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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第二篇 老年综合症 第六章 压 疮
作者:王泓 日期:2014-06-20
压疮（pressure sores），也称压力性溃疡（pressure ulcers）或褥疮，是指身体局部组织长时间受压，发生血液循环障碍、组织营养不良，致使皮肤坏死破溃。当皮肤组织受到的压力超过毛细血管充盈压（32mmHg），并持续2小时以上，就会造成局部缺血和坏死。多发生在皮肤包裹骨头突出的部位。
老年人由于身体功能退化，活动能力差、卧床、免疫功能降低，营养不良，以及照料不妥等因素，成为压疮高发人群。美国老年患者压疮的发生率为10%～25%，其病死率较无压疮的老年人增加4～6倍。压疮也使得住院日延长，医疗费用和家庭负担均增加。因此，采取积极而有效的预防和治疗措施非常重要。
一、压疮的危险因素
（一）内因
1．皮肤老化 皮肤变薄、弹性变差、血运减少、对温度和疼痛感觉迟钝。
2．慢性病和共病，伴有功能残障 糖尿病和神经系统疾病造成组织血液供应和神经营养差；长期卧床致使身体局部组织持续受压。
3．营养不良 既是压疮形成，也是压疮经久不愈的主要因素。营养不良导致蛋白质合成减少，皮肤松弛、干燥，修复能力降低；肌肉、脂肪萎缩。
（二）外因
1．身体持续与硬物接触、受压。
2．卧床时身体下滑产生的剪应力，拖拉床单产生的摩擦力。
3．伤口渗液、大小便失禁使皮肤浸渍，引起化学刺激；皮肤角质层松软，柔韧性消失，更易受损伤；潮湿容易滋生微生物。
二、压疮的评估
纸尺测量、照相、完整的压疮描述（部位、个数、大小和深度、渗液和伤口周边情况、有无合并感染或骨髓炎）、压疮发生时间（超过6个月为慢性压疮），并列出可能延迟愈合的因素。
1．压疮好发部位 多发生在骨骼隆凸、少皮下脂肪处，如骶骨、尾骨、坐骨结节、股骨大转子、肘部、膝盖和足跟部等。
2．压疮的分期见表2-6-1。
表2-6-1 压疮的分期
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分期
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表现
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Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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病变局限于表皮；皮肤完整、发红，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白
皮肤破损在表皮层或真皮层；表皮擦伤、水疱、浅火山口状破损
皮肤破损深达皮下组织，但未达筋膜；深火山口状溃疡，且已侵蚀周边组织
皮肤破溃至肌层、骨骼及支持性结构，如肌腱、关节囊等
|
三、压疮的预防和护理
采用Braden压疮风险评估量表预测压疮发生的风险（表2-6-2），对高危患者要积极采取如下预防措施（参考http://links. lww. com／A183）：
表2-6-2 老年患者发生压疮的风险评估表（Braden修订版）
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1
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2
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3
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4
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评分
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感官感受
潮湿
活动
移动
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完全受限：大部分
体表对疼痛刺激
无呻吟、退缩反应
（可能意识改变或
用镇静剂）
持续潮湿：每次移
动时都是潮湿
卧床
完全不动：不能自
行调整体位
|
大部分受限：1／2
以上体表不能感
知，对疼痛刺激有
呻吟或躁动不安
的表现
常潮湿：每班至少
更换床单1次
不能行走，需协助
才能坐轮椅
很有限：偶尔小幅
调整体位
|
轻度受限：1～2
个肢体不能感知，
对疼痛有表达，但
须协助翻身
偶尔潮湿：约每天
更换床单2次
行走困难：偶尔
行走
有限：可自行小幅
度调整体位
|
无
无潮湿，按
常规换床单
行走正常
不受限
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续表
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1
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2
|
3
|
4
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评分
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营养
摩擦力
体型身高
皮肤类型
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极差：从未吃过整
餐，很少吃掉每顿
的1／3，每日吃2
份以下的含蛋白
质的制品（肉或奶
制品），很少饮水，
没有服用液体的
营养添加剂，或禁
食并以清流食或
