【医疗】内分泌科医疗诊疗规范——第十五章原发性甲状旁腺功能亢进症

作者:王泓日期:2014-06-18

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第十五章原发性甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性、三发性和异位（假性）四种。原发性甲状旁腺功能亢进症（以下简称甲旁亢）是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素（ PTH）合成、分泌过多。继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的低钙血症或高磷血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多的PTH，常见于肾功能不全、骨质软化症等。三发性甲状旁腺功能亢进症是在继发性甲状旁腺功能亢进症的基础上，由于甲状旁腺受到持久和强烈的刺激，功能由不自主转变为自主性地分泌过多的PTH，多见于肾功能不全、肾脏移植后。异位（假性）甲状旁腺功能亢进症是由于某些脏器的恶性肿瘤分泌甲状旁腺激素，致血钙增高。

【病因】

大部分原发性甲旁亢（PHPT）为散发性（sporadic PHPT），少数（国外文献报告＜10%）病例为家族性（familial PHPT）或综合征性（syndromic PHPT），即有家族史或作为某种遗传性肿瘤综合征的一部分。家族性或综合征性PHPT多为单基因病变，致病基因相对明确，包括MEN1、RET、CaSR、HRPT2基因等。散发性甲状旁腺腺瘤或腺癌为单克隆性的新生物，其发生的分子生物学机制也可能与原癌基因过度表达和（或）抑癌基因功能丧失有关。

甲状旁腺病理类型有腺瘤、增生和腺癌三种。

（1）腺瘤近期国内文献报告占78%~92%，大多单个腺体受累，少数有2个或2个以上腺瘤。

（2）增生约占10%~15%，一般4个腺体都增生肥大，也有以一个增大为主。

（3）腺癌少见，国外文献报告不足1%，国内文献报告占3%~6%，一般瘤体较腺瘤大，颈部检查时可以扪及，易复发，细胞核大深染，有核分裂，有包膜和血管的浸润、局部淋巴结和远处转移，转移以肺部最常见，其次为肝脏和骨骼。

约3%~10%的病例系多发性内分泌腺瘤病。

【诊断标准】

1.临床表现

临床症状可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系症状等三组，可单独出现或合并存在，一般进展缓慢。国内文献报告以骨骼病变受累为主者占52%~61%，以泌尿系统受累为主者占2%~12%，骨骼系统与泌尿系统均受累者占28%~36%。

（1）高血钙症状血钙水平增高引起的症状可影响多个系统。神经肌肉系统的表现包括淡漠、肌张力减低、易疲劳、四肢肌肉（尤其是近端肌肉）软弱等。消化系统方面，高血钙使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力减低，胃肠蠕动减慢，表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸等；高血钙刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，可引起消化性溃疡；高血钙可激活胰蛋白酶，引起急、慢性胰腺炎。高钙危象时可昏迷、心脏骤停，危及生命。

（2）骨骼病变主要表现为广泛的骨关节疼痛，病理性骨折和骨畸形，严重者活动受限、卧床不起。

（3）泌尿系症状常有烦渴、多饮和多尿，可发生反复的肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系统感染，可发生肾功能不全。

（4）体征约10%~30%的患者颈部可触及肿物。骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身高缩短等。

2.实验室检查

（1）血清钙甲旁亢时血清总钙值呈现持续性增高或波动性增高，血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断更为敏感和正确。如多次测定血清钙值正常，要注意是否被合并维生素D缺乏、肾功能不全、胰腺炎和低蛋白血症等因素所掩盖。

（2）血清磷低血磷症为本病的特点之一，但在肾功能不全、肾小球滤过率降低时，血清磷可正常或升高。

（3）骨转换指标如骨形成指标血碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP），骨吸收指标如血抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）、尿羟脯氨酸（HYP）均可升高。

（4）血甲状旁腺素（PTH）增高。

（5） 24小时尿钙排量甲旁亢时因血钙增高肾小球滤过钙增多致尿钙排量增加。

（6）尿cAMP（环磷酸腺苷）测定80%甲旁亢患者尿中cAMP增多。

3.辅助检查

（1）X线检查示普遍性骨质脱钙，骨质疏松；头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透光区；指趾骨有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变以中指桡侧更为明显和常见；纤维性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透光区，长骨骨干多见，骨破坏区内有大量的破骨细胞、纤维组织和继发的黏液变性与出血形成囊肿，可融合膨大，内含棕色液体，即棕色瘤，囊肿部位或承重部位好发生病理性骨折，常为多发性，骨折端缺少骨膜反应。

（2）骨密度测定桡骨远端1/3部位的骨密度降低较腰椎和髋部更为明显。部分甲旁亢患者可仅有骨密度的减低。

原发性甲旁亢的诊断分为2个步骤：第一为定性诊断，第二为病变甲状旁腺的定位诊断。凡具有骨骼病变、肾结石、消化系统和高血钙的临床症状，血钙、PTH和碱性磷酸酶增高、血磷降低、尿钙排量增多，骨X线有骨吸收增加的特征性改变，支持甲旁亢的诊断，鉴别诊断包括：多发性骨髓瘤、恶性肿瘤引起的高钙血症、结节病、维生素A或维生素D过量、甲状腺功能亢进、原发性骨质疏松症、佝偻病、肾性骨营养不良等。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描、颈部和纵隔CT扫描等有关定位检查明确病变甲状旁腺的部位。

【治疗原则】

1.内科处理

高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，因此，当血钙在3.5mmol/L以上时，需降低血钙缓解症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间进行定性定位诊断。首先必须用生理盐水扩容，在容量补足的基础上使用呋塞米（速尿），注意防止水、电解质紊乱；同时可联合使用降钙素及双膦酸盐：降钙素起效迅速，但由于作用缓和及逸脱，降钙效果和持续时间有限，双膦酸盐虽然起效稍慢，但降钙作用显著且持续长久，治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药，常用的双膦酸盐制剂为帕米膦酸钠和唑来膦酸。钙类似物能通过模拟钙离子的作用影响钙敏感受体，从而减少PTH的分泌，随之降低血钙水平。盐酸西那卡塞在美国已被批准用于治疗甲状旁腺癌，在欧洲被批准用于治疗不能手术的PHPT。

2.手术治疗

有症状或有并发症的原发性甲旁亢宜手术治疗。90%以上的甲旁亢患者可通过成功的手术切除病变的甲状旁腺而有效地缓解症状，降低血钙及PTH水平。

3.术后处理

甲状旁腺手术后可出现低钙血症，低钙血症的症状可开始于术后24小时内，血钙最低值出现在手术后4~20天。应予口服元素钙每日1~3g，手足搐搦明显者可以静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙，难治的顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙。可同时补充维生素D；lα（OH）D₃和1，25-（OH）₂D₃在24~96小时内使血钙水平上升，3~6天血钙升达正常，当合并有肾功能损害时，应优先采用此类药物，奏效迅速和明显。