【谈医改】德国医疗保险制度

作者:王泓日期:2012-01-12

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德国医疗保险制度
王泓
2011-8-15

       前言
      德国是世界上最早建立社会保障制度的国家，它一直坚持推行强制性的社会保险制度，表现在医疗保险上亦是如此，德国实行的是一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险制度，这种强制性的社会健康保险制度覆盖了德国91% 的人口，加之商业保险的作用，德国整个健康保险制度为其99.8 %的人口提供了医疗保障。
一、医疗总体概况
      德国政府在医疗保险领域中作用很大，主要表现在协调各方利益和控制保健费用方面，但其在社会医疗保险管理体制上采取的是一种统一制度、分散管理、鼓励竞争的管理体制(德国的社会健康保险制度由1300 个财务上独立、自我管理的疾病基金组成) 强调社会团结互助，政府不参与社会医疗保险的具体操作。国家也没有统一的医疗保险经办机构，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，担当中介及进行仲裁，处理各方面的利益矛盾。德国的健康保险走的是一条政府干预与市场调节相结合的道路，这与德国社会市场经济模式的基本理念是一致的。

二、医疗保险特点
      作为世界上四大保险模式之一社会医疗保险模式的代表，德国医疗保险的特点主要表现为以下几个方面：法定保险(强制)为主、私人保险(自愿)为辅的德国医疗保险体系德国奉行的是“社会市场经济”的政经制度，该政经制度要求国家在尽可能只给予必要干预的前提下，保障个人首创性的自由发挥和私有财产基本权利，同时个体必须服从于社会责任，国家必须发挥在市场经济中的主要调节任务。德国医疗保险体系是以法定保险为主体，同时，为体现多元化原则，私人保险也是德国医疗保险的组成部分，占有重要的地位。在德国，公民就业后可视其经济收入多少，自由地在法定的社会医疗保险和私人保险之间进行选择。同时，公民也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。而在法定和私人保险间进行选择所依据的个人收入标准，则由政府根据实际情况予以规定并适时加以调整，以保障法定保险在医疗保险中的主导地位。德国的私人保险公司由于属于国家私法管辖范畴，因此为了达到盈利的目的，在运作上更具市场化的特征，如最基本的市场价位作为原则，体现在通过对个体进行风险评估来确定每个参保人的保费，以缴纳保险费的多少来确定医疗保险范围等等。

三、医疗保障水平
      由社会经济水平决定的高保障的德国法定医疗保险服务体系德国是世界上领先的工业化国家之一。由于具备雄厚的经济实力，在倡导建立社会福利国家和社会市场经济的原则下，德国法定医疗保险服务的范围、项目和内容非常繁多和广泛，德国医疗保险可称得上几乎涵盖所有医疗服务的综合系统。德国共有2300 多个医院，计60 多万张病床，以及1000 多个预防和康复机构。其中由政府或者公益性组织如教会承办的医院，其床位数占总数的80—90%，其余由私人企业经营，而参加法定保险的被保险人(包括其家属和未成年人)在患病时，不管其当时经济状况如何，都可以得到及时、免费或几乎免费的治疗，就诊时一般毋须支付现金。
      同时病人有权自由选择开业医师和专科医师，并可在开业医师的指导下，在一定范围内选择住院的医院。在德国，公民不管参保哪一个医疗保险基金组织，都能享受法定医疗保险服务。筹资讲究公平、支付追求效益的德国医疗保险资金动作体系公平和效率的结合在德国医疗保险制度的筹资和支付体系中得到充分体现，根据德国法律规定：凡不符合参加私人保险者必须强制参加法定医疗保险，保险基金组织不得对投保人进行风险选择(包括年龄、性别、身体状况和家庭成员数量)，而保险费则由雇主和雇员方各承担50 %(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担)。医疗保险费一般平均为税前工资额的13.6%左右(各基金组织每年各有差别)。同时德国法律还规定，符合条件参加法定医疗保险的雇员(参保义务人)其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，可不另外缴纳保险费即可享受同等的医疗保险服务待遇。此外，因保险基金组织对投保人的无选择权而导致的保费收入畸高畸低，德国1993 年制订的卫生保健法案，规定通过“保险费收入的转移支付制度”予以均衡，以保证各基金组织竞争的公平。由此可见，投保人缴纳保险费的多少主要取决于他(她)的经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳保险费的高低而有区别，从而使得健康人与患病者、高风险者与低风险者之间、单身者与有家庭者之间、年轻人与年老者之间、高收入者与低收入者、高保费与低保费收入的基金组织之间进行共济互助，从而充分体现社会医疗保险的公平。

