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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第五章 睡眠障碍
作者:王泓 日期:2014-06-20
一、定义
睡眠障碍是指人的睡眠由于种种原因而形成一种不规则的过程。主要包括失眠、嗜睡、睡眠倒错、梦呓症、梦游症等。
老年人的睡眠障碍发生率很高，国外调查社区老年人的最常见的睡眠主诉是入睡困难（37%）、夜间醒来（占29%）、早醒（19%），也常见日间困倦。至少半数社区老年人使用非处方或处方睡眠药物。
研究发现睡眠障碍与干扰睡眠的因素有关（如慢性疾病、情绪问题、体力活动较少或不能），和增龄关系不大；一些原发性的睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停和睡眠中周期性肢体活动（periodic limb movements），随着年龄的增长发病率增加。
二、评估
（一）睡眠调查（NIH老年人睡眠障碍共识报告）
1．患者是否对自己的睡眠满意？
2．睡眠或疲劳感是否干扰日间活动？
3．其他人是否抱怨过睡眠时的不寻常行为，如打鼾、呼吸中断或腿部活动？
（二）睡眠日记
每天早晨记录在床上的时间、估计的睡眠时间、觉醒次数和夜间发生的任何症状。
（三）睡眠监测
除外原发性睡眠障碍的情况，如睡眠呼吸暂停、周期性肢体活动异常，或睡眠过程中出现猛烈的或其他不正常的行为。检测包括多导联睡眠监测、腕部活动监测。
三、常见的睡眠障碍
（一）失眠
通常是由心理（抑郁、焦虑）、慢性疾病（疼痛、心肺疾病、胃食管反流病和夜尿增多）引起，另外要注意药物（如咖啡因、拟交感神经能药物和气管扩张剂，部分抗抑郁、抗帕金森和抗高血压药物）、酒精依赖或不安腿综合征引起。
（二）日间睡眠过多
通常见于原发性睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停、周期性肢体活动障碍或发作性睡病。
（三）睡眠-觉醒周期异常
暂时性可见于时差或有明显原因（如夜班）。持续异常可表现为睡眠延迟（入睡晚和觉醒晚）或睡眠提前（早睡觉和觉醒早）。睡眠提前在老年人尤其常见。有明显睡眠周期异常的患者应进行评估。痴呆和谵妄也可引起睡眠-觉醒异常、经常夜间醒来、夜间徘徊和夜间兴奋症状。
（四）快动眼睡眠期行为问题
睡眠期间过多的运动行为，发生于快动眼睡眠期，通常表现为与生动的梦境有关的暴力行为。这些行为可引起损伤（对患者或床伴），在老年男性更常见，可能有家族易感性。
（五）痴呆患者的睡眠改变
痴呆老年患者较非痴呆老年人有更多的睡眠障碍和觉醒障碍，睡眠效率更低、第1期睡眠时间比例更高，第3、4期睡眠时间减少。
（六）住院期间的睡眠异常
发生于住院期间，可能和疾病、药物、环境改变和干扰睡眠的医院环境有关。
四、治疗
（一）非药物治疗
1．刺激控制 推荐用于改善睡眠卫生的措施如下：
（1）日间
无论前夜你睡了多少，都要在每天早上同一时间起床。
每日锻炼，但不要在睡前进行。
日间充分暴露于明亮的光照中；减少或者取消小睡，除非是睡眠时间表中必要的部分。
限制使用或戒除酒精、咖啡因以及尼古丁，尤其是在睡前。
（2）睡眠时间
保持规律的睡眠时间，但是只有困了才上床。
如果饥饿，在上床前稍微吃些点心（除非有胃食管反流病或有医学上的禁忌），但是避免在睡前吃得太饱。
不要在床上读书或者看电视。
睡前精神上放松；不要将睡觉时间当成烦恼时间。
睡前放松并保持常规的睡前准备习惯（例如洗漱并上厕所）。
控制夜间环境，如调整到舒适的温度，保持安静以及暗化；穿舒适的睡衣。
如果安抚性的声音有帮助，可以采用，例如风扇或者其他设施。
如果在15～20分钟内不能入睡，起床进行一些安抚性的活动，例如听一些柔和的音乐或者阅读（但是避免暴露于强光下）。
2．认知行为治疗
（1）睡眠限制法：通过限制患者卧床总时间，逐渐改善睡眠效率，形成健康的睡眠行为。减少在床上的时间以估计总睡眠时间（最少5小时），当睡着时间与在床上的时间比≥90%的时候，每周增加15分钟。
（2）放松的技术：包括身体的放松方法（渐进性的肌肉放松、脑电生物反馈）。
（3）精神放松（意向法放弃睡眠、直面失眠、冥想、催眠）。
（二）药物治疗（表2-5-1）
对睡眠疾病的处方原则如下：
1．采用最低有效剂量。
2．采用间隔给药法（每周2～4次）。
3．短期应用药物（不超过3～4周）。
4．逐渐停药。
5．警惕停药后失眠反弹。
表2-5-1 老年人治疗睡眠障碍的药物
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药物分类
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常用剂量
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成分
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半衰期
|
注释（代谢以及排泄）
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抗抑郁药物，镇静
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Ø曲唑酮
米氮平（瑞美
隆）
苯二氮■类
艾司唑仑
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25～150mg
7.5～15mg
中效。
0.5～1mg
|
50mg片剂
30mg片剂
1mg片剂
|
12小时
31～39小时
12～18小时
|
中度直立性低血压；对
伴有或不伴有抑郁的失
眠均有效（L）
可能会增加食欲，有日
