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【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾病的诊治要点第七章风湿免疫、骨和关节疾病

作者:王泓日期:2014-06-20

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第七章风湿免疫、骨和关节疾病

第一节类风湿关节炎

一、临床特点

1．老年人类风湿关节炎（rheumatic arthritis，RA）以女性多见。通常分为两种类型：一种是老年发病RA（EORA），另一种是年轻发病的RA（ YORA）。

2．EORA指60岁以后才发病的RA，急性发病者较多见，常伴有明显的乏力及体重下降；大关节，尤其是肩关节受累较突出；晨僵、关节活动受限和软组织肿胀较明显。ESR明显升高，但类风湿因子阳性率低。APF、AKA及抗CCP抗体检查对EORA的诊断有重要价值。

3．YORA指60岁以前发病并一直持续至60岁以后。大部分这种类型的患者都有数十年的活动性RA病史，从而导致明显的关节功能障碍。常表现为上下肢不同程度的活动性多关节炎和关节畸形，例如手关节尺侧偏斜、手指的鹅颈样改变和钮孔状变形、腕关节半脱位、肘关节挛缩等。也可有系统性表现，如肺间质改变、血管炎、周围神经病变和继发性淀粉样病变等。

二、注意事项

1．早期应用改善病情的抗风湿药（DMARDs） DMARDs对老年RA的疗效与年纪较轻的RA患者比较并无差别，而不良反应也没有明显增加，因此治疗上仍需积极。患者一经确诊即应给予改善病情的抗风湿药（ DMARDs），给药越早，患者的预后会越好。对于部分早期轻症患者可用一种DMARDs，对于中度及重度患者应考虑DMARDs的联合治疗，其中甲氨蝶呤是联合治疗方案的核心，是基础用药，可以和任何一种其他DMARDs联合使用。常用的联合方案有：①甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶；②甲氨蝶呤加羟氯喹（或氯喹）；③甲氨蝶呤加青霉胺等。

2．缓解症状的治疗 DMARDs起效多需1～2个月，甚至3个月以上。因此在治疗之初应给予非甾体抗炎药（ NSAIDs）、外用药，少数患者予以短期小剂量糖皮质激素治疗。老年患者应用NSAIDs时，为避免药物副作用，应使用最小有效剂量，疗程尽量短，当DMARDs开始起效时，可以考虑停药，一般连续用药不超过3个月。对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂，必要时可合用抑酸药物，如H₂受体阻断剂、质子泵抑制剂等。

3．个体化治疗由于老年人的药代动力学改变，且常合并心脑血管病、糖尿病等，因此在选择药物及确定剂量时，应充分考虑各方面因素的影响，尽可能避免药源性损害，确保合理、安全、有效地进行治疗。个体化治疗是老年RA患者长期缓解及减少不良反应的关键。

4．老年患者营养不良和微量元素缺乏多见，而一些营养成分及微量元素（如硒、锌、维生素E等）缺乏可能与RA发病有关。因此，适当补充这些营养物质可能有益于类风湿关节炎的治疗。

5．在合理药物治疗的同时，应积极进行康复和心理治疗，对于急性期关节疼痛剧烈者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。缓解期患者应在不感到疲劳的前提下多进行运动锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。对伴有焦虑抑郁情绪的患者及时请心理科医师会诊，指导治疗。

第二节巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛

一、临床特点

1．巨细胞动脉炎（ GCA）和风湿性多肌痛（PMR）主要见于老年人，平均发病年龄70岁，两种疾病常伴发存在。起病隐匿，通常需历经数周或数月才能确诊。

2．GCA是大中血管炎，常累及主动脉弓的颅支，症状与受累器官的血管炎症相关。

（1）头痛是最常见的症状，表现为颞部持续性、搏动性疼痛，伴局部压痛，此为病变侵及颞动脉所致。

（2）咬合无力亦是常见而又特异的临床表现，此乃面部动脉供血不足所致。若眼动脉或后睫状动脉受累，可出现复视、眼睑下垂、部分或完全失明。

（3）有些患者出现神经系统症状，包括短暂脑缺血发作及脑卒中。

（4）少数患者表现为长期不明原因的发热。颞动脉活检是诊断巨细胞动脉炎的特异性检查。GCA因表现多样临床上极易误诊或漏诊。对有原因不明的发热和血沉明显增快的老年人，尤其是有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱、主动脉瘤或夹层者，应考虑本病的可能。

3．PMR常以肩带肌疼痛为首发症状，初起为一侧，随后在数周内进展到对侧，以四肢的近端肌肉、躯体中轴肌肉和肌腱附着点处疼痛最为明显。患者可因身体活动加重肌痛而难于翻身、下床，可伴有全身酸痛、低热、消瘦等症状。诊断时需除外类风湿关节炎、肌炎及副肿瘤综合征。

