【护理】临床护理规范—— 第十章外科疾病手术前后护理

 

    护理措施
    (一)术前护理
    1.配合医师为患者做全面术前检查,手术前常需做血、尿、便常规,出凝血时间,血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。
    2.评估患者健康情况 生命体征、心肺功能、身高、体重等,提出护理问题,制订护理计划。
    3.手术前1日准备
    (1)皮肤准备:目的是彻底清洁皮肤,避免手术后伤口感染而影响愈合。协助患者剪指(趾)甲,手术前1日手术区域按备皮范围剃去毛发,清洁皮肤。指导患者全身沐浴、洗头。备皮前应先检查手术区皮肤是否完整,有无皮疹、破溃、感染等,备皮动作要轻,避免刮伤皮肤。
    (2)药物过敏试验:手术前1日根据术中及术后可能使用的药物做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记,并通知主管医师。
   (3)胃肠道准备:按手术部位、范围及麻醉方式给予不同的肠道准备。一般手术可服用酚酞2片或给予甘油灌肠剂1只置肛,避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛,排便于手术台上造成污染,并可减轻术后腹胀和便秘。但对急诊手术患者一律免予灌肠。常规术前12小时禁食,4~6小时禁水,防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。结、直肠手术的特殊肠道准备见结、直肠癌手术护理。
    (4)饮食:术前1日晚餐嘱患者进清淡饮食,晚12时禁食,手术前4~6小时禁水(肠道手术准备参考结、直肠癌护理第十一节)。
    (5)术前宣教:①鼓励患者,做好心理准备,消除恐惧、忧虑;②指导患者保持口腔卫生,戒烟、酒;③讲述术后早期活动的必要性,指导患者进行床上活动。
    (6)配血:根据不同手术情况,备好足够量的血液制品。
    (7)保证休息:保持病室安静,护士在治疗操作时动作轻柔,为患者创造良好的休息睡眠环境。睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静药。
    4.术日晨准备 手术前根据不同要求,为患者置胃管和(或)尿管,并做必要的解释工作。督促不需放置导尿管的患者排空膀胱。患者应取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物,交患者家属妥善保管。术前半小时给予麻醉前用药,注意用药不要过早或过晚,以增强麻醉效果,使患者情绪安定。将患者病历、放射影像资料、手术带药等手术所需物品带入手术室。
    5.手术当日用物准备 根据不同部位手术要求,铺好麻醉床,准备术后用物,如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、气管切开包、引流袋及监护仪等。
    6.心理护理 大多数患者对即将手术表现出紧张不安等焦虑和恐惧心理。护士应鼓励患者表达害怕及担心的事项,耐心、细致地解释患者提出的问题,以通俗易懂的语言,结合患者的病种,深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识,说明手术的必要性、拟行手术、麻醉方式、手术过程、手术切口及手术后的注意事项。对手术可能留置的氧气管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍,从而帮助患者正确认识疾病,增强对手术的信心。
    (二)手术后护理
    1.妥善安置患者 患者返回病室后,医护合作将其搬运至病床上。一人托住患者头部,另两人分别站于患者两侧,用小中单托起患者至病床,撤走平车。搬运患者时应保护引流管及输液管,动作轻稳,协调一致,避免体位改变引起呼吸及血压的改变。随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录,根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流袋等。询问手术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。
    2.保持正确体位 根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。全麻未完全清醒者应平卧头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出;硬膜外麻醉术后应平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛;患者麻醉清醒后或腹部手术后6小时一般采取半卧位,易于使膈肌下降,同时降低腹壁张力,减轻疼痛。其他手术根据手术部位和各专科特点决定卧位。协助患者定时翻身变换体位,鼓励早期活动。麻醉清醒前的患者可能出现躁动不安,有拔管、坠床等危险。为保障患者安全,护士应给病床加床档,必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。
