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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第四章内分泌系统疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

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第四章内分泌系统疾病

第一节糖尿病

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起的。由于人群寿命的延长，人口老龄化及生活模式改变等因素影响，老年人糖尿病患病率逐年增加，在我国的发病率为15%～20%，远高于成人，是老年人最常见的慢性病之一。老年人绝大多数罹患2型糖尿病。

一、诊断

2011年美国糖尿病协会（ADA）诊断糖尿病的标准为：

1．空腹血糖≥7.0mmol／L（8～14小时空腹）或OGTT 2小时血糖≥11.1mmol／L（75g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷）。

2．患者有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol／L。

3．糖化血红蛋白（HbA_1c）≥6.5%。

4．患者如果无明确的高血糖症状，其结果应重复检测确认。

二、评估

糖尿病不仅造成多种并发症，使死亡率增加，也是造成老年人多重用药、跌倒骨折、认知障碍、焦虑抑郁、慢性疼痛、尿便失禁、衰弱等老年综合征，以及功能下降和致残的高危因素之一，严重影响老年人的生活质量。

糖尿病常见的并发症：动脉粥样硬化、神经病变、失明和肾功能不全。相比正常人，糖尿病患者的心肌梗死、脑卒中、肾衰竭的发病率升高2倍，失明的风险增加40%。

老年糖尿病患者就诊时，应进行一次综合性评估：

1．糖尿病并发症相关的病史和体格检查糖尿病是冠心病的等危症，因此应询问患者有无吸烟、家族史、高血压、高脂血症等高危因素；此外需明确有无外周血管病、神经病变、足部病变以及眼底病变。少见的夏科关节病（神经营养性关节病）易造成误诊或延迟诊断，需引起注意。

2．全面的用药史一些老年患者因为存在多种合并症而需要服用多种药物，易出现药物相互作用及不良反应。

3．老年综合评估进行生理功能和意识状况的评估；对抑郁、认知损害、尿便失禁、跌倒等老年问题的评估；由此决定患者能否自我管理，有助于医师和患方共同制订糖尿病管理计划。

三、治疗

依据老年患者的整体情况制订个体化的治疗目标。HbA_1c降至7%可减少糖尿病微血管病变和神经病变的并发症，如预期寿命＜5年，空腹血糖可控制于5～7mmol／L，餐后2小时血糖8～10mmol／L；预期寿命＜10年，HbA_1c＜8%；预期寿命＜5年，HbA_1c＜9%即达标。糖尿病的管理目标包括：控制高血糖及其临床症状；评估出现动脉粥样硬化、微血管病变的风险，并对其进行治疗；评估并治疗其他糖尿病相关的并发症；教育支持糖尿病的自我管理；维持全身健康状况、功能状态；避免发生低血糖。

（一）非药物干预

糖尿病膳食、健康生活方式（规律锻炼、戒烟、戒酒）、患者及家庭自我管理教育、自我监测血糖等。若合并肾脏损害，限制蛋白质的摄入≤0.8g／（kg·d）。

（二）药物治疗

包括双胍类、磺脲类、α糖苷酶抑制剂、DPP-4酶抑制剂、噻唑烷二酮、氯茴苯酸类口服药及各种胰岛素制剂等（表3-4-1，表3-4-2）。

低血糖症：对老年糖尿病患者影响大，可引起跌倒、心脑血管事件、认知障碍、死亡等严重并发症；但有时症状较隐匿，需密切监测血糖并积极纠正。

（三）针对并发症的处理

1．高血压每次随访均应测量血压，血压控制目标不超过130/80mmHg；如预期寿命＜5年可以140/90mmHg为标准。高血压处理包括：①生活方式的改变，如低盐饮食、控制体重、戒烟等。②药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制

