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【医管】美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准——序言
作者:王泓 日期:2014-06-18
随着新一轮医药卫生体制改革的推进，中国医疗卫生事业进入了发展的新阶段，全民医疗保障体系初步形成，国家基本药物制度逐步建立，基层医疗卫生服务体系基本建成，基本公共卫生服务均等化显著加强，公立医院改革试点推进。医院是我国医疗卫生事业的主体，是群众看病就医的主要场所和保障健康的核心力量，医院的改革是医改的重点和难点，关系到医改的成败。
为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，公立医院改革涉及医院体制和运行机制改革。医院改革中有一项重要的任务是要不断改进医院管理工作，这包括：一要加强医院管理的职业化、专业化队伍建设，培养高素质的医院管理人才；二要引导和激励医务人员始终坚持以病人为中心，持续改进医院绩效；三要深入开展医院评价评审，为医院提供完整、科学的技术标准和管理规范；四要加大医院信息化建设力度，为提高医疗服务水平及工作效率提供支撑。
持续改进医疗质量、保证患者安全是医院管理的核心内容和永恒主题。中国医院协会（ Chi- nese Hospital Association，CHA） 一向重视学习借鉴国际上先进理念和经验，长期致力于提高医疗质量、加强医院安全管理，引导医院健康发展。继2003年和2008年翻译出版了《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（下称《JCI医院评审标准》）第2版和第3版中文译本后，再次经美国医疗机构评审联合委员会资源公司（ Joint Commission Resources，JCR）惟一授权中国医院协会翻译出版《JCI医院评审标准》（第4版）的中文译本。在医院改革不断深入和更加关注医院评审评价的新形势下，本书的出版将有助于提高我国医院管理水平和进一步完善医院评审评价标准。
本书与第3版相比，新增和修订了部分标准，对医疗质量和患者安全提出了更高的要求，要求管理者对医院所有合同负责，并对院内提供服务从业者的资质进行更为严格的审查，更加注重患者权利和对服务的感受。同时修正了部分词汇的表述，提出了新的名词，如跟踪性专项检查、独立从业者、整合式医疗服务系统等。本书中文版的翻译工作由医院管理领域具有较高水平的专家和学者完成，并由陆如山教授担任独立审核专家。大多数译者参与了第2版和第3版的翻译工作，具有丰富的经验，感谢他们为本书出版付出的心血。
我们希望通过学习借鉴国际医院管理的先进经验，促进我国医院管理的科学化和规范化，不断提高医疗服务质量和水平。我相信，《JCI医院评审标准》（第4版）中文译本的出版将对卫生行政管理、医院管理和科研工作者提供有价值的参考。
黄洁夫
中国医院协会会长
2012年3月
美国医疗机构评审国际联合委员会（ Joint Commission International，JCI）非常高兴地向各位推荐《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（第4版）。JCI创建于1998年，是美国联合委员会（ The Joint Commission，United States）的国际部，以改善全球范围内患者医疗服务的安全与质量为宗旨。十多年之后，该新版标准再一次重申了JCI的这一宗旨。
JCI标准的制定与修订的确实现了国际化。一支由来自世界各大洲的专业人员所组成的国际专家小组对标准的制定过程进行了密切监督。另外，该标准通过互联网在全球范围内广泛征求有关人士的意见，并经JCI在亚太、欧洲和中东地区的顾问委员会以及来自其他卫生保健领域的专家审议。该新版医院标准与JCI其他标准共同组成了一整套标准，例如非住院医疗、连续医疗、临床实验室、医疗转运、基层医疗以及临床医疗项目的认证等标准。JCI标准是对全球各医疗服务设施与项目进行评审和授予证书的基础。另外，许多国家借鉴JCI标准来制订和确立评审方案，而且一些公共机构、卫生部和其他寻求评估和改进患者医疗服务安全与质量的单位也都利用JCI标准。
第4版反映了全球急症医疗环境持续的动态变化。这一版还完善了“国际患者安全目标”以加强他们的有效性，为强化质量衡量和质量改善之间的相关性做了许多修改，要求使用“国际联合委员会评审丛书”的方法来进行衡量。另外，许多修改源于对患者安全问题发生率及其根本原因进行分析。上述修改在下面的章节有具体表述。
与所有JCI标准一样，第4版包括整套的标准、每条标准的含义以及评估是否达到各项标准的衡量要素。这种结构使读者明确和理解标准所包含的具体要求。
如需进一步了解JCI有关医院及其他评审与认证项目、国际患者安全目标以及JCI的其他活动、或协助制订某个国家的评审计划、或在准备评审的过程中需要获得支持，请与国际评审联合委员会联系：
Joint Commission International Accreditation
1515 West 22nd Street， Suite 1300W
Oak Brook， IL 60523 USA
01 -630 - 268 - 7400
JCIAccreditation@ jcrinc. com
JCI深知标准本身的完善“永无止境”。本着这一精神，我们欢迎任何有益于我们改进本套标准的意见和建议。
Karen Timmons
President and CEO
Joint Commission International and Joint Commission Resources
凯伦·婷曼丝
总裁兼首席执行官
美国医疗机构评审国际联合委员会暨联合委员会资源公司
Lee Chien Earn， M.D. Suet Wun Lim， M.D. （Chair）
Singapore Singapore
Paul B. Hofmann， Dr.P.H.， F.A.C.H.E. David Marx， M.D.
Moraga， California， U.S.A. Prague， Czech Republic
William L. Holzemer， R.N.， Ph.D.， F.A.A.N. Jose Noronha， M.D.
San Francisco， California， U.S.A. Rio de Janeiro， Brazil
Stanley S. Kent， M.S.， R.Ph.， F.A.S.H.P. Yazid A. Ohaly， M.D.
Evanston， Illinois， U.S.A. Riyadh， Kingdom of Saudi Arabia
Mary Ann Kliethermes， B.S.， Pharm.D. Hua Wang， M.D.
Downers Grove， Illinois， U.S.A. Wuhan， People's Republic of China
Beth Lilja，M.D. Stuart Whittaker， M.D.
