【护理】临床护理规范——第九章神经内科护理常规

作者:王泓日期:2014-06-15

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第九章神经内科护理常规

第一节短暂性脑缺血发作护理

短暂性脑缺血发作（TIA）是指脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状。TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。临床表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、肢体偏瘫、感觉障碍等。
    一、护理措施
    1.注意观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状，观察患者肢体无力或麻木是否减轻或加重，有无头痛、头晕等表现。
    2.加强安全护理。发作时卧床休息，注意枕头不宜太高，以15°～20°为宜，以免影响头部的血液供应。仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要太大，防止因颈部活动过度或过急导致TIA发作而跌伤，患者如厕、沐浴及外出活动时应有家属陪伴。洗澡时间不宜过长。
    3.心理护理。嘱患者积极调整心态、稳定情绪，消除紧张、恐惧的心理，培养自己的兴趣爱好，多参加有益身心的家庭和社会活动，分散对疾病的注意力，树立战胜疾病的信心。
    4.积极参加适当的体育运动，如散步、慢跑、气功、太极拳等，指导其注意运动量和运动方式，选择适合个人的文体活动，做到劳逸结合，生活规律。
    5.嘱患者严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。使用抗血小板聚集剂治疗时，注意有无食欲减退、皮疹或白细胞减少等不良反应。
    6.给予患者低盐、低脂饮食。每天食盐以不超过6g为宜，多食含钾丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、大豆制品、鱼类。忌甜食、动物内脏、辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿，避免晚餐后及睡前加餐，睡前可适当饮水，以稀释血液，降低血黏稠度。控制体重，戒烟、限酒。
    7.健康指导
    （1）保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。
    （2）生活起居规律，改变不良生活方式，坚持适当的体育锻炼和运动，注意劳逸结合。扭头或仰头动作不宜过急，幅度不要太大，防止诱发TIA或跌伤。
    （3）合理饮食，宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，肉菜搭配，戒烟酒。
    （4）按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。服药期间注意有无肝、肾功能的异常。
    （5）发现肢体麻木、无力、头晕、头痛、复视或突然跌倒时应引起重视，及时就医。
    二、主要护理问题
    有受伤的危险，与TIA不定时发作有关。

第二节脑梗死护理

    脑梗死又称为缺血性脑卒中，是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，继而出现相应神经功能缺损。依据脑梗死的发病机制和临床表现，分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。临床表现为肢体乏力、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、吞咽困难、意识障碍、情感异常等。
    一、护理措施
    1.密切观察生命体征、意识、瞳孔变化，防止脑疝发生，如有变化及时通知医师。
    2.急性期绝对卧床休息，头位不宜过高，以利于脑部血液供应。卧床患者协助翻身，做好皮肤护理。保持室内空气清新，避免着凉。
    3.保持呼吸道通畅，意识障碍者头偏向一侧，取下义齿，清除呕吐物和分泌物。必要时给予氧气吸入、辅助通气护理。
    4.给予低盐低脂饮食多食含粗纤维食物，以保证大便通畅。有吞咽困难、呛咳的患者给予糊状流质或半流质饮食，要小口慢食，必要时鼻饲。
    5.长期卧床患者，要抬高、活动下肢，以预防下肢深静脉血栓形成，必要时遵医嘱使用弹力袜。瘫痪者保持肢体功能位，早期开展康复锻炼。
    6.保持大便通畅养成良好的排便习惯，定时排便。每日做腹部按摩促进肠蠕动，排便困难时可使用开塞露等缓泻药物。
    7.加强基础护理保持床单清洁、干燥，保证患者“六洁、四无”。定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，保持皮肤完好。
    8.加强安全护理做好跌倒、坠床、压疮等患者安全的评估与健康教育，使用床档保护。烦躁者给予保护性约束，保证患者安全。
    9.心理护理嘱患者积极调整心态、稳定情绪，消除紧张、恐惧的心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
    10.严格遵医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。抗凝治疗时密切观察有无出血倾向，观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑及牙龈出血。静脉应用血管扩张药，滴速稍慢，观察血压变化。
    11.健康指导
    （1）保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。
    （2）生活起居规律，改变不良生活方式，坚持适当的体育锻炼和运动，注意劳逸结合。养成良好的排便习惯，保持大便通畅。指导家属协助患者进行瘫痪肢体的功能锻炼。
    （3）合理饮食，宜进低盐、低脂、充足蛋白质和维生素的饮食，限制动物油脂的摄入，注意粗细搭配，肉菜搭配，戒烟酒。
    （4）按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症和肥胖症。服药期间注意有无肝肾功能的异常。
    （5）出现肢体麻木、无力、头晕、头痛、视物模糊、语言表达困难等症状时应引起重视，及时就医。
    12.静脉溶栓术的护理
    （1）术前护理：①消除恐惧，稳定情绪，使患者做好溶栓前的准备，配合治疗；②备好物品及药品；③建立两条静脉通道，防药物外渗。
    （2）术中护理：①准确、熟练遵医嘱用药；②每15分钟测量血压一次，如有异常，及时通知医师；③密切观察意识、精神及生命体征变化，做好抢救准备；④病情变化及时通知医师；⑤详细记录给药时间及剂量。
    （3）术后护理：①准备床单位、监护仪、氧气装置。②密切观察意识、生命体征变化，尤其是血压。注意患者肌力、语言的变化，如有异常及时通知医师。③认真听取患者主诉，观察尿液颜色，有无颅内出血、消化道出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血等情况，做好护理记录。
    13.动脉溶栓后的护理
    （1）准备床单位、监护仪、氧气装置。
    （2）密切观察意识、生命体征变化，尤其是血压。注意患者肌力、语言的变化，如有异常及时通知医师。
    （3）患者卧床24小时，患肢制动8小时，密切观察伤口情况、双侧足背动脉搏动及皮肤温度。
    （4）认真听取患者主诉，观察皮肤黏膜等有无出血情况，做好护理记录。
    一、主要护理问题
    1.潜在并发症：出血与溶栓治疗有关。
    2.生活自理能力缺陷与肢体偏瘫有关。
    3.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
    4.语言沟通障碍与脑缺血导致语言功能障碍有关。
    5.有误吸的危险与吞咽困难有关。
    6.有受伤的危险与肢体偏瘫有关。
    7.有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。
    8.有感染的危险与长期卧床有关。
    9.便秘与长期卧床，肠蠕动减少有关。

