【医技】临床检验检测手册——附7 如何正确开化验单  

检验申请单一般通常称为化验单，是临床医生在从事医疗诊断和治疗工作中最常用的单据之一。

化验单的主要功能是将医生的有关化验检查的要求传达给实验室，从事实验室工作的专业人员通过化验单上的化验申请来完成具体检验内容，最后将化验结果返回给临床医生，同时化验单还作为诊断依据被保持在患者的病案中。为了保证检验工作从提出申请到执行检验项目，最后到回报化验结果这一系列工作能够准确迅速实现，正确书写化验单是这一系列程序中的第一步，是检验质量全面管理的第一步。这个开始需要临床医生能够正确、准确、全面、清楚的开好化验单。

传统的化验单上一般有病人资料部分、标本类型、化验项目申请部分、化验回报部分、化验单序列号和记账联部分。化验单一般由临床医生根据需要手工填写或通过电脑软件打印。

一、化验单病人资料部分包括下列项目：病人姓名、性别、年龄、病案号、科别、病房、临床诊断等内容。医生在开列化验单时应该首先详细了解病人的基本病情和临床表现，进行初步的检查，参考病人已有的化验和检查资料，经过分析和判断，再根据诊断实际需要，有选择的开列化验单。对于已经形成操作规程一部分的必做的化验内容，应该及时完全进行化验检查。

（1）医生需要将患者的真实姓名、性别、年龄各项目如实清楚的填写，同时将病历号、门诊科别、住院病房和床号等项目填写清楚，因为这些内容是保证化验单能够正确、及时返回到病案和门诊医生、病人手中的重要依据；

（2）医生应该认真填写临床诊断内容，可根据病人已有的诊断填写，对未作出明确诊断的患者，可根据临床表现和体征填写，对治疗中的患者应该注明治疗方法，不要随意填写为“待查”或空缺。正确填写临床诊断项目有助于实验室工作者参考病人病情，分析和判断化验内容的可靠性，对于出现异常结果时进行分析判断或及时与临床医生进行联系和探讨；

（3）标本类型是指需要进行检验的样本种类，一般有血液、尿液、粪便、痰、脑脊液、胸腹水、穿刺液、透析液、精液、前列腺液、阴道分泌物、骨髓、引流液、胃液、十二指肠液、唾液、咽试子、阴试子等。对标本的要求一般需要填写的项目有空腹、餐后、治疗前、治疗后、透析前、透析后、某时某分查、急查等。某些具有时间性的特殊实验应该再化验单的显著位置标明采集标本的时间。

二、申请检验项目部分：这是最重要的内容，通过检验项目的申请，检验科工作人员可以了解临床医生的需求，临床医生也应该根据病人的具体需要准确的开列化验项目。为了使化验项目有最佳的组合，实验室一般会定义一些特定的化验项目组合，以方便医生开列化验单，例如将与肝功能有关的许多生化实验组合为“肝全”、与肾功能有关的血液生化实验组合为“肾全”、将与甲状腺功能有关的实验组合为“甲功1”“甲功2”等。这种实验项目组合的名称和组合内容在不同的医院有不同的定义。检验项目名称的书写应采用标准正楷字体书写，凡使用英文缩写时应该使用公认的标准缩写方法，不要自行创造缩写方式。无公认的或标准缩写方式的化验项目，应该使用汉字书写，并使用化验项目全名。

某些特殊的检验项目申请，需要更多的病人资料，如血气、骨髓检查、病理检查，应该按照申请单上的要求逐项填写，有助于对病人化验检查结果的分析。

医生签名是每张化验申请单必需签署的，临床医生应该在化验申请单上工整的签写全名或加盖自己的姓名印章，以便实验室工作人员在需要时能够及时于有关医生取得联系。实习医生、进修医生还应该在自己的姓名前请自己的带教老师或主治医生签名。

三、化验回报部分：这是由实验室工作人员填写的内容，是化验结果的回报部分。现行的化验回报有几种方式： （1）手写回报：完全用手工写成； （2）加盖印章回报：在化验单上加盖印章后，在印章上手工填写或再次加盖结果印章；（3）打印粘贴式化验回报：有直接将仪器设备打印的结果粘贴在化验单上，或用电脑编辑打印化验结果，然后再粘贴在化验单上； （4）电脑联网打印汇报：此时的化验申请单不再返回临床，被实验室作为底单保存，临床医生或病人拿到的是按统一格式打印的全新的化验单。这种化验单干净、整洁、规格统一、字迹清晰，是现代化实验室的标志之一。通过联网打印的化验结果，可以方便的在医院局域网内的任何一台计算机上查询，非常方便于临床医生及时浏览和查询化验结果。

临床医生不能对化验结果部分的内容有任何删改，如对化验结果有疑问，应该及时与化验室联系，并及早进行复查或要求重新测定。此外临床医生还应该注意实验室提供的参考值、测定方法和测定单位是否有所变更，以及不同单位之间的换算关系等。

每张化验回报必须有实验室工作人员的签名后方可发出，才能生效，对没有签名的实验报告临床医生可以不予接受和相信。

所有阅读过的化验单必须粘贴在病人的病历内存档或及时送回病案室存档。住院病人的化验回报在病人出院后也应及时退回病案室。而检验科应该对所有化验结果存档备查，通过电脑网络存档的化验结果应该做为电子病历的一部分永远存档。

四、化验单记帐副联和标本粘贴序列号：记帐副联是用于患者化验费用的记帐和收费用的，要求填写内容有病人姓名、性别、科别、病房、病案号和检验项目名称，同时需要有临床医生的签名和时间。标本粘贴序列号是多位数字号码，粘贴条和化验单本体的号码相同，粘贴条一般需要粘贴在病人的标本上，用于核对标本。

医生开完化验单后应该向患者解释所进行的实验项目的目的和意义以及实验前的要求，例如日期、空腹与否、服药与否、多少天后再做某项实验、在什么情况下复查、几天复查一次等内容以及大概多少天可以得到化验结果。还应该向病人交代如何留取尿液、粪便、痰液、精液等标本。此外临床医生还应该知道各种药物、饮食、饮水、运动、治疗方法、生理性波动等因素对检验结果产生的影响。

当标本采集好以后，医务人员需要及时的将标本送到各有关实验室。标本应该存放在清洁干净的环境中送检，有传染性的标本应该做特殊标记和单独存放、送检。冬季在室外递送标本要注意保温，注意防水、高温天气要避免阳光直接照射在标本上，最好放在冰壶内递送标本。

临床实验室检查是现代诊断学的重要组成部分，必须重视。因此要重视正确开列化验单的方法和要求。