Copenhagen， Denmark Pinelands， Republic of South Africa
《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（第4版）内容包括所有标准，含义陈述，标准的衡量要素，评审政策和程序、关键术语词汇表。引言将提供下列信息：
●评审的获益；
●美国医疗机构评审国际联合委员会（ Joint Commission International，JCI）及其与美国联合委员会（ The Joint Commission）的关系；
●国际联合委员会国际评审的创立；
●标准的起源及编纂方法；
●如何使用这本标准手册；
●第4版手册有什么新的内容。
●如果读过本书后对标准或评审流程有何疑问，请与JCI联系。联系方法见原序。
什么是评审？
评审是一个过程，由一个独立的、医疗机构以外的组织（通常是非政府组织）对医疗机构进行评估，以确定医疗机构是否达到一系列旨在改进医疗安全和质量的要求（标准）。评审一般是自愿的。评审标准通常被认为是最优的并且可以达到的。通过评审，医疗机构可以展现其改善医疗安全和质量、保障安全的就医环境并不断努力减少患者和员工风险的承诺。评审作为一种有效的质量评价和管理工具引起了全世界的关注。
评审有什么好处？
评审过程被设计成为在医疗机构内创建一个安全和质量文化，并为持续改进医疗流程和效果而努力奋斗。如此，使医疗机构能够：
●增强公众对该机构在关心患者安全和医疗质量方面的信任度；
●提供安全高效的工作环境改善员工满意度；
●利用医疗质量数据与支付方进行谈判；
●倾听患者和家属的声音、尊重他们的权益、把他们当作合作伙伴参与到医疗过程中来；
●营造一个开放的文化可以从不良事件和安全问题及时报告中学习改进；
●建立合作型领导层，在各个层面上对质量和患者安全问题设定工作重点及持续监管。
JCI与美国联合委员会是什么关系？
JCI是美国联合委员会的国际分支机构；JCI的使命是在国际社会中改善医疗质量和安全。
75年来，美国联合委员会及其前身一直致力于改进医疗服务的质量和安全。今天，联合委员会是美国最大的医疗机构评审组织——它已通过自愿评审形式对约1，6000个医疗机构进行检查。联合委员会和JCI都是非政府、非营利的美国法人机构。
JCI评审倡议的目的和目标是什么？
JCI评审有一系列的评审项目，旨在应对全球医疗领域不断增长的以标准为基础的评价需求。其目的是为国际社会提供标准化的、客观的评价医疗机构的流程。这一项目的目标是鼓励医疗机构应用国际公认的标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进。除了在这本第4版中包括的医院标准外，JCI扩展了其他标准和评审项目如下：
●非住院医疗；
●临床实验室；
●初级保健中心；
●连续医疗（家庭医疗、疗养、长期医疗、临终关怀）；
●医疗转运机构。
JCI还提供专病诊治项目的认证，例如卒中治疗、心脏治疗或关节置换。JCI评审项目基于适应当地需要的国际标准框架。
所有JCI评审和论证项目的特点如下：
●国际公认标准，由一个国际工作组开发和维护，经一个国际管委会批准，这些都是国际评审项目的基础；
●标准的基本理念是基于质量管理和持续质量改进的原则；
●评审过程的设计能够适应所在国的法律、宗教和（或）文化等因素。虽然标准对医疗安全和质量设定统一的高期望，但评审过程仍考虑到在遵守这些高要求方面的国别因素；
●现场检查组人员多少和日程安排因医疗机构的规模和服务类型的不同而有所不同。例如，一个大型教学医院可能需要由1名医生、1名护士和1名管理人员组成的小组进行4～5天的检查，而一个50张床位的专科医院可能只需要更少的人作更短时间的检查；
●JCI评审设计是有效、可靠和客观的。基于对调查发现的分析，最后的评审结论由一个国际评审委员会做出决定。
这些标准最初是如何制定的以及后来又如何更新成这本第4版的？
由12人组成的国际工作组（包括经验丰富的医生、护士、管理人员和公共政策专家）指导了JCI国际评审标准的制订和修改过程。该工作组的成员来自六大地区：拉丁美洲和加勒比海地区、亚太区、中东、中东欧、西欧和非洲。工作组完成任务后，又接受了国际专家对标准领域的审核，尤其汲取了那些对特定内容的专门意见，使该标准精益求精。
标准是如何编纂的？
标准围绕所有医疗机构共有的重要功能进行编写的。这种标准按功能分类的编写方法在当今世界得到了广泛的使用，并且已得到科学研究、测试和实际应用的验证。
标准根据有关医疗服务的那些功能和有关安全、有效及管理良好的组织机构的那些功能进行分类。这些功能适用于整个机构以及机构内的所有科室、单元或服务。评审检查过程收集整个机构在遵守标准方面的信息，评审结论是基于在整个机构中发现的对标准的总体遵守程度。
已有的标准可以供国际社会使用吗?
是的。这些标准已经可供国际公共领域使用，无论单个医疗机构还是政府机构都可用于提高医疗质量。这些标准只能从JCI网站免费下载并应考虑适应各自国家的需要。JCI出版的标准被翻译和使用时，必须得到许可。
如果某条标准与国家或地方法律规定不尽相同时，该如何处理？
当对标准的遵守与某项法律或法规不尽相同时，应选择其中更高或更严格的要求。
如何使用这本标准手册？
这些国际标准手册可用于：
●指导医疗机构高效和有效地管理；
●指导医疗机构的组织和提供患者的医疗服务，并努力改善服务质量和效率；
●审视医疗机构的各种重要功能；
●明确知晓所有医疗机构只有达到哪些标准才能通过JCI评审；
●审核遵守标准和有关含义陈述中的额外要求的可能性；
●明确知晓评审政策和程序以及评审流程；
●熟悉手册中使用的术语。
什么是标准中的“衡量要素”？
一项标准的衡量要素是指在评审检查过程中，所有标准及其含义陈述提出的要求，这些要求将用于检查并给出评分。衡量要素直接列出了需要完全遵守标准的要求。每项要素均反映在标准或含义陈述中。列出衡量要素是为了使标准更为清晰，帮助医疗机构教育员工熟悉标准并做好迎接评审检查的准备。
什么是战略改进计划（SIP）?
战略改进计划是指医疗机构针对JCI正式检查结果报告所指出的机构“未达标”的内容，所制定的书面行动计划。SIP期望达到的目标如下：
●能建立医疗机构可执行的策略（方法），以改进每一条“未达标”内容；
●能给出医疗机构可执行的具体操作方案，以达到使“未达标”内容符合标准（衡量要素） 的目的；
●能给出具体的方法，以防止未达标行为再次发生，并持续改善；
●能确定测评方法，来评估改进的效果计划（提交随后三年发生的数据资料）。
SIP必须证明医疗机构的行动完全遵循（JCI）标准和衡量要素。当医疗机构获得JCI评审认可证书及金印后，JCI办公室人员会审查和批准受评机构的SIP。
标准更新的频度如何？
与标准相关的信息和经验会不断地收集。如果某条标准不再反映当前的医疗实践、现有技术和质量管理方法等，就会对其进行修订或删除。目前预计标准至少每3年进行修订和出版。
第4版医院评审标准封面上的“生效”日期是什么意思？
封面上的“生效”日期的含义表示两种情况中的一种：
1.对于已经通过了第3版JCI标准评审的医院，这个日期是他们必须完全遵从第4版所有标准的期限。评审标准在其生效前至少6个月就会被发布，这是为了给医疗机构以充足的时间来适应和遵从修订版的标准。
2.对于第一次寻求通过JCI认证的医院而言，有效日期给出了一个时间点，在此之后，所有的检查和评审的决议将会以第4版标准为基准。所有在生效日期之前的检查及评审决议将会以第3版评审标准为基准。
本手册第4版有何新内容？
第4版医院评审标准的内容有了许多变化。强烈建议读者能够通篇阅读。大致上有两种类型的变化：
1.第一类变化包括加入了明确的标准，以促进检查评估能够更具客观性和一致性。这种类型改变的例子有：对FMS要求的修订，即对消防安全和灾害准备的应急训练，以及修改表达含糊的词语，如“适当”或“常规”。
2.第二类变化包括对现行标准要求的提升或者加入新的要求。此类变化的例子如下所示：
●国际病人安全目标3（ IPSG. 3），提升高危药物的安全性。