第三节脑出血护理

    脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。病因有高血压合并小动脉硬化、动脉瘤、动-静脉血管畸形破裂、血液病等。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。临床表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征、瘫痪、失语、感觉障碍、视觉障碍、意识障碍、共济失调、精神障碍等。
    一、护理措施
    1.密切观察意识、瞳孔、生命体征；观察肢体运动、感觉变化；有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深。
    2.保持安静，急性期卧床休息，限制探视。加强心理护理，避免情绪激动和血压升高。尽量头部制动，减少不必要的移动，如需复查CT，动作宜轻柔缓慢，保护好头部，陪同者站在患者头部。一般应卧床休息2～4周。给予半卧位，床头抬高15°～30°，每两小时翻身一次。躁动者使用床档保护，必要时遵医嘱使用保护性约束。
    3.保持呼吸道通畅，吸氧，头置冰袋减低脑耗氧量。避免用力咳嗽，可协助轻拍背部以促进痰液咳出。
    4.给予低盐、低脂、易消化、富含纤维素的食物。多食蔬菜水果，少食辛辣、刺激性强的食物，戒烟酒。昏迷的患者24～48小时内禁食，以防呕吐物反流至气管造成窒息或吸入性肺炎。不能经口进食者遵医嘱给予鼻饲流质饮食。
    5.保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠。
    6.颅内压增高或血压升高者遵医嘱给予脱水药或降压药，并观察用药后效果。
    7.保持肢体功能位，定时被动按摩，急性期后开展早期康复锻炼。
    8.健康指导
    （1）保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。
    （2）生活起居规律，改变不良生活方式，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。继续功能锻炼，活动量不宜过大，循序渐进。
    （3）进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶。
    （4）按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化等。服药期间注意有无肝、肾功能的异常。
    （5）恢复期不宜从事体力劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。
    二、主要护理问题
    1.疼痛与颅内压增高有关。
    2.生活自理能力缺陷与限制活动、卧床有关。
    3.躯体移动障碍与偏瘫有关。
    4.语言沟通障碍与失语有关。
    5.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关。
    6.有皮肤完整性受损危险与偏瘫、感觉障碍、尿失禁有关。
    7.清理呼吸道无效与肺部感染、长期卧床、昏迷有关。
    8.有误吸危险与昏迷有关。
    9.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、昏迷有关。
    10.有感染的危险与长时间留置导尿管有关。
    11.便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。

第四节蛛网膜下腔出血护理

    蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。病因有颅内动脉瘤、血管畸形、颅内肿瘤、血液系统疾病等。临床表现为头痛、脑膜刺激征、眼部症状、精神症状等。起病突然，多数患者发病前有明显诱因（剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等）。
    一、护理措施
    1.密切观察意识、瞳孔、生命体征；观察肢体运动、感觉变化；有无再出血征象，如剧烈头痛、意识障碍出现或加深。
    2.绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床，床头抬高15°～30°。保持安静、舒适和暗光，限制探视。加强心理护理，避免引起血压和颅内压增高的诱因，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动、疼痛及恐惧等。躁动者使用床档保护，必要时遵医嘱使用保护性约束。
    3.给予低盐、低脂、易消化、富含纤维素的食物。多食蔬菜水果，少食辛辣刺激性强的食物，戒烟酒。
    4.保持大便通畅，便秘者遵医嘱给予缓泻剂或开塞露，排便时避免用力，禁止灌肠。
    5.颅内压增高或血压升高者遵医嘱给予脱水药或降压药，并观察用药后效果。
    6.保持肢体功能位，定时被动按摩，急性期后开展早期康复锻炼。
    7.健康指导
    （1）保持心情愉快，情绪稳定，避免精神紧张。
    （2）生活起居规律，改变不良生活方式，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。继续功能锻炼，活动量不宜过大，循序渐进。
    （3）进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇饮食，少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶。
    （4）按医嘱正确服药，积极治疗原发病。服药期间注意有无肝、肾功能的异常。
    （5）恢复期不宜从事体力劳动，女性患者1～2年内避免妊娠。
    二、主要护理问题
    1.疼痛与脑膜刺激征、颅内压增高有关。
    2.潜在并发症：脑疝与颅内压增高有关。
    3.有受伤的危险与意识改变引起的躁动不安有关。
    4.营养失调：低于机体需要量与呕吐、食欲减退有关。
    5.便秘与长期卧床、肠蠕动减慢有关。
    6.生活自理能力缺陷与绝对卧床有关。

第五节急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病护理

    急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS），是以周围神经和神经根脱髓鞘病变，以及小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞炎性反应为主的自身免疫病。典型的临床表现为急性或亚急性周围神经支配的运动功能障碍（对称性迟缓性瘫痪）、感觉功能障碍（手套、袜套式感觉障碍）、自主神经功能障碍（窦性心动过速、体位性低血压、大小便障碍、皮肤营养障碍和多汗或无汗）、根性刺激症状（Kernig征）。神经功能障碍具有从远至近（肢体远端、近端）、由下至上（下肢、躯干、上肢、脑神经）、双侧对称的特点。发病前1～3周多有感染（上呼吸道、肠道）或疫苗接种史。发病3～6周脑脊液蛋白含量增高，细胞数正常或接近正常，即蛋白细胞分离。多数患者发病4周后病程停止进展，整个过程中无缓解—复发，病程为单相型。
    一、护理措施
    （一）严密观察病情变化
    患者因四肢瘫痪，躯干、肋间肌和膈肌麻痹而致呼吸困难，甚至呼吸肌麻痹。因此，应重点观察患者呼吸情况。如果出现呼吸肌群无力，呼吸困难，咳痰无力，烦躁不安及口唇发绀等缺氧症状应及时给予吸氧。必要时进行气管切开，使用人工呼吸机辅助呼吸。
    （二）保持呼吸道通畅，防止并发症的发生
    1.能否保持患者呼吸道通畅是关系患者生命安危的关键问题。对已气管切开使用人工呼吸机的患者应采取保护性隔离。病室温度保持在22～24℃，避免空气干燥，定时通风，保持室内空气新鲜。
    2.吸痰时要严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，操作前后洗手，防止交叉感染。
    3.每2～3小时翻身、叩背1次，气管内滴药，如2%碳酸氢钠，促进痰液排出。预防发生肺不张。
    4.气管切开伤口每日换药，并观察伤口情况。
    5.减少探视。
    （三）防止压疮的发生
    本病发病急骤，瘫痪肢体恢复缓慢，因此，久卧患者要每天擦洗1～2次，保持皮肤清洁干净。患者床褥整齐、干净、平整。每2～3小时翻身更换体位，以免局部受压过久。按摩骨突处，促进局部血液循环。
    （四）加强对瘫痪肢体的护理
    GBS患者瘫痪特点为四肢对称性瘫痪，患病早期应保持侧卧、仰卧时的良肢位，恢复期做好患者主动、被动训练，步态训练，以利于肢体功能恢复。
    （五）生活护理
    患者四肢瘫痪，气管切开不能讲话。因此，护理人员必须深入细致地了解患者的各项要求，做好患者的口腔、皮肤、会阴部的护理。
    （六）鼻饲护理
    患者应进食营养丰富和易消化的食物。吞咽困难者可行鼻饲，以保证营养。鼻饲时应注意：
    1.鼻饲前将床头抬高30°。
    2.每次鼻饲前应回抽胃液，观察有无胃潴留、胃液颜色，并观察胃管有无脱出。
    3.每次鼻饲量不宜过多，在200～300ml。
    4.鼻饲物的温度不宜过热，在38～40℃。
    5.速度不宜过快，15～20分钟，以防止呃逆。
    6.鼻饲之后，注入20ml清水，清洗胃管。
    （七）肠道护理
    患者长期卧床肠蠕动减慢，常有便秘，应多饮水、多吃粗纤维的食物。可做腹部按摩，按顺时针方向，必要时服用缓泻剂，使患者保持排便通畅。
    （八）心理护理
    要做好患者心理护理，介绍有关疾病的知识，鼓励患者配合医护人员的治疗，树立战胜疾病的信心，早日康复。
    （九）健康指导
    1.指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，保证充足的睡眠。
    2.指导患者坚持每日定时服药，不可随意更改药物剂量，定期复查。
    3.指导患者坚持活动和肢体功能锻炼，克服依赖心理，逐步做一些力所能及的事情。
    二、主要护理问题
    1.呼吸困难与病变侵犯呼吸肌，引起呼吸肌麻痹有关。
    2.有误吸的危险与病变侵犯脑神经，使得吞咽肌群无力有关。
    3.生活自理能力缺陷与运动神经脱髓鞘改变引起的四肢瘫痪有关。
    4.有失用综合征的危险与运动神经脱髓鞘改变引起的四肢瘫痪有关。
    5.皮肤完整性受损与运动神经脱髓鞘改变引起的四肢瘫痪有关。
    6.便秘与自主神经功能障碍及长期卧床有关。
    7.恐惧与运动障碍引起的快速进展性四肢瘫，或呼吸肌麻痹引起呼吸困难带来的濒死感有关。

