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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇 老年患者的评估与管理 第五章 临终关怀与和缓医疗
作者:王泓 日期:2014-06-20
一、定义
（一）临终关怀（ hospice）
是指对预期寿命≤6个月的患者（如晚期肿瘤），减轻其症状、延缓疾病发展，改善患者及其家属生活质量的特殊医疗护理项目。在美国临终关怀需符合两个条件：①由有资质的医师证明按照患者疾病的预期病程，患者的预期寿命≤6个月；②患者及其代理人必须选择了临终关怀并且同意由临终关怀项目组制订与终末期疾病有关的保健计划。
（二）和缓医疗（palliative care）
指除了晚期癌症之外，对于不能治愈的晚期慢性疾病，如心脑血管疾病、慢性肺病、老年痴呆症或慢性肝病等，在不影响治疗效果的前提下，密切关注患者的情绪、精神以及实际需要和患者及亲属的目标，力图预防、缓解、减轻或缓和疾病病症的方法，在肿瘤学科也称姑息医疗。
二、宗旨
主要内容是以患者和家庭成员为中心，通过预测、预防和治疗患者的病痛及其他症状，鼓励家庭护理，减轻或消除患者及其家属的心理负担和消极情绪，帮助临终患者以舒适和尊严的方式度过自己最后的时光。其不同于安乐死，既不促进也不延缓患者的死亡，且贯穿于疾病治疗始终，重视患者生理、智力、情感、精神及社会需求，以帮助患者保持自主性，获取信息并自主选择。和缓医疗是现代医学领域中新的边缘交叉性学科，是人口老龄化的需求和人类文明发展的标志，临终者应该以舒适和尊严的方式度过自己最后的日子。
三、原则
1．对患者及家属进行支持、教育。
2．重视患者生理、心理、社会及精神方面的需求。
3．多学科团队（内科医师、护士、社会工作者、药剂师、PT/OT、营养师、宗教人士、家庭成员及看护者、志愿者）参与。
4．控制症状，使患者舒服并达到患者的期望值，有尊严地走完人生的最后一程，修复人际关系及治丧。提供丧葬方面的支持。
四、临终关怀典型的疾病入选条件
（一）临终关怀入选条件
1．肿瘤
（1）肿瘤广泛转移、侵袭或进展的证据：临床症状加重、实验室指标持续恶化和（或）疾病转移的证据。
（2）功能分级评分≤70%，提示功能状态受损（PPS评分见表1—5-1）。
表1-5-1 姑息治疗的行为量表第2版（PPSv2）
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PPS水平（%）
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行走能力
|
活动以及疾病的证据
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自我照顾能力
|
摄食能力
|
神志状态
|
|
100
90
80
70
60
50
40
30
|
完整
完整
完整
下降
下降
主要坐或者躺
主要在床上
完全受限于床上
|
能够正常生活和工
作，无疾病证据
能够正常生活和工
作，有一些疾病证据
正常生活受到一定限
制，有一些疾病证据
不能正常工作，有确
定的疾病
不能完成爱好的活动
或者家务，有确定的
疾病
不能做任何工作，有
多种疾病
大部分活动都无法进
行，有多种疾病
不能进行任何活动，
有多种疾病
|
完整
完整
完整
完整
偶尔需要
帮助
需要很大
帮助
主要依赖
帮助
完全需要
照顾
|
正常
正常
正常或下降
正常或下降
正常或下降
正常或下降
正常或下降
正常或下降
|
完整
完整
完整
完整
完整或不清
完整或不清
完整或嗜睡±
不清
完整或嗜睡±
不清
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续表
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PPS水平（%）
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行走能力
|
活动以及疾病的证据
|
自我照顾能力
|
摄食能力
|
神志状态
|
|
20
10
0
|
完全受限于床上
完全受限于床上
死亡
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不能进行任何活动，
有多种疾病
不能进行任何活动，
有多种疾病
—
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完全需要
照顾
完全需要
照顾
—
|
少至啜饮
只做口护
—
|
完整或嗜睡土
不清
嗜睡或者昏
迷±不清
—
|
注：要从左向右阅读找到最佳的一项来决定PPS水平。左侧的项目从上至下阅读，找出目前的行走能力，之后阅读下一列，直到找出所有项目的合适选项。因此，左侧项目优先于右侧。详细说明见www. victoriahospice. org［维多利亚临终关怀协会（victoria Hospice Sociaty）］
（3）患者拒绝进一步的治疗或治疗后临床症状持续恶化。
2．痴呆
（1） FAST评分为第7级（不能说话、运动、意识丧失）。
（2）合并疾病或继发疾病使患者脏器或功能受损，预期寿命≤6个月。
（3）濒临死亡，BMI＜22kg/m2。
（4） PPS＜40%（表1-5-1）。
3．终末期心脏疾病
（1）经利尿剂及血管扩张药（可包括ACEI或联合应用肼屈嗪和硝酸酯类药物）治疗后好转，或静息状态下出现心绞痛，对标准的硝酸酯类治疗无效，且放弃或不适宜行有创操作。
（2）在静息状态下反复出现心力衰竭症状，NYHA心功能Ⅳ级（如任何日常活动时均有症状，静息状态下也有症状，任何日常活动后都会使症状加重）。
（3）需要进行辅助治疗：药物治疗无效的室上性或室性心律失常，心脏骤停史、复苏或不明原因的晕厥、心源性脑栓塞、合并HIV感染、射血分数≤20%。
4．终末期肺病
（1）静息状态下出现呼吸困难，对支气管扩张剂反应差或无反应，活动能力下降，如不能从床上坐到椅子上、疲劳、咳嗽（使用支气管扩张剂后FEV1变化小于预计值30%是失功能性呼吸困难的客观证据，但不要求一定要测定这个值）。
（2）终末期肺病进展期，证据为因为肺部感染和（或）呼吸衰竭人急诊的次数增加或住院的频率增加（疾病进展的客观证据为FEV1持续下降＞40ml／年，但不要求一定要测定这个值）以及呼吸室内空气时存在低氧血症（PO2≤55mmHg或SaO2≤88%）或高碳酸血症（PCO2≥55mmHg）。
（3）需对肺心病及继发的右心衰竭进行辅助治疗，6个月内体重下降（≥10%），静息状态下心动过速（＞100次／分）。
5．急性肾功能不全
（1）不再进行透析或肾脏移植。
（2） GFR＜10ml／min（糖尿病患者＜15ml／min）。
（3）血清肌酐＞707.3μmol／L（8mg/dl），糖尿病患者＞530.5μmol／L（6mg/dl）。
（4）需要对并存疾病进行支持治疗，如恶性肿瘤、慢性肺病（如机械通气）、进展期心脏病、进展期肝病。
6．慢性肾功能不全
（1）不再进行透析或者肾脏移植。
（2） CrCl＜10ml／min（糖尿病患者＜15ml／min）。
（3）血清肌酐＞707.3μmol/L（8mg/dl）糖尿病患者＞530.5μmol/L（6mg/dl）。
根据肾衰竭的症状和体征进行其他支持治疗：尿毒症少尿（＜400ml/d）、顽固性高钾血症（＞7mmol／L），对治疗无反应，尿毒症性心包炎、肝肾综合征。
（康琳）
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