原来目标的评价和得分只注重高浓度电解质溶液，现在的评价和打分着重于机构政策规定的所有高风险药物。
●国际病人安全目标4（ IPSG. 4），确保手术部位正确、操作正确、患者正确。
为了帮助解释和适用这一目标，含义现在包含了手术的定义，其中包括侵入性操作。
●ACC.1.1.1.急诊或急需的患者要给予优先评估和诊治。
增加的衡量要素5强调的是急诊患者转院前，医院使用按照循证为基础的分诊预检标准对患者进行评估与治疗并确保病情的稳定。
●ACC.3.3，医院应对连续接受治疗患者的门诊病历有定期的小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史和住院史。
这是一个新标准，加强了从多个诊室的医疗信息的整合，从而提供给门诊患者。
●ACC.3.5，在患者不接受治疗、自动离院的情形下，医院应有一个随访和追踪程序。
这是一条新标准以帮助患者降低在未接受完全或适当诊治的情况下自动离院所带来的风险，并且使医院从随访中获取信息。
●ACC.5，是将原有两个标准合而为一，要求无论是医院自己拥有抑或外包的交通工具，都要确保其安全性。
●PFR.2，医疗机构支持患者及其家属享有参与治疗过程的权利。
新衡量要素提出：患者如有要求时，医院能提供或协助患者选择其他治疗方案。
●AOP.5.3.1，按医疗机构规定的时间及时上报实验室危急值结果的流程。
这是一条新标准，管控关于上报实验室危急值结果的重要患者安全流程。
●MMU.4，衡量要素6，患者的首次医嘱要与其入院前服用的药物清单进行对比。
这个衡量要素是药物安全一个重要步骤，为每位患者提供便利的药品一致性流程是必要的。
●QPS.5，医疗机构使用内部程序验证数据。
修订的标准强调医院收集和验证质量改进数据的职责。
●QPS.5.1，医疗机构确保其在外网或其他渠道公布的数据的可靠性。
这个标准指医疗机构发布或公开数据时，领导需通过内部程序或者独立的第三方确认数据以确保数据的可靠性。
●QPS.6，医疗机构使用规定的程序识别和管理警讯事件。
“警讯事件”的定义目前包括“婴儿被盗或被抱错”。
●QPS. 11，持续进行风险管理程序，用来发现和减少危及病人和员工安全的非预期不安全事件和其他安全风险。
标准有所扩展，建立综合风险管理框架作为一项工具来减少不良事件。
●PCI.7.1.1，有制度和流程管理过期医疗用品，并在法律法规规定范围内，明确一次性器械重复使用的条件。
重复使用一次性器械之前只是PCI.7.1衡量要素之一，然而，由于此类问题的重要性和普遍性，所以单独地列为为一个标准。
●GLD.3.3.1，合同和其他协议是医疗机构质量改进与患者安全项目的组成部分。
新标准扩展了GLD.3.3中与领导者授予和监管合同相关的要求。
●GLD.3.3.2，非本院的独立从业者要有一定的资质证明，使其可以为本院的患者提供服务。
这个标准明显扩展了要求，医院根据SQE中对医生的评价流程要求，对非本院独立从业者进行评价。
●GLD.6，机构建立伦理管理框架，以确保提供的医疗符合商业、金融、伦理和法律规范，并且保护患者、家属和员工的利益。
新衡量要素3中规定，“院领导参考国内和国际的伦理准则，以制定医院的伦理行为框架。”要求每家医疗机构对伦理准则进行思考和辩论时要考虑引进国际标准。
政策和程序 9
概述 9
接受检查的总体资格要求 9
评审检查的目的 9
评审检查的范围 9
评审检查的结果 9
评审通过或者评审未通过 9
评审授予 9
评审授予的有效期 10
JCI评审过程时间表 10
预检查 10
如何申请评审 10
安排检查并计划检查日程 11
信息的准确性和真实性政策 11
目的 11
政策 11
延期政策 12
可授受的延期原因 12
取消政策 12
JCI评审费政策 13
首次和三年一个周期的医院评审费 13
专项检查费用 13
延期费 13
取消费 14
医疗机构提出取消 14
JCI提出取消 14
与评审检查或专项检查相关的差旅费 14
检查费用的支付时间表 14
选择一 14
选择二 14
现场检查过程 15
一般信息 15
观察现场检查过程 15
现场检查期间的检查人员培训 15
JCI专项检查政策 15
目的 15
政策 15
跟踪专项检查 16
究因专项检查 16
程序 16
扩展检查 17
政策 17
程序 17
验证检查 17
目的 17
程序 17
应对威胁健康与安全情况的政策 18
目的 18
政策 18
责任 18
程序 18
保密性 19
处于评审被否定的风险状态的政策 19
目的 19
政策 19
责任 20
程序 20
检查后 20
正式评审检查结果报告的修改 20
评审结论（结论规则） 20
评审通过或评审未通过 20
对JCI否定或撤销评审决定的复议请求 20
通知医疗机构某些领域违反JCI标准或某些威胁生命的情况 21
审议医疗机构的反应 21
JCI评审委员会采取的行动 21
对公众公布的评审状态的信息 21
评审授予的展示与使用 21
评审状况的保持 22
在检查间隔之间的报告要求 22
目的 22
政策 22
责任 22
JCI警讯事件政策 23
警讯事件 23
警讯事件政策的目的 23
有关警讯事件的标准 23
警讯事件的界定 23
医疗机构对警讯事件应有的反应 23
根源分析 23
行动计划 23
检查过程 23
JCI如何知道警讯事件 24
向JCI报告警讯事件的理由 24
需审核的警讯事件 24
对需审核的警讯事件应有的反应v24
对根源分析和行动计划的审核 24
跟踪活动 25
执行警讯事件的政策 25
对警讯事件的首次现场检查 25
可公开的信息 25
投诉管理／质量监督 25
对通过JCI评审的医疗机构投诉的回应 25
评审更新流程 26
标准政策的生效日期 26
目的 26
定义 26
政策 26
程序 26
政策和程序
愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会（ Joint Commission International，JCI））评审的医疗机构必须满足下列要求。
概述
接受检查的总体资格要求
任何医疗机构均可申请JCI评审，但需符合下列要求：
●该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照（若需要）。
●该机构承担或愿意承担改善其医疗质量和服务质量的责任。
●该机构以JCI标准为指导提供服务。
评审检查的目的
评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵守情况。检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：
●对员工和患者的访谈和其他口头信息；
●检查员现场观察医疗流程；
●医疗机构提供的制度、程序、临床实践指南和其他文件；
●作为评审过程一部分的自我评估结果。
现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题，改进医疗和服务质量。另外除评价对标准，含义陈述及其国际患者安全目标的遵守情况外，检查员还将为医疗机构提供培训，以支持其质量改进工作。
评审检查的范围
JCI检查范围包括申请医院所有与标准相关的职能及其所有医疗环境。适用标准由JCI根据申请单位的服务范围从这本手册里选取。
现场检查会考虑特定的文化和／或法律因素，它们会影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和／或规章制度和程序的决策。
评审检查的结果
JCI的评审委员会根据检查发现作出评审结论。医疗机构可以接到下面两种评审结论之一：
评审通过或者评审未通过。这些评审结论依据医疗机构是否遵守结论规则。结论规则描述，请参见检查过程指南或者JCI网站上的规则。
评审授予
为了通过评审，医疗机构必须证明其基本达到所有标准，并且取得了标准要求的最低分数。通过评审的医疗机构收到一份最终评审报告和授予证书。该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的水平。