第六节急性脊髓炎护理

      急性脊髓炎（acute myelitis）或称急性非特异性脊髓炎（acute nonspecific myelitis，ANM）或急性横贯性脊髓炎（acute transverse myelitis，ATM），是一组病因不明的脊髓白质脱髓鞘或坏死性病变，导致急性脊髓横贯性损害。约半数患者发病前有呼吸道、胃肠道病毒感染的病史，部分患者于疫苗接种后发病，可能为疫苗接种引起的异常免疫反应。临床表现为急性起病，首发症状多为双下肢无力、麻木，病变相应部位背痛、病变节段有束带感，多在2～3天内症状进展至高峰，病变最常侵犯胸段尤其是T3～T5节段，颈髓、腰髓次之。常先有双下肢麻木或病变节段束带感，数小时或数日内出现受损平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。
    一、护理措施
    （一）保持患者呼吸通畅
    1.密切监测患者的生命体征、血氧饱和度的变化，观察呼吸频率、深度、有无呼吸困难，询问患者有无胸闷、气短。定时翻身叩背，雾化吸入，鼓励患者自行有效咳痰，必要时吸痰。舌后坠者，使用口咽通气道，保持呼吸道通畅。
    2.出现呼吸困难或脊髓高位损伤时，给予低流量吸氧，必要时遵医嘱进行抢救。
    3.危重患者做好急救准备。
    （二）做好生活护理
    1.认真做好交接班，检查皮肤。保持床单位清洁干燥，每2～3小时翻身一次，观察受压部位，及时更换湿衣裤，保证皮肤的完整性。
    2.进食时，采取坐位或半卧位，出现吞咽困难或呛咳时，给予鼻饲。
    3.尿失禁的患者定时给予便器，锻炼自主排尿功能。留置导尿的患者保持会阴部皮肤及尿管清洁，观察尿液的颜色、性质、量。每月在无菌操作下更换尿管，使用抗反流的引流袋，根据患者不同情况定时规律的夹闭、开放尿管，以维持膀胱收缩、充盈功能，锻炼膀胱功能。
    4.便秘时，鼓励患者食用富含粗纤维的饮食，保证水分的摄入，并按摩腹部，适当给予通便药物，嘱患者养成定时排便习惯。
    5.了解患者感觉障碍或自主神经功能障碍的变化，洗漱或泡脚时，注意水温。使用冰袋时防止冻伤。
    （三）治疗用药的护理
    1.使用免疫球蛋白时，将其放置在室温下30分钟，以不冰手为宜。用药前询问患者有无过敏史，告知输注过程中如有不适，及时呼叫医务人员。开始滴速稍慢，15分钟后若无不良反应，可调至正常滴速，输注前后用生理盐水冲管。观察患者，如有药物不良反应，立即停药，遵医嘱给药，认真做好护理记录，及时上报并保留药品送检。
    2.使用皮质类固醇激素时，告诉患者长时间、大剂量使用时，会出现相应的不良临床症状，如面色潮红、情绪激动、入睡困难、心率增快等，出现不适随时告知。此外不要随意减药、停药，以免加重病情。
    （四）帮助患者恢复瘫痪肢体的功能
    1.为防止下肢深静脉血栓形成，给患者穿弹力袜。
    2.早期进行被动运动、主动运动锻炼，翻身后做好良肢位的摆放，防止瘫痪肢体发生失用综合征。
    3.配合理疗师进行自理能力的训练。
    （五）健康指导
    1.向患者及家属讲明疾病的预后及转归，树立信心。
    2.出院后继续服用营养神经药物，配合辅助疗法，如：按摩、理疗、针灸等，促进肢体功能恢复。
    3.坚持活动和锻炼，克服依赖心理，逐步做一些力所能及的事情。
    4.教会保留尿管的患者及家属有关护理知识，以尽早自行排尿。
    5.规律生活，注意休息，避免感冒。
    6.遵医嘱服药，定期门诊复查。
    二、主要护理问题
    1.呼吸困难与高位脊髓病变引起呼吸肌麻痹有关。
    2.失用综合征与神经损伤、脊髓休克引起的四肢瘫有关。
    3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，大小便失禁有关。
    4.便秘与长期卧床，自主神经功能紊乱有关。
    5.生活自理能力缺陷与双下肢瘫痪有关。
    6.恐惧与呼吸肌麻痹引起的呼吸困难带来的濒死感有关。

