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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第一章心血管疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

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第三篇老年人常见疾病的诊治要点

第一章心血管疾病

第一节高血压

一、临床特点

1．老年人单纯收缩期高血压（ISH）较多见；ISH是指收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，是大动脉粥样硬化的结果。由此导致脉压增大是老年ISH的一个重要特征，是反映动脉损害程度的重要标志。它比收缩压或舒张压更能预测心血管事件的发生。

2．老年人高血压的波动性大；老年人存在不同程度的器官退行性病变，血压调节功能减退，致使老年高血压患者的血压波动范围明显增大，尤其是收缩压。老年高血压患者一天内血压波动范围可在40/20mmHg以上。血压急剧波动时，可显著增加心血管事件的危险。

3．老年人易发生直立性低血压，尤其常见于降压治疗过程中。发生机制可能与压力感受器调节血压的功能减退有关，故应避免短时间内大幅度降压，对老年人必须强调测量卧位、立位血压。

4．并发症多且多种疾病共存，冠心病、脑卒中为常见且严重的并发症，其发生与血压密切相关。老年人高血压常与糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、前列腺增生、肾功能不全等疾病共存。这些疾病相互影响，使老年高血压的治疗变得复杂。

二、注意事项

（一）降压目标

老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对伴有肾脏疾病、糖尿病、冠心病或心力衰竭的患者，如能耐受可降至130/80mmHg以下，对于80岁以上的高龄老年人，降压的目标值为＜150/90mmHg。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标。

（二）治疗原则

1．治疗前应分别测量卧位、立位血压以排除直立性低血压，治疗依据立位血压。治疗过程中也应监测卧立位血压，注意是否有直立性低血压的发生。

2．用药应从小剂量开始，降压速度不宜过快，应逐步降压，多观察药物反应。

3．最好选用长效降压药，保持24小时平稳降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致的猝死、脑卒中和心脏事件。

4．为使降压效果增大而不增加不良反应，多采用小剂量两种或两种以上药物联合治疗。观察药物治疗效果的周期应稍长，一般1～2周再调整药物剂量，而随诊周期应缩短，以随时观察药物的治疗效果。常用的5类降压药（利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂）均可选用。

5．α受体阻滞剂由于会出现直立性低血压，不适合作为治疗老年高血压的一线药物，仅适用于高血压伴前列腺增生排尿障碍的患者，睡前服用，最好使用控释制剂。

6．收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP＜60mmHg，如SBP＜150mmHg，则观察，可不用药物；如SBP150～179mmHg，谨慎用小剂量降压药；如SBP≥180mmHg，则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB等。用药中密切观察病情。

7.老年冠心病患者舒张压不宜＜60mmHg。

第二节慢性心力衰竭

一、临床特点

1．心力衰竭是老年人住院及死亡的主要原因之一，其发病率及病死率与年龄呈正相关，预后差。

2．有些老年人临床症状不典型，仅有一些非特异性症状，如疲乏无力、大汗淋漓、慢性咳嗽、腹胀、纳差、意识模糊、烦躁不安等。有些老年人即使已存在明显的左心室收缩功能不全，也可完全无症状，一旦出现某种诱因，则可发生重度心力衰竭，危及生命。

3．老年人心力衰竭体征基本同成年人，但其特征常被并存疾病所掩盖。有些老年人心力衰竭的严重程度与心率不成正比，个别患者因有病态窦房结综合征而心动过缓；肺部可有啰音，但老年人也可由于肺、支气管等发生退行性变或患慢性支气管炎而有啰音，注意鉴别；水肿是老年人心力衰竭常见的体征，但它又可见于低蛋白血症、肾功能不全、静脉及淋巴回流受阻等情况；老年人体力活动能力下降、久坐或使用某些药物，如钙拮抗剂，也会引起踝关节水肿。长期卧床的老年人心力衰竭引发的水肿首发于骶部而非下肢。

4．老年人心力衰竭时易出现并发症，常合并心律失常、肾功能不全、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，应注意监测，及时处理。