评审授予的有效期
一次评审授予有效期3年，除非由JCI撤回。有效期从JCI完成对医疗机构检查后的第一天算起，或当需要后续专项检查时，则从完成该检查算起。
在医疗机构3年评审周期结束时，医疗机构必须经过重新评价才能重新获得评审授予。
如果在评审周期内医疗机构发生其组织结构、产权或服务内容的变化，必须通知JCI。JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构并做出新的评审结论。
预检查
如何申请评审
愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程。申请书提供医疗机构的基本信息，包括所有制、一般情况、提供的服务类型和服务量。检查申请书应：
●描述申请评审的医疗机构；
●要求医疗机构向JCI提供所有正式记录和有关执照发放机构、监管机构或其他政府机构的
报告；
●授权JCI获得其他该医疗机构不掌握的有关该医疗机构的记录和报告；
●完成申请并被JCI接受后，确立该医疗机构与JCI之间的关系条款。
医疗机构也可以电子方式申请，从网站http：∥www. jointcommissioninternational. org下载申请表，填好后传真或电邮到：
国际联合委员会（ JCI）评审部
传真：+1 630. 268. 2996
电邮：jciaccreditation@jcrinc. com
医疗机构必须将其从提交申请到实际展开检查期间内，发生的任何变化信息通知JCI。
安排检查并计划检查日程
JCI和医疗机构选择检查日期（参见上述的“评审过程时间表”）并共同准备检查日程，既满足医疗机构的需要又满足高效检查的要求。为减少检查员的差旅费，JCI将努力协调在具体国家或地区内、相关或独立的医疗机构检查的日程安排。
JCI将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间的主要联系人。该专员将协调制订检查计划并随时可以回答医疗机构的提问，诸如政策、程序或评审问题等。
评审服务专员与医疗机构根据医疗机构的规模、类型和复杂性一起准备检查日程。日程要指明需要考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给检查员的文件等。
完全合格的国际检查员开展检查工作。JCI将努力协调安排说本地语言的检查员。如果没有合适的语言检查员，JCI将与医疗机构共同确定合格的翻译。
可能会出现医院机构或JCI必须推迟甚至取消检查的情况。参见下面的“JCI评审费规定”了解更多的细节。
信息的准确性和真实性政策
目的为了确保一致的理解关于医疗机构参与JCI评审过程中提供的信息，并能及时的回应JCI总部的要求。
政策
a）在评审过程中，医疗机构必须提供准确与真实的信息。伪造指的是申请者或通过评审的机构全部或部分编造信息给JCI总部。
b）如果医疗机构伪造评审信息，无论有意或疏忽，评审授予都将立即终止。如果是新申请者，至少1年以内不得重新评审。伪造的方式包括以重新书写、重新编排或删除相关内容等方法改变文件的内容；知晓虚假的信息；或者提供、隐藏和消除证据。
c）医疗机构提交申请表后，如果机构有变化，需要修改检查申请表报告的信息，必须在30天内或者安排检查日期之前至少30天通知JCI总部变更的信息。
d）同样在检查间歇，若组织结构、所有权或者服务发生变化时，医疗机构必须在30天内通知JCI总部。
e）向JCI总部报告的内容如下：
1）组织的名称和／或所有权的改变；
2） JCI总部指派员工和／或领导联系信息的任何变化；
3） JCI总部指派员工和／或领导的任何人员变化；
4）服务量的显著扩大或缩减；
5）增加新类型的医疗服务；
6）撤销现有的医疗服务；
7）建筑物或者原场地发生显著改变。
f） JCI总部要求医疗机构的联络员应为机构聘任的全职员工，并只为该机构工作（但不是合同雇员），而且该员工应是在该岗位上最适合与JCI进行联络。这将有助于确保JCI总部和医疗机构之间的信息传递的准确性和连续性。
g） JCI总部限定主要评审相关的联络对象，在申请书上以下三类人员被列入JCI评审的主要联络的名单：首席执行官（或角色相当的人员），JCI评审检查协调员，及负责账目接触的人。以下的针对联络的要求，将适用于被列为三类主要接触的个人：
1）需要建立JCI总部主要联系人制度，以确保JCI的评审信息指导能够在规定时间期限内做出回应：
2）对于非JCI总部所指定的医疗机构的员工，JCI将不会与其就评审相关工作进行交流。
JCI总部只会向指定的主要联络人提供全部信息；
3）如果医疗机构就信息联络或联络员有任何变动，需要提前30天向JCI提交新的信息联络表格。该表格可以在JCI评审国际网站或JCI评审资源中心下载；
4）通过评审的医疗机构应在每年的第一周内提交完整的机构信息联络表。
h）如果JCI总部知晓医疗机构没有遵从以上七项要求中的一项或多项，则JCI会立即联系医疗机构来讨论这一问题和JCI评审要求。JCI总部员工会提醒医疗机构的主要负责人，依据JCI评审制度所述，他们未遵守该项制度的行为将会使其被列入“处于评审被否定的风险状态”中行政类别。如果医疗机构仍无法满足该要求，员工将会把该机构列入“处于评审被否定的风险状态”的名单中，且JCI评审委员会会重新审核该机构的评审结论，并作出最后的决定。
延期政策
当下列的一种或多种事件发生时，医疗机构可以推迟已安排好的检查。
可授受的延期原因：
●自然灾害或其他不可预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作的运行；
●医疗机构面临大罢工，已停止接收患者，正转移患者到其他医疗机构；
●在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一栋楼。
如果医疗机构在这种情况下继续提供医疗服务，JCI保留权利开展现场检查。
取消政策
检查可能被任一方取消，而没有惩罚或赔偿，因为以下任何事件使得继续按计划进行不可能、不合法或不合理：
●自然因素；
●战争；
●恐怖事件；
●政府管制；
●灾害；
●罢工；
●骚乱；
●其他类似的紧急情况。
由于以上原因的取消，应尽可能地书面通知。此外，在考虑安排检查时，JCI也应听取有关政府部门对安排评审所面临的政治和军事环境的建议。
JCI评审费政策
评审检查费基于下列一些因素而定。这些因素包括医疗机构所提供服务的量和类型、有几个地点或医疗机构需要检查及需要几名检查员和几天时间以评估对JCI医院标准的遵守情况。检查员写报告的时间也包括在总的检查时间中。验证检查不收费。任何要求的专项检查都需要收费（参见下面）
首次和三年一个周期的医院评审费
对多数医院，一个三人小组进行4天的检查即可高效地完成综合性评价。对更大或更小的医院，根据医院的规模，费用相应上调或下调。费用包括：
●检查流程指南；
●常规检查日程；
●所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等；
●国际经验丰富的团队包括一个或多个以下人员，根据所提供的服务检查的标准：
—医生
—护士
—管理人员
—有特长的人员，如临床检验师，医疗运输急救技师或者调度员
●所有初步和最终报告；
●评审证书。
专项检查费用。专项检查是当JCI了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全方面出现一些严重问题时，或JCI认为有其他足够理由对已通过检查评审的医疗机构所做的检查。专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准和／或国际患者安全目标相关的部分。多数情况下，专项检查只需要一名检查员进行一天的检查。但是，JCI保留权利多派检查员或安排一天以上的检查，视需要检查的标准数量或检查工作量而定。
延期费。偶尔，JCI可能会在权限范围内同意医疗机构延迟检查的请求，由于该机构并不满足上述任何标准（参见“延期制度”），这种情况下，医疗机构可能需要支付一定的成本费。
