上一篇 |

医疗

【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第一篇老年患者的评估与管理第七章康复治疗

作者:王泓日期:2014-06-20

字体大小: 小中大

第七章康复治疗

一、定义

（一）康复（ rehabilitation）

是重新得到能力或适应正常社会生活的意思。康复医学是20世纪中期出现的一门新兴学科，其目的在于通过物理疗法、运动疗法、生活训练、技能训练、言语训练和心理咨询等多种手段，使病伤残者尽快得到最大限度的恢复，使身体残留部分的功能得到最充分的发挥，达到最大可能的生活自理、劳动和工作的能力，为病伤残者重返社会打下基础。康复医学是一门功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理的医学学科。

（二）功能不全（ dysfunction）

是指伤病后健康水平下降，虽经积极处理，已形成残疾，健康水平复原不到原先水平的情况，即达不到100%的恢复。在老年人中很常见，对生活质量影响极大，但是通常可以通过干预而得到改善，所以康复医疗在老年医学中起到非常重要的作用。

1．在患有慢病、共病的老年人中易发生功能不全，如髋部骨折通常发生在有骨质疏松和步态异常的老年人。

2．功能状态恶化常发生在：①慢性进展性疾病，如骨关节炎、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化；②急性病不能活动。

二、康复治疗的模式

（一）系统性评估功能不全的原因

康复评定不同于诊断，不是寻找疾病的病因和诊断，而是客观、准确评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、程度、预后，是制订康复治疗计划的前提。

（二）常用方法

物理治疗（physical therapy，PT）、作业治疗（occupational therapy，OT）、言语治疗（speech therapy，ST）、吞咽治疗、心理辅导、文体治疗、中医传统治疗、康复护理和社会服务，还包括康复教育。

（三）多学科团队的作用

老年科医师负责疾病与老年问题的控制，采取措施治疗伴随的疾病和相应的功能不全，熟悉对常见老年医学状况进行康复治疗所必需的基本要求。康复治疗组负责康复训练，康复治疗组组长为康复医师（ physiatrist），成员包括物理治疗师（ physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语矫正师（speech therapist，ST）、心理治疗师、义肢与矫形器师、文体治疗师、社会工作者。团队中还包括患者和家属。通过对患者及其家属进行教育，可以得到更好的配合，使患者在个人动力、家庭支持以及生活环境等方面得到改善。

（四）康复治疗的场所

患者在康复病房住院，或治疗师到病房会诊在床旁进行康复治疗。患者住院进行康复治疗的条件是能够耐受一定的训练时间和强度（在美国要求1小时，每日3次，持续5～7日）。出院后在以社区为基础的场所，如社区医院和家中进行康复。

三、伴随疾病对康复治疗的影响

在老年患者中，伴随的疾病和状况可能会干扰和延迟治疗的进程，并且常常需要在治疗计划中作出调整。表1-7-1列出了老年人中常见的、可干扰康复治疗的原因，并且提供了相应的对策。

表1-7-1 老年患者中影响康复治疗的主要疾病及其对策

伴随疾病及老年问题	对策
谵妄深静脉血栓和肺栓塞抑郁或淡漠泌尿系感染	筛查中毒或代谢因子，如药物、低氧、电解质紊乱帮助恢复感觉能力，如果影响了康复治疗，重新制订计划尽早活动、水化、弹力袜、间断的充气泵按摩抗凝药物：华法林、低分子肝素筛查抑郁药物治疗、会诊、小组支持避免或去除导尿管，检查残余尿量，定时排尿预防性使用抗生素无益