    3.呼吸系统 由于麻醉药物的作用,患者下颌关节部位的肌肉松弛,易发生舌后坠而阻塞气道或因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。患者未完全清醒前,一般在患者口腔内放置口咽通气道,以免舌后坠阻塞气道,并有利于气道内分泌物的吸出。护士应严密观察患者的呼吸情况,评估患者的呼吸速率、深度及性质。浅慢的呼吸可能是呼吸困难的早期征象。待患者完全清醒并恢复吞咽反射后可拔除口咽通气道。
    4.心血管系统 注意评估患者血压的变化,脉搏的次数、强弱、规律以及呼吸次数和性质。患者血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。血管疾病手术后应观察远端动脉搏动情况,及早发现有无血栓形成。末梢毛细血管充盈时间长、局部发绀、皮温低于正常提示组织灌注不良。
    5.泌尿系统 ①留置尿管:注意尿袋内有无尿液。严格按照无菌操作倾倒尿液,必要时记录尿量。尿管位置不当、尿液混浊有絮状物及引流管打折均可导致尿液排出不畅,发现问题后及时查找原因,作出相应处理。长期留置尿管在拔出前应先夹闭,定时开放,以训练膀胱括约肌功能,待恢复后方可拔管。拔管后如果患者每次排尿量少且每隔15~30分钟排出30~60ml尿液,表明有尿潴留。应再次留置导尿。如果患者主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时烧灼感,可能有泌尿系统感染,应急查尿常规,根据医嘱行必要处理。②未留置尿管:手术后6~8小时如果患者不能自行排尿,应检查患者耻骨联合上缘膀胱是否胀满,有无不适感。评估患者是否有尿潴留,如果为尿潴留应先采取诱导方式,如听流水声、温水冲洗会阴等。确实不能自行排尿的患者,留置导尿管,待膀胱括约肌功能恢复后方可拔除尿管。
    6.消化系统 如术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流食。另外,腹部或盆腔手术患者肠蠕动的恢复需要24小时左右;消化道手术的患者肠蠕动恢复需要数天时间,护士应询问患者有无排气及排便,并可用听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。非消化道手术患者,可先进半流食,再进普食。消化道手术患者要根据医嘱严格掌握进食时间。指导患者进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。在禁食补液期间应根据患者补液的量、成分,严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求,合理配制液体,以保证准确及时的治疗。对已进食而又缺少活动、每日液体摄入量低于1200ml、以前有便秘的患者应注意评估有无便秘发生,并给予适当饮食指导。如果粪便不能排出,应根据情况给予缓泻剂或甘油灌肠剂,以排出干硬粪便。
    7.神经系统 应注意观察患者瞳孔大小、对光反射的强弱及意识的变化,及早发现病情变化。下丘脑的损伤可使患者的体温、心率、血压及水、电解质发生变化,应及时通知医师做必要的处理。脊髓手术患者应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况,制订肢体功能锻炼计划,使患者及早康复。心脏手术患者由于术中低温体外循环,可因脑缺氧引起意识障碍术后应每4小时观察患者的意识状况,观察有无神经系统并发症。
    8.引流管护理 外科手术患者经常放有引流管,护士要明确各种引流管的位置及作用。妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性,防止脱落。定时观察引流物的颜色、性质及量。引流物量大或颜色鲜红须立即通知医师。
    9.伤口的护理 定时查看敷料,观察是否有出血及不正常的分泌物,敷料被浸湿时要注意其颜色、性质及引流液的量,及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛与手术部位、创伤大小、患者年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关。因此,护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间,找出影响疼痛的因素,运用有效方法,减轻或解除患者疼痛。如患者翻身、咳嗽时应指导患者保护伤口、变换舒适卧位等。
    10.心理护理 手术可使患者丧失身体的某些部分,如乳房切除、截肢等;也可造成外观改变,如结肠造瘘、开颅手术后偏瘫、失语,均会导致患者不同的情绪反应。护士应鼓励患者树立信心,战胜疾病。
    11.安全护理措施到位 保持肢体功能位,放置床档,预防跌倒、坠床的发生。
    (三)健康指导
    1.保证舒适安静的休养环境,保持适当的温度、湿度,室内经常通风换气,并根据气候及时增减衣服,预防感冒。
    2.保持心情愉快,避免情绪激动。
    3.注意饮食合理搭配。
    4.根据医嘱正确服药,定时定量,并注意药物副作用。
    5.术后恢复期间注意劳逸结合,逐渐恢复工作,体育锻炼需循序渐进、量力而行。
    6.出院后定期复查,如有不适,及时就诊,以免延误治疗抢救。
   




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