第七节脊髓亚急性联合变性病护理

    脊髓亚急性联合变性（subacute combined degeneration of the spinal cord， SCD）是由于维生素B12缺乏导致的神经系统变性，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经。本病的发生与维生素B12缺乏密切相关，还多见于胃大部切除、回肠切除、大量酗酒伴萎缩性胃炎的患者，亦见于营养不良、先天性内因子分泌缺陷、叶酸缺乏、血液转铁蛋白缺乏等引起的维生素B12吸收不良。多在中年以后起病，逐渐缓慢进展，在出现神经系统症状前有贫血、倦怠、腹泻和舌炎等病史，早期症状为双下肢无力、发硬和动作笨拙、步态不稳、踩棉花感，随后出现手指、脚趾末端感觉异常，对称性刺痛、麻木和烧灼感等。双下肢不完全痉挛性瘫，肌张力高，腱反射亢进。
    一、护理措施
    1.注重与患者建立一种相互信任的护患关系，鼓励患者表达自己的情感、想法，避免过度保护，主动给予心理干预，进行心理疏导，树立愉快的生活信心。
    2.满足患者日常生活需要。
    3.向患者讲解平衡饮食的重要性，住院期间饮食定时定量，多食含维生素B12，丰富的食物，如肉类（包括肝脏）、鱼贝类、禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦。
    4.向家属讲解烹调食物的正确方法，由于烹调加热过程可降低食物中维生素B12的含量，所以烹调食品时，温度不可过高，时间不能过长，以减少维生素B12的丢失，改变进食软、烂食物的不良习惯。
    5.每天肌内注射维生素B12。口服药物嘱患者饭后服用。
    6.根据患者病情制订肢体被动运动和主动运动的康复计划，对患者取得的成绩及时给予肯定和鼓励，增强其康复的信心。
    7.健康指导
    （1）改变不良的饮食习惯，多食含维生素B12丰富的食物。
    （2）继续进行肢体康复锻炼，做些力所能及的事情。
    （3）遵医嘱服药，定期复查。
    二、主要护理问题
    1.自理缺陷与双下肢无力、发硬及手动作笨拙有关。
    2.有受伤的危险与双下肢无力、发硬、动作笨拙、步态不稳有关。
    3.躯体移动障碍与脊髓受损有关。
    4.感觉异常与刺痛、麻木、烧灼与脊髓、周围神经受损有关。
    5.知识缺乏与疾病相关知识缺乏有关。

第八节单纯疱疹病毒性脑炎护理

    单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染，是病毒性脑炎中最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。该病可见于任何年龄，且发病无季节性。急性起病，病程长短不一，多数在2～3周内稳定，以后逐渐好转，重症者病情凶险，数日内死亡。前驱症状极为常见，有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热（38～40℃）。首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等。有不同程度神经功能受损，如偏瘫、偏盲等。有不同程度的意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷等，且意识障碍呈进行性加重。常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作。肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态。颅内压增高，甚至脑疝形成。
    一、护理措施
    1.密切观察病情变化，包括意识、瞳孔、血压、呼吸、体温等生命体征。
    2.高热患者遵医嘱给药，同时给予各种方法降温，如冰袋、冰帽、温水擦浴、酒精擦浴等。
    3.意识障碍的患者应保持呼吸道通畅，头偏向一侧，定时翻身、叩背，随时清除呼吸道分泌物。
    4.避免噪声、强光的刺激。抽搐发作时，口内置舌垫，及时清理口鼻分泌物，不能强压肢体，以免骨折，加床档，可轻按肢体保护，按医嘱给予抗惊厥药物，并观察效果与药物反应。
    5.保持充足水分，每天1000～2000ml，给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，意识障碍不能由口进食者及时给予鼻饲，并做好口腔护理。
    6.保持皮肤清洁、干燥，每日温水擦浴2次。及时更换潮湿的被服和衣裤，每2～3小时翻身1次更换卧位，防止压疮的发生。
    7.注意预防泌尿系统感染，对于尿潴留留置导尿管者，要做到无菌置管，使用抗反流引流袋，每周更换，嘱患者多饮水，必要时做膀胱冲洗。
    8.密切观察患者情绪、行为的变化。减少环境刺激源，维持环境的安全性。当出现烦躁、暴力行为不可控时，遵医嘱给药及适当约束。
    9.遵医嘱定时给予抗病毒药、解痉药、脱水降颅内压药，并观察药物的反应。
    10.健康指导
    （1）指导患者养成良好的卫生习惯。
    （2）加强体质锻炼，增强抵抗疾病的能力。
    （3）注意休息，避免感冒，定期复查。
    二、主要护理问题
    1.体温过高与感染的病原有关。
    2.急性意识障碍与高热、颅内压升高引起的脑膜刺激征及脑疝形成有关。
    3.有误吸的危险与脑部病变引起的脑膜刺激征及吞咽困难有关。
    4.有受伤的危险与脑部皮质损伤引起的癫痫发作有关。
    5.营养失调：低于机体需要量与高热、吞咽困难、脑膜刺激征所致的入量不足有关。
    6.生活自理能力缺陷与昏迷有关。
    7.有皮肤完整性受损的危险与昏迷抽搐有关。
    8.语言沟通障碍与脑部病变引起的失语、精神障碍有关。
    9.思维过程改变与脑部损伤所致的智能改变、精神障碍有关。

第九节多发性硬化护理

    多发性硬化（MS）是以中枢神经系统白质炎症脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病。主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解-复发、症状和体征的空间多发性和病程的时间多发性。临床症状主要有肢体无力、感觉异常、共济失调、急性视神经炎、视神经萎缩、记忆力减退、认知障碍、膀胱功能障碍、性功能障碍等。
    一、护理措施
    1.保持呼吸道通畅，出现咳嗽无力、呼吸困难症状给予吸氧、吸痰，并观察缺氧的程度。备好抢救物品。
    2.指导患者进高热量、高蛋白质、高维生素饮食，少食多餐，多吃新鲜蔬菜和水果。出现吞咽困难等症状时，进食应抬高床头，速度宜慢，并观察进食情况，避免呛咳。必要时遵医嘱留置胃管。并进行吞咽康复锻炼。
    3.视力下降、视野缺损的患者要注意用眼卫生，不用手揉眼，保持室内光线良好，环境简洁整齐。将呼叫器、水杯等必需品放在患者视力范围内，暖瓶等危险物品远离患者。复视患者活动时建议患者戴眼罩遮挡一侧眼部，以减轻头晕症状。
    4.卧床患者加强基础护理。保持床单清洁、干燥，保证患者“六洁四无”。定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅，保持皮肤完好。肢体处于功能位，每日进行肢体的被动活动及伸展运动训练。能行走的患者，鼓励进行主动锻炼。锻炼要适度。并保证患者安全，避免外伤。
    5.感觉异常的患者，指导其选择宽松、棉质衣裤，以减轻束带感。洗漱时，以温水为宜，可以缓解疲劳。禁止给患者使用热水袋，避免泡热水澡。避免因过热而导致症状波动。
    6.排泄异常的患者嘱其养成良好的排便习惯，定时排便。每日做腹部按摩促进肠蠕动，排便困难时可使用开塞露等缓泻药物。平时多食含粗纤维食物，以保证大便通畅。留置尿管的患者，保持会阴部清洁、干燥。定时夹闭尿管，协助患者每日做膀胱、盆底肌肉训练帮助患者控制膀胱功能。
    7.用药护理
    （1）注射干扰素时，选择正确的注射方式，避免重复注射同一部位，选择注射部位轮流注射。注射前15～30分钟将药物从冰箱取出，置室温环境复温，以减少注射部位反应。注射前冰敷注射部位1～2分钟，以缓解疼痛。注射部位在注射后先轻柔按摩1分钟再冰敷（勿＞5分钟）以降低红肿及硬块的发生。
    （2）使用激素时要注意观察生命体征、血糖变化。保护胃黏膜，避免进食坚硬、有刺激性的食物。长期应用者，要注意避免感染。
    8.加强心理护理，使患者树立战胜疾病的信心。
    9.健康指导
    （1）合理安排工作、学习，生活有规律。
    （2）保证充足睡眠，保持积极乐观的精神状态，增加自我照顾能力和应对疾病的信心。
    （3）避免紧张和焦虑。
    （4）进行康复锻炼，以保持活动能力，强度要适度。
    （5）避免诱发因素，如：感冒、发热、外伤、过劳、手术、疫苗接种。控制感染。
    （6）正确用药，合理饮食。
    （7）女性患者首次发作后2年内避免妊娠。
    二、主要护理问题
    1.生活自理能力缺陷与肢体无力有关。
    2.躯体移动障碍与脊髓受损有关。
    3.有受伤的危险与视神经受损有关。
    4.有皮肤完整性受损的危险与瘫痪及大小便失禁有关。
    5.便秘与脊髓受累有关。
    6.潜在的并发症：感染与长期应用激素导致机体抵抗力下降有关。

