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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇 老年患者的评估与管 第四章 老年患者围术期的管理
作者:王泓 日期:2014-06-20
手术在老年患者中并不少见。老年人同时患有多种疾病，生理储备下降、对应激的适应能力差，这使得老年人手术风险增加、术后恢复时间延长、功能状态下降。因此，对老年患者进行围术期的评估和管理是十分必要的。
一、术前评估及处理
（一）老年综合评估
全面了解患者的病情和病史：进行生理功能、认知能力、社会支持的评估；详细记录患者的用药情况，然后按系统进行评估。
（二）血液
停用抗血小板药、抗凝药（术前血INR应＜1.5）、NSAIDs类药物7～10天。需要持续抗凝者（如人工瓣膜），则用低分子肝素或肝素过渡，手术当日停用。
（三）心血管
围术期的死亡原因中，25%～30%是心源性的，简化的美国心脏病学学会和美国心脏学会（ACC/AHA）的评估指南如图1-4-1（引自Geriatrics Review Syl-labus,6th ed）。
在指南中不提倡对于稳定的冠心病或无发生心血管事件风险的患者进行无创的负荷试验和有创的冠状动脉血管重建；对于有冠心病或冠心病风险的患者应使用β受体阻滞剂；对高风险患者还可使用他汀类药物，但应注意监测其不良反应。
（四）呼吸
COPD患者术后发生肺部并发症的风险较高；与术后肺部并发症相关的其他高危因素还包括吸烟、身体状况、增龄、肥胖及神经系统疾病等，与手术相关的
图1-4-1 简化的围术期心血管评估流程
因素包括手术部位、手术时间及麻醉部位。对于诊断不明确的呼吸困难或喘息患者，可行肺功能检查。治疗包括：解除气道痉挛、祛痰、鼓励患者咳嗽、深呼吸锻炼、使用气流计锻炼呼吸、术后早期活动。以期降低发生肺部并发症的风险。老年人吸入性肺炎多见，术前应明确有无吞咽困难。有严重肺病的患者最好在术前几周即开始呼吸锻炼并戒烟。
（五）肾脏及代谢
肾小球及肾小管老化导致老年人肾功能下降，因老年人血肌酐产生减少，因而血肌酐水平不能反映老年人的真实肾功能。建议使用Cockcroft-Gault（ CG）公式来计算CCR。慎用肾毒性药物及造影剂。
Cockcroft-Gault公式：体重（140-年龄）（女性×0.85）／72［稳定的血清肌酐（mg/dl）］（肌酐换算：1mg／dl= 88.41μmol／L）
（六）精神神经
老年人围术期发生谵妄比较常见。谵妄的术前危险因素：高龄（≥70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、电解质紊乱、腹主动脉瘤修补术和髋部手术。术中危险因素为失血，术后血细胞比容＜30%，其谵妄风险增加。对于谵妄高风险的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢的异常，补充术中的失血，维持正常睡眠生理周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。慎用可能诱发谵妄的药品（如镇静药）。
（七）消化
有消化道出血或消化性溃疡病史的患者，应警惕应激性溃疡引起大出血的风险。可预防性使用抑酸药或胃黏膜保护剂。老年患者便秘多见，应注意通便处理。
（八）内分泌
对于服用糖皮质激素的患者（如泼尼松≥20mg/d，使用时间＞1周），或者明确有肾上腺皮质功能不全的患者，手术时应当给予应激剂量的激素。
1．小手术 手术当日给予氢化可的松25mg。
2．中手术 手术当日给予氢化可的松50～75mg（如20mg，静滴，q8h），术后使用1～2天。
3．大手术 手术当日给予氢化可的松100～150mg（如术前2小时氢化可的松50mg，静滴，q8h），术后使用2～3天，然后再恢复到平时服用的激素剂量。
（九）营养支持
老年患者因疾病、卧床、活动减少等原因，进食减少，导致营养不良风险增加，应予重视（详见第二篇第十三章）。
