【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第四章中枢性尿崩症

作者:王泓日期:2014-06-18

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第四章中枢性尿崩症

中枢性尿崩症是由于多种原因影响了抗利尿激素（ADH）的合成、转运、储存及释放，引起的以多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组临床表现。病因有损害下丘脑-神经垂体的肿瘤、创伤、感染、浸润性病变、自身免疫病和遗传病变等，病因不明确者称特发性（原发性）中枢性尿崩症。

【诊断标准】

1.临床表现

烦渴、多饮（喜冷饮）、低比重低渗性多尿，日夜尿量相近，每日尿量>2.5L，可达4~101或更多，尿色淡如清水，血渗透压正常或稍高。频繁排尿、饮水可影响日常生活，造成疲乏、烦躁、食欲缺乏，学习、工作效率下降。如伴渴感中枢障碍口渴感消失，或意识不清不能饮水者，可出现严重脱水、高钠血症，表现为皮肤黏膜干燥、体重减轻、虚弱、发热、精神症状、谵妄等，甚至危及生命。部分患者可合并腺垂体功能低减。

2.实验室检查

自由饮水时，尿比重＜1.005，尿渗透压＜300mOsm/L（正常600~800mOsm/L），严重者<60~70mOsm/L，血渗透压正常或稍高（正常290~310mOsm/L），血钠接近正常。

3.禁水-加压素联合试验

临床最常用的诊断试验，禁水试验可鉴别多尿患者有无尿崩症，加压素试验鉴别中枢性（抗利尿激素缺乏性）和肾性尿崩症（抗利尿激素不反应性）。

4.影像学检查

尿崩症的诊断确定后，需尽可能明确病因，排除鞍区占位首选MRI。与中枢性尿崩症有关的表现有：垂体柄变粗、垂体柄中断、神经垂体高信号消失，其中神经垂体高信号消失是中枢性尿崩症MRI的特征性表现。

【治疗原则】

宜低盐饮食，限制高渗饮料、高蛋白摄入，保持摄入水量与尿量平衡。轻症患者仅需多饮水，如长期多尿，每日尿量＞4L可造成肾损害需药物治疗。

1.激素替代疗法

（1）去氨加压素（DDAVP）人工合成加压素类似物，作用强而持久，为目前治疗尿崩症的首选药物。

①经鼻给药10~20μg（儿童患者每次5μg），每日2次，可明显控制多尿多饮症状。

②口服片剂：弥凝0.1mg/片，每日0.1~0.4mg，分2~3次给药。部分患者也可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数。

③也可肌内注射，每次1~4μg（儿童患者每次0.2~1μg），每日1~2次。用药过量会引起水潴留和低钠血症。

（2）鞣酸加压素油剂首次0.1~0.2ml（5U/ml），肌内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射0.2~0.5ml，疗效可维持3~4天。长期应用2年左右因产生抗体而减效，慎防用量过大导致水中毒。

（3）垂体后叶素水剂作用仅能持续3~6小时，每日必须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次5~10U，皮下注射。

如中枢性尿崩症伴有渴感缺乏，不能及时摄水补充体内水分丢失，无多饮多尿症状，极易发生高钠血症，除加压素治疗，应每日给予固定量的水分。

2.其他抗利尿药物

常用的有氢氯噻嗪、氯磺丙脲和卡马西平。氢氯噻嗪，25mg，每日3次，该药可降低肾小球滤过率，导致近曲小管水、钠重吸收增加，能使尿量减少50%~70%，需适当补充钾盐；氯磺丙脲，100mg，每日1~2次，可提高肾脏集合管对AVP的敏感性；卡马西平，200mg，每日2~3次，需注意药物副作用（肝损害、白细胞降低、乏力、眩晕等）。可单独或联合使用，效果不及弥凝，并有较多副作用，目前较少使用。

3.病因治疗

因肿瘤等原因引起者治疗原发疾病。

附：

禁水-加压素联合试验

方法：排空膀胱后记录体重、血压、脉率及一般情况，并在试验过程中继续观察。禁水时间视患者多尿程度而定，一般6~16小时不等，禁水开始后每小时排尿一次，测尿量、尿比重及渗透压。如患者排尿较多，体重下降3%~5%或血压下降明显，或连续两次尿渗透压差>30mOsm/L，而继续禁水尿渗透压不再上升（“平台期”）时，显示内源性抗利尿激素已达最大值，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。

结果解释：正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过1.020，尿渗透压超过800mOsm/L，血浆渗透压无明显上升，不出现明显失水。精神性多饮、多尿者与正常人相似。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重无明显增加，最大尿渗透压一般不超过血浆渗透压，体重下降可＞3%，严重者可出现血压下降、脉数、烦躁不安等。

中枢性尿崩症患者注射加压素后，尿渗透压迅速升高＞600mOsm/L。肾性尿崩症者在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。本法简单、可靠，但必须在严密观察下进行，以免在禁水过程中出现严重脱水。如患者排尿多、体重下降3%~5%或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。