第十节急性播散性脑脊髓炎护理

    急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是一种广泛累及中枢神经系统白质的急性炎症性脱髓鞘病，以多灶性或弥散性脱髓鞘为主要病理特点。本病以儿童和青年人多见，四季均可发病，通常在感染、出疹及疫苗接种后1～2周急性起病，故又称感染后、出疹后或疫苗接种后脑脊髓炎。临床经过极为急骤，病情凶险，死亡率高。主要表现为高热、头昏、头痛、乏力、全身酸痛、抽搐和意识障碍。多数患者的大脑呈弥漫性损害，如：意识障碍，精神异常。
    一、护理措施
    1.密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。
    2.高热的患者给予头置冰袋、温水或酒精擦浴，增加液体摄入量，遵医嘱给药。密切测量并记录体温的变化。
    3.保证营养摄入，增强机体抗病能力，给予高热量、高蛋白质、高维生素、粗纤维的流质饮食。
    4.鼻饲饮食时，应注意检查胃管是否在胃内以及胃液的颜色是否正常。
    5.加强皮肤护理，保持皮肤和床单位的清洁、干燥，及时更换湿衣服及被服。每2～3小时更换卧位1次。
    6.尿便失禁时及时更换尿垫，清洗会阴，并涂护臀霜保护。留置尿管的患者使用抗反流引流袋，根据患者不同情况定时规律的夹闭、开放引流袋，多喂水或增加补液量，每周更换无菌引流袋。
    7.密切观察患者情绪、行为的变化。减少环境刺激源，维持环境的安全性。当出现烦躁、暴力行为不可控时，遵医嘱给药及适当约束。
    8.健康指导
    （1）遵医嘱坚持服药，定期复查。
    （2）坚持肢体康复锻炼。
    （3）合理饮食，注意保暖，预防感冒。
    二、主要护理问题
    1.意识障碍与大脑弥漫性损害性有关。
    2.体温过高与感染有关。
    3.有受伤的危险与脑局灶性损害引起的偏瘫、偏盲、视力障碍、共济失调、精神障碍有关。
    4.有误吸的危险与昏迷抽搐有关。
    5.营养失调：低于机体需要量与高热、昏迷、鼻饲营养有关。
    6.有皮肤完整性受损的危险与昏迷、抽搐、高热、尿便失禁有关。
    7.生活自理缺陷与昏迷或肢体瘫痪有关。
    8.躯体移动障碍与脑、脊髓受损后功能障碍有关。
    9.便秘与长期卧床、自主神经功能受损有关。
    10.有泌尿系统感染的危险与长期留置尿管及卧床有关。

第十一节帕金森病护理

      帕金森病（Parkinson disease，PD）又名震颤麻痹（paralysis agitans），是中老年人常见的神经系统变性疾病，主要病变是黑质、蓝斑及迷走神经背核等处色素细胞变性坏死，多巴胺递质生成障碍，导致多巴胺能与胆碱能系统不平衡。临床呈缓慢进展性，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。65岁以上人群患病率为1000／10万，随年龄增高，男性稍多于女性。
    一、护理措施
    1.心理护理介绍疾病的相关知识，鼓励患者树立战胜疾病的信心。做好长期治疗的准备。
    2.给患者足够的时间去完成日常生活活动，鼓励患者对肌僵直肢体坚持按摩，改善肌张力。
    3.加强皮肤护理，注意个人清洁卫生，协助洗头、沐浴、更换衣服。卧床患者用气垫床，定时翻身、叩背。
    4.活动时移开环境中的障碍物，加强对患者的保护，以防外伤。
    5.对于吞咽困难者，注意避免误吸。进食时取半坐位或侧卧位，进食少渣食物，缓慢进食，必要时给予鼻饲。
    6.增强机体抵抗力，保证高营养的饮食摄入，及时补充水分，保持排便通畅。
    7.了解患者生活自理程度，指导患者自我护理，做力所能及的事情，必要时给予生活帮助。
    8.健康指导
    （1）长期遵医嘱坚持服药，定期复查。
    （2）合理饮食，少食多餐。
    （3）增强体质，延缓疾病的进展。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险与震颤、关节僵硬、动作迟缓，协调功能障碍有关。
    2.有误吸的危险与舌头、唇、颈部肌肉的震颤及吞咽困难有关。
    3.营养失调：低于机体需要量与手、头不自主的震颤，进食量不足有关。
    4.尿失禁与行走困难不能及时如厕有关。
    5.自尊紊乱与运动障碍、协调功能不良、身体形象改变有关。
    6.知识缺乏与对病情及治疗不了解有关。

