【医论】新英格兰医学杂志病例讨论 - 第十次投票结果

病历摘要

一名77岁男性患者，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了Hartmann手术（直乙状结肠切除，远端直肠关闭，近端结肠造瘘）后从手术室收入ICU。手术后，患者接受机械通气，针对ARDS使用小潮气量及呼气末正压(PEEP)，且接受了感染性休克的治疗。在ICU住院期间，患者的并发症包括轻度DIC，对乙酰氨基酚引起的急性肝坏死。尽管积极进行活动，但仍发生了ICU获得性肌无力。（在前一次有关肌无力治疗的投票中，共有1937人参加。绝大多数人[94%]主张即使在接受机械通气时，也应当尽可能减少镇静，加强早期主动和被动活动。另有4%的人建议在ICU住院期间维持血糖水平80 - 110 mg/dl [4.4 - 6.1 mmol/L]，还有1%的人主张使用生长激素改善患者氮平衡，加强肌肉力量）。

住ICU后15天，患者脱离机械通气，转入外科病房。从ICU转出后的第3天早上，人们发现患者躺在房间的地板上，显然是从床上坠落造成的。体格检查发现患者可自行睁眼但无法清楚地说话。右侧肢体活动减少。双侧瞳孔中等大小，对光反射存在。头颅CT检查发现左侧急性硬膜下血肿伴出血导致挫裂伤，中线结构移位5 mm。

问题

由对于患者颅脑创伤，应采取何种治疗措施？投票与评论目前已经结束。编辑的推荐意见如下。

答案

截至2014年5月28日，共有2898人参加了投票

在ICU接受15天治疗后，我们的患者很可能罹患重要的后遗症，包括肌肉力量减弱和活动功能障碍。跌倒是住院患者重要的医疗安全问题，一项研究显示1，估计发病率为2.1 - 8.4次/1000个住院日，每200次跌倒中就有1次可以对患者造成严重的伤害。

我们的患者跌倒后发生了急性颅脑创伤。最初对患者进行检查发现，其Glasgow昏迷评分为9分。患者具有定位体征，提示左侧大脑半球发生急性卒中或创伤性脑出血。CT扫描确诊为急性创伤性硬膜下血肿。颅脑创伤患者的年龄呈双相分布，青年人和老人的发病率最高；对于老年人而言，跌倒是最常见的原因。高龄是颅脑创伤患者预后不良的独立危险因素，但经过持续高强度的医疗和康复治疗后，患者仍可能有相当程度的恢复。

如果患者没有预嘱表示放弃积极治疗，此时合理的治疗措施应当包括清除急性硬膜下血肿，并留置颅内压监测管。尽管监测颅内压并不能改善临床预后2，国际指南仍建议进行颅内压监测，并根据监测结果指导所有重度颅脑创伤且有可能恢复的患者的治疗3。

颅内压升高的治疗策略通常采取逐步加强治疗强度的做法，首先通过机械通气保证PaCO2正常，镇静并引流脑脊液（对留置脑室引流的患者而言）。二线治疗措施包括渗透性利尿，诱导性过度通气，低体温及代谢抑制（巴比妥昏迷），而对于既往健康的顽固性颅内高压的年轻患者，考虑进行开颅减压。由于我们的患者高龄且预后不明确，因此合理的措施为镇静和机械通气，留置引流清除脑脊液，48 - 72小时进行评估判断有无病情恢复的表现。如果没有病情恢复的迹象或出现顽固性颅内高压，则应将治疗重点转向和缓治疗。