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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇老年患者的评估与管第二章老年住院患者的管理

作者:王泓日期:2014-06-20

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第二章老年住院患者的管理

在住院患者中约1／3是≥65岁的老年患者。尽管老年患者的住院医疗原则与成年患者相同，但有其自身的特点，如共病、多重用药、功能状态下降、认知能力下降、社会支持减少等，使得老年患者从入院到出院的诊疗及护理过程中有一些需要注意的问题。

一、入院时应注意的问题

1．老年患者所表述的症状较为复杂，并且不典型，需要予以关注，并需要较为耐心地收集并加以整理；同时还应与其家属或照料者交流、了解老年患者的情况；必要时还应向老年患者的首诊医师了解相关情况。

2．老年患者在出现急性病症或慢性疾病急性加重时需要入院治疗，常见的入院病因有心力衰竭、肺炎、心血管疾病、COPD、卒中、骨关节炎、泌尿系感染、髋部骨折等。此外，往往还伴有诸如视力或听力损害、失能、跌倒高风险、营养不良、尿失禁、抑郁、认知能力下降、功能状态下降等常见老年问题。因此，有必要对住院的老年患者进行全面的疾病筛查与评估（表1-2-1）（详见第一篇第一章）。

表1-2-1 老年患者入院时筛杏的内容

步骤	评估内容
既往史用药回顾社会方面	包括疫苗接种史评估每一个药物的适应证、药物剂量是否合适、潜在的药物交叉反应了解老年患者用药的依从性了解老年患者的功能状态，完成ADL及IADL 了解老年患者的社会支持情况及照料者

续表

步骤

评估内容

社会方面

系统回顾

体格检查

了解老年患者是否安全（走失、跌倒）

最近6个月体重减轻情况

饮食变化

有无厌食、恶心、呕吐、腹泻

有无记忆问题或混淆事物

有无跌倒和行走困难

有无视力和听力障碍

脉搏（通过心电图检查明确是否存在心律失常）

有无皮下脂肪的减少、肌肉的减少、水肿、腹水

使用Mini-Cog或MMSE筛查认知功能

评估视力和听力

筛查抑郁

引自：Pompei P,Murphy JB Geriatrics Review Syllabus:A Core Curriculum in Geriatric Medicine. 6th ed. New York:American Geriatrics Society,2006.

（1）用药核查：入院时应回顾老年患者的用药情况，列出所有不同医师开具的药品，包括OTC和保健类药品，发现可能的药物不良作用及没必要使用的药品。最好有药师的参与。

（2）衰弱：衰弱预示有较高的致残和致死的风险，这部分老年患者会发生进一步的功能状态下降、认知能力下降、谵妄，住院日延长、住院花费增加。及时发现老年患者是否处于衰弱状态有助于判断病情，提前考虑后续的计划，并向家属交代预后（详见第二篇第十二章）。

（3）评估功能状态：老年人的功能状态与其生活质量密切相关，可通过ADL及IADL来判断入院时老年患者的功能状态。在治疗急性病症的同时，也要采取必要的干预措施来维持和改善老年患者的功能状态。干预措施包括：医院内的活动和锻炼、物理康复治疗等，最好有康复师（物理治疗师）的参与。

（4）筛查认知功能：MMSE或Mini-Cog等有助于筛查认知功能下降、可能的痴呆患者。如果老年患者的认知能力下降，发生谵妄的风险将增加。对于痴呆患者则应考虑后续的医疗护理计划（详见第二篇第三章）。

（5）了解老年患者的态度：有无生前预嘱或类似的嘱托及声明，如不做气管插管、不做心肺复苏等（详见第一篇第六章）。还应了解家属的态度，是否支持患者的想法。

（6）判断预后，明确治疗目标：在上述步骤后，对老年患者的病情及预后作出初步判断，并与患者或家属进行充分沟通，要考虑患者本人的意愿，缩小患方的高期望值与可能解决的问题之间的差距，就本次住院的诊疗目标达成一致。这种沟通非常重要。

老年医学的目标是维持和改善老年患者的功能状态，提高生活质量。尽量让老年患者能够恢复到其住院前的功能状态，尽量保证其生活质量。对老年人而言，即使疾病本身治疗非常成功，但出院后患者功能明显下降或引发其他并发症，造成患者生活质量下降，则很难说本次住院治疗是成功的。因此，有必要综合考虑老年患者的功能状态、预期寿命、检查治疗的获益及风险，对检查和治疗作出一定的取舍。

（7）住院时即制订出院计划：老年患者往往多种慢性疾病共存，不可能解决所有问题。应明确患者本次住院的主要问题是什么，处理后能够改善到什么程度，急性病症一旦改善应马上出院，以免出现“住院并发症”以及功能状态的下降。其余医疗问题可在门诊随诊，逐步解决。