第十二节肝豆状核变性护理

    肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration，HLD）又称Wilson病（Wil-son disease，WD）或Westphal-Strumpell假性硬化（Westphal-Strumpell pseudo-sclerosis），是铜代谢障碍导致脑基底节变性和肝功能损害的常染色体隐性遗传病。主要病理改变是豆状核变性及肝硬化，临床表现为进行性加重的锥体外系症状、角膜色素环（K-F环）、肝硬化、精神症状及肾功能损害等。本病患病率为0.5／10万～3／10万，我国较多见。
    一、护理措施
    1.选用低铜、高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食，避免进食高铜食物，如坚果类、豌豆、蚕豆、玉米、软体动物类（鱿鱼、牡蛎、乌贼）、贝壳类、螺类、虾、蟹、各种动物的肝和血、巧克力等。
    2.吞咽困难的患者，应进食富含营养的半流食或软饭。
    3.对共济失调的患者要加强保护，做好患者生活护理。
    4.保持患者的清洁形象，及时更换脏衣服。
    5.加强心理护理，多与患者交谈，稳定患者情绪。
    6.注意口服药的副作用，如服硫化钾、硫化锌引起的缺铁性贫血，口服青霉胺出现的发热性皮疹、血白细胞减少等副作用。应定期查血常规。
    7.加强安全保护，有精神症状者要有专人看护。
    8.健康指导
    （1）遵医嘱长期不问断正确服药，定期检测尿铜和肝肾功能。
    （2）调整饮食结构，生活有规律，坚持适当运动和锻炼。
    （3）保持健康心态，避免焦虑、悲观等不良心理。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险与肌张力障碍有关。
    2.有误吸的危险与吞咽困难有关。
    3.生活自理能力缺陷与神经肌肉受损有关。
    4.自我形象紊乱与情绪改变（强哭、强笑）有关。
    5.思维过程改变与铜代谢障碍引起基底节为主的脑部病变有关。

第十三节癫痫护理

    癫痫是大脑神经元异常放电引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有发生突然、反复发作的特点，多由脑损伤、脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等原因引起。临床表现可有：①失神发作，表现为意识短暂中断，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，13～15秒，可伴有简单的自主性的动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等。一般不会跌倒，事后对发作全无记忆。②肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动。③强直性发作，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀、呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。持续30秒～1分钟。④强直阵挛发作，也称大发作，是最常见的发作类型之一。一般分为三期。强直期表现为患者突然意识丧失，全身骨骼肌持续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。阵挛期患者震颤幅度增大并延及全身。惊厥后期尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和尿便失禁，之后慢慢恢复。
    一、护理措施
    （一）发作前的预防护理
    1.将患者安排在安静的房间，避免外界刺激，避免引起患者情绪激动的一切因素。
    2.应随时注意有无癫痫发作，24小时有陪护，无人陪伴不能单独沐浴或外出。
    3.注意观察患者发作前的先兆，及时采取医疗、护理措施，预防摔倒。
    4.患者床旁应备好发作时的抢救物品与药品，如压舌板、开口器、舌钳、氧气装置及抗癫痫药品等。
    5.加强心理护理，及时了解患者的心理情况，使患者保持精神愉快，避免过度兴奋。
    （二）发作时的护理
    1.切忌不可离开患者，边采取措施边呼叫他人同时急救。
    2.保证呼吸道的通畅，头转向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止呕吐物反流入气管而窒息，立即给予吸氧。
    3.注意观察发作的情况，并详细记录全过程。应特别注意意识与瞳孔的变化、眼球凝视和转头方向，以及抽搐的部位、持续时间等。
    4，发作时注意保护头部和四肢，摘下眼镜、义齿，解开衣领腰带。
    5.用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，以免咬伤舌。用手托住下颌，避免下颌关节脱位。
    6.抽搐时勿用力按压抽搐的肢体，避免骨折和脱臼。
    7.床旁有人保护，加床档，防止坠床。
    8.对精神运动性发作的患者，注意保护，防自伤、伤人或走失。
    9.保持病室安静、暗化，避免对患者进行强烈声、光刺激。
    （三）发作后的护理
    1.患者发作时常大汗淋漓、尿便失禁，发作后应及时擦干，更换清洁内衣裤，预防感冒。
    2.抽搐停止后，呼吸如未恢复，应行人工呼吸。
    3.抽搐发作后应卧床休息。进高热量、易消化饮食，避免过饱。
    （四）癫痫持续发作的护理
    患者大发作连续不止，每次发作后尚未清醒又紧接着发作。此为危象，不及时处理可致死亡。严密观察患者意识及发作控制情况，如用药后效果不好，应加大剂量或更换药物。
    1.一些药物需根据患者呼吸、血压、心率变化及发作情况控制使用。
    2.持续抽搐致脑缺血、缺氧导致脑水肿、颅内压增高时，应用脱水剂降低颅内压。
    3.及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。无自主呼吸者，行气管切开，使用人工呼吸机维持呼吸。
    4.静脉补液，保持水电解质平衡。
    5.应用抗生素，预防和治疗肺部感染。
    6.加强口腔护理，防止口腔感染。
    7.注意皮肤护理，防止压疮发生。
    （五）健康指导
    1.向患者介绍有关癫痫的疾病知识，如癫痫发作的诱发因素（饱食、劳累、生气或兴奋等）及预防措施。
    2.保持心情愉快，避免情绪波动。
    3.患者安全教育，减少独自外出活动。
    4.定期复查，坚持用药，遵医嘱加减药物，注意用药后的副作用。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险与抽搐／突然意识丧失有关。
    2.有误吸的危险与癫痫发作，唾液、气管分泌物增多有关。
    3.焦虑与病程长，反复发作有关。
    4.知识缺乏与缺乏癫痫的预防知识有关。

第十四节运动神经元病护理

    运动神经元病是一组病因未明，选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病。上下运动神经元广泛变性而导致进行性肌肉萎缩、肌力减退和锥体束损害。根据受累的部位可分为肌萎缩、进行性肌萎缩、原发性侧索硬化症和进行性延髓麻痹等。临床表现为肌肉无力、肌肉萎缩、肌束颤动，症状常从一侧手部的小肌肉萎缩无力开始，出现大小鱼际肌萎缩，双手呈鹰爪形。随后扩展到前臂肌肉，双下肢无力萎缩可以表现为行走困难、小腿变细等。无力症状可以扩展到躯干、颈部，呼吸肌受累可以出现呼吸困难。延髓麻痹的患者表现为构音不清，饮食呛咳，吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩，咽反射消失，后期伴有强哭、强笑。
    一、护理措施
    1.加强肢体功能锻炼，延缓肌肉萎缩和关节僵硬。瘫痪患者将肢体摆放于功能位。
    2.对生活不能自理的患者，应满足其生活需要。
    3.吞咽困难的患者，应给予鼻饲饮食，保证患者的营养，防止误吸。
    4.呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸的患者，应保持呼吸道畅通，定时拍背吸痰，要注意呼吸模式的改变（护理措施详见吉兰-巴雷综合征气管切开护理常规）。
    5.并发症的护理
    （1）压疮的护理：认真做好晨、晚间护理，保持患者皮肤及床单位的清洁、干燥。定时翻身。增加营养，提高皮肤的抵抗能力。
    （2）潜在感染的护理：预防肺部感染，每2～3小时翻身拍背、吸痰1次。预防泌尿系统感染，保持会阴部及尿管清洁。定时消毒尿道口，更换尿管、尿袋。鼓励患者饮水。
    （3）此病为慢性病，逐渐影响患者的运动功能和个人生活自理能力，要满足患者生活需求。但高级神经活动不受影响。
    6.健康指导
    （1）加强心理护理，此病病程长，并逐渐影响患者的运动功能，鼓励患者保持乐观的生活态度，积极配合治疗和护理。
    （2）长期坚持康复锻炼，活动时注意安全，保护患者。
    （3）进高营养、高蛋白食物。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险与肢体无力有关。
    2.有误吸的危险与吞咽功能障碍有关。
    3.低效性呼吸型态与呼吸肌无力有关。
    4.清理呼吸道低效与呼吸肌麻痹有关。
    5.潜在并发症：感染与不能有效排痰或与气管切开有关。
    6.有皮肤完整性受损的危险与躯体运动功能受损有关。
    7.躯体移动障碍与肌肉无力或完全瘫痪有关。
    8.生活自理能力缺陷与瘫痪有关。