取消费
医疗机构提出取消。如果医疗机构由于非前述原因（见第12页“取消政策”）在检查应开始的第一天前30天内取消检查，JCI可能要求支付一半的检查费以承担JCI评审将发生的成本。
JCI提出取消。无论什么原因，如果JCI取消检查，都不会向医疗机构收费。
与评审检查或专项检查相关的差旅费。除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的所有差旅费，包括交通（机票、火车及汽车）和住宿费，包括每日定额的餐费和额外开支。该定额不会超过当前美国国务院规定的国际旅行费标准。
检查费用的支付时间表。JCI评审的费用可以通过下列两种方式之一进行支付。医疗机构应选择他们的费用支付方案，并在合同的最后一页签署该方案。
选择一。在接受本协议的情况下，医疗机构将会在调查启动日期前至少45天收到一张包含100%调查费用（美元）的发票。调查费用至少要在调查开始前21天到账。调查结束后，一旦医疗机构通过了认证，JCI评审通过认证的证书将会马上寄给医院，同时附有最终的官方调研报告。在调查结论出具后的30天内，JCI将会把调查员发生的相关差旅费用账单寄给受评机构。医疗机构在收到调查员费用账单后，需要及时支付。
如果选择方案一，医疗机构应在收到账单后尽快支付相关费用。如果医疗机构没有及时支付相关费用，那么JCI组织将会建议评审委员会将医疗机构的评审认证结果退回JCI，并删除该机构的评审状态。
选择二。通过两张单独的发票支付调查费；第三份费用票据为检查员的差旅费，将会随后被寄给受评医疗机构。
a）一旦接受本协议，医疗机构将收到第一张一半检查费的发票。这张包含50 %的检查费的发票大约会在调查前45天寄往医疗机构，并且JCI期望能够在检查开始前的21天内收到汇款。JCI财务部门至少要在检查开始的前3周收到评审检查费用的一半。如果JCI没有按时收到汇款，则评审检查开始的日期将会被重新设定。
b）检查结束时，医疗机构将会收到余下50%的检查费发票。检查结束后的30天内，医疗机构会收到检查员差旅费的费用清单。医疗机构应在收到检查员差旅费费用清单时全部结清。
一旦做出评审决定，并且JCI收到所有评审费用，JCI将会向医疗机构寄出《正式评审检查结果报告》和评审证书。
注：按时支付相关检查费用是非常重要的，因为JCI制度要求一个阶段的费用结清后方可开展下一阶段的工作。如果首批的一半评审检查费用被延迟支付了，可能会导致医疗机构付出更大的代价，因为航空部门通常会对越接近实际出行日期购买的机票收取更高的票价，从而导致检查员的差旅费增加支出。
当您的单位收到JCI的后续费用清单时，应缴清全部的费用。超过了30天的话，医疗机构可能会收到额外的罚款单。
现场检查过程
一般信息
（为了获取详细信息，可参见相关的检查过程指南。）
检查员将按计划日期进行现场检查。检查人员可不按日程安排而与任何员工面谈、检查医疗机构的任何部门或地点，或要求获得进一步的信息。该机构必须与检查人员合作并应按标准为检查员提供关于机构和其符合标准程度的准确信息。拖延提供资料被认为不合作，将有可能导致其评审过程的提前终止。
追踪检查法是JCI现场检查的基础（参见检查过程指南的解释）。追踪检查法内容如下：
●整合评审检查申请书中提供的信息；
●追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验；
●允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。
在每次检查结束时的领导层会议上，检查员将与申请机构的首席执行官和其他领导者交换意见，告知检查的基本情况，这些信息将严格限定为初步意向，不能视为最终决定。其最终决定由JCI总部全面审核而定。
如果在检查期间，检查员认为有威胁公众或患者安全的状况发生，他们必须通知JCI总部。JCI将酌情决定是否直接停止检查否决认证，并将决定是否有必要告知相关的公共主管部门。
观察现场检查过程
JCI管理人员可以观察评审检查。医疗机构或JCI可要求一个或多个人员观察检查过程，要求方必须获得其他方明确的书面同意以方便观察，这份书面同意应在检查前至少5天取得。包括医疗机构聘请的顾问和其他机构的员工在内的观察人员，他们在检查过程中不会有互动，因此，他们在检查期间不参与讨论、采访、或者其他活动。与观察相关的费用由要求方承担。
现场检查期间的检查人员培训
JCI保留权力来分配一个或多个检查人员参与陪同指定检查团的培训，这个（些）人员在检查团队的直接监督和指导下参与检查过程。培训活动相关的所有费用由JCI承担。
JCI专项检查政策
目的。专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展现场检查，旨在收集与某个具体问题，有限数量的标准或者衡量要素相关的信息。
政策。JCI可在以下情况下开展专项检查：
●全面检查之后回访（首次或3年期）；
●了解到可能存在严重的遵守标准的问题，或可能存在严重的患者医疗或安全问题；
●有其他合理的理由检查已经通过评审／获得证书的医疗机构；
●当医疗机构确定为“处于评审被否定的风险状态”的行政类别（见第19页“处于评审被
否定的风险状态的政策”）。
多数情况下，专项检查由一名检查员开展，为期1天。但是，JCI总部有权要求多于一名检查员或多于一天进行检查，视待检标准的数量或检查活动的范围而定。
医疗机构不管专项检查的结果如何都应缴费。医疗机构可以与JCI总部联系以确定这种检查的费用成本。
专项检查评价医疗机构有两种类型：回访检查和究因检查。每种类型专项检查的原因如下：
跟踪专项检查：需要检查员现场观察、访谈员工或患者，或检查硬件设施以确定医疗机构是否已经采取足够措施遵守JCI标准和／或国际患者安全目标，而这些正是首次检查或3年期检查中发现的“不合格”或者“部分合格”的内容。
究因专项检查：收到有关信息表明已通过评审的医疗机构由于发生某个事件或一系列事件导致以下严重情况：
●可能存在某种持续的或者直接的对患者、公众、员工健康和安全构成的威胁；
●确定或者调查使医疗机构被划入“处于评审被否定的风险状态”中的情况，而这种情况并
不包含在回访专项检查或“健康和安全制度的威胁”所涉及的情况中。
程序。跟踪和究因专项程序如下：
1.在首次检查或3年期检查结束时，JCI会在10天内通知医疗机构首席执行官要求回访专项检查以重新评估所有“不符合”的衡量要素。医疗机构在收到《正式评审检查结果报告》90天内接受回访专项检查。根据需行再评估的调查项目数量和类型、衡量要素的数量，评审办公室会决定检查团队的组成。
2.医疗机构被划入“处于评审被否定的风险状态”中时，JCI将通知机构首席执行官在未来45天内安排一次究因专项检查。负责评审和标准的高级执行官、项目总监和副总监将评估医疗机构相关信息，并建议JCI总裁、首席执行官或评审委员会主席对“处于风险中”的医疗机构采取适当的措施。
3.当出现以下一种或多种情况时，负责评审和标准的高级执行官、执行官向JCI总裁和首席执行官建议究因专项检查，可以在不通知检查对象的情况下进行。
●对患者、公众和员工的健康与安全构成了持续的、直接和显著的风险；
●在医疗机构的正常日程表和程序之外，对风险情况做最大程度的评价；
●在适当的风险评价时，医疗机构的高层领导不需要在场；
●医疗机构有策划伪造调查现场或条件的可能，企图对风险的全面分析施加困难或阻止进行；
●JCI检查人员在医疗机构所在的地区或领域内工作，签证或其他的行政审批都不是问题。
4.当医疗机构被认为处于潜在的健康与安全威胁的“风险”时，JCI健康与安全威胁预案将立即生效。
5.究因专项检查完成后，负责评审和标准的JCI高级执行官、项目总监和副总监将审核专项检查报告的结果，并相应地建议JCI总裁、首席执行官和JCI评审委员会是否对医疗机构授予、否定评审，是否维持现有评审状态，或对已获得的评审予以撤销。
6.JCI评审委员会将在下列情况下，审核回访专项检查报告：