（十）预防感染性心内膜炎
老年人发生感染性心内膜炎的危险因素有心瓣膜的退行性病变、人工瓣膜、临时或永久起搏器和使用肺动脉导管等。在进行口腔、肠道、尿道、胆道及呼吸道等进行有可能导致菌血症的手术或操作时，可考虑预防性使用抗生素。通常根据手术部位选用抗生素，常用第一代、第二代头孢菌素，可术前3天开始口服抗生素，或者在手术前1小时之内静脉使用抗生素。
二、术后问题及处理
（一）心血管
老年人术后常见的心血管问题为高血压、心律失常及心力衰竭。
1．出现术后高血压，应注意有无非心血管的原因，如疼痛或尿潴留，并应核查是否恢复了术前的降压药。在患者不能进食时，可考虑采用局部用药，如硝酸甘油含服或贴剂；必要时经静脉泵入降压药。
2．严重心律失常可导致心肌缺血和心力衰竭，不应轻视。诱发因素多为术后的感染、电解质紊乱及低氧等。最多见的类型为室上性心律失常，其危险因素为既往有室上性心律失常病史、哮喘、心力衰竭、多源性房性期前收缩。处理上应早期恢复窦性心律，或者控制心室率；室上性心动过速可静脉用药，如普罗帕酮、β受体阻滞剂（艾司洛尔）或钙通道拮抗剂（维拉帕米）；快速房颤可静脉用胺碘酮或毛花苷丙（西地兰）控制心室率。房颤持续时间≥48小时，应当考虑抗凝治疗。
3．老年人心脏储备功能下降，心肌缺血、心律失常和容量过多均可诱发心力衰竭，应注意监测每日出入量。
4．术后心肌缺血是术后死亡的高危险因素。没有冠心病风险的患者应注意有无心血管功能不全的表现；特别要注意，心绞痛症状有可能被止痛药物掩盖；对于有冠心病风险的患者，术后应立即行心电图检查，术后1～2日应每日复查心电图；血清肌钙蛋白（CTnl）水平监测也有助于发现心肌梗死。
（二）呼吸
主要问题为肺部感染，使用抗生素的同时应加强排痰，具体措施同术前。
（三）术后谵妄
除了纠正可能的诱因外，大多可通过对环境因素的干预来改善，包括床旁陪护、家属探视、加强定向力刺激、减少突然的环境变化、恢复正常昼夜节律（详见第二篇第一章）。
（四）消化
便秘在术后很常见，多由于饮食改变、活动减少、使用止痛药所致。铁剂和钙剂均可造成便秘，不要术后立即补充。建议在使用阿片类止痛药的同时加用通便药。手术后的腹泻，主要见于粪嵌塞和抗生素相关性肠炎。
（五）内分泌
术后老年患者中高血糖很多见。由于手术大多禁食水，应在手术当日停用降糖药。术后密切监测血糖水平，临时静滴或皮下注射胰岛素控制血糖，直到患者可以正常进食再逐步恢复术前的降糖治疗。现有的研究不支持在围术期严格控制血糖，认为并不能促进功能康复、减少感染或促进伤口愈合。因此，允许老年患者在术后血糖稍高。
（六）泌尿
术后应注意有无容量不足造成血肌酐升高；警惕药物（如抗生素）造成肾脏损害；对于有前列腺肥大的老年人，还应注意有无尿潴留。
（七）血栓预防
肺栓塞（PE）仍然是医院内死亡的一个主要原因，下肢深静脉血栓（DVT）在术后老年患者中应予重视。髋关节或膝关节置换术、泌尿和生殖系统的手术发生血栓并发症的风险较高。对于低风险的手术，术后应进行腿部按摩；对于高风险的手术，术后建议使用低分子肝素抗凝。
（八）疼痛
老年人的疼痛易被忽视，应定期使用疼痛评分来了解术后患者的疼痛情况，并提前处理，例如，预计患者下床活动后疼痛会加重，则应提前使用止痛药。
三、避免医源性损害
1．鼓励老年患者下床活动，避免约束，有助于维持患者的功能状态，并可减少压疮、肌肉萎缩、骨质丢失等住院问题的发生。
2．尿管虽可监测尿量，但却增加了感染风险，并使活动受限，应当尽早去除。除非有尿潴留，否则使用尿管不应超过48小时。
3．限制进食水会造成营养不良和脱水；相反，如果患者已能经口进食却仍持续静脉补液，则会造成容量负荷过多。
总之，老年患者的功能状态、脏器功能、合并疾病可以个体差异很大，加上手术本身的多样化，应当根据具体情况来制订全面的、个体化的围术期管理方案。在术后，老年患者原来的慢性疾病或老年问题可能发生变化，因此有必要根据具体情况作出相应调整。
（朱鸣雷）
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