表3-4-1 治疗糖尿病的非胰岛素制剂

药物	剂量	成分	注释（代谢）
口服 2代磺脲类药物格列美脲（亚莫利）格列吡嗪（瑞易宁）格列本脲微粉化格列本脲 α糖苷酶抑制剂阿卡波糖米格列醇 DPP-4酶抑制剂 Sitagliptin （Januvia）	每次4～8mg（开始剂量1～2mg）每次2.5～40mg或每次5～20mg 每次1.25～20mg或分次服用每次1.5～12mg 50～100mgq8h，餐前，从25mg/d开始 25～100mgq8h，与第一口饭嚼服，从25mg/d开始 100mg/d单独应用或与二甲双胍、噻唑烷二酮类药物合用，CrCl31～50ml／min时应用50mg/d，CrCl＜ 30ml／min时应用25mg/d	T:1、2、4 T:5、10 T:ER2.5、5、10 T:1.25、2.5、5 T:1.5、3、4.5、6 T:25、50、100 T:25、50、100 T:25、50、100	增加胰岛素分泌，可降低HbA_1c1.0%～2.0% 许多药物相关作用，长效（L、K）短效（L、K）长效（L、K）长效，低血糖症的风险增加（L、K）（L、K）延迟葡萄糖吸收，降低HbA_1c0.5%～1% 消化道不良反应常见，Cr＞2mg/dl应避免应用，监测肝功能（肠，K）不良反应与阿卡波糖相仿，但不需监测肝功能（L、K）保护和提高内源性肠降血糖素，降低HbA_1c 0.5%～1%

续表

药物	剂量	成分	注释（代谢）
双胍类二甲双胍（格华止）格华止缓释剂型氯茴苯酸类那格列奈（唐力）瑞格列奈噻唑烷二酮吡格列酮（艾可拓）	500～2550mg分开服用 1500～2000mg/d 60～120mgq8h HbA_1c＜8%或之前未经治疗者可应用0.5mgq6～12h;HbA1c＞8%或已治疗者可应用1～2mgq6～12h 单一用药时15mg/d或30mg/d，最大剂量45mg/d，联合治疗应用30mg/d	T:500、850、1000 T:ER500 T:60、120 T:O.5、1、2 T:15、30、45	降低肝糖原的产生，降低HbA_1c1.0%～2.0%，＞80岁应谨慎服用（除外CrCl≥60ml／min），避免使用：男性Cr＞133μmol／L、女性Cr＞124μmol／L、HF、COPD、肝功能异常，进行使用造影剂的放射学检查前；可引起体重下降（K），应考虑此药对食欲及营养等的影响增加胰岛素分泌，降低HbA_1c1.0%～2.0% 餐前30分钟服药餐前30分钟服药，每周间隔调整药物剂量，存在药物间相关作用可能，注意肝肾功能损害（L）胰岛素抵抗还原剂，降低HbA_1c0.5%～1.5%；增加 HF风险，NYHA分级为Ⅲ或Ⅳ级心脏病患者禁用自治疗开始监测肝功能，第1年每2个月监测1次，之后周期性监测；肝脏疾病或ALT水平高于正常2.5倍者禁用；增加女性骨折的风险（L、K）

续表

药物	剂量	成分	注释（代谢）
罗格列酮（文迪雅）合剂格列吡嗪和二甲双胍（METAGLIP）格列本脲和二甲双胍（Glucovance）吡格列酮和二甲双胍（ACTOplusmet）罗格列酮和格列美脲（Avandaryl）罗格列酮和二甲双胍（Avandamet文达敏）吡格列酮和格列美脲（Duetact）	4mgq12～24h 2.5/250mg;20/2000mg分为2次服用未经治疗者初始服用125/250mg; 2.5/500mg或5/500mgq12h，最大剂量20/2000mg/d 15/850mgq12～24h 每日1～2片，最大8mg/4mg 4／1000～8/2000mg分为2次服用初始30/2mg，最大剂量45/8mg	T:2、4、8 T:2.5/250、2.5/500、5/50C T:125/250、2.5/500、5/500 T:15/850 T:4/1、4/2、4/4 T:1/500、2/500、4/500、 2/1000、4/1000 T:30/2、30/4	自治疗开始监测肝功能，第1年每2个月监测1次，之后周期性监测；肝脏疾病或ALT水平高于正常2.5倍者禁用；增加女性骨折的风险（L、K）＞80岁，男性Cr＞133μmol／L，女性Cr＞124μmol/L禁用初始剂量不能超过总的日剂量，分别见各自药物（L、K）分别见各自药物（L、K）分别见各自药物（L、K）＞80岁，男性Cr＞133μmol／L，女性Cr＞124μmol/L者禁用分别见各自药物

续表

药物	剂量	成分	注释（代谢）
西格列汀和二甲双胍（Janumet）注射剂型艾塞那肽（Byetta）普兰林肽（Symlin）	初始剂量，最大50／1000mg 5～10μgscq12h 60μgsc餐前即刻	T:50/500、50／1000 1.2ml、2.4ml预充的注射器 0.6mg／ml（5ml小瓶）	分别见各自药物模仿肠降血糖素／肠促胰岛素；降低HbA_1c0.4%～0.9%；恶心、低血糖较常见，与胰岛素相比体重增加少，禁用于CrCl＜30ml／min（K）淀粉素类似物；降低HbA_1c0.4%～0.7%；恶心、低血糖较常见，减少餐前50%短效胰岛素剂量（K）

