
（一）一般护理
1.减少探视和人员流动。
2.置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红、肿胀等异常现象。
3.搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。患者手术或检查返回室，第一时间检查引流管，与医师配合打开并调整引流管位置。
4.保持引流管的通畅性 引流管不可受压、扭曲、打折。术后患者头部活动范围应适当限制，在进行翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。
5.严格遵照无菌操作原则 在更换引流袋、监测颅内压、椎管内注射药物等时，按照无菌原则进行。每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内引流液逆流，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。
（二）病情观察
1.严密监测意识、瞳孔及生命体征变化。
2.引流管高度 引流管过高可引起引流不畅，不能降低颅内压；过低可造成引流过速，引起颅内压过低，易导致脑室内出血或小脑幕孔上疝等。
（1）脑室引流管的开口需高出侧脑室平面（即外耳道水平）10～15cm，以维持正常的颅内压（成人颅内压力0.7～2.0kPa，儿童0.5～1.0kPa），侧卧位时以正中矢状面为基线，高出15～18cm。
（2）蛛网膜下腔引流管很细，每分钟引流量较少。为保持引流畅通，引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面。引流袋低于创口15～20cm为宜，一般控制在40～350ml／d。
3.调节引流速度，控制引流液的量。
（1）协助医师严格控制流速，切忌引流过快、过多，若患者出现低颅内压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊液每日引流量不应超过500ml。蛛网膜下腔引流时，严格控制流速≤10滴／分，一般以2～5滴／分为宜。
（2）防止气颅：如引流过多过快，可造成颅内压低，空气易从创口及引流管吸入，此时要立即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当的平衡液，使颅内压恢复。
4.观察引流物性状 正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1～2日脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。
（三）拔管时注意事项
拔管前，医师一般先试行夹管24～48小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，颅内压是否升高，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，缝合1针加压包扎，严格卧床。
1.蛛网膜下腔持续外引流中，随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少，脑脊液漏停止，脑脊液＜50ml／d，应协助医师及时拔除引流管。
2.脑室引流一般术后3～4天，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应协助医师及早拔除引流管，最长不超过7天。
3.瘤腔引流要注意观察引流液的性质、量，一般术后48小时内拔管。
4.硬膜外引流量要视术中缝合硬膜情况而定，当引流量小于50ml,术后1～2天可协助医师拔除硬膜外负压引流管。
二、主要护理问题
1.潜在并发症：出血、感染 与手术有关。
2.疼痛 与手术有关。
3.生活自理能力部分缺陷 与卧床有关。
4.躯体移动障碍 与术后患者头部活动范围受限有关。
5.知识缺乏 与不了解引流管护理的相关注意事项有关。
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