二、注意事项

1．GCA的诊断一经确立，则应开始使用糖皮质激素治疗。即使那些疑似病例，若有血管炎并发症的征兆，如视觉缺失等，也应尽早开始治疗。临床常选用泼尼松，40～60mg/d，连续口服2～4周多可控制症状，然后逐渐减量维持；有严重血管炎并发症者，可以使用甲泼尼松冲击疗法。细胞毒药物仅适用对糖皮质激素治疗无效的患者，其确切疗效尚未肯定。预后取决于所累及血管的大小和部位。大的脑动脉受累可因动脉瘤破裂而死亡。因眼动脉受累而失明者，视力很难恢复。

2．PMR患者若无血管炎的相应症状和体征，尤其是颞动脉活检正常者，可以试用非甾体抗炎药治疗，若2～4周治疗无效，可换用小剂量糖皮质激素，泼尼松5～20mg/d，通常患者的治疗反应较好。PMR患者若不伴有GCA，预后相对良好。

第三节干燥综合征

一、临床特点

1．干燥综合征是老年妇女常见疾病，起病多隐匿，临床表现多样。病情轻重差异较大。

2．轻者只表现为口干、眼干，虽然25%以上的老年人诉有眼干、口干症状，但这些人中大多数是因组织退化、黏液分泌细胞萎缩所致，而非干燥综合征，应注意鉴别。

3．重者可表现为系统损害，如皮疹、关节炎、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、神经系统病变、血细胞低下（尤其是血小板降低）、肌炎等，仅以肝、肾、呼吸、神经系统为主要表现的患者往往易被误诊、漏诊。

4．随着增龄，唇腺会出现腺泡细胞萎缩及一定程度的纤维化，因此依据唇腺活检判断老年人干燥综合征的特异性较差，此时可选用腮腺造影的方法来判断。

5．大多数患者预后较好，但出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差。

二、注意事项

1．对症治疗口干者应停止吸烟、饮酒，避免服用引起口干的药物，如阿托品等。保持口腔清洁，减少龋齿和口腔继发感染的可能。可给予人工唾液以减轻局部症状。干燥性角结膜炎可给予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。

2．有系统损害者应根据受损器官及严重度而进行治疗。可给予糖皮质激素，或合用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。

第四节退行性骨关节病

一、临床特点

1．退行性骨关节病是老年人常见疾病，女性多见。可发于全身各关节，但好发于负重较大的膝关节、髋关节，脊柱及手指关节受累者也不少见。

2．主要临床表现为反复发作的关节疼痛、关节僵硬和进行性运动受限，一些病情严重的患者会出现渗出性滑膜炎，造成关节肿胀。

3．X线片早期检查正常，以后逐渐出现关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离骨片。严重者可以出现关节变形和半脱位。

二、注意事项

（一）疾病的预防

1．控制体重肥胖是本病发病的重要原因之一，减轻体重能够防止或减轻关节的损害，并能减轻患病关节所承受的压力，有助于本病的治疗。

2．坚持适量体育锻炼，防止骨质疏松有规律的运动能够通过加强肌肉、肌腱及韧带的支持作用而有助于保护关节，预防骨关节病的发生。但应避免长时间站立及长距离行走，尤其是长距离的登山运动，因为这样会增加关节承受力，加速关节退变。

3．补钙食补约可补充每日所需量的一半，多食奶制品及豆制品，适当晒太阳，在医师指导下适量补充钙剂（约600mg/d）及维生素D。

4．注意关节保暖。

5．及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。

（二）非甾体抗炎药的应用

该类药物可缓解疼痛，但不能阻止病理过程的发展，并有一定副作用。目前主张在本病的炎症发作期使用，症状缓解后即应停止服用。应用传统医学的治疗手段（如推拿、按摩、针灸、理疗）可以有效地缓解疼痛者，一般不必服用非甾体抗炎药。

（三）氨基葡萄糖

氨基葡萄糖是人体内形成软骨细胞的重要物质，可以帮助修复和维护软骨，减轻患者的疼痛，恢复关节功能。常用药物有：硫酸氨基葡萄糖或盐酸氨基葡萄糖，每次2粒口服，每日3次，最好吃饭时服用，持续服用1年左右。

（四）关节腔内注射药物

①糖皮质激素类药物：具有抗炎作用，但不能改变其退行性变，每年关节内注射次数不宜超过4次，以免发生类固醇结晶诱导的关节病，同时减少发生感染的可能性。适用于急性炎症伴剧烈疼痛者。②透明质酸钠：在关节内作为关节液的主要成分之一，发挥润滑关节及保护软骨表面等重要功能，适于常规治疗效果不佳，或不能耐受非甾体抗炎药者。

（五）外科手术治疗

经上述非手术治疗无效者可考虑手术治疗，如膝关节置换术等。

（吴瑾田新平审阅）