续表

伴随疾病及老年问题

对策

肺炎

癫痫

压疮

痉挛

上消化道出血

尽早活动，治疗COPD，接种流感疫苗，用气流计锻炼肺功能

筛查并防范误吸

1．通过使用液体增稠剂改变食物的黏稠度

2．吃饭的时候低头

3．停止经口进食，放置经鼻肠内营养管或PEG／J

用抗惊厥药（卡马西平或丙戊酸）预防癫痫复发

尽早活动，变换体位，使用减轻压力的床垫

早期使用敷料护理

理疗、肌肉松弛剂

避免使用NSAIDs，可用对乙酰氨基酚镇痛

监测血细胞比容，预防性给予抑酸药

四、老年人康复治疗的主要项目

1．减轻疼痛和肌肉痉挛按摩、热疗、冷疗及超声波治疗。

2．辅助残疾身体使用帮助移动、穿衣和沐浴的设备，骨科支具、人工假体装置、骨科夹板。例如，踝部的支具可以防止足下垂，并增加行走速度和安全性；轮椅可以帮助患者移动，参加社区活动。

3．改善上肢功能锻炼握力，伸手够东西，练习精细的操作。

4．改善活动功能床上活动、转换位置、行走。

5．减少跌倒风险平衡训练。

6．改善日常生活能力做饭、理财、开车训练。

7．调整环境因素安装扶手、提高坐椅和坐便器的高度。

五、全面评估

1．老年综合评估 ①患者的人口统计学资料；②社会支持情况；③病前的住所；④伴随疾病史；⑤现有疾病的严重程度；⑥患者最初的功能状态。

2．功能损害评估 ①运动缺陷；②力量；③感觉功能；④平衡能力；⑤认知情况；⑥情感情况（抑郁）。

六、相关老年疾病后的康复

1．脑卒中脑卒中患者通常都会有不同程度的恢复；在发生脑卒中3个月后，运动功能和自理能力的改善速度减慢，在发病的第1年内，仍然会维持一个越来越慢的恢复速度。认知功能的改善只发生在最初的3个月内；语言和视、空间功能需要12个月以上才能恢复。

2．髋部骨折

（1）髋部骨折术后的治疗目标：①控制疼痛；②促进活动；③预防谵妄、血栓形成等并发症。穿长至大腿的弹力袜，使用持续性被动活动机；冷疗可减少肿胀。

（2）康复方案：①尽早活动；②制订多科协作的计划；③早期出院；社区随访；④教育患者避免深下蹲和交叉双腿，以降低发生脱位的风险；⑤为了避免髋关节过屈，在术后5个月内采用加高坐便器；⑥康复主要是力量训练，尤其是针对外展肌的训练，逐步增加大腿的活动范围，并进行步态训练。

七、移动的辅助设备

（一）拐棍

一般可以支撑15%～20%的体重，由受累膝部或髋部对侧的手来使用。

拐棍的长度与稳定性有关，三种方法用来估计适合的长度：当患者垂直站立时，测量手腕远端皱纹到地面的距离，或股骨大转子到地面的距离；从鞋尖前15cm的地面到弯曲30°肘关节的距离。

（二）拐杖

可以完全支撑体重，但是很少建议老年人使用。因需要手臂力量很强，可能会造成臂丛神经损伤，并且需要患者使用一种非自然的步态模式行走。

（三）助步器

当拐棍不能提供足够的稳定性时，可使用助步器。助步器可以完全支撑一侧下肢，但不能支撑整个体重。包括抬起型助步器和带轮助步器。

（四）轮椅

患者如果不能安全地借助辅助装置行走，就需要轮椅。①轮椅必须依据患者的体格、重量、失能情况及预后调整。②不合适的轮椅会导致不良的姿势、关节畸形、活动减少、压疮、血液循环减弱，以及不舒适。③当只有一侧上肢有功能时，可降低轮椅高度，让双脚帮助行进。④如果下肢截肢，可以把轮椅的轮子位置向后移，以便代偿重心的变化。⑤对于双侧上肢无力但神志清醒的患者；或有严重的心肺疾病、不能自己推轮椅移动的患者，建议使用电动轮椅。⑥使用轮椅需要对家庭环境、汽车进行调整，包括斜坡、门扩宽，以适合放置轮椅。

（五）骨科支具

是体外的支架，其设计目的是辅助、抵抗、扶正以及保持对功能的刺激。

（六）环境的调整

对任何平衡功能受损、下肢无力的老年人，应当在盥洗池、浴盆或者淋浴边上安装扶手；对下肢无力的老年人，应当使用加高坐便器和加高的坐椅。

（康琳刘晓红）