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【护理】临床护理规范——第十六章胸外科护理常规
作者:王泓 日期:2014-06-15
肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，故亦称支气管肺癌。肺癌一般指肺实质部的癌症，通常不包含其他肋膜起源的中胚层肿瘤，或者其他恶性肿瘤如类癌、恶性淋巴瘤，或是其他来源的转移肿瘤。早期临床表现为干咳、咯血、低热、胸痛、气短，易被忽视；晚期可出现剧烈胸痛、声嘶、上腔静脉受压综合征等因侵犯不同部位而出现的不同症状。
一、护理措施
（一）术前护理
1.评估患者基本情况 记录姓名、年龄、性别、病案号、既往史、基础疾病、文化程度、家庭状况，评估饮食及营养状况、排泄状况、精神状况等。
2.每日测量生命体征，完善术前相关检查 心肺功能、影像学检查、实验室检查等。
3.术前宣教 指导患者做好心理准备，消除恐惧、忧虑。包括：说明手术的必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口；讲述各种管道的作用；讲述术后并发症及预防方法；讲解呼吸治疗对开胸术后肺复张的重要性及方法（深呼吸，有效咳嗽、咳痰），以取得患者的合作。
4.遵医嘱纠正营养不良，嘱患者保持口腔卫生，戒烟、酒。
5.指导患者进行床上排尿、排便训练。
6.鼓励患者适当活动，增加心肺功能。
7.术前1日 皮肤准备、肠道准备（酚酞2片口服）、配血、药物过敏试验。
8.术前晚根据患者需要，服用镇静药。
9.术日晨准备 遵医嘱导尿；注射术前常规用药；将患者病历、影像学资料、手术用药交手术室工作人员。
（二）术后护理
1.密切观察病情变化 观察患者的神志、面色、末梢循环情况：末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀及皮温低常提示组织灌注不良；每10～30分钟测生命体征1次，病情平稳后1～2小时测量1次。遵医嘱维持血压在患者个性化的安全范围：如血压增高可能是疼痛、缺氧、输血补液过快导致；血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常。监测心率：一般在80～100次／分，心率快可能由疼痛、出血引起。监测体温4次／天。以上各生命体征以及其他血流动力学指标应以患者个体情况确定正常范围，如有异常，应及时查明原因，对症处理。
2.体位 患者未清醒时平卧，头偏向一侧，清醒后半卧位，床头抬高30°～50°，使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流，同时防止误吸；全肺切除术后禁止完全侧卧位，多取半卧位，协助其经常变换体位，活动肢体，以防肺栓塞。
3.全肺切除术后夹闭胸腔闭式引流管，严密观察患者健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，颈部气管居中，严防健侧痰液滞留或肺不张。若发现气管向健侧偏移，应及时报告医师，开放闭式引流，适当排放胸腔积液，防止因术侧胸腔积血、积液过多，致使纵隔移位、健肺受压，进而导致循环呼吸障碍。胸腔积液一次排放量不得超过800ml，且速度要慢。
4.呼吸治疗 术后给予患者鼻导管吸氧3～5L／min，至生命体征平稳。从第1日晨开始，护士协助拍背咳痰，指导患者练习深呼吸。咳痰时保护伤口、减轻疼痛：护士站在患者非术侧，伸开双手，五指合拢，越过中线，双手分别置于患者胸部前后，压紧伤口，待患者咳嗽时稍加用力。可按压胸骨上窝处气管，以刺激咳嗽排痰，必要时给予经鼻气管内吸痰。遵医嘱给予雾化吸入。必要时协助患者应用吹气球或呼吸训练仪进行呼吸功能锻炼。
5.胸腔闭式引流的护理
（1）目的：使气体、液体、血液、脓液从胸膜腔排出；重建胸膜腔正常的负压，促进肺复张；平衡左右胸膜腔的压力，预防纵隔移位。
（2）工作原则：妥善固定，防止管路意外脱出；保持管路的密闭性、通畅性。
（3）置管部位多遵循以下原则：①排出气体：胸管置于患侧锁骨中线外侧第2肋间；②引流液体：胸管置于患侧第7～8肋间，腋中线或腋后线；③引流脓液：胸管置于脓腔最低点。上肺叶切除术患者放置2根胸管，上面排气，下面排液。全肺切除术患者胸管夹闭。
（4）正确连接引流装置，使用前检查引流装置的密闭性能，保持连接处紧密，防止滑脱。维持引流系统密封，长管在液面下2～3cm，更换时夹闭胸管并倒入无菌生理盐水500ml。
（5）水封瓶位于胸部以下60～100cm，保持直立，禁止高于胸部。在患者翻，身活动时应防止胸管受压、打折、扭曲、脱出，保持胸管通畅，下床活动时嘱患者从术侧（带胸管侧）下床，引流瓶的位置应低于膝盖且保持平稳，保证长管没入液面下；外出检查前须将引流管夹闭，以防胸引瓶位置过高造成液体反流，漏气明显的患者不可夹闭胸管，以免造成张力性气胸。