四、法定医保体系
      德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家，于1883 年、1884 年和1889 年分别颁布了疾病保险法、意外伤害保险法、伤残老年保险法三项立法。这三项立法对德国。也对世界许多国家的社会保障制度的发展产生了重要影响。经过100 多年的发展，德国一直把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家保护社会弱者，并不断谋求社会公正。在这一国家制度基本原则和遵循“社会市场经济”基本思想指导下，联邦德国的社会保障制度体现了法制健全、体制完备、互济共助的特点。其包括了医疗保险、失业保险、养老保险、伤残保险、护理保险等等。
      目前，德国的社会保障制度开支已占GDP 的33.3%以上，其中1/3 的资金用于法定养老保险开支，1/5 以上的资金用于法定医疗保险开支。就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择。同时公民也可以在参加法定医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。在法定和私人保险间进行选择所依据的是个人收入水平。由政府根据实际情况予以规定，并适时加以调整。从目前保险市场的占有情况来看，在全国总人口中，90%参加了法定医疗保险，分别参保396 家法定医疗保险基金组织。而参加私人医疗保险的为9%。参加法定医疗保险由雇主和雇员各缴费50%，缴费率占工资收入的14—15%(各保险公司缴费比例不尽相同。但平均在14.3%左右)。缴费基数设封顶线和保底线。2001 年封顶线为3350 欧元，保底线为325 欧元，即3350 欧元以上部分不再征缴。而工资性收入低于325 欧元可免除缴费义务。封顶线和保底线由政府每年加以调整。对符合条件参加法定医疗保险的雇员。其家庭成员(包括未成年子女)可一起享受医疗保险的各种待遇；而私人医疗保险则是缴一人。保一人，多子女雇员要参加私人医疗保险。则费用要贵得多。由此可见，德国法定医疗保险投保人缴纳的保险费主要取决于经济收入，而享受的医疗保险服务则不以缴纳费用的多少而有所不同。这也是他们引以自豪的“高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”的德国社会医疗保险宗旨。在倡导建立社会福利国家和社会市场经济原则下，其法定医疗保险服务的范围、项目和内容覆盖非常广泛。参加法定医疗保险的被保险人(包括家属和未成年人)，不管其当时经济状况如何，均可得到及时、免费的治疗，病人可在保险基金组织认定的医院及治疗的范围内自由就诊，并可自由选择开业医师和专科医师。法定医疗保险提供的医疗服务包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品和辅助医疗品、患病(包括不孕)期间的服务或津贴、各种康复性服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。以联员医疗保险基金会为例，2001年其医疗保险费用支出构成中：住院和急诊占35.4%，门诊占16%，检查为8.4%，药费为15%，各种辅助治疗、材料为7%，疗养、康复为7.4%，病休工资津贴5.3%，管理费为5.5%。
      2004 年之前，德国是将门诊与住院服务严格区别开来的.因而医疗保险也被截然分成两个独立的支付体系。据了解，门诊医疗保险主要使用点数法，即在总额预算下按项目付费，超过门诊总额预算部分，医疗保险基金不予支付。住院医疗采取总额预算制度下按照平均床日费用支付。预算内容包括：每例保险支付费用、特殊酬金(不安装起搏器)、病例承包补贴三个部分。超过总额预算部分医疗保险基金承担75%，医院承担25%。住院病人根据参加法定保险或者参加补充私人保险来选择床位和医师。病房床位设置为单人间、两人间和3 张床位一间.其中两张病床一间的床位，每天床位费为80—90 欧元，单人间的床位，每天床位费为100—120 欧元.肿瘤科病人平均日住院费用为330 欧元。