二、注意事项

1．对于临床症状不典型的患者，应结合辅助检查综合考虑进行诊断。X线胸片、心脏彩超及血浆B型利钠肽（ BNP）水平的测定对心力衰竭具有重要诊断价值。

2.6分钟步行试验 6分钟步行试验是一种简便、易行、安全的方法，是老年慢性心力衰竭患者最适合的运动试验。要求患者在走廊里尽可能行走，测定6分钟内步行的距离。

6分钟内步行距离＜150m，心力衰竭程度严重；150～450m，中度心力衰竭；450～550m，轻度心力衰竭。

6分钟步行试验不仅可用于评价患者的心脏储备功能，评价药物治疗效果，还能预测患者的预后。

3．治疗老年人心力衰竭时应遵循2007年中华医学会心血管分会制订的《慢性心力衰竭诊断治疗指南》，但用药更应强调个体化，应用ACEI、ARB或β受体阻滞剂时需小剂量开始，密切观察血压、心率和心力衰竭症状及体征，逐渐增加剂量至最大耐受量或靶剂量。更应积极寻找诱因，去除诱因，以防发展为多器官功能衰竭。

第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、临床特点

1．老年人心肌缺血时常有不典型症状，表现为疼痛部位不典型，可发生在下颌部到上腹部任何部位，如牙痛、咽喉部疼痛、上肢疼痛及上腹部疼痛，其特点是每次发作多在同一部位，同样原因诱发；疼痛性质不典型，可表现为胸部不适、气促、乏力、颈部紧缩感、上肢酸胀、胃部不适等。故非典型心绞痛的诊断更多依赖于实验室检查。

2．老年人无痛性心肌梗死发生率高，由于老年人对痛觉敏感性下降，或合并糖尿病时病变累及感觉神经，无痛性急性心肌梗死占34%～40%，80岁以上患者更高，可达60%～80%。

3．老年人急性心肌梗死可以以其他症状为首发症状，如心力衰竭、休克、意识障碍、全身倦怠、表情淡漠等，故当临床上出现无法解释的病情变化时，应跟踪观察心电图及心肌酶检查，以免延误诊断。

4．老年患者非ST段抬高型心肌梗死发生率高，其病死率也高。

二、注意事项

老年人治疗原则与中青年患者相同，需要注意的事项如下：

1．硝酸甘油有片剂和喷雾剂，由于老年人唾液减少，特别是用口呼吸的老年人，硝酸甘油舌下含化溶解速度慢，而喷雾剂经口腔黏膜吸收快，几秒钟后起作用，可持续1.5小时，特别适合老年人心绞痛发作时应用。

2．β受体阻滞剂剂量个体差异大，老年人应从小剂量开始，逐渐加量。停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。

3．对于年龄＞75岁的急性心肌梗死急性期患者，由于溶栓治疗时出血性卒中风险相对高，故应首选直接PCI治疗，若无条件进行直接PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物的剂量。

4．老年患者血运重建术（冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路手术）总体来说安全有效，但应慎重选择适应证，以提高手术成功率，减少并发症。

5．积极加强二级预防，老年人的冠状动脉粥样硬化常累及多支病变，急性心肌梗死的面积较大，并发症较多，再梗死的发生率及病死率均较高，心肌梗死后为争取较好的预后应重视心脏康复，加强二级预防。

第四节心房颤动

一、临床特点

1．心房颤动，简称房颤，是临床常见的心律失常，且随着增龄，房颤发病率增加。一般人群发病率为0.4%～1%，80岁以上则高达8%。

2.老年人因心脏储备功能差或多同时伴器质性心脏病，对快速房颤的耐受性较一般人差。轻者出现头晕、心悸、胸闷，重者诱发心绞痛或心功能不全，甚至急性肺水肿。心室率正常时患者可无症状，往往在体检时发现。

3．房颤时由于心房收缩功能丧失，心房内血流缓慢淤滞，易形成附壁血栓，血栓脱落即造成体循环栓塞，其中以脑卒中发生率高、危害大。约10%～20%的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中。年龄越大，风险越大。

二、注意事项

治疗原则：控制心室率，缓解症状；抗凝治疗，减少和预防血栓栓塞并发症；复律及维持窦性心律。

1．控制心室率无论是急性发作的房颤或是慢性房颤，心室率快者多伴有临床症状，尤其是老年房颤患者，所以控制心室率是最为重要的治疗措施。通常应将心室率控制在安静状态下60～80次／分，轻微活动后不超过100次／分。常用的药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂及洋地黄类药物。β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂与洋地黄类药物合用有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。

