上一篇 |

医疗

【医疗】老年医学医疗诊疗规范——第三篇老年人常见疾第八章老年肿瘤的流行病学、评估方法与治疗策略

作者:王泓日期:2014-06-20

字体大小: 小中大

第八章老年肿瘤的流行病学、评估方法与治疗策略

一、老年肿瘤的流行病学

美国国家癌症研究所（the National Cancer Institute，NCI）监测、流行病学及最终结果（ surveillance，epidemiology and end results，SEER）的数据显示：肿瘤最大的单一危险因素是老龄化。约60%的肿瘤发生于≥65岁老年人，老年人的肿瘤发病率比＜65岁人群约高10倍；70%的肿瘤患者死亡发生在老年人，死亡率约为＜65岁人群的15倍。年龄的增长与肿瘤易感性的增加有明确的相关性。一些肿瘤的生物学行为也会随着增龄而变化，例如急性髓细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤（大细胞型和滤泡型）和卵巢癌在60岁以上的患者预后不佳，而乳腺癌和肺癌在老年人中呈惰性一些的表现。

二、老年肿瘤患者的综合评估

增龄与很多慢性疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、老年痴呆、COPD有关。正因为老年人存在脏器功能老化、合并多种慢性疾病及多重用药等问题，必须对老年肿瘤患者的病情进行全面评估，才能作出符合老年人生理特点的治疗决策。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）（ Practice Guidelines in Oncology; Senior Adults Oncology;V.1.2010）上已经明确推荐使用老年综合评估（CGA）作为制订治疗决策的重要参考依据。

1．根据2010年版NCCN老年肿瘤指南的指导意见，可以将老年肿瘤患者分为以下几类：

（1）功能自主的患者：无ADL和IADL依赖，没有合并症以及老年综合征；可耐受与成年患者一样的治疗。

（2）功能部分受损的患者：存在≥1项的IADL依赖，但无ADL依赖；伴有不威胁生命的合并症，如轻度记忆力下降或抑郁；无老年综合征；需要给予个体化调整的治疗，并提供适当的支持治疗。

（3）衰弱的患者：≥85岁老老年患者，存在≥1项的ADL依赖；有≥1项老年综合征；存在≥3个3级合并症，或是1个4级合并症，并有持续的日常生活受限；只能接受支持治疗。

2．CGA评估内容参见第一篇第一章，此外文献中还提到一些方法，在老年肿瘤方案制订中的地位还有待进一步评价，具体示例如下：

（1）老年肿瘤患者预期寿命的评估：是老年肿瘤评估中的难点；目前有文献推荐使用姑息治疗预后指数（palliative prognostic index，PPI）进行评估，主要包括PPS（palliative performance scale）、摄食量、有无水肿、静息状态下有无呼吸困难以及有无谵妄等（表3-8-1）。以4分为界值，PPI＜4分在预期寿命至少6周的敏感性为80%，特异性为77%；＞4分则意味着预期寿命低于6周的可能性明显增加。

表3-8-1 姑息治疗预后指数（palliative prognostic index）

姑息治疗表现评分PPS	评分值
10～20 30～50	4.0 2.5 0
临床表现
经口摄入量轻度减少经口摄入量严重减少经口摄入量正常水肿静息状态下呼吸困难谵妄	1.0 2.5 0 1.0 3.5 4.0

（2）合并疾病的评估：建议采用Charlson合并疾病指数和（或）CIRS-G标准（表3-8-2和表3-8-3）。

表3-8-2 合并疾病的评估——Charlson scale

合并疾病的评分：
1分 2分 3分 6分	心肌梗死、充血性心力衰竭、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺部疾病、结缔组织病、溃疡性疾病、轻度肝脏疾病、糖尿病偏瘫、中重度肾脏疾病、糖尿病伴有脏器损害、任何肿瘤、白血病中重度肝脏疾病转移性实体瘤、艾滋病

表3-8-3 合并疾病的评估——CIRS-G标准

疾病	0无	1轻	2中	3重	4极重
1．心脏 2．高血压 3．血管 4．呼吸系统 5．眼耳鼻喉咽 6．上消化道 7．下消化道 8．肝脏 9．肾脏 10.泌尿系统 11．肌肉骨骼系统 12．神经系统 13．内分泌系统 14．精神心理

