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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇 老年患者的评估与管理 第一章 老年综合评估
作者:王泓 日期:2014-06-20
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从疾病、体能、认知、心理和社会等多层面对老年患者进行全面的评估，进而确定治疗目标，做针对性的干预。
一、CGA的目标及对象
（一）目标
CGA的目标是提高或恢复衰弱老年患者的功能状态，最大限度地保持老年患者的生活自理，提高其生活质量。
1．及早发现老年患者潜在的功能缺陷。
2．明确老年患者的医疗和护理需求。
3．制订可行的治疗干预策略。
4．进行随访，评估干预效果和调整治疗计划和策略。
5．安排老年患者合理使用长期医疗护理服务。
（二）对象
能通过CGA和干预而获益的人群。
1．有多种慢性疾病，多种老年问题／老年综合征，伴有不同程度的功能损害的衰弱老年患者。
2．所谓“健康”老年人，通过CGA早期发现潜在疾患，进行有针对性的疾病筛查和预防。
3．重病卧床患者或慢性疾病终末期患者（如肿瘤晚期、严重痴呆、完全功能丧失的卧床患者）不能从CGA评估中获益。
二、CGA的内容
CGA的内容见图1-1-1，分述如下：
图1-1-1 老年综合评估的主要内容
（一）医疗评估
既包括罹患各种疾病的评估，又包括老年综合征的评估，此为CGA的重要内容。
1．全面的疾病诊断和管理 首先要通过采集完整的病史、家族史、社会史、生活习惯、详尽的用药史及症状系统回顾，对患者现有的疾病和老年问题作出完整的诊断，包括既往手术和治疗史，进行全面的疾病诊断和治疗评估。另外，还需要评估老年患者的长期医疗和护理服务需求，如气管造瘘的护理以及氧疗、静脉输液治疗、康复理疗或压疮的护理等，这些工作可以在医疗或护理机构由医护人员来完成，也可以由经过培训的家庭护理人员来进行，以确保老年患者长期的医疗需求得到满足。
2．多重用药管理 是CGA的重要内容（见第二篇第二章）。
3．老年综合征的评估 老年人常有视力或听力下降、失眠、牙齿脱落、营养不良、腰腿疼痛等慢性疼痛、便秘、尿失禁和排尿困难等问题，这些问题可严重影响老年人的日常生活，经积极纠正可提高老年人的生活质量，也可减少痴呆、跌倒、谵妄等问题的发生，节约医疗资源。
（1）视力评估：询问患者在日常生活中，读书、看电视是否有视力问题，有问题者，常应用Snellen视力表评估，测定值在20/40之上为阳性，其阳性预测值和阴性预测值分别为0.75和0.89。应进行视野粗测，有问题者可请眼科医师进一步诊治。
（2）听力评估：询问患者是否存在听力障碍，观察患者在交流过程中是否存在听力问题。用音叉进行听力粗测，有问题者请耳鼻喉科医师会诊。
（3）营养不良的筛查：营养不良是老年人的常见问题，与多种临床不良事件有关（营养不良的筛查和管理详见第二篇第十三章）。
（4）慢性疼痛的评估：慢性疼痛严重影响患者的身心健康，并引起焦虑、抑郁，影响睡眠、日常活动或社交活动（疼痛的评估和管理详见第二篇第七章）。
（5）尿失禁：尿失禁是常见的老年综合征之一，女性多于男性。美国的调查显示，社区居住老年人中尿失禁的发生率为15%～30%，住护理院的老年人尿失禁的发生率达50%以上。尿失禁可以引起泌尿系感染、压疮、跌倒高风险、蜂窝织炎、抑郁并影响社交行为，导致患者脱离社会，发生致残性并发症，严重影响患者的身心健康，也造成沉重的社会负担（尿失禁的详细筛查、评估及综合治疗见第二篇第八章）。
（6）便秘：记录排便频次、性状，有无血便（见第二篇第九章）。
（二）躯体功能评估
1．日常生活能力评估 日常生活能力受限是老年人入住护理机构的最常见原因，医疗费用和人力资源的使用会明显增加。个人基本生活自理能力的评估见ADL（activities of daily living，ADL）表；个人独立居住能力的评估见IADL（instrumental activities of daily living，IADL）表。应对老年人的躯体功能和日常基本生活能力作出评估，明确指出老年人存在的功能缺陷及目前的功能状态（生活自理、需要帮助、失能／生活不能自理）、需要哪些辅助器械，引起老年人及家属的重视，作出相应的安排。干预目标是对老年人存在的功能障碍提供相应的帮助或采取有效的代偿措施，以最大限度地保持老年人生活自理。
2．跌倒 是老年人的常见问题，可引起灾难性后果。询问近1年内有无跌倒史，检查四肢肌力、肌张力、Romberg试验、共济试验、关节活动度，步态和平衡。对存在跌倒高风险的老年患者需要综合处理，包括康复治疗师指导老年患者进行平衡、耐力和柔韧性锻炼，以及居家环境的安全评估和防跌倒改造（详见第二篇第十章跌倒）。
（三）认知功能评估
1．痴呆 是老年人的重要致残原因，发病率很高，但痴呆早期常被忽视，痴呆筛查和评估有利于早期诊断、早期治疗，延缓疾病进展（详见第二篇第三章）。
2．谵妄 可引起认知功能急性改变，且症状有波动性和一定的可逆性，应予以鉴别（详见第二篇第一章）。
（四）抑郁、焦虑评估
老年人因罹患多种慢性疾病、功能残缺、经历丧亲之痛等，抑郁状态的发病率高达15%。表现为情绪低落、兴趣爱好丧失、主动活动减少，也可表现为睡眠障碍和疲乏等躯体症状，并常影响躯体疾病严重性的评估，引起失能、医疗资源消费增加。可以通过问题询问或老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）来进行初步筛查（详见第二篇第四章）。