间残留效应
吸收迅速，对缓解入睡
困难有效；活性代谢产
物可能蓄积（K）
|
续表
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药物分类
|
常用剂量
|
成分
|
半衰期
|
注释（代谢以及排泄）
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劳拉西泮（氯
羟安定）
非苯二氮■类
佐匹克隆
唑吡坦（酒石
酸唑吡坦）
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0.25～2mg
短效a
7.5～15mg
5～10mg
|
0.5mg片剂
7.5mg片剂
10mg片剂
|
8～12小时
5小时
0.7～3.5
小时c
|
在促进入睡以及保持睡
眠中有效；可能与摔倒、
记忆丧失、失眠反弹等
相关（K）
少数患者可能出现肌肉
松弛（L）
避免与酒精同时使用
（L）
|
||
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中枢神经系统抑制剂，非巴比妥类非苯二氮■类
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||||||
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水合氯醛
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500～1000mg
（单次剂量或
者每日总剂
量不超过2g）
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6g/60ml
|
8小时（活性
代谢产物）
|
持续应用两周后镇静的
效果消失；有显著的心
脏、肝脏或者肾脏损害时
为使用的禁忌证（K，L）
|
||
|
激素以及激素受体激动剂
|
||||||
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褪黑激素
|
0.3～5mg
|
多种多样
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1小时
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不受FDA管制（L、K）
|
||
注意：Ø，老年人中优先考虑
a，可能引起严重的过敏反应以及复杂的睡眠相关的行为异常
b，在老年人中可能达到30小时
c，在老年人中3小时；有肝硬化的患者中10小时
L，肝脏清除
K，肾脏清除
【附】 原发性睡眠障碍
一、睡眠呼吸暂停
（一）定义
在睡眠中反复出现呼吸暂停（气流停止时间≥10秒）或者低通气［短暂的气流降低（胸腹活动度或者气流下降≥30%以及氧饱和度下降≥4%，或者觉醒≥10秒）］，伴有白天过度嗜睡或者心肺功能异常。
（二）分类
1．阻塞性（90%的病例） 尽管呼吸肌足够用力，但是因上呼吸道关闭而导致气流停止。
2．中枢性 呼吸驱动停止。
3．混合型 既有阻塞性又有中枢性的特点。
（三）危险因素
家族史、高血压、颈围增加、男性、肥胖、吸烟、打鼾、上气道结构异常。
（四）评估
对于习惯性打鼾以及白天嗜睡或观察到有呼吸暂停的患者可以在睡眠实验室中进行整夜的睡眠监测（多导睡眠仪）。
监测呼吸暂停低通气指数（AHI），即每小时睡眠中呼吸暂停及低通气发生的次数。
（五）治疗
详见呼吸科相关章节。
二、夜间腿部痉挛
睡前10分钟进行伸展练习或者使用加热垫可能有帮助。奎宁不建议用于夜间腿部痉挛。
三、不安腿综合征
（一）诊断标准
1．一种强迫性移动肢体的冲动，通常与感觉异常或者感觉迟钝有关。
2．运动不止（例如不停点地、睡觉时抖动或者翻身、摩擦腿）。
3．有模糊的不适感，通常是双侧的，最常见的是小腿。
4．症状可在清醒状态下出现并在休息时加重，尤其是在夜间。
5．猛拉、伸展、晃动肢体或者走步等运动可使症状缓解。
6．继发因素 缺铁、脊索和周围神经损害、尿毒症、糖尿病、帕金森病、静脉功能不全、药物／药品（例如三环类抗抑郁剂、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、锂、多巴胺受体拮抗剂、咖啡因）。
（二）非药物治疗
1．注意睡眠卫生。
2．避免使用酒精、咖啡因、尼古丁。
3．擦抚肢体。
4．热浴或者冷浴、涡流浴（一种水疗法）等。
（三）药物治疗（详见神经科相关章节）
1．除外或者治疗铁缺乏、外周神经病。
2．如果可以，避免使用SSRI、TCA、锂、多巴胺受体拮抗剂。
3．用药应从小剂量开始并按需逐渐增加剂量。
4．一线治疗 多巴胺激动剂（用于改善日间症状）或者卡比多巴-左旋多巴（用于治疗间断性症状）（息宁）25／100mg，睡前1小时服用。症状明显可能发生在一天中较早的时候（例如下午而不是晚上）并且卡比多巴-左旋多巴有可能使症状加重；治疗需要减少剂量或者更换多巴胺激动剂。
5．二线治疗药物包括卡马西平和加巴喷丁。
6．对于难治性病例可以尝试苯二氮■类或者阿片类。
四、周期性腿动
（一）诊断标准
1．失眠或者过度嗜睡。
2．在非快动眼睡眠（non-REM）阶段发生的反复的刻板的肢体肌肉运动（例如大足趾伸展，伴有踝、膝，有时还有髋的部分屈曲）。
3．多导睡眠仪监测提示反复出现的肌肉收缩以及相关的觉醒或者清醒。
4．没有引起症状的药物、精神或者其他睡眠疾病的证据。
（二）治疗
适用于临床上有明显片断性睡眠或者睡眠监测证实有频繁觉醒的患者。
1．非药物治疗 注意睡眠卫生。
2．药物治疗 见不安腿综合征。
（曾平，洪霞审阅）
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