【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第二章垂体泌乳素瘤

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二章垂体泌乳素瘤

垂体腺瘤是一组垂体细胞来源的肿瘤，临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%~15%，可分为功能性垂体腺瘤与无功能垂体瘤。功能性垂体腺瘤根据肿瘤细胞所分泌的激素可分为泌乳素瘤（PRL瘤）、生长激素瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）、促甲状腺激素瘤（TSH瘤）等，功能性垂体腺瘤可为单一激素性或多激素混合性。无功能的微腺瘤不分泌具有生物学活性的激素，较为常见。垂体泌乳素瘤（PRL瘤）是功能性垂体腺瘤中最常见的种类，约占功能性垂体腺瘤的50%，也是高泌乳素血症最常见的原因，多巴胺受体激动剂治疗安全有效。

【诊断标准】

垂体泌乳素瘤诊断应包括三个方面：①高泌乳素血症定性诊断。②鞍区占位病变的确定。③了解腺垂体功能及鞍区周围组织受累情况。根据临床表现、影像学发现，以及各种内分泌功能检查等，一般可获上述三个方面的临床资料并得以明确诊断。在难以确诊的病例中需要结合上述内容综合分析。

1.临床表现

（1）溢乳-闭经综合征女性多表现为闭经或月经稀发，早期血清PRL水平轻、中度升高时可为月经过多、无排卵性月经或月经稀少；溢乳多为触发性。就诊原因多为闭经、溢乳、不孕和性功能减退。

（2）男性性欲减退严重者阳痿、睾丸缩小、变软、阴毛减少，体力减弱，不育，少数患者有乳腺增生及触发泌乳。男性PRL瘤症状隐蔽，就诊时常为大腺瘤。

（3）鞍区占位效应和腺垂体功能减退腺瘤向鞍上生长，浸润和压迫周围组织后，可有头痛、视野缺损、海绵窦压迫等症状。增大的腺瘤压迫正常腺垂体组织时可出现腺垂体功能减退。泌乳素大/巨大腺瘤可发生垂体卒中，泌乳素瘤可和生长激素瘤等形成混合性垂体腺瘤。

2.辅助检查

（1）血清PRL水平测定血清PRL水平显著升高，鞍区MRI影像检查发现占位可确诊泌乳素腺瘤。由于PRL分泌有昼夜节律并可受应激和药物等因素的干扰，采血时需充分安静，在上午10：00~11：00为宜。

（2）影像学检查鞍区MRI检查诊断垂体泌乳素瘤价值较大，可以清楚肿瘤的大小、形态、位置与周围结构的关系，鞍区薄扫加动态增强可提高微腺瘤检出率，即使直径2~3mm的微腺瘤也可以显示。MRI检查也可用于治疗效果的观察和随诊。仅有高PRL血症但鞍区MRI动态增强未发现肿瘤时，需要每半年随访MRI以动态观察是否有影像学改变。但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似，两者难以区分，还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。CT扫描通常不作为诊断垂体泌乳素瘤的手段。

（3）垂体-靶腺功能检查FSH、LH、E₂或T水平降低，精子数量减少，在PRL水平恢复正常后可望恢复。甲状腺、肾上腺皮质功能检查可了解腺垂体功能受损情况。采用手术或放射治疗前必须检查垂体功能，以利于评估手术或放射治疗对垂体功能的损害程度。

3.鉴别诊断

应鉴别药物引起的高PRL血症，如长期服用冬眠灵、胃复安、吗丁啉等可使血PRL水平升高并伴闭经。原发性甲状腺功能减退症时反馈性垂体增生、PRL轻度升高和泌乳；无功能性垂体大腺瘤压迫垂体柄，鞍结节脑膜瘤等鞍旁肿瘤、下丘脑区肿瘤、创伤导致垂体柄离断和空蝶鞍综合征均可有血清PRL轻度升高和月经紊乱；应激等因素也可导致泌乳素水平轻度增高。妊娠及哺乳期PRL有生理性升高。

【治疗原则】

垂体泌乳素瘤有三种治疗策略：药物、手术和放射治疗。治疗目标为：①抑制腺垂体泌乳素的过度分泌，恢复育龄男女的生殖功能。②消除鞍区占位效应。③恢复和保存腺垂体的储备功能。④防止肿瘤的复发。垂体泌乳素瘤的治疗首选多巴胺受体激动剂类药物如溴隐亭、卡麦角林。不仅能使血清PRL水平迅速下降，垂体肿瘤缩小并能恢复月经和生殖功能。

1.药物治疗

首选溴隐亭治疗。溴隐亭是一种半人工合成的麦角生物碱的衍生物，为多巴胺受体激动剂，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH的释放，可缩小肿瘤、减轻头痛、改善视野缺损。所有垂体泌乳素微腺瘤、大/巨大腺瘤患者及其他原因引起的高PRL血症均可使用溴隐亭治疗。其副作用包括恶心、呕吐、乏力、体位性低血压等。微腺瘤患者一旦发现妊娠可停药并密切观察。

溴隐亭常用剂量每次1.25~2.5mg，每日3次，根据用药后血清PRL水平调整剂量。用药前可行溴隐亭敏感性试验，以了解疗效。为减少服药反应，起始剂量1.25mg，睡前进食后服用，以后每2~3天递增1.25mg，直到所需剂量，绝大多数患者需长期服用维持量每日2.5mg左右。妊娠后垂体泌乳素瘤会增大，需注意视交又压迫或海绵窦压迫。

此外，卡麦角林为长效新型多巴胺受体激动剂，药物副作用相对较小，每周服1~2次，用于溴隐亭疗效不满意或不能耐受者。

2.手术治疗

溴隐亭疗效不佳或不能耐受、无条件用药、PRL与GH或无功能垂体混合瘤、垂体卒中以及已生育、年龄逾40岁以上不准备继续用药者等，可考虑手术治疗。手术多采用经蝶窦路径。大腺瘤手术疗效不满意，多数不能彻底切除或短期内PRL水平开始增高，术后仍需溴隐亭治疗或加用放射治疗。

3.放射治疗

泌乳素瘤对放疗不敏感，用于手术治疗后残余瘤和复发者，或多年溴隐亭治疗后年龄较大者。采用γ刀或直线加速器垂体外分次立体定向照射，常有不同程度的下丘脑-垂体功能损害。未婚、未育、年龄较小的患者不宜首选，放疗仍在摸索经验中，应避免滥用。

【预后】

垂体泌乳素瘤患者经溴隐亭药物治疗后效果较好，约80%以上预后良好，大多数患者鞍区肿瘤占位效应消失或缓解，可恢复月经周期与生殖功能。采用经颅手术切除垂体泌乳素大/巨大腺瘤主要是为了解除鞍区肿瘤占位效应，即解除视神经、视交叉受压，挽救视力、视野，而内分泌功能紊乱很难纠正，半数以上患者仍然需要继续用溴隐亭药物治疗和靶腺激素替代治疗，手术死亡率约为4%~5%。经蝶手术切除垂体泌乳素微腺瘤的疗效可达60%～90%，但每家医院神经外科中心的治愈率差异较大，取决于手术者的临床技术水平，手术死亡率为0.4%~1.0%。