                                                                 第十五节多系统萎缩护理

    多系统萎缩（MSA）是一种中枢神经系统变性病，累及锥体外系、小脑、自主神经和锥体束。根据不同的临床表现，以前分别称作黑质纹状体变性、橄榄脑桥小脑萎缩和Shy-Drager综合征。多系统萎缩共有三方面的临床表现——帕金森症状、小脑性共济失调和自主神经功能障碍。在疾病的早期，患者的临床表现可能各有侧重，随病程进展，各种临床表现可以重叠组合，最终呈现全部的临床症状。如呼吸困难、饮水呛咳，头晕、视物模糊、跌倒等。
    一、护理措施
    （一）安全防护
    1.患者喉环状杓肌的萎缩致声带不能外展和声带狭窄，造成睡眠呼吸暂停，严重时窒息死亡。注意观察患者睡眠时的呼吸次数以及有无睡眠呼吸暂停发生，必要时给予气管插管或切开。MSA患者慎用或不用镇静药物，以免引起或加重呼吸障碍。
    2.体位性症状的患者在体位变化和活动中可发生头晕、视物模糊、跌倒，应给予安全护理，防跌倒。这种体位性症状在清晨、进食后、排尿时、活动时、发热易发生，要求24小时陪护。指导患者变换体位时动作缓慢，循序渐进地完成坐起、离床、站立、行走，加强保护措施，防止头部和四肢发生外伤、骨折。
    3.对出现饮水呛咳、吞咽困难的患者，积极预防饮水呛咳和吞咽困难导致的误吸。指导患者饮水前吸足气、吞咽时憋住气，使声带闭合，喉部封闭后再吞咽，并将床头抬高30°，用汤匙将水少量分次喂入，避免发生呛咳。
    （二）心理护理
    患者常有情绪低落、淡漠或发展为抑郁，因此应鼓励患者，多做心理护理，消除患者的顾虑，取得其信任与配合。
    （三）健康指导
    1.加强疾病知识的宣教，患者及家属了解预防直立性低血压诱发因素。
    2.指导患者避免环境温度过高、饱餐、饮酒、紧张刺激，保持平和的心态。
    3.对于有体位性低血压的患者，适当进食咸肉、咸菜、虾米等高钠食品，辅以香蕉、橘子、榨菜等高钾饮食。并记录出入量。
    二、主要护理问题
    1.有误吸的危险与饮水呛咳、吞咽困难有关。
    2.有感染的危险与饮水呛咳有关。
    3.有受伤的危险与头晕、视物模糊有关。
    4.生活自理能力缺陷与头晕、视物模糊有关。

第十六节重症肌无力护理

    重症肌无力是一种累及骨骼肌神经-肌肉接头处突触后膜乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病，表现为局部或全身骨骼肌收缩无力，易疲劳，活动后加重，休息后减轻。全身骨骼肌均可受累，以眼外肌和肢体肌无力多见，晨轻暮重，应用新斯的明后，肌无力症状明显缓解，患者如发生急性延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常通气，就可能发生肌无力危象，危及生命。
    一、护理措施
    1.密切观察患者肌无力症状的变化，同时密切关注有无呼吸肌受累征象。
    2.遵医嘱用药，并观察用药反应，避免用药不当导致发生危象。
    3.避免使用加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的药物，如吗啡、新霉素、氨基糖苷类抗生素等。
    4.肌无力危象的护理
    （1）患者突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀，应立即吸氧，清理呼吸道分泌物。嘱患者保持安静，降低耗氧量，必要时气管插管，使用人工呼吸机。
    （2）使用人工呼吸机时，要有专人护理，并密切观察患者意识，血压及心率变化，定期做血气分析。
    （3）做好气管切开的护理（同吉兰—巴雷综合征气管切开护理），每日换药时注意观察伤口，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证良好的肺内气体交换。
    5.危象解除后护理危象解除后，应遵医嘱继续服用抗乙酰胆碱酯酶类药物，以巩固和增强疗效，防止肌无力危象的再次发生。
    6.加强对患者的巡视对不能发音或构音障碍及常易在夜晚入睡后发生危象的患者，要加强巡视，认真听取患者的主诉，如有异常，立即报告医师，及时处理。
    7.加强患者的饮食护理患者往往有咀嚼、吞咽困难，应遵医嘱按时服用抗胆碱酯酶类药物，当药效出现和肌无力改善时，应立即协助患者进食，为保证安全，进食时患者身边应有护理人员或家属，以免发生呛咳、窒息或呼吸骤停等。以半流食或软食为宜，进食要慢，对不能进食者，应给予鼻饲混合奶，要保证患者营养，增强机体的免疫力。
    8.健康指导此类危象常在疲劳、服药不当、精神创伤、呼吸道感染等情况下发生。因此，一般生活护理和正确使用抗胆碱酯酶药物十分重要，护理人员要指导患者出院后遵医嘱服药，不可自行加减药物。注意休息，劳逸结合，避免劳累熬夜等。嘱患者适当活动，预防感冒，避免诱发因素。
    二、主要护理问题
    1.气体交换受损与肌无力或胆碱能危象时呼吸衰竭有关。
    2.有感染的危险与行气管切开术有关。
    3.有误吸的危险与面部、咽部、喉部肌肉无力有关。
    4.有受伤的危险与肌无力、行走困难、斜视、复视有关。
    5.生活自理能力缺陷与肌无力有关。

