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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇老年综合症第一章谵妄

作者:王泓日期:2014-06-20

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第二篇老年综合征

第一章谵妄

谵妄（ delirium）是一种急性脑功能下降状态，伴有认知功能改变和意识障碍，亦称急性意识混乱状态。

谵妄的发病率在老年人非常高，美国的数据显示，住院老年人中约20%出现过谵妄，主要发生在入院7天内，髋部骨折后发生率为15%～53%，在监护病房则高达80%以上。发生谵妄使住院日延长20%，住院费、住院死亡率、再次入院率增加。所以谵妄是常见而严重的老年问题，由于认识不足，诊断率较低，约70%的谵妄患者未被诊断，即便诊断，也没有写入出院诊断。谵妄发生的高危人群是急诊室或监护病房等急性病病房的患者、老年手术患者、痴呆患者以及慢性病终末期患者。

一、诊断和鉴别诊断

（一）临床表现

为意识混乱，伴认知功能改变（记忆力缺陷、定向力障碍、言语混乱）、情绪和行为的异常（亢进：高警觉状态，对刺激过度敏感；抑制：嗜睡、活动减少，易造成漏诊；混合型：亢进和兴奋交替），可有妄想和幻觉（通常是幻视）、睡眠障碍。

（二）诊断标准

见《精神疾病诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders，DSM）第四版，虽诊断精确，但临床应用较困难。因为谵妄有不良预后，临床上常用意识障碍评估方法（confusion assessment method，CAM）做快速识别。CAM使用简洁，诊断的敏感性和特异性达95%。CAM评估：

1．急性精神状态变化，并有波动问诊要点：与照料者沟通，询问患者平日基础情况并做比较，是否有急性变化（数小时至数天），在一天中是否有波动，特别是日落后加重趋势。

2．注意力不集中观察：患者是否难以专注地做完一件事或交谈中说完一个话题，是否总“跑题”。

3．思维混乱观察：患者是否话不切题、词不达意、逻辑混乱或突然转移话题。询问：时间、地点、词汇记忆、有无幻觉。

4．意识状态改变观察：警觉、嗜睡。与基线意识状态比较。

考虑谵妄：必备1、2，加上3或4。

（三）鉴别诊断

与抑郁状态和老年痴呆鉴别的要点在于病程的变化；抑郁状态为情绪、心境低落，至少持续2周；老年痴呆为慢陛渐进性改变，多意识清楚；两者病情均无明显波动。

二、危险因素及诱因

（一）危险因素

①痴呆、脑器质性损害或卒中史、抑郁状态；②高龄，合并躯体问题，尤其是睡眠剥夺、活动不便或制动、脱水、疼痛及视力或听力感觉障碍。

（二）诱因

任何体内外环境的改变均可促发谵妄的发生，常常多种诱因共同参与发病。常见诱因总结为DELIRIUMS+P（表2-1-1）。

表2-1-1 谵妄的常见诱因-DELIRIUMS+P

诱因

检查、评估

drugs（见下文）

emotional：抑郁、惊恐

lowPaO₂states:心肌梗死、心力衰竭、心律失常、肺栓

塞、慢性阻塞性肺疾病、贫血、脑血管意外、休克

infection:呼吸道、泌尿系、皮肤等

retentionofurineorfeces:尿潴留、便秘

ictalstates:癫痫

undernutrition/underhydration:营养不良、水化不足

metabolic:脱水、电解质紊乱

subdural:硬膜下血肿、感染、外伤等

中枢神经系统急性改变

药品核查、减量、停药

老年抑郁量表

SaO₂、心电图、血红蛋白

血常规、尿常规、胸部X线片

膀胱残尿量、直肠指诊

脑电图

出入量、体重、肾功能、白蛋白

血糖、肝肾功能、电解质、钙、镁、

磷、维生素B₁₂、PCO₂

CT^$、腰穿^$$

续表

诱因	检查、评估
sensory:视力、听力障碍 +pain:疼痛控制不佳	视力、听力测定手术后的重要诱因，常被忽略

注：$，CT指征：新发局灶性神经系统体征，脑外伤、神经系统检查不配合，未找到明确诱因；$$，腰穿指征：未明原因发热、中枢神经系统出血性疾病

药物在可逆性诱因中占重要地位。核查时要注意任何新加药品、增加剂量、多重用药、突然撤药和酒精。诱发谵妄的重点药物是神经介质类和镇静催眠药。

引起谵妄的主要药物有：①抗组胺药；②抗惊厥药；③非甾体解热镇痛药（ NSAIDs）；④多巴胺受体激动剂（抗帕金森病药）；⑤苯二氮■类镇静催眠药；⑥H₂受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁）；⑦抗生素（喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类等）；⑧糖皮质激素；⑨心血管药物（抗心律失常药、地高辛）；⑩阿片类制剂。

三、预防

预防重于治疗，30%～40%的谵妄是可以预防的。手术前老年科会诊可以使患者围术期谵妄发生率显著降低。预防谵妄的措施有：

1．去除可能的诱因。

2．支持性治疗保证足够的水化和营养，预定如厕、治疗疼痛。

3．保持定向力向患者解释新环境，鼓励家人陪护并携带熟悉的物品或照片，放置时钟，墙板上标明日期。

4．认知功能与患者进行有益的沟通和活动，如时事讨论、文字游戏、阅读报纸杂志。

5．感觉功能去除耵聍，利用眼镜、助听器、声音放大器等。

6．避免身体约束、插管等。

7．鼓励活动避免卧床，尽可能到餐厅集体进餐或坐椅进餐。

8．恢复正常的睡眠-觉醒周期房间内白日光线充足、夜间暗度适当、保持安静。减少患者白日小憩，保障夜间睡眠。

9．避免环境过度刺激引起激越，采用音乐、按摩、合适的电视节目、做放松动作等。

10.安全措施谵妄患者有跌倒高风险，降低床高，利用床、坐椅的防跌报警装置；注意窗户的安全防护，避免患者因幻觉等发生危险；关好家门或病房门，避免走失。

11.在手术前要有评估和防范；高风险老年患者及时请老年医学组会诊；在高危病房进行教育，提高医护人员的认识。

四、治疗

由于谵妄的发生是多因素的，所以需要全方位的干预，包括：

（一）去除可逆性病因或诱因

最重要的治疗是明确并去除可逆性病因或诱因。

（二）非药物支持治疗（见谵妄预防）

需要家属配合，并且注意与患者交流的语音、语调，使患者有安全感；帮助患者恢复定向力；尽量减少插管，用集尿器、尿布代替尿管；反对束缚；避免多重用药。另外，对患者异常的行为或言语，要避免“说服”、“争辩”或“强行制止”（除非后果严重），适时“转移话题”或使其转移注意力可能更有效。

（三）药物治疗

原则上尽量不用，除非当患者有妄想或幻觉，行为激越，危及自身或他人安全，且家属安抚无效时，可酌情选用小剂量氟哌啶醇或非典型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。只有酒精或苯二氮■类戒断引起的谵妄可以使用地西泮，其他类型的谵妄使用地西泮反而会延长症状或使其恶化，因为它会引起逆转性兴奋作用或过度镇静。

（刘晓红王秋梅）