五、德国的护理保险制度
      1994 年德国颁布了护理保险法。护理保险缴费率为1.7%，人住养老院的老人和康复医疗机构的伤残病人所发生的护理费用，均可得到护理保险基金的支付，但享受护理保险需要医师的诊断证明，并有严格的定义和诊断分类。以AXVO 养老院为例，该养老院主要为老人提供养老和医疗护理服务，设有120 张床位。据养老院负责人介绍，人住养老院的老年人有50—60%需要医疗护理服务，同时根据老年人护理的需求，护理被分为3 个等级，护理费用平均每月为3000--5000 欧元，护理保险基金支付40%左右。多元竞争鼓励多元竞争、强调自我管理的德国医疗保险基金运作体系德国医疗保险基金组织实施的是多元竞争和自我管理，前者是强调了运作体系的外部条件，后者则强调了基金组织的内部环境。德国的社会市场经济理论主张，政府在市场机制带来不可接受的后果时，可以也应当进行必要的干预，但是政府干预的同时不能否定市场机制。
      因此，即便是政府经办社会医疗保险的基金组织，也应当毫无例外地引入竞争机制。而运作体系中另一原则自我管理原则的提出，除了是经济组织自主经营、自负盈亏的前提外，它还要求公民应当尽可能地参与国家或者公共事务的各项管理和决策，而在医疗保险上则强调除了政府的管理活动外，职工和雇主也负有管理责任。基金组织的自我管理与政府的行政管理相比，其优点在于能更多考虑相关者的利益，直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。同时，自我管理也能更好地评价参与管理群体的管理能力。在自主经营、自我管理和自负盈亏的基础上，鼓励各基金组织开展竞争，这些竞争主要体现在：一是开放绝大多数医疗保险基金组织，使投保人可以根据自己的意愿自由地选择基金组织。二是鼓励小的、地方性医疗保险基金组织兼并，以发挥规模优势。三是支持以保费的高低作为竞争的主要手段，并以此来评估基金经营的优劣。

六、调控和监督
      以健全的法律制度为基础、宏观调控和监督检查为主要手段经过100 多年的发展，德国的法律制度已经是相当完备和健全，并已深刻渗透到社会、政治、经济和文化各个领域。纵观德国医疗保险制度，无论从历史纵向还是某一时期横向发展的角度看，无不提倡并强化法律的规范和保障作用。在德国，政府的管理思路主要是以宏观管理为主，管理重点也是放在加强有关的监督工作上，政府一般不会去参与基金组织的事务工作。而是向如何着重对该市场进行调控和监督方面转化。德国联邦社会保险局则是主要负责直接监督管理隶属于联邦的近180 个医疗保险基金组织(业务跨三个州以上)和所有私人健康保险公司，它从事的监督检查内容有：负责审批法定医疗保险基金组织或者私人公司的设立；审核医疗保险基金组织的章程、服务合同；审核基金组织保费的调整和年度财务预算决算，包括收益；检查基金组织的储备金、不动产投资情况。此外，德国联邦社会保险局的另一非常重要的职能，便是均衡各保险基金组织不同的支付风险。

七、医疗保险制度改革
      同世界上其他发达国家一样，德国医疗保险同样面临着严峻的挑战。由于医疗保险注重向参保人提供公平、广泛的医疗保健服务。这种服务往往是出于可以得到而不是必需，导致了医疗保险费用的上涨。同时高科技医疗技术的广泛使用。人口负增长和人口老龄化等因素，已使各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度。在不考虑缴费基数的前提下，法定医疗保险征缴比例已从30 年前的8%增加到现有的14—15%。医疗保险发生的赤字，2002 年为27 亿欧元.2003 年前三季度赤字为26 亿欧元，劳资双方都觉得应该改革。为此，德国政府于2003 年下半年推出了医疗保险改革方案。
      德国医疗保险改革方案的基本内容：
      一是扩大缴费基数.投保人在缴纳法定医疗保险金时。不仅将工资收入计人缴费基数，其他非工资性收入也同时一并进入。
      二是取消不应由医疗保险支出的项目：如丧葬费、安装假牙费、配戴无形眼镜费等。
      三是住院治疗的费用由原来的9 欧元提高到10 欧元。
      四是建立以家庭医生为中心的护理模式，病人如有不舒服，请家庭医生诊断，然后由家庭医生开移交单。转给专科医生，将门诊与住院服务有机地结合起来。
      五是有生育的家庭护理费用由国家税务局承担，这笔费用通过提高烟草税收等解决。
      为了能使住院医疗服务成本效益更好，同时更有效地控制费用，德国政府先在全国750家医院进行使用总量维持的付费政策试点，政府还从财政l：支持，激励医院志愿参加按病种付费的报销试点。试点结果显示：750 家医院的平均医疗费降低35%。平均住院时间降低30%。
      在此基础上，从2004 年起在令德国强制实施按病种分类收费(DRG Diagnosis Diagnosebezogene Fallgruppen)制度。这种病种分类收费方法借鉴于澳大利亚的疾病分类方法，并ICDl0+0PS-301 分类为基础，结合德国国情实施分类和临床应用。住院医疗保险按病种分类收费，除了精神病和心理病之外，824 种病例都实行按病种付费制度，特殊病例有特殊病例付费法。新的医疗保险方案经联邦议会于2003 年11 月审议批准，2004 年1月1 日起实施。
     以上是德国医疗保险制度的基本情况，有助于我们学习借鉴。