（6）注意评估患者生命体征及病情变化；观察引流液颜色、性质、量，正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml，颜色由鲜红色逐步变为淡红色，若出血量多于每小时100ml，呈鲜红色，有血凝块，同时伴有脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医师，并观察血压、心率、尿量及意识变化，保持胸腔闭式引流管通畅，遵医嘱加快补液速度及使用止血药，必要时做好剖胸探查的准备；观察长管内水柱波动，正常情况下，水柱随呼吸上下波动，无波动或波动大于6cm应及时评估；评估胸腔闭式引流管有无气泡溢出，以判断胸腔闭式引流是否漏气；引流管周围有无皮下气肿；观察伤口敷料有无渗出液，保持伤口敷料的清洁干燥。
（7）保持引流管通畅，定时挤压引流管，若引流液多或有血块则按需正确挤压，防止堵塞；如接有负压装置，吸引压力控制在1.5～2.0kPa，过大的负压会引起胸腔内出血及患者疼痛。
（8）准确记录24小时引流量。
（9）水封瓶打破或接头滑脱时，要立即夹闭或反折近胸端胸引管，防止空气进入胸腔；若引流管自胸壁伤口脱出，应立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并用凡士林纱布封闭伤口，并立即通知医师进一步处理。
（10）拔管指征：48小时后，肺完全复张，12小时内引流液少于50ml，无气体排出，水柱无波动，听诊呼吸音清晰，即可拔管。拔管后用无菌油纱布堵塞引流口，以防气胸。同时注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、伤口渗液及出血，有异常及时通知医师。
6.镇痛 应用患者自控镇痛（PCA）或哌替啶50mg肌内注射、吗啡微量泵入、口服镇痛药等。
7.维持水、电解质平衡 补液应24小时匀速滴入，保持出入平衡。肺叶切除（全肺切除）、婴幼儿、老年人、心肺功能不全者控制输液速度，限制钠盐，防止肺水肿。
8.饮食 术后翌日晨可进少量清淡流食，根据患者情况逐渐过渡为普食。
9.活动 清醒后在护士指导下进行臀部、躯干、四肢的轻度活动，术后翌日进行肩臂活动，防止失用综合征，鼓励患者用术侧手臂取物，并早期下床活动。
10.保持排便通畅 必要时给予缓泻剂，以防止用力排便而增加心肺负担，导致呼吸困难，甚至心律失常。
（三）健康指导
1.保持休养环境安静、舒适，室内温、湿度适宜，空气新鲜，并根据天气变化增减衣服，减少与流感人群接触，预防感冒。
2.合理膳食。
3.术后适当活动，多做深呼吸运动，锻炼心肺功能。
4.术后伤口周围疼痛、麻木，属正常反应，随时间推移，症状会逐渐减轻或消失，不影响活动。
5.出院后遵医嘱复诊，患者如出现呼吸不畅，随时就诊。
二、主要护理问题
1.清理呼吸道无效 与患者术后无效咳痰有关。
2.疼痛 与伤口有关。
3.有受伤的危险 与肿瘤急性发作有关。
4.知识缺乏 与不了解疾病病因、诊断、治疗的知识有关。
食管癌源自食管黏膜，多数为鳞状上皮细胞癌。临床表现为咽下哽噎感，咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈灼热样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著，呈进行性吞咽困难，反流物误吸入气管则并发肺炎，梗阻严重者呼气时有恶臭味，食欲降低、消瘦。
一、护理措施
（一）术前护理
1.基本内容参考“支气管肺癌术前护理”。
2.食管贲门癌术前特殊护理 改善营养状况，嘱患者进食高蛋白质、高热量、少纤维流食、半流食，不能进食者行肠外营养支持或空肠造瘘灌注营养素。
（二）术后护理
1.胃肠减压、胃管的监护 术后6～12小时从胃管可吸出少量血性液体，术后第1个24小时引流量为100～200ml，第2个24小时约为300ml，如引出大，量血性液体，应降低吸引力并报告医师；引流不畅时，用无菌生理盐水冲洗胃管，禁止暴力冲洗，无效时报告医师处理。持续胃肠减压3～5日，肛门排气后拔除胃管；妥善固定胃管，防止胃管意外脱出。
2.饮食护理 胃肠蠕动未恢复前禁水、禁食，静脉补液（体重50kg）2500～3000ml／d，24小时持续补液。胃管拔除后可少量饮水，如无吻合口瘘症状，次日开始进清淡流食，每次100ml，每日6次。无异常术后10日进流食，术后15日进半流食。
3.观察吻合口瘘症状 如有呼吸困难、胸腔积液及全身中毒等症状，应立即禁食、引流、抗感染及给予静脉营养支持。
（三）健康指导
1.食管胃吻合术后，患者有胸闷或进食后呼吸困难，应少食多餐，1～2个月后症状可缓解；贲门癌切除术后，患者有反酸，嘱其饭后2小时内不宜卧床，睡眠时将枕头垫高；有些患者进食后呕吐，重者应禁食，给予肠外营养，待吻合口水肿消退后再进食；术后2个月出现下咽困难，应造影排除吻合口狭窄；食管术后严禁暴饮、暴食或进硬质、块状食物。
2.除以上护理措施外，其余相关内容参考“支气管肺癌术后护理”。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.清理呼吸道无效 与伤口疼痛不敢咳痰有关。
