【医论】新英格兰医学杂志病例讨论－第四次投票结果及答案

作者:王泓日期:2014-06-19

字体大小: 小中大

新英格兰医学杂志病例讨论 - 第四次投票结果

对这名患者应该如何选择最佳的机械通气策略?

CSCCM

2013年11月28日

第四次投票结果

时间截止2013年11月27日，

全球共有2783人投票

答案

本例患者为严重全身性感染（ARDS的已知危险因素），双侧肺泡浸润影，PaO2:FiO2 < 200 mmHg，而且血流动力学指标提示没有心源性肺水肿，因此符合ARDS的诊断标准。近年来，ARDS患者机械通气重点在于通过避免过度的肺牵张和高气道压预防呼吸机诱发肺损伤，并不强调维持正常的气体交换，这方面已经达成共识。上述策略能够降低病死率。1

在一项重要的研究中，ARDS Network的研究者发现，与采用12 ml/kg体重的对照组相比，小潮气量策略（目标潮气量为6 ml/kg理想体重，平台压不超过30 cmH2O）能够降低病死率。1 这一研究结果与此前发表的观察资料以及小样本随机研究相同。早期ARDS的特点是重力依赖区域肺泡不张，因此潮气量分布到仍维持通气的肺组织。2 至少部分不张的肺组织是“可以复张的”，提示这些肺泡能够恢复通气，从而改善气体交换，降低通气肺组织的应力。因此，人们对于其他通气策略，如使用高PEEP，3,4 肺复张手法，4 或俯卧位通气等，5 进行研究，以复张不张肺组织，降低病死率。目前，尚无一致性的预后资料支持使用超过ARDS Network小潮气量研究中的PEEP水平，也不支持常规使用肺复张手法。

患者接受机械通气时应当采用尽可能减少呼吸机诱发肺损伤的策略。对于本例患者，设置潮气量目标为440 ml是合理的，因为尽管实际体重为60 kg，但患者的理想体重为73 kg（肺的大小与理想体重相关）；根据患者呼吸功能衰竭的严重程度，适度降低潮气量能够限制平台压不超过30 cmH2O，增加PEEP为10 cmH2O是合理的选择。

近期研究显示，重症ARDS患者（定义为适宜通气下P:F比值< 150 mmHg至少12小时）采用俯卧位通气（每日至少16小时），与仰卧位患者相比，病死率显著降低。6 俯卧位通气治疗对医疗和护理都提出了很大的挑战。因此，俯卧位通气应当用于那些对标准机械通气治疗无反应的重症ARDS患者，而且仅在有经验的单位使用。

参考文献

1. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342(18):1301–1308.

2. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2006;354(17):1775–1786.

3. The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2004;351(4):327–336.

4. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299(6):637–645.

5. Taccone P, Pesenti A, Latini R, et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2009;302(18):1977–1984.

6. Guérin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013;368(23):2159–2168.