静脉输液维持＞
5日
有问题：不能移
动、抬起，有下滑，
表皮持续受摩擦
肥胖
水肿
|
可能不足：很少吃
过整餐，通常每顿
吃掉约1／2，蛋白
质摄入每日只有
3份肉或奶制品，
偶尔服用营养添
加剂，或每日摄入
少于最佳剂量的
液体食物或管饲
营养
潜在问题：移动需
要帮助，偶尔下滑
消瘦
增厚、粗糙
|
充足：大多数时间
每顿吃掉1／2以
上，每日吃4份含
蛋白质的制品（肉
或奶）；偶尔会少
吃一顿，但是如果
给予营养添加剂，
通常会服用，或使
用管饲或全胃肠
外营养（TPN），其
配方符合大多数
的营养需求
无明显问题：能移
动，可完全抬起，
维持姿势
正常
干燥
|
丰富：大多
数时间每顿
均吃完，从
未少吃一
顿，每日吃
4份或更多
的肉或奶制
品，除正餐
外偶尔会加
餐，不需要
营养添加剂
正常
|
注：分数6～23分，分数越低，风险越高。19～23分：无风险；15～18分：有风险；13 ～14分：中度风险；10 ～12分：高度风险；6～9分：极高风险（引自：Ayello EA,Braden B How and why to do pressure ul-cer risk assessment. Adv Skin Wound Care, 2002,15 （3）:125-131.）
1.变换体位 是有效预防压疮的关键。建立翻身记录卡，每2～4小时翻身1次；翻身时避免拖、拉、扯、拽、推；与传统的90°翻身法相比，将患者侧倾30°并用枕头支撑，使患者始终避开骨突部位的垂直受压更为有益。
2．辅助防压器具 气垫床、充液或充类胶物质的漂浮垫、3L输液袋等均有助于减轻组织受压。
3．皮肤护理 对于尿便失禁、引流液污染和出汗的患者，应及时清理；保持床单及衣物的清洁、平整；保持皮肤清洁和干燥。
4．营养调整 增加蛋白质和维生素的摄入。
5．教育 主动向患者和家属宣教，出院时进行压疮防治指导。
四、压疮的治疗
以责任护师为主的老年科团队共同干预。
1．去除可纠正的危险因素，如营养支持治疗、导尿、减轻局部皮肤的压力。
2．局部伤口处理
（1）清除坏死组织，病原学检查（涂片、培养+药敏，注意在伤口的边缘取材），当伤口的细菌载量≥105，应口服针对性抗生素。
（2）选择合适敷料，提倡湿性伤口愈合（moist wound healing）：采用敷料与外环境完全封闭（隔绝液体和气体）或半封闭（隔绝液体、氧气和水蒸气），湿性伤口较暴露在空气中的干燥伤口愈合速度增加1倍，并降低伤口的感染率。其机制如下：①隔绝外部的污染；②湿润环境可加快表皮迁移速度；③增强白细胞功能；④低氧或无氧、微酸的环境能抑制创面的细菌生长，促进成纤维细胞的生长，刺激血管增生；⑤酶学清创的愈合环境；⑥促进生长因子释放、刺激细胞增殖，并且避免神经末梢暴露于空气中，减轻疼痛。但是，渗出液多的伤口会造成浸渍（ maceration），伤口周围皮肤发白、肿胀、松脆，分泌物还会抑制成纤维细胞的增生，延迟伤口的愈合。因此，理想的处理是既吸收渗出液，又保持伤口湿润，并隔离污染。
3．敷料 根据患者的个体情况、压疮的特点正确选用各种敷料。
（1）敷料根据作用机制分为：①抗生素类：拜尔坦银离子泡沫敷料，用于感染性伤口；②促进循环类：康惠尔溃疡贴；③胶原水解酶类：康惠尔清创胶，清除坏死组织；④渗液吸收类：康惠尔渗液吸收贴、康惠尔藻酸盐敷料，可吸收大量渗出液；⑤等渗类：生理盐水，保护细胞不受损伤。
（2）敷料按材质分为：
1）纱布敷料：在尚未决定采用哪种合适的敷料前，用生理盐水纱布保持伤口的清洁湿润。
2）水胶体敷料：康惠尔溃疡贴／康惠尔透明贴，具有防止水、氧气、水蒸气透过以及吸收渗液的功能。
3）透明膜敷料：防水，透过氧气和水蒸气，可清晰地观察伤口，因吸水性差，用于分泌物极少的干燥伤口。
4）藻酸盐敷料：康惠尔藻酸盐敷料，可吸收大量渗出液，常用于感染性伤口。吸收大量渗液后会转变成凝胶，从而保持伤口底部湿润，促进愈合；当渗液减少后，再改用其他敷料。
5）泡沫敷料：康惠尔渗液吸收贴，具有吸收功能，用于分泌物较多的伤口，常与其他敷料一起使用。康惠尔渗液吸收贴分为有粘边和无粘边的两种规格，如果伤口周边皮肤脆弱（如下肢静脉溃疡、糖尿病足），使用无粘边的吸收贴。
6）水凝胶敷料：康惠尔清创胶，保湿隔离，还有冷却、镇痛的特性，适用于干燥、疼痛的伤口。
（3）各种敷料在不同压疮分期中的应用：
1）Ⅰ度压疮（压红）：使用水胶体敷料（如康惠尔溃疡贴／康惠尔透明贴），促进血液循环，减轻淤血。
2）Ⅱ度压疮（水疱）：原则是保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破溃的小水疱应减少摩擦，防止感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）。大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后放置水胶体油纱（如康惠尔水胶体油纱），或藻酸盐类敷料（如康惠尔藻酸盐敷料），外面覆盖水胶体敷料（如康惠尔溃疡贴／康惠尔透明贴）。
3）Ⅲ～Ⅳ度压疮：干痂——水凝胶敷料（如康惠尔清创胶）+水胶体敷料（如康惠尔溃疡贴／康惠尔透明贴）；黑色坏死组织或黄色腐肉——水凝胶敷料（如康惠尔清创胶）+泡沫类敷料（如康惠尔渗液吸收贴）；肉芽生长期——藻酸盐敷料（如康惠尔藻酸盐敷料）+泡沫类敷料（如康惠尔渗液吸收贴）。
4）窦道：藻酸盐填充条（如康惠尔藻酸盐填充条）+泡沫类敷料（如康惠尔渗液吸收贴）。
5）伴有感染同时渗液较多的伤口：银离子泡沫敷料（如拜尔坦银离子泡沫敷料）。
6）伴有感染同时有窦道的伤口：藻酸盐银离子敷料（如康惠尔银离子藻酸盐抗菌敷料）。
五、压疮的预后
与压疮的分期相关，有研究显示，经过6个月的适当治疗后，Ⅱ期压疮愈合率超过70%，而Ⅲ期压疮和Ⅳ期压疮的愈合率分别为50%和30%。
（诸葛海燕 刘晓红）
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