【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第三章感染

作者:王泓日期:2014-06-20

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第三章感染

一、老年人感染的特点

（一）老年人的易感性

感染常常为老年人的致死原因，也是很多疾病的并发症之一。老年人容易发生各种各样的感染，是由老年人自身特点所决定的。

1．多种疾病共存削弱免疫功能，免疫屏障功能受损。

2．免疫系统的退化与增龄相关的免疫衰退及免疫功能的失调。

3．营养不良免疫功能受损，延长住院日，增加感染风险。

4．社会及环境因素人口密度高、空气质量差、未接种疫苗、住院，增加感染风险。

（二）老年人感染的临床表现

老年人感染的临床表现与成年人有所差异，应仔细观察，以便及早发现。

1．发热老年人对致热源的反应较差，有时体温升高不明显；衰弱的老年患者基础体温偏低，应以其体温较基础体温升高为判断发热的标准，如体温较基线升高1.1℃，则应警惕可能有发热。

2．认知能力受损的老年患者不能清楚表述其症状，因此，如果痴呆患者出现功能状态的改变，如食欲改变、嗜睡等，则有必要及时进行客观检查，如血常规、胸部X线等。

3．其他不典型表现老年人由于衰老以及多种疾病并存，使得感染表现不典型（详见下文）。

二、老年感染患者的抗菌药物使用原则

绝大部分老年患者的感染，一旦发现应尽早治疗，尤其是肺炎、脑膜炎、脓毒血症等感染。在发现感染时，常常没有病原学检查结果，需要经验性使用抗菌药物。控制老年人的感染可按以下步骤选择合适的抗菌药物。

1．依据临床以及流行病学的证据推断可能的感染部位、判断可能的病原菌，选择初始治疗的抗菌药物。

2．考虑到抗菌药物耐药的可能性，同时考虑到患者感染的严重程度、临床情况，选择使用抗菌药物的强度，即覆盖宽度。

3．考虑到抗生素本身的问题，包括药代动力学、药物的毒性、药物之间的相互作用等。

4．在使用抗菌药物之前，要及时留取相关病原学检查，如血培养、痰培养等。

5．依据患者的临床情况及病原学的检查结果及时调整抗菌药物。

6．对于严重感染的老年患者，早期使用广谱抗菌药物是合适的，并首选静脉给药。在明确病原菌后，在广谱抗菌药物出现副作用之前，及时更换为敏感的窄谱抗菌药物。

三、老年感染患者使用抗菌药物的注意事项

由于上述老年患者自身的许多特点，使得其药物治疗发生了变化，从药代动力学、药效学、药物相互作用、药物的副反应等方面均有异于成年人。因此，应当从患者个体来全面考量，作出相应调整。

（一）药代动力学

1．药物的吸收 ①老年人胃酸量减少，胃液pH升高，对于依赖酸性环境吸收的药物（如伊曲康唑、酮康唑、磺胺等）会造成吸收减少；②老年人胃肠动力下降、胃排空减慢、胃肠道血流量减少，影响药物的吸收；③老年人经肝血流量减少，使得多数药物的首过效应降低，增加其生物利用度。因此，口服抗菌药物在吸收环节上通常不需要对其剂量作出调整。

2．药物的分布 ①身体构成随增龄而改化：肌肉量减少，脂肪含量增加，水分减少，直接影响药物的分布；肌内注射给药应尽可能避免，脂溶性药物的半衰期可能延长。②血白蛋白浓度也是影响分布的重要因素之一，抗菌药物多以非结合形式或者游离形式发挥药效，衰弱的老年患者往往血浆白蛋白水平偏低，会使蛋白结合率高的药物（如头孢唑林、头孢曲松、克林霉素、多西环素、利福平、厄他培南等）的游离浓度增加，应警惕其潜在的药物过量的风险。

3．药物的代谢和清除 ①大多数抗菌药物都在肝脏代谢，由P450酶参与氧化、还原、水解反应；老年人肝脏血流下降、P450酶活性下降（尤其是CYP2C19）。对于那些肝功能受损的老年人，或者同时使用其他经P450酶代谢的药物时，则应注意可能存在的药物代谢减少的情况。②药物的清除：分为经肾清除和非经肾清除两大类，后者大多经胃肠道清除。肾功能随着增龄逐渐下降，需根据患者的肌酐清除率来计算药物剂量。目前普遍使用的是Cockcroft-Gault公式，通过年龄、体重、血肌酐水平来计算肌酐清除率；需要注意的是对于那些衰弱卧床无法测量体重、身体构成变化较大，或营养不良的老年人，血肌酐水平偏低，有时不能真正反映其肾功能水平。因此，不宜用血肌酐水平作为用药的参考。

（二）药效学

老年人的抗菌药物的药效学与成年人相比没有明显差异，尽管老年人的药代动力学发生了若干变化，仍应尽量调整抗生素达到最佳剂量，以期获得最大的药效，可考虑检测血药浓度来调整抗菌药物的剂量。

（三）药物的毒性和相互作用

老年人更容易发生药物不良反应或药物原有毒性加大，所以老年人在用抗菌药物时应格外注意药物本身的副作用，注意与同时服用的药物之间有无相互作用（表3-3-1）。

表3-3-1 常用抗生素与容易发生相互不良反应的药物

抗生素	相互反应的药物	不良反应
阿昔洛韦阿奇霉素头孢类抗生素克拉霉素红霉素	氨基糖苷类抗生素麻醉药物含铝／镁的抗酸药地高辛氨基糖苷类抗生素呋塞米口服抗凝药苯二氮■类皮质激素地高辛利福平口服抗凝药苯二氮■类皮质激素地高辛他汀类药物	增加肾毒性／神经毒性增加哌替啶的效果减少药物峰浓度增加地高辛浓度增加肾毒性增加肾毒性潜在的凝血酶原低下中枢神经系统毒性增加甲泼尼松的效果和毒性增加地高辛浓度增加克拉霉素浓度减少潜在的凝血酶原低下中枢神经系统毒性增加甲泼尼松的效果和毒性增加地高辛浓度增加横纹肌溶解的风险增加