对于功能状态较差、预计可能长期卧床的老年患者，也应提前考虑其转诊去向，制订患者的长期营养方案［选择合适的、容易操作的营养通路，如鼻饲或胃／空肠造口（percutaneous endoscopic gastrostomy/with jejunal extension tube,PEG/PEG-J）］、治疗方案（过渡到口服用药，最好是每日单次给药）、护理照顾方案（培训照料者），并与家属充分沟通，提前联系，做好准备，在患者情况稳定后去下级医院、养老院或者回家。

二、住院过程中应注意的问题

患者住院时间的长短取决于病情，对于老年患者来讲，住院日越长，住院导致的并发症就越多，应引起重视。原则是一旦患者的病情稳定，能够出院就不再延长住院日1天。

1．谵妄住院的老年患者中谵妄的发生率很高，并会造成死亡率增加、住院时间延长，应注意预防、识别及干预（详见第二篇第一章）。

2．活动能力下降、跌倒在入院评估中有跌倒高风险的老年人，在住院期间应及时排查原因并予以干预（详见第二篇第十章），必要时应要求专人照顾。住院期间老年患者活动能力的丧失可以造成身体状况的迅速恶化，因此，如果老年患者能够行走，应当鼓励患者在住院期间也下床行走；对于那些不能安全行走的老年患者，需要指派人员（护工或家属）辅助其每天行走几次。由物理治疗师指导的康复训练更有帮助。

3．营养不良老年住院患者发生营养不良的风险较高，可使用NRS2000进行筛查。对于营养不良的老年患者应及时干预，改善预后（详见第二篇第十三章）。

4．预防院内感染老年患者常见的院内感染为泌尿系感染、肺炎、手术部位的感染及血源性感染。应注意预防、及时发现、及时治疗。

（1）泌尿系感染：女性、高龄、病重为泌尿系感染的危险因素；院内泌尿系感染最主要的原因是使用导尿管。使用导尿管的指征：患者不能排尿、麻醉术后、危重患者监测尿量、尿失禁患者保护局部伤口、临终关怀。应避免不必要的使用导尿管。值得一提的是，很多老年患者有无症状菌尿，并不需要使用抗生素治疗。

（2）院内获得性肺炎（HAP）：HAP包括呼吸机相关肺炎和住院48小时后发生的非呼吸机相关肺炎。HAP的危险因素：伴有多种疾病、频繁住院、机体防御力下降、误吸增加（如使用胃管或空肠管、仰卧位、神志异常、神经系统疾病及镇静）、鼻窦炎、营养不良、人工或机械通气、手卫生差等。处理措施包括：尽量减少气管插管、使用无创通气、进餐后保持直立位或半卧位、避免过度使用抑酸药、保持口腔卫生等。

（3）难辨梭状芽胞杆菌（CD）感染：CD常常是院内获得性腹泻的原因，可增加致残及致死率。CD对治疗反应差且容易复发。CD感染最大的危险因素是使用抗生素，其他包括：高龄、病重、使用质子泵抑制剂、管饲。对于CD感染患者应注意隔离与手卫生。治疗首选口服甲硝唑，其次为口服万古霉素。

5．预防下肢深静脉血栓形成（ DVT） DVT栓子脱落可以导致肺栓塞（PE）。静脉血栓的危险因素：高龄、心力衰竭、严重的肺部疾病、恶性肿瘤及长期卧床或制动等。对于高风险患者（60岁以上做任何手术者、有DVT或PE或有其他危险因素者），应考虑预防性抗凝治疗，首选低分子肝素；对于有较高出血风险的患者，可采用间歇性腿部充气压迫法。对老年卧床患者静脉输液或采血时，应避免在下肢静脉进行。

6．和缓／姑息医疗我国目前多数患者是在医院中去世的。对于临终的老年患者，应以缓解症状为主，同时充分与患者及家属沟通，就最终的结局和目标达成一致（详见第一篇第五章）。

三、出院时应注意的问题

1．复查用药情况在患者出院时应重新评估其用药情况，明确哪些药品应继续服用，哪些可以停用，最好有药师参与。

2．列出随诊要做的检查应注意有哪些重要的检查需要让患者择期完成，并确定随诊时需要做哪些检查，何时进行。

3．出院宣教有必要让患者及其照料者了解住院的经过，了解出院后的注意事项，如何时随诊、找谁随诊等内容。确认患者及其照料者能够真正理解出院医嘱的内容。

4．诊疗的连续性及交接（转诊医疗）患者出院后去其他医院就诊或去其他专科门诊随诊，应注意诊疗在不同医疗板块之间的“无缝隙连接”，确保重要的问题不被忽视。这就要求写好高质量的出院记录，应将重要内容记录在出院记录中，提醒后续的医师注意。

老年患者的住院管理，强调多科的协作及个体化的干预措施以改善老年患者的功能状态（详见第一篇第九章）。

（朱鸣雷）