【医论】腹腔高压患者的机械通气 － 第四届中法危重病医学研讨会病例讨论(1)

南京中大医院重症医学科  潘纯

男性，52岁，腹痛伴恶心呕吐2天

发病后查血淀粉酶757 IU/L，WBC 12.46 x 10E9/L，N 91.5%

腹部CT提示急性胰腺炎

转入后体格检查

BT 37.8C, HR 98 bpm, RR 22 bpm, BP 128/74 mmHg

被动体位，腹胀，中腹部压痛明显，无反跳痛

实验室检查

WBC 9.6 x 10E9/L, N 87%, Hb 130 g/L, plt 103 x 10E9/L

PT 14 sec, APTT 不凝, Fib 8.02 g/L, D-dimer 5.28 mg/L

ESR 79 mm/h

淀粉酶143 IU/L, Alb 34.1 g/L, TBil/DBil 30.1/18.7 umol/L, ALT 13 U/L, AST 40 U/L, Cr 162 umol/L, BUN 10.68 mmol/L, Glu 20.3 mmol/L, TG 19.92 mmol/L, Cholesterol 12.68 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Na 134 mmol/L, Ca 1.09 mmol/L

心脏超声：LVEF 67%，左房扩大，左心室壁增厚，左心室舒张功能减弱

EKG: 窦性心动过速，左房肥厚，ST-T异常

ABG (FiO2 0.41): pH 7.366, PaCO2 31 mmHg, PaO2 73 mmHg, P/F 178, LA 1.25 mmol/L

转入诊断：高脂血症继发急性胰腺炎，ARDS，AKI

转入ICU次日呼吸窘迫加重

ABG (FiO2 0.6): pH 7.42, PaCO2 29 mmHg, PaO2 62 mmHg, P/F 103, LA 2.1 mmol/L

腹腔内压21 cmH2O

问题1: 此时你是否建议使用无创通气？

结果

采用无创通气S/T模式，IPAP 14 cmH2O, EPAP 8 cmH2O, FiO2 0.6

一小时后，患者躁动大汗，RR 35 bpm，HR 134 bpm，SpO2 94%

ABG: pH 7.47, PaCO2 22 mmHg, PaO2 70 mmHg, P/F 118, LA 2.2 mmol/L

无创通气失败

改为有创通气

VC模式，Vt 400 ml, Ti 1.0 sec, f 20 bpm, PEEP 11 cmH2O, FiO2 0.6

PIP 38 cmH2O, Pplat 33 cmH2O, SpO2 92 - 96%

腹腔内压28 cmH2O

问题2：如何调整呼吸机参数？