注：0分，无合并疾病；1分，目前存在轻度问题或过去存在显著问题；2分，中度残障或发病需要一线治疗；3分，严重或持续存在的显著残障／不能控制的慢性疾病；4分，极严重／需要立即治疗／终末期脏器功能衰竭／功能严重损害

（3）功能状态评估：ADL、IADL、ECOG和PS体能状态评分等以及关于衰弱的评分，用于分析患者是否有较高的非肿瘤疾病死亡风险。

（4）疼痛评估：可采用数字评分（0～10分）或笑脸评分。

（5） QLQ-C30生命质量测定量表（表3-8-4）。

（6）肿瘤常见症状调查表（表3-8-5）。

（7）其他评估内容还包括社会支持、费用、家庭照顾等，可以纳入一般资料评估。

表3-8-4 EORTC生命质量测定量表QLQ-C30（ V3.o）中文版

没有	有一点儿	有一些	非常多
1．您从事提携费力的活动有困难吗，如提重物或手提箱？ 2．长距离行走对您来说有困难吗？ 3．户外短距离行走对您来说有困难吗？ 4．您白天需要待在床上或椅子上吗？ 5．您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙呵？在过去的一星期内 6．您在工作和日常活动中是否受到限制？ 7．您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制？ 8．您有气促吗？ 9．您有疼痛吗？ 10．您需要休息吗？ 11.您睡眠有困难吗？ 12.您觉得虚弱吗？ 13.您食欲不振（没有胃口）吗？ 14．您觉得恶心吗？ 15.您有呕吐吗？ 16．您有便秘吗？ 17．您有腹泻吗？ 18．您觉得累吗？ 19.疼痛影响您的日常活动吗？ 20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？ 21．您觉得紧张吗？	1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1	2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2	3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3	4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

续表

没有	有一点儿	有一些		非常多
22．您觉得忧虑吗？ 23．您觉得脾气急躁吗？ 24.您觉得压抑（情绪低落）吗？ 25.您感到记忆困难吗？ 26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？ 27．您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？ 28．您的身体状况或治疗使您陷入经济困难了吗？对下列问题，请在1～7之间选出一个最适合您的数字并画圈 29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？ 30．您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？	1 1 1 1 1 1 1 1 2 非常差 1 2 非常差		2 2 2 2 2 2 2 34 34	3 3 3 3 3 3 3 56 56	4 4 4 4 4 4 4 7 非常好 7 非常好

表3-8-5 肿瘤常见症状调查表

请将下列每一项按照从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）打分

第一部分：您的症状有多严重？

1．您疼痛的最严重程度为

2．您疲劳（乏力）的最严重程度为

3．您恶心的最严重程度为

4．您睡眠不安的最严重程度为

5．您最苦恼的程度为

6．您气短的最严重程度为

7．您健忘的最严重程度为

8．您胃口最差的程度为

9．您瞌睡（昏昏欲睡）的最严重程度为

10.您口干的最严重程度为

11．您悲伤感的最严重程度为

12.您呕吐的最严重程度为

13．您麻木感的最严重程度为

14．您咳嗽的最严重程度为

续表

请将下列每一项按照从0（无症状）至10（能想象的最严重程度）打分
15．您咳痰的最严重程度为 16．您出汗的最严重程度为 17.您口苦的最严重程度为 18．您心慌的最严重程度为 19.您手足心热的最严重程度为 20.您烦躁的最严重程度为 21.腹泻影响您生活的最严重程度为 22.便秘影响您生活的最严重程度为 23.口腔溃疡影响您生活的最严重程度为
第二部分：在过去24小时中，您的症状妨碍您生活的程度（按照0～10分选择）： 24．一般活动 25.情绪 26．工作 27.与他人的关系 28.走路 29．生活乐趣	1～10

三、老年肿瘤的预防和治疗

1．老年肿瘤的预防可以归纳为三级预防。即病因预防、“三早”（早发现、早诊断、早治疗）预防和康复预防。病因预防包括：戒烟酒、减少职业暴露、减少环境污染、减少食物污染、规范药物使用以及降低肝炎、HIV感染率等。规律的健康体检、防癌筛查和自我检查等有助于早期发现肿瘤，给治疗创造机会（详见第一篇第八章）。已经证实结肠癌、子宫颈癌以及乳腺癌的筛查是能够挽救生命的。

