呼吸机相关性肺损伤的机械通气策略

病例摘要

我们的故事仍在继续。

患者为77岁男性，既往史包括高血压和高脂血症（均控制良好），严重酗酒及轻度认知障碍。患者因乙状结肠穿孔导致粪性腹膜炎，接受了乙状结肠和直肠切除，直肠远端封闭，结肠末端造瘘手术。手术后收入ICU。(在前一次投票中，共有4748人参与，就循环支持的监测策略进行了选择，允许选择超过一种监测手段。41%的人选择进行心脏超声检查评估心脏功能，27%的人选择使用肺动脉导管进行持续监测，27%的人在机械通气过程中测定脉压差变异，51%的人测定中心静脉血氧饱和度，目标维持在70%以上。)

现在，我们需要对患者的呼吸机参数进行设置。患者身高178 cm，体重60 kg。收入ICU时，血压较低，尿量较少。通过静脉输液和去甲肾上腺素维持动脉血压。收入ICU后24小时，患者液体正平衡2升。

心脏超声检查显示左心室大小和功能正常，肺动脉导管测定PAWP 11 mmHg。患者镇静，使用容量控制通气。当前的呼吸机设置为，潮气量450 ml，呼吸频率20 bpm，FiO₂ 0.6，PEEP 5 cmH2O。胸片显示双侧弥漫性肺泡浸润影，动脉血气分析结果pH 7.25, PaO₂ 74 mmHg (9.8 kPa)，PaCO₂55 mmHg (7.3 kPa)，平台压32 cmH2O。

问题

对这名患者应该如何选择最佳的机械通气策略?

相关选项包括

• 继续目前呼吸机设置，但是加快呼吸频率并增加潮气量以使PaCO2正常

• 继续目前呼吸机设置，但是降低潮气量至360 ml，加快呼吸频率至22 bpm

• 改变呼吸模式为SIMV (PCV) + PSV，PEEP 10 cmH2O，压力控制30 cmH2O（原文如此，应当指吸气压力，相当于PC 20 cmH2O），压力支持为PEEP以上20 cmH2O

• 继续当前呼吸模式，增加PEEP至10 cmH2O，增加呼吸频率至22 bpm，适当降低潮气量维持平台压不超过30 cmH2O

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