表3-4-2 胰岛素制剂

制剂	起效	达峰	持续时间	注射次数或吸入次数
快速赖谷胰岛素（Apidra）赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（Novolog）吸入胰岛素（Exubera）* （1mg吸入胰岛素＝31U正规胰岛素sc）正规胰岛素（如优泌林、诺和灵）+ NPH（如优泌林、诺和灵）+ 锌结晶胰岛素（缓慢的）地特胰岛素（Levemir）长效（超长作用的）甘精胰岛素（来得时）++ 低精蛋白锌胰岛素和正规胰岛素预混（诺和灵70/30）	20分钟 15分钟 30分钟 10～20分钟 0.5-1小时 1～1.5小时 1～2.5小时 3～4小时 4～8小时 1～2小时 30分钟	0.5～1.5小时 0.5～1.5小时 1～3小时 2小时 2～3小时 4～12小时 8～12小时 6～8小时 16～18小时 2～12小时	3～4小时 3～4小时 3～5小时 6小时 8～12小时 24小时 18～24小时 6～24小时剂量依赖型＞36小时 24小时 24小时	3 3 3 3 1～3 1～2 1～2 1～2 1 1 2

注：*，在开始使用、使用6个月及使用后每年监测肺功能；如FEV₁下降≥20%，重复检查确认一次，仍为上述结果则停药；如FEV₁＜20%，增加监测频率并可考虑停药；不建议患有肺部疾病（如哮喘、COPD）的患者使用；轻度哮喘患者其药物吸收减少20%，COPD患者药物吸收增加2倍；咳嗽常见；最近6个月内曾吸烟或开始戒烟的人禁止使用；如用药期间患者开始吸烟，则马上停药，因为会增加低血糖的风险。+，也可采用NPH与正规胰岛素50：50混合。++，从NPH转换过来，如原来NPH每日1次，则使用的单位数量与NPH相同；如原来NPH为每12小时1次，则将NPH每日的总剂量减少20%使用，并根据用药反应逐步调整剂量；以前未用过胰岛素的患者，开始剂量是10U,每日睡前1次

剂（ ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药品，对心血管和肾脏均有保护作用。若血压未达标，可加用利尿剂治疗。GFR≥30ml／（ min·1.73mm²）时可加用噻嗪类利尿剂；GFR＜30ml／（min·1.73m²）时建议用袢利尿剂，注意监测肾功能和血钾水平。其他降压药物，如β受体阻滞剂、钙拮抗剂也可考虑合并应用控制血压。降压治疗应该循序渐进，以免出现并发症。

2．血脂异常糖尿病合并血脂异常增加动脉硬化尤其是冠心病的发生率。2型糖尿病患者应用他汀类药物一级预防大血管并发症及心脏血管危险因素。合并CAD的极高危糖尿病患者血脂控制目标LDL＜1. 8mmol／L（ 70mg/dl）。

3．抗血小板药物对于心血管疾病（ CVD）高危的糖尿病患者（10年CVD风险＞10%），考虑阿司匹林一级预防（剂量75～162mg/d）。危险因素包括：男性＞50岁或女性＞60岁，并至少合并1项主要危险因素（CVD家族史、高血压、血脂异常、蛋白尿、吸烟）。

4．肾病监测肾功能、微量白蛋白尿，测试任意标本尿白蛋白／肌酐比值等，建议用ACEI或ARB类治疗微量或大量蛋白尿。

5．糖尿病微血管病变是老年糖尿病患者常见并发症，也是致残的主要原因。可发生糖尿病视网膜病变、青光眼、白内障等眼病。如果有视网膜病变或其他眼病、眼部不适或高危因素（如血糖、血压控制不佳），每年都应该进行散瞳检查；若无上述问题，每两年进行1次眼部检查。

6．糖尿病足严重的足部病变以及截肢术在老年糖尿病患者中常见，因此每年都应行1次足部检查。

7．记忆、智力和情感痴呆、抑郁的发生率明显增高。心理筛查应包括但不限于对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感／情绪状态、了解与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济、社会和情感方面）以及精神病史等；必要时予以心理疏导和行为、药物干预。