续表

抗生素	相互反应的药物	不良反应
氟康唑氟喹诺酮类药物利奈唑胺甲硝唑利福平磺胺类药物万古霉素	苯二氮■类香豆素类抗凝药物他汀类药物利福平磺脲类药物噻嗪类药物抑酸药物口服抗凝药铁剂 NSAIDs 硫糖铝 SSRIs 口服抗凝药止痛药口服抗凝药抗惊厥药 β受体阻滞剂克拉霉素皮质激素地西泮地高辛氟康唑他汀类药物异烟肼麻醉药物口服抗凝药降糖药物氨基糖苷类抗生素	中枢神经系统毒性增加 PT延长横纹肌溶解的风险增加增加氟康唑浓度增加磺脲类药物的血浆浓度、代谢降低增加氟康唑浓度降低氟喹诺酮的药效 PT延长降低血清氟喹诺酮的浓度可能会增加中枢神经系统激惹的风险降低血清氟喹诺酮的浓度增加了5—羟色胺综合征的风险增加了抗凝药的效果利福平的浓度和活性可能降低利福平的浓度和活性可能降低利福平的浓度和活性可能降低利福平的浓度和活性可能降低克拉霉素浓度减少／利福平毒性增加利福平的浓度和活性可能降低利福平的浓度和活性可能降低地高辛的效果降低氟康唑的效果降低他汀类药物的效果降低肝毒性增加利福平的浓度和活性可能降低增加抗凝药效果增加降糖药物的效果可能增加肾毒性和耳毒性

注：NSAIDs，非甾体抗炎药；SSRIs，选择性5-羟色胺受体拮抗剂

四、老年人常见的感染性疾病与预防

老年人常见的感染性疾病在诊断和治疗上与成人无明显不同，只是在诱因和临床表现上可能会有不同。考虑到老年患者的衰弱性，预防可能的感染对于老年人而言更为重要。

1．感染性心内膜炎（IE）老年IE患者出现发热和白细胞升高仅为55%和25%（年轻患者则分别为80%和60%）；并且由于老年人的瓣膜退行性变和钙化，使得经胸超声心动图（TTE）的敏感性降至45%（年轻患者为75%）。

对于IE高风险老年患者（如人工心脏瓣膜、既往IE史、先天性心脏病、体外循环、肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂伴反流），在进行牙齿、上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖系统的操作时，可考虑预防性使用抗菌药物。

2．菌血症和脓毒血症老年患者菌血症的全身症状（如发热、寒战、大汗等）弱于年轻患者，但其死亡率较年轻患者高得多。老年患者的菌血症常来源于胃肠道及泌尿生殖系统，以革兰阴性杆菌多见。

3．肺炎见第三篇第二章相关内容。

4．泌尿系感染泌尿系感染在老年人中最常见，常见致病菌为革兰阴性杆菌；但是在长期留置尿管的老年人中，还可见到革兰阳性菌及真菌。导尿管培养出的致病菌通常具有生物膜，使其很难被彻底清除。有效预防泌尿系感染的方法不多，包括严格控制导尿、避免尿潴留，有菌尿的患者在进行泌尿生殖系统操作时可预防性使用抗菌药物。

5．人工假体感染永久置入的人工假体在老年患者中很常见。人工假体感染高风险包括：人工瓣膜、人工血管移植术后数月之内、高风险的人工关节置换术后（人工关节置换术后2年内、免疫力低下、糖尿病、类风湿关节炎、营养不良、既往人工关节感染史）。在进行口腔、胃肠道或泌尿系等可能有菌血症的操作时，应预防性使用抗菌药物。

6．胃肠道感染 ①胃肠道急性感染常见于老年人，如憩室炎、阑尾炎、胆囊炎、腹腔脓肿等，若不伴发热或血白细胞总数升高，都会造成诊断困难。及时行CT检查有助于对腹腔感染的诊断，B超则有助于诊断胆囊炎、阑尾炎及腹腔脓肿。②感染性腹泻在老年人也很常见，常见病原体为大肠埃希菌、病毒、沙门菌以及志贺菌。广谱抗菌药物的应用会增加难辨梭状芽胞杆菌肠炎的风险。对于老年人腹泻，口服补液盐是最佳的维持水、电解质平衡的方法。

7．不明原因发热（FUO）一般指体温＞38.3℃至少3周，且经过1周医疗检查后仍不能诊断。老年人和年轻人的不明原因发热有很大差别。90%的老年患者的FUO都能得到诊断，其中约1／3为感染，如腹腔内脓肿、感染性心内膜炎、结核病，以及隐匿的骨髓炎；结缔组织病引起的FUO，在老年人中约占1／4，主要包括巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛以及结节性多动脉炎；约1／5的FUO由肿瘤引起，多来自血液系统恶性肿瘤（如淋巴瘤及白血病），实体肿瘤引起发热少见；药物是引起老年患者FUO的另一个原因。

五、疫苗接种

见第一篇第八章相关内容。

（朱鸣雷）