2．手术治疗年龄不是限制手术的因素。手术的技术难度在不同年龄段患者之间并无显著差别，耐受性好的手术，如乳腺癌切除术，老年患者也很适合；没有心肺并发症的肺癌患者，即使80岁也可以考虑手术；胸腔镜技术也为不能耐受开胸手术的老年肺癌患者提供了切除肿瘤的机会；老年大肠癌出现结肠或直肠梗阻，需要急诊手术治疗，可以辅助使用自膨式支架帮助进行肠道准备，增加手术切除的机会。对于不适合手术的患者，也可以考虑使用支架、造瘘等姑息治疗的方法缓解症状。

3．放射治疗可以用于有手术高危因素的早期老年乳腺癌；还可用于治疗有手术禁忌或者无法切除的老年非小细胞肺癌等。通过放疗有可能使老年患者获得与成年患者相同的无复发生存期和总生存时间。

4．化疗在许多情况下也是行之有效的，尤其是在老年肺癌、大肠癌以及非霍奇金淋巴瘤等的治疗中。由于老年人脏器功能储备下降，对化疗的耐受性也下降，如烷化剂、铂类等主要通过肾脏清除，有肾功能不全的老年患者使用药物受限；蒽环类抗生素主要经过肝脏代谢，有心脏和骨髓毒性；增龄是多柔比星引起充血性心力衰竭的危险因素，在多柔比星累计剂量达400mg／m²时，65岁以上老年患者充血性心力衰竭的发生率明显高于年轻人群；而增龄不会影响氟尿嘧啶的清除，除非出现严重并发症或者肾衰竭，否则不推荐在老年患者中减量。甲氨蝶呤（MTX）的清除率与年龄成反比，因此，必须根据肾功能调整剂量［调整剂量＝标准计量×CrCl（ml/min）/70］。此外，有些药物虽然在老年人中可以安全使用，但是疗效（缓解率）以及生存期可能不如年轻人，如氟达拉滨等，具体机制尚不清楚。

5．其他治疗措施 ①激素治疗：在乳腺癌、前列腺癌以及子宫内膜癌的治疗中很有效，如他莫昔芬、雷洛昔芬、己烯雌酚等。但需要注意己烯雌酚在治疗老年男性前列腺癌时会显著增加发生心血管疾病的危险（脑卒中、心脏病发作、血栓栓塞形成）。②生物治疗：干扰素治疗慢性髓细胞白血病、毛细胞白血病、多发骨髓瘤以及在老年人中高发的造血系统恶性肿瘤是有效的，但是大剂量的α-干扰素在老年人中会引起骨髓抑制、谵妄、抑郁和痴呆等。白介素-2用于治疗转移性黑色素瘤和肾癌，但也要注意其剂量相关毒性反应，包括毛细血管渗漏综合征等。对B细胞淋巴瘤、乳腺癌、非小细胞肺癌和大肠癌等还可以考虑使用分子靶向治疗，如直接抗表达于B细胞淋巴瘤的CD20的单克隆抗体（利妥昔单抗）以及抗表达于乳腺癌和其他上皮恶性肿瘤的HER-2/神经鞘单克隆抗体（曲妥单抗）都是有效的治疗药物；患者可能会在第一次输注时出现低血压或者呼吸困难，当输注速率减慢时症状会消失。选择这些药物时除了关注适应证外，同样要关注皮肤、消化道、心脏以及造血系统等的副反应，选择合适的老年人群施治。③中医药治疗：有多种成药、汤药等可有缓解症状、提升免疫力以及抗肿瘤等多种作用，可以作为综合治疗的手段之一。④姑息治疗：包括止痛、营养支持，缓解呼吸困难、焦虑、抑郁情绪等；还包括处理药物不良反应，如便秘、恶心、呕吐、腹泻等（详见第一篇第五章）。

目前提倡肿瘤的综合治疗，即根据患者的机体情况，肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划的应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率，改善患者的生活质量。总之，选择合适的老年患者（right patients），在正确的时机（right time），给予恰当的治疗（right intervention），这是老年肿瘤治疗中应该遵循的“3R”原则。将老年医学和肿瘤学结合起来，在弄清肿瘤特点的基础上，结合患者本身的共病谱和脏器功能水平，在老年综合评估后，制订出合理的治疗方案。同时因为老年人群进入临床研究的较少，还需要加强相关的数据收集与总结。