【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第一章腺垂体功能减退症

作者:王泓日期:2014-06-18

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第一章腺垂体功能减退症

腺垂体功能减退症是由不同病因导致下丘脑-垂体受损，使腺垂体（垂体前叶）合成与分泌激素的功能部分或完全丧失，相应靶腺功能减退的一系列临床症候群。主要病因为鞍区各类肿瘤、放疗、手术、外伤、感染、浸润性病变与淋巴细胞性炎症等，垂体瘤为常见病因。生育期妇女因产后大出血引起的腺垂体功能减退症又称为希恩综合征，为典型腺垂体功能减退症。儿童期发生腺垂体功能减退，可导致生长发育障碍而形成垂体性矮小症。

【诊断标准】

腺垂体功能减退起病缓慢，临床症状较轻时常常被忽视，因此凡有引起腺垂体功能减退症原发疾病者，如下丘脑/垂体肿瘤、颅面部发育异常、颅脑炎症性病变、颅脑创伤或手术、空泡蝶鞍综合征和既往有围产期相关大出血或血压改变等患者，都应进行腺垂体功能减退症的筛查。

腺垂体功能减退症的诊断主要依据临床表现、血中激素水平测定和腺垂体功能试验。如靶腺激素水平降低而垂体促激素水平正常或降低可以确诊为腺垂体功能减退症，对轻症患者可行腺垂体功能试验协助诊断。

1.临床表现

（1）垂体-靶腺轴功能减退症候群本症的临床表现取决于各种腺垂体激素减退的速度及相应靶腺萎缩的程度。一般生长激素（GH）及PRL、促性腺激素缺乏最早表现；其次为促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏。

①促性腺激素和泌乳素分泌不足症候群：产后无乳，乳腺萎缩，长期闭经与不育为本症的特征。毛发常脱落，尤以腋毛、阴毛为明显，眉毛稀少或脱落。男性胡须稀少，伴阳痿。性欲减退或消失，如发生在青春期前可有第二性征发育不全。女性生殖器萎缩，官体缩小，会阴部和阴部黏膜萎缩，常伴阴道炎。男性睾丸松软缩小，肌力减退。

②促甲状腺激素分泌不足症候群：属继发性甲状腺功能减退，但临床表现较原发性甲状腺功能减退轻，患者常诉畏寒，皮肤干燥而粗糙，较苍白、少光泽、少弹性、少汗等。较重病例可有食欲减退、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。心电图示心动过缓、低电压、心肌损害、T波平坦、倒置等表现。

③促肾上腺皮质激素分泌不足症候群：患者常有极度疲乏，体力软弱。有时厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低。重症病例有低血糖症发作，对外源性胰岛素敏感性增加。肤色变浅，由于促肾上腺皮质激素——促脂素（ACTH-β LPH）中黑色素细胞刺激素（MSH）减少所致，故与原发性肾上腺皮质功能减退症的皮肤色素沉着不同。

④生长激素（GH）不足症候群：成人症状较为复杂，儿童可引起生长障碍。

⑤垂体内或其附近肿瘤压迫症候群：最常见者为头痛及视神经、视交叉受损引起偏盲甚至失明等。MRI示蝶鞍扩大，床突被侵蚀与钙化点等病变，有时有颅压增高症候群。垂体瘤或垂体柄受损，由于多巴胺作用减弱，PRL分泌偏高。

（2）病史采集及体检有视野颞侧偏盲伴头痛者常是鞍区占位病变；有突发头痛伴恶心、呕吐史者可能是垂体瘤卒中；有糖尿病伴高龄者可能是血管病变；有产后大出血病史者常是希恩综合征。

（3）较少见的表现儿童可有生长发育障碍；老年人可因纳差伴乏力和低血钠而确诊；部分病例可同时伴有尿崩症。

（4）垂体危象在全垂体功能减退的基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉使用镇静药、安眠药、降糖药以及靶腺激素替代治疗中断等均可诱发垂体危象。临床呈现：①高热型（＞40℃）；②低温型（＜30℃）；③低血糖型；④循环衰竭型；⑤水中毒型；⑥混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。

2.辅助检查

可疑患者需进行下丘脑-垂体-靶腺激素测定，兴奋试验将有助于了解靶腺激素的储备及反应性，可明确病变部位（下丘脑或垂体）。对于下丘脑-腺垂体的病变可用MRI辨别，行鞍区薄层扫描加动态增强更为精确。

（1）下丘脑-垂体-性腺轴功能检查女性主要测定血FSH、LH及雌二醇；男性测定血FSH、LH和睾酮。黄体生成激素释放激素（LHRH）兴奋试验可协助定位诊断，如静脉注射LHRH100~200μg后于0分钟、30分钟、45分钟、60分钟抽血测FSH、LH，正常多在30~45分钟时出现高峰。如FSH、LH虽有升高，但反应较弱或延迟提示病变在下丘脑，如无反应，提示为腺垂体功能减退。

（2）下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查T₃、T₄、FT₃、FT₄、TSH均低于正常，如疑为下丘脑病变所致时，需作TRH兴奋试验。

（3）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能检查 24小时尿17-羟皮质类固醇，游离皮质醇及血皮质醇均低于正常，血ACTH可降低。CRH兴奋试验有助于确定病变部位，垂体分泌ACTH功能正常者，静脉注射CRH后，15分钟ACTH可达高峰，垂体ACTH分泌功能减退者此反应减退或无反应。