●委员会审核医疗机构所有不符合评审决定规则以及员工建议“否定评审”的报告，包括遵循进行回访、究因或者扩展专项检查的报告；
●委员会审核医疗机构员工认为有特殊或者不寻常达标问题的报告，包括被确定为“处于评审被否定的风险状态”的医疗机构；
●委员会审核任何机构对《正式评审检查结果报告》内容提出异议的报告。复议请求要遵循被认可的规定，即“对JCI否定或撤销评审决定的复议请求”（见第20页）。
7.JCI评审委员会将在下一次会议中考虑JCI员工的建议并确定最终评审或认证结论。
8.医疗机构在完成专项检查后60天内、认证委员会召开相应会议10天内收到评审或认证结论的通知。员工采取合适的追踪措施。
扩展检查
政策。当医疗机构有下列情况时，JCI要安排扩展检查：
●医疗机构所有权变更；
●建筑物／原场地有显著的变化；或者有至少有25%的服务是在新址或原场地发生显著改变处提供；
●显著的扩大或者减小服务量；
●医疗机构扩大服务能力，超过25%，如患者量，或按其他相关的衡量指标；
●增加了新类型的医疗服务；
●撤销了现有的一项医疗服务；
●医疗机构合并，兼并，或获得涉及JCI标准而未经评审过的场所、服务。
程序。在检查间歇时出现的任何显著变化时，医疗机构必须按JCI“在检查间隔之间的报告要求”规定（见第22页）中JCI的要求通知JCI，JCI总部员工审核确定是否需要全面或专项检查以评价机构描述的变化。
验证检查
目的。验证检查的目的是评价JCI在评估医疗机构遵守国际标准方面的检查程序的有效性，是我们内部质量改进工作的一部分。志愿参加验证检查的医院不用缴费。
程序。获得JCI评审通过的医疗机构在首次评审或3年复查后立刻受邀自愿参加验证检查。验证检查一般在首次评审或3年复查后60或180天内进行。检查内容和时间与该医院最近一次首次评审或3年复查的过程一样。指定做验证检查的检查员不知道医院最近3年复查的结果，而且医院也被要求不许以任何方式告诉他们有关信息。
按照适用于首次评审或3年复查的决定规则，参与医院的评审结论不受验证检查结果的影响。但是，如果验证检查过程中发现或让人相信存在对公众或患者健康或安全的严重威胁，JCI总部会得到通知并启动JCI威胁健康和安全预案。完成检查后，检查员会口头报告医院领导层有关发现。现场不会留书面报告。
自愿做验证检查的医院不应泄露验证检查的结果给本院以外的任何人或机构。同理，JCI也不会向公众披露该检查结果信息。自愿做验证检查的医院不需交任何费用。
应对威胁健康与安全情况的政策
目的。为JCI检查员提供的程序，可以对他们检查的医疗机构中所发生的对公众和患者的健康及安全有威胁的情况进行处理。
政策。JCI总部考虑检查员发现的、向医疗机构或JCI投诉的、或者其他JCI收到的信息，以决定医疗机构某些方面的运行是否会或可能导致患者、员工及公众受伤、伤害、死亡的情况，并且要立即采取措施。
责任。JCI检查员有责任报告所有他们在医疗机构检查过程中所发现潜在的能导致患者、员工、公众受到严重损伤、伤害、死亡的因素。
程序。处理威胁健康及安全因素的程序如下所示：
1.检查员一经确认医疗机构存在威胁患者健康与安全的情况，应立即向JCI总部汇报。
2.如果检查仍在进行，JCI评审项目总监要求检查组的领导协调召开JCI评审项目组和医疗机构的高层领导的会议，以讨论所发现的不良情况。
3.检查将会继续进行，并且后续的新发现也应立即向JCI评审项目组汇报。
4.JCI负责评审和标准的高级执行官会向JCI的总裁及首席执行官建议是否应当对威胁健康与安全情况公开宣布。
5.总裁及首席执行官，或评审委员会主席（如果总裁不在），与负责评审和标准的高级执行官商议后可做出决议，向公众宣布所有现存的评审状态失效，且等待JCI评审委员会随后的进一步审查。
6.总裁及首席执行官，或评审委员会主席，可以发出加急的“评审未通过”决定。
7.负责评审和标准的高级执行官应及时向医疗机构的首席执行官通知这一决议，及导致这一决议的检查发现（必要时向当地政府机构报告）。
8.JCI评审委员会将会在下一次的会议中确定或撤销这一决定，或是根据威胁健康与安全的程度，在总裁、首席执行官或负责评审和标准的高级执行官的要求下可以召开专场会议来讨论该决议。JCI评审委员会在收到通过评审的医疗机构反馈信息时，决定应该立即终止评审还是采取任何适当的行动。评审委员会会考虑医疗机构的改正行为或对待严重威胁情况的反应态度。在JCI评审委员会考虑作出评审未通过决定之前，医疗机构可以提供相关信息以证明其对威胁健康与安全的情况进行了纠正。
在这种情况下，当不良情况是由单一事件引发的，并且医疗机构能够证明做到下列事情时，其改进行为方可被纳入考量的范围：
●立即采取行动，以彻底纠正该不良情况；
●准备详尽且可信的根源分析；
●通过制度设计，来防止今后再次发生类似的问题；
●有明确的专项检查来推动上述改进行为的实施。
保密性
JCI在评审过程中对下列收到的或发生的信息进行保密。
●“正式评审结果报告”，除非医疗机构希望以此来满足政府的要求（例如为了取得执照）。经过通过评审的医疗机构授权，JCI将会向相关政府部门通告包括“正式评审结果报告”在内的更多信息；
●在开展评审工作前或过程中收集的有关医疗机构的信息，这些信息是用于判定医疗机构是否符合具体评审标准；
●针对医疗机构某次警讯事件或JCI要求的其他情况，所做出的根源分析或行动计划；
●其他可能影响评审结果的材料（例如检查员记录）；
●书面的分析材料及评审委员会会议记录和议程文本；
●对评审过的医疗机构进行投诉的个人信息，除非JCI收到该投诉人的许可或法律要求。JCI将向社会公布下列信息：
●评审过的医疗机构的状态；包括通过评审，评审未通过，或依据相关要求评审状态被撤销；
●医疗机构提出的符合JCI再审查标准的申诉数量；
●一个医疗机构的评审状态会被发布在JCI的官方网站上，包括通过评审（及日期），或评审被撤回（及日期）。评审被撤回状态的信息将在JCI官方网站上被保留一年。
JCI将会向提交了经审核符合再审标准的申诉请求的个体提供下列信息：
●经审核的相应标准；
●经审核的与“改进而建议”相关的任何适宜的标准；
●该医疗机构的评审状态的任何变化。
评审过的医疗机构可以向任何需要的对象提供更多的评审细节，包括JCI正式检查结果报告。当一家医疗机构向社会发布不实的评审信息时，JCI有权保留向社会发布一些原本应作为保密文件信息的权利。
处于评审被否定的风险状态的政策
目的。这项政策允许JCI总部的员工能够识别通过评审的医疗机构的一些特殊情况，从而单独或集体表明需要增加额外的监督以确保医疗机构的质量和患者安全项目并不是处于危险状态中。
政策。当JCI评审项目人员发现下列七种情况中的一种或更多种发生时，应启动风险评估程序：
1.医疗机构内存在能直接威胁到患者安全、公众健康、员工安全的因素。
2.个人缺少执照、注册或认证，便在医疗机构内提供或已提供那些依照法律和法规需要执照、注册或认证方可提供的医疗服务，这种情况会给医疗机构的患者带来严重后果。
3.医疗机构根据“信息可靠性和真实性规定”的要求，不惜通过提交伪造文件或失真信息来误导JCI，以寻求获得或保留评审状态。
4.医疗机构不符合标准（不符合或部分符合）的条数在检查期间超过了平均数（大于等于3个标准差），平均数是在过去24个月内针对同一项目的检查数据。
5.医疗机构不具备依照法律和法规应需要的执照、认证或许可，却开展了相应的医疗服务并要求审查。
6.医疗机构违反了检查间隔之间的报告要求（见第26页）。
7.医疗机构未能在检查的120天内提交合格的战略改进计划。
责任。JCI评审项目人员及检查员会确认上述情况是否发生，包括在进行现场检查时，对检查报告的审查时或检查后的跟踪活动时，或对医疗机构的投诉。检查员将确定上述情况是否发生，不论是在开展现场检查时，还是在进行专项检查时。JCI评审项目组的意见将会被评审委员会考量。
程序。在上述7种情况中有1种或更多种被确认后，JCI评审项目人员要向执行官，JCI评审，和／或负责评审和标准的高级执行官进行汇报，对该情况进行审核。根据审核结果和所确定的风险应向JCI主席和首席执行官报告。
