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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇 老年患者的评估与管理 第六章 生前预嘱、抢救同意书、病情告知
作者:王泓 日期:2014-06-20
一、生前预嘱
生前预嘱（ advanced care planning, ACP; advanced directives, ADs; living wills）包括对于若干医疗问题的选择和医疗代理人（health care surrogate）两方面内容。通过ADs，人们可以事先明确选择自己在生命的终末期希望得到什么样的医疗照料，不希望得到什么样的医疗措施，比如不使用插管／呼吸机（DoNot Intubate/DNI）、不做心肺复苏（Do Not Resuscitate/DNR）、不做管饲营养支持等，从而达到自己选择死亡的目的。可事先选定一个或几个代理人，以便在自己不能作出决定时，由其为自己进行决策。
随着老龄化的进程，大多数人死于慢性疾病的终末期，当死亡不可避免降临时，选择如何死亡应该尊重患者本人的愿望。多数人都希望有尊严地离开人世，而不是像一个没有意识的、被维修的机器一样，浑身带着各种管路，在医院里痛苦地、无尊严地耗尽生命。生前预嘱的意义在于：充分保证患者的自决权，使患者能够选择符合自己意愿的医疗措施。
在许多西方国家都有相关的法律承认ADs，对于慢性病晚期患者、危重症患者，医师均需要了解患者有无ADs。上述患者入院后均需要签署抢救同意书，有生前预嘱的患者，在签署抢救同意书时比较容易作出决定，患者家属接受过程也比较顺利。
（一）形式
1．书面预嘱 书面声明中明确维持生命的治疗条件、要求何种治疗措施、撤除时间；可在任何时候取消或更改（参考“选择与尊严”网站www. xzyzy. com）。
2．口头声明 与亲属或医疗代理人的交谈，最好详细记录谈话内容，在场者签名。
在一些没有立法的国家和地区，包括中国，患者填写ADs或与家人讨论后，也让家人不至于难以抉择，作出违背患者意愿的决定。
（二）医疗代理人的持久委任书
患者通过书面文件赋予有行为能力的人在将来自己无决策能力时替自己作出医疗的选择。
（三）生前预嘱中包含的重要治疗措施
心肺复苏、机械通气辅助呼吸、管饲或输液进行生命支持、肿瘤的化疗或放疗、血液透析、镇痛等，以及患者的愿望。
当不能明确患者的期望时，应默认患者同意生命支持治疗行为。
二、抢救同意书
根据患者本次入院的病情需要，经诊医师向患者本人及其家属进行病情及预后、抢救措施的风险告知，就“患者病情恶化时是否实施抢救”得到患方的书面抉择，并签署姓名、与患者的关系和日期。如果家庭关系复杂，最好有多个家属的签名。
抢救同意书的内容见表1- 6-1。
三、病情告知步骤
遵循知情决策的原则，采用“六步骤法”传达“坏”消息。
第一步：做好准备
在交流前确认所有得到的信息／事实／数据。选择在安静、无干扰的地点进行交流。确认患者希望参与谈话的人选。
第二步：保证患者充分理解
能引出坏消息的问题如下所示：
“您对自己的疾病是怎样看待的？”
“您什么时候开始出现××症状的？”
“您认为它可能是什么病？”
“对于您的情况或者病情，其他医师是怎样说的？”
第三步：弄清患者想知道什么
有帮助的问题包括：
“如果您的疾病被证实是比较严重的话，您想知道吗？”
“您想让我告诉您全部的病情吗？如果不想，您希望我和谁谈一下？”
第四步：告诉患者实情
*采用直接的方式进行交流，避免技术性语言及委婉的措辞，确保概念和术语表达清晰，易于理解。
表1-6-1 抢救同意书模板
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患者姓名：年龄：性别：床号：病历号：
诊断：
谈话医师：签名：日期：
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1．气管插管可能发
生的并发症
2．气管切开可能发
生的并发症
3．呼吸机辅助呼吸
可能发生的并发症
4．心外按压可能发
生的并发症
5．电除颤可能发生
的并发症
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①出血；②周围组织或脏器损伤；③气胸、血胸；④喉头水肿，声门
损伤；⑤患者不能进食和说话；⑥心脏骤停；⑦脑血管意外；⑧其他
□同意签名（与患者的关系）：
□不同意签名（与患者的关系）：
日期：
①麻醉意外；②出血；③感染；④周围组织、神经或脏器损伤；⑤心
脑血管意外、术中猝死可能；⑥伤口不愈合；⑦血肿、纵隔气肿；
⑧拔管困难；⑨其他
□同意签名（与患者的关系）：
□不同意签名（与患者的关系）：
日期：
①出血；②感染；③机械性肺损伤、气胸；④不能脱机；⑤费用昂贵；
⑥其他
□同意签名（与患者的关系）：
□不同意签名（与患者的关系）：
日期：
①肋骨骨折；②心脏破裂；③肺损伤、气胸；④其他
□同意签名（与患者的关系）：
□不同意签名（与患者的关系）：
日期：
①皮肤灼伤；②其他
□同意签名（与患者的关系）：
□不同意签名（与患者的关系）：
日期：
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避免采用专业性的语言或者委婉的说法，例如：
“××先生，我很难过必须告诉您这个事实，那个新生物确诊为癌症。”
“结果回来了，和我们所希望的不同，是结肠癌。”
*，在中国，通常家属不愿意让患者知道实情，在第四步之前要首先与患者的家属沟通，对于让患者了解的程度，双方达成一致。
第五步：回应患者的感受
通过积极的倾听，鼓励患者表达情绪，了解患者的感受。
帮助引出理解患者情绪的问话如下：
“这个消息对您来说意味着什么？”
“您最担心的是什么？”
“您看起来很不高兴，能告诉我您的感觉吗？”
“对于我刚才所说的您有什么感觉？可以和我说吗？”
第六步：制订计划并随访
即刻制订治疗方案，以强调患者关注的重点和日程。还包括下一次随访的预约；讨论下一步的检查、治疗安排以及支持问题。告知如果出现其他问题怎样和医师联系。最后，要确认患者在离开办公室时是安全的。
四、稳定患者和家属的情绪
要了解患者的心态，并注意其情绪变化。可采用方便记忆的“NURSE”。
1．name 要和患者讨论这种情绪。
2．understand 理解患者的情绪变化，并传达给患者。
3．respect 尊敬和鼓励患者及其照料者，如称赞家属的护理工作是多么的了不起，会驱散他们抱怨、愤怒的负面情绪，削弱其防御性，建立感情纽带。
4．support 让患方知道他们并不孤独，医护人员将会陪伴他们走到生命的尽头，这一点非常重要。
5．explore 让患者更多地了解病情以减少恐惧和担心。
（康琳 朱鸣雷）
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