（4）下丘脑-垂体-生长激素轴功能检查 80%以上的患者GH储备降低。但正常人GH的分泌呈脉冲式，有昼夜节律，且受年龄、饥饿、运动等因素的影响，故一次性测定血清GH水平并不能反映GH的储备能力。胰岛素耐受性试验（ITT）是诊断GH缺乏的“金标准”，但对于60岁以上，且存在心、脑血管潜在疾病的患者不宜采用。生长激素释放激素（GHRH）兴奋试验可助明确病变部位。

（5）鞍区磁共振（MRI）薄层扫描加动态增强检查对鞍区占位病变最具诊断价值。CT对鞍区疾病的诊断价值不大。必要时加做眼底、视力和视野检查。可行DXA骨密度检查了解骨质疏松症情况。

3.鉴别诊断

（1）神经性厌食多为年轻女性，主要表现为厌食、消瘦、精神抑郁、固执、性功能减退、闭经或月经稀少、第二性征发育差、乳腺萎缩、阴毛及腋毛稀少、体重减轻、乏力、畏寒等症状。内分泌功能除性腺功能减退较明显外，其他垂体功能正常。

（2）多靶腺功能减退如Schimidt综合征患者有皮肤色素加深及黏液性水肿，而腺垂体功能减退者往往皮肤色素变淡，黏液性水肿罕见，腺垂体激素升高有助于鉴别。

【治疗原则】

1.营养及护理

患者宜进高热量、高蛋白及富含维生素膳食，还需提供适量钠、钾、氯，但不宜过度饮水。尽量预防感染、过度劳累与应激刺激。

2.靶腺激素替代治疗

成人全腺垂体功能减退症患者大多数宜用靶腺激素替代治疗，即在糖皮质激素和L-T₄替代治疗的基础上，男性加用睾酮治疗，女性加用雌激素和孕激素治疗，如需维持生育功能者应改为HCG、HMG或HCG加FSH治疗。

（1）糖皮质激素替代治疗最为重要，且应先于甲状腺激素的补充，以免诱发肾上腺危象。糖皮质激素的剂量应个体化，服法应模仿生理分泌，如每日上午8时服全日量2/3，下午4时服1/3较为合理。随病情调节剂量，如有感染等应激时，应加倍口服。危象及严重应激时可静脉用糖皮质激素。

（2）甲状腺激素替代治疗需从小剂量开始，如用于甲状腺片，从小剂量开始，每日10~20mg起始，每2~3周增加20mg;如用L-T₄，起始每日12.5~25μg，每2~3周增加25μg，均需在测定甲状腺功能后调整剂量，直至甲状腺功能正常。对年老、心脏功能欠佳者，如立即应用大剂量甲状腺激素，可诱发心绞痛，对同时有肾上腺皮质功能减退者应用甲状腺激素宜慎重，需同时补充小量糖皮质激素及甲状腺激素。

（3）性激素替代治疗育龄期妇女，病情较轻者需采用雌孕激素联合人工月经周期治疗。可每天口服乙烯雌酚0.5~1.0mg或炔雌醇0.02~0.05mg，连续服用25天，在最后5天（21~25天），每天同时加用甲羟孕酮（安宫黄体酮）6~12mg口服，或每天加黄体酮10mg肌内注射，共5天。在停用黄体酮后，可出现撤退性子宫出血，周期使用可维持第二性征和性功能。必要时可用人绒毛膜促性腺激素（HCG）以促进生育。如下丘脑疾病引起者还可用LHRH（以微量泵作脉冲式给药）和氯米芬，以促进排卵。男性患者可用十一酸睾酮250mg每月肌内注射1次。可改善生育，促进第二性征发育，增强体力。亦可联合应用HMG和HCG以促进生育。

（4）生长激素替代治疗 1996年美国FDA正式批准基因重组人生长激素（thGH）用于治疗成人生长激素缺乏症（AGHD）。但GH替代治疗剂量尚无统一的标准，具有高度个体化特点。目前有限资料提示rhGH能使AGHD患者生活质量、骨密度显著改善及降低心血管疾病危险因素，但GH治疗是否会导致肿瘤的复发及恶性肿瘤的发生目前仍无太多循证医学证据。

3.垂体危象处理

（1）补液快速静脉注射50%葡萄糖溶液40~60ml，继以10%葡萄糖生理盐水滴注，以抢救低血糖症及失水等。液体中加入氢化可的松，每日200~300mg，或用地塞米松注射液作静脉或肌内注射，亦可加入液体内滴入，以解除急性肾上腺皮质功能减退危象。

（2）周围循环衰竭及感染有循环衰竭者按休克原则治疗，有感染败血症者应积极抗感染治疗。

（3）低温或高热低温与甲状腺功能减退有关，可用热水浴疗法，电热毯等使患者体温逐渐升至35℃以上，并给予小剂量甲状腺激素。高热者用物理降温法，并及时去除诱发因素，慎用药物降温。

（4）水中毒可口服泼尼松10~25mg或氢化可的松40~80mg，以后每6小时用1次。不能口服者静脉用氢化可的松50~200mg（地塞米松1~5mg）。

（5）禁用或慎用药物禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥安眠剂、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。

【预后】

轻者可带病延至数十年，但常呈虚弱状态。轻症患者经适当治疗后，其生活质量可如正常人。重症患者通常因重度感染等严重应激危及生命。

恰当的靶腺激素替代治疗可以提高腺垂体功能减退症患者的生活质量，但除了IGF-1可以作为可靠的生物学指标来检测GH替代治疗的疗效外，大多数激素没有可靠的生物学指标来检测、指导替代治疗，只能根据测得的激素水平、临床症状来评估替代治疗是否恰当。