JCI将会做出一个决定以应对下一阶段的工作，比如要求医疗机构说明确切情况，制定跟踪专项检查，究因专项检查或其他相应检查活动的时间表。
如果检查员发现上述风险确实存在，并且没有得到解决，那么否定评审的建议即会被提交给评审委员会。当JCI否定或撤销评审时，该医疗机构有权依据JCI申诉制度，来申诉此决定。（见第24页）
检查后
正式评审检查结果报告的修改
医疗机构从检查的最后1天之后的7天内以书面或电子邮件形式提出对相关检查结果内容的修改请求。该修改请求必须附相应的数据和信息支持。JCI评审委员会将会考虑该修改请求并做出最终决定。
评审结论（结论规则）
JCI评审委员会根据检查发现作出评审结论。医疗机构可以接到下面两种评审结论中的一种：
评审通过或评审未通过。这些评审结论是基于医疗机构是否符合结论规则。关于结论规则的描述，请参见“检查过程指南”或者登录JCI网站。
对JCI否定或撤销评审决定的复议请求
如果根据全面检查、专项检查或其他检查或威胁生命的情况做出否定或撤销评审的决定，在收到《正式评审检查结果报告》或撤销评审的通知后，医疗机构有20天时间书面或电子邮件通知JCI，表达其复议意向。
之后医疗机构还有60天时间以书面或电子邮件向JCI提交可接受的数据和信息支持自己的复议请求。如果JCI审议这些提交的材料后仍然决定否定或撤销评审，医疗机构可以直接到JCI评审委员会去支持自己的复议主张，但自己承担费用。下面是审议和复议程序概要：
通知医疗机构某些领域违反JCI标准或某些威胁生命的情况。如果JCI员工基于检查结果、检查文件和其他相关材料或收到其他来源的信息，按照JCI评审委员会同意的有关规则，做出决定建议JCI评审委员会否定或撤销该医疗机构的评审，他们会概述其发现和决定。这时医疗机构可以做下列事情：
a）接受检查结果和决定。或
b）向JCI提交其遵守标准的证据，这些可能在《正式评审检查结果报告》中没有反映，并附解释说明为什么检查当时没有这些信息。或
c）向JCI提交有关威胁生命情况的结果证据。
审议医疗机构的反应。JCI将审核提交的材料并按照JCI评审委员会同意的规则行事如下：
a）建议JCI评审委员会给该医疗机构评审通过。或
b）建议该医疗机构被评审否定。
JCI评审委员会采取的行动。JCI评审委员会可能采取下列行动之一：
a）评审通过该医疗机构。
b）评审否定该医疗机构。
c）延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由JCI评审人员审核。或
d）决定对医疗机构进行再次检查或专项检查并由JCI评审人员评价检查结果的符合程度。
如果医疗机构在评审检查开始后撤出评审，JCI评审委员会将根据全面评审检查结果和后续检查做出决定并将决定告知医疗机构。
对公众公布的评审状态的信息
JCI承诺向公众提供所检查医疗机构的相关的和准确的信息。有关医疗机构表现的信息不仅帮助医务人员改善他们的服务，也帮助医疗机构对患者进行教育，还可帮助患者和付费方在选择医疗机构时做出知情选择。
但是，重要的是某些信息要保密以鼓励评审过程中的透明性。该透明性能有助于改进医疗质量，有利于公众。请参见本章“保密”节关于此问题的具体信息。
评审授予的展示与使用
JCI在初次评审和再次评审时将为每个机构颁发评审证书。证书无须会费。如需副本，则需与JCI联络并承担相应费用。证书及副本均属JCI财产，在下列情况下必须归还：
●该机构公布一份新的证书中名称有了变更；或
●该机构因任何原因导致评审结论被撤销或未通过。
通过JCI评审的医疗机构必须向公众发布准确的授予评审证书的性质和意义等信息。所以，任何机构不得歪曲其的评审状况或有关评审合格的设施和服务。JCI将给所有评审合格的医疗机构提供如何宣布评审合格的指南。
评审状况的保持
在3年评审周期里，JCI将持续地监测通过评审的医疗机构和认证项目符合所有“国际患者安全目标”和相关的JCI标准。
在检查间隔之间的报告要求
目的。三年评审周期期间，评审通过机构与JCI总部保持不断地沟通，以确保医疗机构评审通过后能持续地满足评审的要求。
政策。医疗机构内部发生显著变化时，评审状态不会自动转移或继续。当医疗机构有下列情况时，这些变化表明有必要进行全面的或专项的评审检查：
●新设置的服务或项目，JCI对此已有标准要求，包括增加或撤销此类的医疗服务；
●医疗机构、项目名称或者所有权变更，包括在管理层和临床人员或经营策略和程序上有显著变化；
●医疗机构或者项目指派的与所有评审相关沟通的联系人发生了变化；
●医疗机构或项目的领导和／或任何指定的JCI主要联系人发生了变化；
●有至少25%的服务在新址提供或原场地发生显著改变；
●扩大服务能力，如扩大提供服务或者使用服务的能力，超过25%或更多，如床位、患者量、设备数量，或按其他相关衡量指标；
●缩减服务能力，如缩减提供服务或者使用服务的能力，超过25%或更多，如床位、患者量、设备数量，或按其他相关衡量指标；
●开展了更高水平的服务（例如从门诊心脏康复到住院介入诊断心脏病）；
●合并、兼并或购并未经评审的场所、服务或项目而JCI又有相应标准。
●一个地方、区域或国家的监管或者许可证发放机构进行了一项调查或检查促使医疗机构改进，甚至由于不良的结果需要医疗机构立即整改（比如，机构或一个部门全部或部分关闭，禁止向患者提供护理服务）。
●医师的执照、注册或者执业以及对患者提供服务的资格认证已被监管机构或组织撤销、取消、终止或者限制，但是医师仍在医疗机构提供服务。
任何变化发生时，医疗机构必须在30天内书面通知JCI这些变化。不及时通知JCI这些变化，根据“信息准确性和真实性政策”，会将其列为“处于评审被否定的风险状态”中的行政类别。
责任。JCI标准办公室确定每本评审手册中都刊载评审政策。这些政策参见手册中前部分的JCI评审政策和程序栏。
JCI警讯事件政策
警讯事件。为支持JCI在国际社会提高医疗安全与质量的使命，JCI在评审过程中审核医疗机构应对警讯事件采取的措施。这包括所有的首次评审检查、3年评审复查和必要时的专项检查。下列情况适用：
●警讯事件是一种与患者自然病程或潜在病情无关的、涉及死亡或永久性功能丧失的不可预测的事件；
●警讯事件可以因错误的部位、错误的操作、错误的患者进行手术而发生；
●这些事件之所以称为“警讯”是因为它们发出信号急需要立即检查和应对；
●术语“警讯事件”与“医疗差错”不是同义词；不是所有的警讯事件因差错而发生，不是所有的差错都导致警讯事件。
警讯事件政策的目的。该政策有四个目的：
1.积极改善提高医疗护理服务质量并预防警讯事件发生。
2.使经受过警讯事件的医疗机构关注于了解事件背后的原因，并集中精力改进机构内相关系
统和流程以减少未来发生类似事件的概率。
3.总体提高对警讯事件的认识，包括其原因和预防策略。
4.维护公众和国际范围内评审合格机构对评审程序的信心。
有关警讯事件的标准。本书“质量改进与患者安全”标准包含要求，专门针对警讯事件的管理。
警讯事件的界定。本书关于“质量改进与患者安全”的标准要求每个被评审机构确定哪些是重要的不可预测的事件，并建立对其认真分析的程序。对重要事件的界定必须与本规定中描述的警讯事件的广义定义相一致，但被评审机构可一定程度地对“不可预测”和“重大永久性功能丧失”制订更具体的定义指标，至少应包括下列需接受审核的事件。
●与患者自然病程或潜在病情无关的不可预测的死亡；
●与患者自然病程或潜在病情无关的永久性功能丧失；
●错误的部位、错误的操作、错误的患者进行手术。
医疗机构对警讯事件应有的反应。被评审医疗机构应识别发生的或与其服务相关的所有警讯事件（该医疗机构依据前段确定的），并做出适当反应。适当反应包括进行一次及时、彻底和可信赖的根源分析；制订一套旨在减少风险的整改行动计划；实施该计划；监测整改的效果。
根源分析。根源分析是一个找出导致操作变异的基本因素或原因的过程，包括发生或可能发生的警讯事件。根源分析主要关注相关系统和流程，而不是个体的行为。
行动计划。根源分析的产出是一项行动计划使医疗机构能够实施以减少未来类似事件发生的风险。该计划应该阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量实施有效性的策略。