四、糖尿病自我管理和教育

患者及其陪护者需要知晓低血糖症和高血糖症的相关知识，如诱发因素、如何预防、发病的症状、如何观察及治疗以及何时通知医师；饮食和运动；相关并发症的筛查及监测等。

第二节甲状腺功能减退症

一、定义

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）是由不同原因引起的甲状腺激素缺乏而致机体的代谢和身体的各个系统功能减退的一组内分泌疾病，简称甲减。病理特征是黏多糖在皮肤和组织内堆积，表现为黏液性水肿（ myxedema）。据统计，老年人显性甲状腺功能减退的发生率估计为0.5%～5%，而亚临床型甲状腺功能减退的发生率则是5%～10%。

二、病因

①自身免疫性（原发性）；②甲状腺功能亢进治疗后；③垂体功能减退（继发性）；④药物：胺碘酮、锂剂、糖皮质激素、多巴胺、左旋多巴、甲氧氯普胺、苯妥英钠、抗甲状腺药物等。

三、临床表现

1．低代谢症状易疲劳、怕冷、体重增加、便秘、肌肉痉挛。

2．黏液性水肿表情淡漠、面色苍白、声嘶、语速慢；面部和眶周肿胀；因缺乏肾上腺能冲动，眼睑下垂；毛发稀疏，皮肤粗糙、鳞状剥落和增厚；可能有黏液性水肿狂躁。

3．精神神经系统记忆力、注意力、理解力、计算力减退，反应迟钝、嗜睡，抑郁。重者痴呆、昏睡。

4．心血管系统心动过缓、心脏增大和心包积液。

5．肌肉与关节乏力、进行性肌萎缩、关节病变、关节腔积液。

6．消化系统厌食、腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻。

7.血液系统可有正细胞正色素性贫血、巨细胞性贫血。

8．甲状腺肿通常为桥本甲状腺炎所致。

老年性甲状腺功能减退症状和体征通常不典型，而且起病比较隐匿，进展比较慢。仅10%～20%的老年患者症状相对突出，大部分患者有赖于实验室检查确诊。

四、实验室检查（图3-4-1）

图3-4-1 甲减的实验室检查

nl:正常水平

通常TSH升高是由于原发性甲减所致，但在急性疾病的恢复期可出现暂时性升高。因此TSH升高、FT4减低或TSH进行性升高或前两者都存在才能诊断甲减。需要鉴别的疾病包括低T4综合征，后者多见于甲状腺功能正常而存在严重的非甲状腺疾病的患者，表现为T4减低而TSH并未相应升高，FT4正常，反T3升高，尚未证实该类患者能从甲状腺激素替代治疗中获益。继发性甲减则表现为TSH水平正常或减低、FT4减低，与低T4综合征不同点在于前者多合并垂体功能减退（其他垂体激素同时缺乏）、反T3减低。

五、药物治疗

左甲状腺素（ L-T4）替代治疗。

1．老年人初始治疗宜从小剂量开始（如25μg／d），逐渐增加剂量直至TSH恢复正常。

2．在合并心脏疾病的患者中，替代治疗方案的制订通常更谨慎，起始剂量更小（如12.5μg／d）；若在替代过程中心脏不适症状加重，如诱发出心绞痛则治疗应暂时停止。

3．在患有严重甲减的老年患者中，则需接受更大的剂量；若出现黏液水肿性昏迷，甚至可静脉注射甲状腺素，最大负荷剂量可达400μg，之后100μg/d静脉注射（直至患者可口服）。

4．尚需判断是否同时合并肾上腺功能减退，若是，需要适当加用糖皮质激素以避免在甲状腺素替代治疗后出现肾上腺危象。若患者禁食必须接受静脉甲状腺素治疗时，剂量应为口服剂量的一半。

5．在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应酌情加量。

6．因此，老年人甲状腺素替代治疗应遵循个体化、小剂量开始原则，病程长者、病情严重者开始替代时可短期尝试加用少量皮质激素。在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应酌情加量。

7．长期甲状腺替代治疗患者每2～3个月至少检测1次TSH水平。治疗目标：TSH在正常低限1～3mIU/L。L-T4治疗最佳的TSH范围是0.5～2.0mIU／L; TSH在3～5mIU／L应增加L-T4剂量。

六、亚临床型甲状腺功能减退

亚临床型甲状腺功能减退（subclinical hypothyroidism）是指TSH升高、游离甲状腺素水平正常，无明显临床表现。发病与年龄相关，＞70岁老年人发病率达4%～7%，女性发病率高于男性。