3.有体液不足的危险 与禁食、肠外营养不当有关。
4.潜在并发症：吻合口瘘。
5.营养失调：低于机体需要量 与癌性病变及禁食有关。
纵隔肿瘤按来源分为神经纤维瘤、畸胎瘤和胸腺瘤。良性肿瘤早期无明显症状，恶性肿瘤可表现为消瘦、贫血、胸闷、疼痛、恶病质等。胸腺瘤常并发重症肌无力。
一、护理措施
（一）术前护理
内容参考“支气管肺癌术前护理”。
（二）术后护理
1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，充分给氧，预防肺部感染。重症肌无力患者行胸腺切除术后，应给予呼吸机辅助呼吸或备气管切开包及呼吸机。
2.重症肌无力患者行胸腺切除术后，禁用乙酰胆碱类药物，以免诱发肌无力危象。
3.除以上护理措施外，其余相关内容参考“支气管肺癌术后护理”。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.清理呼吸道无效 与患者术后无效咳嗽有关。
3.有感染的危险 与手术伤口及呼吸道分泌物不易清除有关。
4.气体交换受损 与呼吸肌疲乏无力有关。
食管—贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由食管神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应减弱。临床表现为咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛。本病为一种少见病（估计每10万人中仅约1人），可发生于任何年龄，但最常见于20～39岁的年龄组。儿童很少发病，男女发病大致相等，较多见于欧洲和北美。行经胸食管下段贲门肌层切开术或经胸食管下段贲门肌层切开加胃底折叠术护理如下。
一、护理措施
（一）术前护理
1.饮食护理 术前3日进流食，术前1日禁食。
2.其余相关内容参考“支气管肺癌术前护理”。
（二）术后护理
1.妥善固定胃管，保证引流通畅，术后第1日禁食、禁水；术后第2日无异常可夹闭胃管，试饮水；如患者无不适，术后第3日拔除胃管进流食。
2.除以上护理措施外，其余参考“支气管肺癌术后护理”。
二、主要护理问题
1.疼痛 与手术伤口有关。
2.清理呼吸道无效 与患者术后无效咳嗽有关。
3.有感染的危险 与手术伤口及呼吸道分泌物不易清除有关。
4.气体交换受损 与呼吸肌疲乏无力有关。
任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。气胸分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为胸闷、呼吸困难、发绀、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等，张力性气胸常有休克、重度呼吸困难、发绀、颈部皮下及纵隔气肿明显。
一、护理措施
（一）术前护理
1.监测生命体征，注意是否合并其他脏器损伤，如有损伤应立即抢救。
2.保持呼吸道通畅，立即给予氧气吸入3～5 L／min。
3.嘱患者禁食、禁水，做好胸外科术前常规准备。
（二）术后护理
1.体位 清醒后半卧位，鼓励患者咳嗽，促使肺复张。
2.观察出血倾向 保持胸腔引流管通畅（见支气管肺癌之胸腔引流管护理）。
3.预防肺不张 呼吸治疗，术后第1日晨始给予雾化吸入、拍背咳痰，指导患者练习深呼吸、吹气球。
4.饮食 清醒后进流食，翌日普食，应食用易消化、高蛋白质、高营养、富含维生素及纤维素的食物。
5.给予适量镇痛剂，保证患者休息。
二、主要护理问题
1.低效性呼吸型态 与肺萎陷有关。
2.体液不足 与损伤、胸腔引流有关。
3.疼痛 与手术切口、胸管刺激有关。
4.心排血量减少 与张力性气胸、体液丢失有关。
腹腔内脏器通过膈肌裂孔进入胸腔形成膈疝。当腹腔内脏器压迫心肺，则可引起呼吸循环障碍，临床表现为呼吸急促、发绀、静脉回流受阻、心排血量减少或晕厥；胃肠道症状表现为胸骨压痛、上腹部饱胀、恶心、呕吐；进入胸腔内的腹腔脏器发生狭窄，可引起胃肠道梗阻，导致中毒性休克和急性呼吸循环衰竭。
一、护理措施
（一）术前护理
1.避免患者接触流感患者，避免受寒、感冒，防止剧烈咳嗽增加腹压导致的膈肌修补口破裂。
2.术前有胃肠道症状者应少量多餐，并给予抗酸药物治疗。肥胖者要控制饮食，增加活动量，体弱患者要多进高蛋白饮食。
3.其余相关内容参考“支气管肺癌术前护理”。
（二）术后护理
1.术后早期避免用力咳嗽，使用腹带扎紧腹部，不过度弯腰或抬举重物，以免增加腹压。
2.饭后2小时避免平卧，睡眠时应将头部垫高，使膈肌下降。
3.术后应多进粗纤维食物，保持排便通畅，必要时用缓泻剂。
4.除以上护理措施外，其余参考“支气管肺癌术后护理”。
二、主要护理问题
1.低效性呼吸型态 与肺受压萎缩有关。
2.疼痛 与手术伤口有关。
3.知识缺乏 与不了解术后康复知识有关。
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