检查过程。当进行评审检查时，JCI寻求评价医疗机构对适用标准的遵守情况并基于整个机构整个时间的表现对那些标准打分（例如，3年复查前12个月或首次检查前4个月）。如果，在常规检查过程中，发现警讯事件，检查员会采取下列步骤：
●通知该院院长该事件已被发现；
●通知该院院长将向JCI评审项目组报告该事件并按警讯事件规定做进一步审核和追踪。
现场检查期间，检查员会评估医疗机构对警讯事件相关标准的遵守情况。方式如下：
●审核医疗机构对警讯事件的应对程序；
●与医疗机构的领导和员工面谈，了解他们对发现、报告和应对警讯事件的期望和责任；
●要求举出一个过去1年中做过的根源分析实例，评估医疗机构对警讯事件的应对过程是否充分。
●如需要，可审核更多的实例更充分地评估医疗机构对根源分析的理解和执行能力。选实例时，医疗机构可以选择“已结案件”来显示其对警讯事件的应对过程。
JCI如何知道警讯事件。JCI鼓励但不要求医院报告符合上述标准需审核的警讯事件，此外可通过其他渠道知道警讯事件，比如通过患者、家属、医院员工、检查员或媒体。
向JCI报告警讯事件的理由。虽然自己报告警讯事件不是必需的，而且在期望的反应、时间段或审核程序是由医院自愿报告警讯事件还是JCI通过别的途径知道警讯事件也没什么区别，但自己报告警讯事件有两个明显的好处：
1.早报告有助于给JCI总部人员提供机会帮助制订根源分析和行动计划方案。
2.医疗机构向公众传递了这样一种积极的信息：医疗机构通过向JCI报告并进行合作，了解警讯事件是如何发生的并可采取什么措施来减少将来发生类似事件的风险，尽力确保今后不发生类似事件。
需审核的警讯事件。“需审核的警讯事件”定义包括各类医疗机构发生的各类事件。这些事件可发生于某个医院。所以下列事件也可发生于你的医院。下列警讯事件需要JCI的审核并包括任何符合下列标准的事件：
●事件导致与患者自然病程或潜在病情无关的不可预测的死亡（如，自杀）；
●事件导致与患者自然病程或潜在病情无关的重大永久性功能丧失；
●事件产生于错误部位、错误患者、错误操作的外科手术；
●事件导致婴儿被盗或被抱错。
对需审核的警讯事件应有的反应。如果JCI知道了符合上述标准的警讯事件（或自愿报告的或其他途径的）而且该事件又发生在某评审过的医疗机构，该机构应采取下列措施：
●在事件发生或知晓发生后45个自然日之内制订一份详尽且可信的行动方案；
●向JCI提交根源分析和行动计划方案，或者另行提供JCI自己对警讯事件应对过程的评价。
对根源分析和行动计划的审核。根源分析具有下列特征时可以接受：
●该分析主要关注相关系统和程序，而非个体表现；
●该分析从临床治疗过程的具体原因扩展到整个医疗机构程序的普遍原因；
●该分析反复深究；
●该分析确定可能的在系统和程序方面的改进（既可重新设计也可开发新的系统或程序），以减少未来发生类似事件的风险。
所有根源分析和行动计划方案JCI都会保密。
跟踪活动。一旦确定某医疗机构已经进行了可接受的根源分析并制订了可接受的行动方案之后，JCI将通知该医疗机构根源分析和行动方案已被接受并将指派适当的追踪活动，通常4个月后应提交书面进展报告。
执行警讯事件的政策。如果医疗机构希望向JCI报告需审核的警讯事件，可以通过邮件、电子邮件或传真向JCI评审项目组报告。如果应报而未报的需审核警讯事件被JCI知道，JCI将联系该院院长，并且开始对警讯事件做初步评估。如果JCI知道事件时已经超过事件发生时间一年以上，通常就不会按警讯事件规定进行审核。这时，一般需要医疗机构提供一份书面应对报告，包括目前使用的预防类似事件的程序小结。
根据收到的有关该事件的实际信息，JCI员工将运用上述定义来确定事件是否需要按警讯事件规定进行审核。对事件是否需要审核的争议将通过JCI的行政总监和JCI首席医务官来处理解决。
对警讯事件的首次现场检查。对警讯事件的首次现场检查一般不会进行，除非已确信存在对患者健康和安全潜在持续的直接威胁或潜在明显的违反JCI标准的情况。直接威胁生命的事件包括医疗机构违反一项或多项标准对患者已经导致或很有可能导致重大永久性功能丧失、损害或死亡，而且此种情况很有可能继续下去。如果有关信息指出有必要立即采取纠正措施，则应采取行动。所有情况都将立即报JCI领导层以获得开展专项检查的授权。一旦进行专项检查，医疗机构就应按现行收费标准适当缴费以覆盖进行该检查的费用。
可公开的信息。如果JCI接受询问想了解有过需审核警讯事件的医疗机构的评审结论情况，该机构的评审结论会按惯常方式进行报告而不提及警讯事件。如果询问者特别想了解具体的警讯事件，JCI将表态说已经知道此警讯事件并正在与该医疗机构一起工作进行该警讯事件的审核过程。
投诉管理／质量监督
对通过JCI评审的医疗机构投诉的回应。JCI质量和安全监督评审办公室将从各个渠道收到的对通过评审的医疗机构的投诉、关注和询问进行分类和审核。这些投诉可来自于患者、家属、医疗机构的从业者、政府机构的报告或者媒体的信息。因此术语“投诉”涵盖了JCI评审项目组收到的广泛的信息。
一旦对投诉进行审核后，JCI评审项目组会采取一些措施。这些措施包括记录趋势目的和未来可能采取行动的信息，取得相关医疗机构对投诉的回应，以及进行究因检查。如果JCI评审项目组确定医疗机构应对投诉作出回应，医疗机构将收到通知，回应的要求以电子邮件形式发给医疗机构首席执行官，可参见以下信息：
●投诉内容；
●如果投诉人要求匿名，以投诉摘要形式；
如果医疗机构需要回应投诉，一般要求被通知后的30天以内完成。对于更严重的问题，要求被通知后7天内或更早进行回应。当需要在很短的时间作出回复，该医疗机构会收到相关的通知。
一旦收到回应，需要评价它是否符合JCI评审标准。如果需要更多的信息，将另行通知该组织。
医疗机构完成回应并被接受，一封表明接受的电子邮件会发给首席执行官，该项工作被视为结束。
在投诉没有被满意地解决时，JCI评审项目组要求通过评审的医疗机构与医院员工、来访者和患者进行沟通，个人可以选择向JCI评审项目组报告他们的投诉。
JCI评审项目组政策禁止医疗机构对向JCI评审项目组投诉的员工采取报复行动，并禁止JCI评审项目组向投诉人员披露投诉是否属实。
评审更新流程
JCI评审项目组在3年评审周期结束前向医疗机构发出再检查要求书。医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查要求书给JCI。JCI安排检查时间，尽可能将这种3年周期期检查安排在过去3年评审周期接近期满的时间。JCI会同该医疗机构和所在国或地区其他机构协作尽量为检查安排合适的日期。医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后两月内继续有效，以满足后续要求。如果在评审周期内，JCI得到医疗机构实质性违反当前评审标准的信息，JCI将确定是否需要重新检查该医疗机构和／或做出新的评审结论。
标准政策的生效日期
目的。界定一个日期，在此之后，通过评审的医疗机构将被期望能够全方位地遵从修订的标准，并且，新寻求评审的医疗机构将基于新的或修订标准的接受检查。
定义。生效日期是发布在新一版医院评审标准封面上的日期，在此之后，所有相关的评审工作都要依据在该日期之后生效的评审标准。
政策
1.第一版JCI评审标准手册的生效日期是其发行的日期。
2.后续版本的生效日期为正式版本发行六个月之后。
3.所有类型的评审检查依据当前生效的检查标准进行，检查不会依据已失效或未生效的标准进行。
4.新的评审标准至少会在生效前6个月发布，以便使医疗机构能有足够的时间应对在生效日期到来后完全遵从修订后的标准。
程序。每一版的标准手册在通过JCI评审委员会的批准后，都会移交给出版总署来进行最后的校订和印刷。出版总署和JCI评审项目组的工作人员一起决定标准手册的预发行日期。官方的生效日期被设定为出版日期之后的第六个月。生效日期将从指定月份的第一天算起，除非另有说明。
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