（一）临床意义

在老年女性中，亚临床型甲减与左心收缩、舒张功能受损有关，也是动脉粥样硬化、心肌梗死的重要危险因素之一。

（二）危险因素

女性、老年、伴有其他自身免疫病（尤其是1型糖尿病）、TGAb和（或）TPOAb阳性、甲状腺手术、I¹³¹治疗、甲状腺功能亢进既往史、颈部照射史、产后甲状腺炎史，长期应用含碘量高的药物（如碘呋酮）、锂剂或免疫调节剂（如干扰素等）。

（三）治疗原则

甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）滴度的升高通常表示最终会出现甲状腺功能丧失和显性甲状腺功能减退，也暗示该患者需进行甲状腺素替代治疗。老年人若TSH水平进行性升高或＞10mIU/L、有症状、甲状腺肿大明显、高脂血症，通常认为需接受甲状腺素替代治疗。

L-T4治疗使LDL降低8%，逆转轻度甲减的症状，包括精神和认知的异常；可改善生活质量、肌肉功能、情绪，可改善心肌收缩、改善心功能，降低心血管死亡的危险等。但也有一些学者对亚临床型甲减是否治疗存在争议。

第三节甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是由于体内组织甲状腺激素过多所致机体神经系统、循环系统、消化系统和心血管系统等全身高代谢症候群以及高兴奋症状和眼部症状的疾病。甲状腺功能亢进在老年人中的发病率为0.5%～2.3%。

一、病因和分类

①Graves病；②毒性结节；③毒性弥漫性甲状腺肿；④药物：胺碘酮（可发生于治疗的任何阶段）、锂剂等。

二、临床表现

以兴奋性增高和代谢亢进为主要表现。

老年甲状腺功能亢进患者的临床表现通常不典型。震颤、怕热、心悸、突眼、出汗、甲状腺肿、腱反射活跃等在年轻患者中常见的表现，在老年患者则少见或没有，而房颤、心力衰竭、便秘、食欲减退、肌肉萎缩、衰弱相对常见，甚至可以表现为淡漠型甲状腺功能亢进（抑郁、少动、困倦或不合群，还可伴有消瘦、肌无力、心悸等）。

TSH水平减低会使10年内出现房颤的风险增加3倍，13%～30%的老年甲状腺功能亢进患者出现房颤。甲状腺功能亢进也是引起骨质疏松的病因之一，因此在骨密度减低的患者中应注意除外有无甲状腺功能亢进。

三、实验室检查

1．血清FT3、FT4 （TT3、TT4）增高符合甲状腺功能亢进。

2．仅FT3或者TT3增高而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲状腺功能亢进，在甲状腺功能亢进患者中少见，随着增龄逐渐增多，尤其是在存在甲状腺瘤和多结节性甲状腺肿的患者中。

3．仅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常为T4型甲状腺功能亢进，结果可疑者可进一步进行sTSH测定和（或）TRH兴奋试验。

四、治疗

包括放射性碘治疗、手术、药物治疗。

（一）药物治疗

1．丙硫氧嘧啶（PTU）开始口服100mg q8h，如效果欠佳可予以加量，最大剂量为200mg q8h（T：50）。

2．甲巯咪唑（他巴唑）开始口服5～20mg q8h，后调整（T:5，10）。

3．当药物剂量稳定后，定期监测TSH警惕甲减，酌情应用β受体阻滞剂和钙拮抗剂可改善症状。

（二）放射性碘治疗

在放射性碘治疗前患者需先口服抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制症状，避免由于治疗后暂时性的甲状腺激素减少而出现甲状腺功能亢进症状加重。β受体阻滞剂可用于控制心悸、震颤、焦虑症状，但需要在医师指导下根据患者的心肺功能情况调整。在进行放射性碘治疗后，患者需要定期检测其TSH水平观察治疗效果，由于甲状腺功能亢进会得到一定程度的控制，其他药物的清除率会下降，药物剂量需进行相应调整以避免过量。

（三）手术治疗指征

1．甲状腺肿大明显，尤其有压迫症状时。

2．甲状腺功能亢进合并异位甲状腺肿时，如胸骨后甲状腺肿。

3．甲状腺功能亢进同时怀疑甲状腺有恶性病变者，如甲状腺扫描有单个冷结节。

4．不能坚持长期服药同时不适合放射性核素治疗者。

5．甲状腺功能亢进药物治疗史中有多次复发者。

（曲璇李文慧审阅）