（五）社会和经济评估
社会支持系统和经济情况对衰弱的、躯体功能和认知功能损害的老年患者非常重要，故要明确老年患者的照料者和经济支持者，与他们沟通；了解老年患者的经济基础、患者及家属的治疗目标、照料者的负担情况等，这有助于制订合理的、可行的干预措施。
（六）居家环境评估
对于存在功能障碍的老年患者，由医师、护士、作业治疗师进行家访。评估老年患者在家的功能情况，以及居家环境的安全性，了解老年患者在家里能得到的支持情况，评估是否需要采取必要的安全措施，如安装扶手、抬高坐椅和坐便器的高度、加大门宽以便轮椅通行、移除可能造成跌倒的地毯、障碍物等。通过干预，最大限度地维持老年患者生活独立和自理能力，减少跌倒的发生。
（七）生前预嘱的评估
了解患者对死亡的态度，了解其关于使用高级生命支持治疗的意愿，有时需要与患者及家属讨论延长生命与生活质量、生命支持治疗的利弊等问题。目的是充分尊重患者的知情权和自主权，帮助患者减少痛苦、有尊严地离开，并使医疗资源得到合理利用（详见第一篇第六章）。
三、CGA的实施步骤
鉴于CGA涉及的内容广而繁杂，可以先通过单一问题筛查，发现问题再做进一步评估，具体有两种实施方式：
1．由老年医学团队在老年整合门诊、病房完成。
2．由老年科医师分步进行，在初次就诊时先处理关键问题并给出重要的建议，在随后的就诊中分次完善其他的筛查评估，必要时请相关的专科医师以会诊的形式参与评估和治疗干预。
表1-1-1总结了老年综合评估的内容、筛查方法及干预措施。
表1-1-1 老年综合评估的内容、筛查方法和干预措施
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评估内容
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筛查方法
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干预措施
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全面的
医疗评
估内容
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疾病
用药管理
营养
口腔
听力
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完整的病史、查体
详尽的用药史（处方、非处方
药物）
测体重、BMI、营养风险筛查
牙齿和牙龈健康，咀嚼功能
评估
注意听力问题，听力计检测
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针对性实验室检查和影像学检查
剂量个体化、规范治疗，最好有临
床药师参与
膳食评估，营养师指导
口腔科治疗，戴义齿
除外耵聍，耳科会诊，佩戴助听器
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续表
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评估内容筛查方法
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干预措施
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全面的
医疗评
估内容
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视力
尿失禁
便秘
慢性疼痛
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询问视力问题，Snellen视力表
检测
在近1年是否有不能控制排
尿而弄湿裤子，这种情况是否
超过5次
询问大便次数、性状
评估疼痛程度、部位
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眼科会诊，纠正视力障碍
去除可逆原因，行为和药物治疗，
妇科、泌尿外科会诊
综合处理
寻找病因，控制症状
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认知及情感
躯体功能
社会和环境
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关注记忆力障碍问题，3个物
品记忆力评估、MMSE或
Mini-Cog检测
是否常感到心情低落或悲伤，
GDS评估
ADL（KatzIndex）
IADL（LawtonIndex）
跌倒史，尤其是近1年的跌
倒史
步态和平衡评估
社会支持系统情况、经济情况
居住环境情况、居家安全性
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老年科或神经科专业评估和治疗
老年医学科或医学心理科治疗
康复治疗、陪伴和照顾
防跌倒宣教和居住环境改造
详细了解，社会工作者参与
家访，防跌倒改造
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（王秋梅）
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