第十七节多发性肌炎护理

       多发性肌炎是多种病因引起的以骨骼肌间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征。病因不明，被认为是一种细胞免疫失调的自身免疫疾病，可能与病毒感染骨骼肌有关。多亚急性起病，女性比男性多1倍，主要表现为数周或数月内逐渐出现肩胛带肌、骨盆带肌、对称性四肢近端无力，常伴有肌肉和关节的疼痛。部分患者可出现颈肌无力、咽喉肌无力及呼吸肌轻度受累，表现为抬头、吞咽困难及构音障碍等，主要用激素和免疫抑制剂治疗。
    一、护理措施
    （一）休息和锻炼
    病情严重、有明显肌痛者应卧床休息，病情缓解后增加活动量，锻炼肌力。
    （二）饮食护理
    给予高蛋白质、高维生素食物，不能进食者给予鼻饲营养。
    （三）观察
    密切观察激素及免疫抑制剂等药物的疗效和副作用。
    （四）心理护理
    做好心理护理，帮助患者了解疾病，克服焦虑、悲观等不良情绪，做好长期治疗的心理准备。
    （五）健康指导
    注意休息，避免劳累。保持好心情。按时遵医嘱用药，不可自行加减药物。
    二、主要护理问题
    1.有受伤的危险与肌无力有关。
    2.有感染的危险与使用激素有关。
    3.焦虑与病程长，恢复慢有关。

第十八节数字减影脑血管造影（DSA）护理

     脑血管造影术是经股动脉插管进行全脑血管造影术，简称DSA，它经股动脉插管至颈总动脉、颈内动脉、椎动脉，注入造影剂，同时连续摄头颅X线片，输入电子计算机处理，可清楚显示颅内血管情况。其目的是脑部病变的定位和定性诊断。为介入治疗或手术提供影像学资料，其适应证为头颈部血管病变，如动脉瘤和血管畸形等。
    护理措施
    （一）术前护理
    1.向患者及家属介绍脑血管造影的目的及并发症，以取得合作。
    2.做碘过敏试验，用静脉造影剂1～2滴点眼，15分钟后观察，无结膜充血为阴性，再将1ml静脉造影剂注入静脉，15分钟后无呕吐、恶心、血压下降等反应为阴性结果。
    3.双侧大腿根部，会阴部位备皮。
    4.术前4小时禁食，防止呕吐，术前30分钟口服抗过敏药和镇静剂，减少术中不良反应。
    （二）术后护理
    1.造影结束导管拔除后，立即按压穿刺点至少30分钟。
    2.由导管室返回病房途中注意患者的意识情况，观察并压迫穿刺点。
    3.2kg沙袋压迫穿刺点6小时。
    4.返回病房后，立即测量生命体征。
    5.观察患者双侧足背动脉搏动及皮肤的温度、湿度、颜色情况。
    6.观察伤口是否有瘀斑、渗血、疼痛。
    7.术后如无恶心、呕吐可鼓励患者多饮水，以利造影剂的排出。
    8.避免咳嗽、大笑等增加腹压的动作，如咳嗽要压紧伤口，有头痛、头晕、呕吐及时报告医师。
    9，术后平卧8小时，穿刺侧下肢制动12小时，卧床24小时。
    10.术后24小时拆绷带，取下敷料。
    11.满足患者生活需要。

第十九节神经活组织检查术护理

    神经活组织检查有助于周围神经病的定性诊断和病变程度的判断，适用于各种原因所致的周围神经病。
    护理措施
    （一）术前护理
    1.向患者解释神经活组织检查的目的和方法，使患者精神放松，取得配合。
    2.局部要清洁皮肤，并备皮。
    3.检查前做凝血时间测定。
    4.用物神经活检包（内有止血钳，剪刀，刀片，纱布，缝合针）、冰壶。
    （二）术后护理
    1.术后患肢制动6小时左右，之后患肢抬高，避免静脉回流不畅。
    2.观察伤口敷料是否清洁、有无渗血及伤口有无疼痛、麻木。
    3.适当活动，避免患肢用力。
    4.做好生活护理，满足其生活需要。
第二十节腰椎穿刺术护理
    腰椎穿刺术为神经系统常用的检查方法之一，用于诊断和治疗两方面。诊断性腰椎穿刺可测定脑脊液压力，进行动力学检查，还可以进行脑脊液常规生化、细胞学、免疫学和细菌学方面的检查。在蛛网膜下腔注入造影剂，如碘油、碘水，观察椎管有无阻塞和占位性病变。
    护理措施
    （一）术前护理
    1.向患者解释腰椎穿刺的目的、方法和术中配合要点，解除患者顾虑，取得合作。
    2.术前沐浴或清洁皮肤，排空膀胱。
    3.神志不清、躁动的患者要给予镇静剂。
    4.物品准备硬板床，一次性腰椎穿刺包，局麻用药，无菌小瓶。
    （二）术中护理
    1.嘱患者避免咳嗽，为患者保暖。
    2.关好门窗。配合医师让患者侧卧、头低、屈膝到胸前双手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露，腰椎间隙增大，可使穿刺顺利，提高穿刺成功率。
    3.协助医师进行手术野皮肤消毒，铺无菌巾，进行局部麻醉。如有脚麻、触电感，及时向医师说明。
    4.观察患者的呼吸、面色、心率、意识情况，保持正确体位。
    5.颅内压高的患者不宜过多放脑脊液，防止脑疝。
    （三）术后护理
    1.术后患者去枕平卧6小时，24小时内仍以卧床休息为主。
    2.注意倾听患者主诉，如有头痛、头晕，及时报告医师。
    3.颅内压低时嘱患者多饮水或静脉输生理盐水。
    4.颅内压高的患者，腰椎穿刺后要注意观察血压、脉搏及呼吸变化，警惕脑疝的发生，必要时静脉输注甘露醇后，再进行腰椎穿刺术。
    5.若脑脊液自硬膜穿刺孔外漏引起低颅内压综合征，可表现为坐起或站立时头痛加重，平卧位头痛减轻，重者有头晕、恶心、呕吐，应静脉输入低渗盐水改善症状。
第二十一节肌肉活组织检查术护理
    肌肉活组织检查有助于进一步明确病变的性质，并可鉴别神经源性和肌源性肌萎缩损害。主要适用于多发性肌炎、皮肌炎、进行性肌营养不良、先天性肌病、代谢性肌病等。常取肱二头肌、三角肌、股四头肌和腓肠肌等。通常选择临床和神经电生理均受累的肌肉。
    护理措施
    （一）术前护理
    1.向患者解释此项检查的目的。
    2.局部清洁并备皮。
    3.术前要做凝血时间、乙型肝炎病毒表面抗原等检查。
    （二）术后护理
    1.抬高患侧肢体，避免静脉回流不畅。
    2.观察伤口是否清洁，有无渗血、疼痛、麻木。
    3.适当活动，避免牵拉。
    4.做好生活护理，满足生活需要。