2.抗凝治疗房颤患者发生脑卒中的危险因素有既往血栓栓塞史或短暂性脑缺血发作史、高血压、糖尿病、严重瓣膜病、高龄（＞75岁）、冠心病、左心房扩大（＞50mm）、充血性心力衰竭。存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治疗。使用华法林可使脑卒中危险性下降68%，华法林使用剂量应强调个体化原则，维持国际标准化比值（INR）在2.0～3.0之间。由于高龄患者出血并发症较年轻患者为多，故对75岁以上患者INR应在1.6～2.5之间。华法林的起始剂量为2～3mg/d，在开始治疗时应每天或隔天监测INR，根据INR调整华法林剂量，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后每月复查1次。

3．导管消融治疗房颤自1998年国内开展房颤导管消融以来，我国房颤导管消融技术得到长足发展，2008年发布了经导管消融心房颤动中国专家共识，建议对于症状明显的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗；对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为首选治疗；对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，导管消融可以作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。该共识同样适合老年房颤患者。

4．房颤的一级预防目前有证据表明ACEI、ARB、他汀类药物能够减少房颤的发生或复发。在临床上，由于很多房颤患者合并高血压、高脂血症等，因此，对于这些患者，联合应用上述药物是一种较好的选择。

第五节 Lev病

Lev病由Maurice Lev1964年首次描述后得名，Lev病是一种老年退化性疾病，是心脏左侧纤维支架硬化症（sclerosis of the left side of the cardiac skele-ton）进一步发展，累及到双侧束支并发生双侧束支阻滞所致的疾病。随着社会人口的老龄化，Lev病的发病率逐渐升高，目前Lev病并不少见。因此，提高对Lev病临床特点的认识，对Lev病患者及时的诊断和治疗有着至关重要的意义。

一、临床特点

（一）症状

1．与心脏左侧纤维支架硬化相关的症状心脏纤维支架是指围绕在心室底部、房室口（二尖瓣环、三尖瓣环）和主动脉口周围的一套致密结缔组织形成的复合支架。心脏左侧纤维支架硬化最常见的是原发性二尖瓣及主动脉瓣钙化，部分人伴有冠状动脉钙化、主动脉钙化，甚至左心室乳头肌、腱索的钙化。临床表现为胸闷、气短及心悸等非特异性症状；约80%的患者合并心律失常，包括病窦综合征、房性心律失常、房室阻滞等。部分患者左心房、左心室扩大，可引起心功能减退。

2．与双侧束支阻滞相关的症状 Lev病呈慢性进行性加重。在双束支阻滞发展到二度或三度房室阻滞之前很少引起相关症状。一旦进展到二度或三度房室阻滞时，则表明病情严重且预后不良。患者临床表现主要与心脏阻滞后急性脑供血不足相关。可有黑矇、晕厥及阿-斯综合征的反复发作，猝死的发生率较高。

（二）体征

最常见的是二尖瓣及主动脉瓣钙化产生的心脏杂音及心律失常、心力衰竭的相关体征。

（三）心电图

表现为左右束支同时发生阻滞。双束支阻滞的心电图有以下类型：①双束支存在程度相同的传导延迟，心电图仅表现为PR间期延长，QRS波正常。②单侧束支完全阻滞，另一侧不全阻滞，心电图可表现为持续性完全性左（或右）束支阻滞，另一侧为不全阻滞，随之可间歇出现一度或二度房室阻滞。③双束支完全阻滞，心电图表现为完全性房室阻滞，QRS波宽大畸形，心室率常在40次／分以下。④双侧束支阻滞交替出现，不同时间的心电图分别有左或右束支阻滞。

（四）超声心动图

表现为二尖瓣下回声增强、二尖瓣叶钙化、主动脉瓣叶增厚、反射增强及钙化。左心室乳头肌及冠状动脉也可发生钙化。

二、注意事项

1．高龄患者无明显器质性心脏病而出现双束支阻滞时要想到本病的可能性。诊断依据有两方面：一是心脏左侧纤维支架硬化症的诊断；二是双侧束支阻滞的诊断。依据病史及辅助检查不难作出诊断，注意除外冠心病、心肌病等。

2．治疗 ①控制易患因素：高血压、高脂血症等有可能加速心脏纤维支架硬化症的进程，尤其是高血压的控制至关重要；②对已出现双侧束支阻滞或发生晕厥的患者，应积极置入人工心脏起搏器。

（吴瑾朱文玲审校）