【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第五章原发性肾病综合征

作者:王泓日期:2014-06-18

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第五章原发性肾病综合征

肾病综合征（ nephrotic syndrome）是肾小球疾病引起的一个临床综合征，包括：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③水肿；④高脂血症。除外系统性疾病导致的继发性肾病综合征后，原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome）才能成立。肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）等。

【诊断标准】

（1）大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）。

（2）低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）。

（3）水肿（常为明显水肿，并可伴腹水、胸水）。

（4）高脂血症（血清胆固醇和甘油三酯增高）。

上述4条中，前2条为必备条件。因此，具备前2条，再加后2条中1或2条均可确诊肾病综合征。在除外继发性肾病综合征（如狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎及糖尿病肾病等导致的肾病综合征）后原发性肾病综合征才能诊断。

原发性肾病综合征的主要病理类型为微小病变肾病、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病。由于不同病理类型肾小球疾病所致肾病综合征的疗效十分不同，故常需进行肾穿刺病理检查，以指导临床进行有区别地个体化治疗。

原发性肾病综合征的主要并发症有感染、血栓及肾功能损害（包括肾前性氮质血症及特发性急性肾衰竭）。

【治疗原则】

应参考病理类型等因素个体化地制定治疗目标。某些病理类型的肾病综合征应力争治疗后消除尿蛋白，使肾病综合征缓解；但是另一些病理类型的肾病综合征很难获得上述疗效，则应以减轻症状，减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展及防治并发症为治疗重点（参考第六～十章相关病理类型的叙述）。

1.一般治疗

（1）休息重症肾病综合征患者应卧床，但应注意床上活动肢体，以防血栓形成。

（2）饮食低盐（食盐每日＜3g），蛋白质入量以每日0.8～1.0g/kg为妥，不宜采用高蛋白饮食，要保证热卡（每日126～147kJ/kg，即每日30～35kcal/kg），并注意维生素及微量元素补充。

2.对症治疗

（1）利尿消肿有效血容量不足时，可先静脉输注胶体液（如低分子右旋糖酐等血浆代用品，用含糖、不含氯化钠制剂）扩张血容量，然后再予袢利尿剂；无有效血容量不足时，可以直接应用袢利尿剂。袢利尿剂宜静脉给药，首剂给以负荷量，然后持续泵注（如呋塞米首剂40mg从输液小壶给入，然后以每小时5～10mg速度持续泵注，全日量不超过200mg）。袢利尿剂若与作用于远端肾小管或集合管的口服利尿药（如氢氯噻嗪、美托拉宗、螺内酯及阿米洛利）联用，利尿效果可能更好（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。利尿消肿以每天减少体重0.5～1.0kg为当。注意不应滥输血浆或白蛋白制剂利尿，因为人血制剂来之不易，不应轻意使用，另外，滥用还可能加重肾脏负担，损伤肾功能。

对于严重浮肿（甚至皮肤渗液）或（和）大量胸、腹水利尿无效的患者，可以考虑用血液净化技术超滤脱水（详见附录二“血液透析治疗”）。

（2）减少尿蛋白排泄可服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT₁受体阻滞剂。服药期间应密切监测血清肌酐变化，如果血清肌酐上升超过基线的30%，则提示肾缺血（肾病综合征所致有效血容量不足，或过度利尿脱水），应暂时停药。为此，在肾病综合征的利尿期最好不服用这类药物，以免上述情况发生。

（3）调血脂治疗对具有明显高脂血症的难治性肾病综合征病例应服用调脂药治疗。以血浆胆固醇增高为主者，应服用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药）；以血清甘油三酯增高为主者，应服用纤维酸类衍生物（贝特类药）治疗（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。

3.糖皮质激素及免疫抑制剂治疗

（1）糖皮质激素是治疗肾病综合征的主要药物。治疗原则：①“足量”：起始量要足，常用泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg口服，但是最大量一般不超过每日60mg，服用1～2个月（完全缓解病例）至3～4个月（未缓解病例）后减量；②“慢减”：减撤激素要慢，一般每2～3周左右减去前用量的1/10；③“长期维持”：以隔日服20mg作维持量，服半年或更长时间。

在激素足量治疗12周内病情完全缓解，称为激素敏感；激素足量治疗12周（原发性局灶节段硬化症无效例外，为16周）无效，称为激素抵抗；激素治疗有效，但减撤药物过程中2周之内复发者，称为激素依赖。

（2）细胞毒药物常与激素配伍应用。现多用环磷酰胺，每日0.1g口服，或隔日0.2g静脉注射，累积量达6～12g停药。其他细胞毒药物还有苯丁酸氮芥等。

（3）钙调神经磷酸酶抑制剂包括环孢素A及他克莫司。

①环孢素A:常与糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙起始剂量可减为每日0.5mg/kg）配伍应用。用法：每日3～4mg/kg，最多不超过每日5mg/kg，分早晚2次空腹口服，维持血药浓度谷值于125～175ng/ml，服用3～6个月后逐渐减量，共服药6～12个月。对于肾病综合征部分缓解病例，也可在减量至每日1～1. 5mg/kg后，维持服药达1～2年。

②他克莫司：常与激素（泼尼松或泼尼松龙起始剂量可减为每日0.5mg/kg）配伍应用。用法：每日0.05～0.1mg/kg，分早晚2次空腹口服，持续6个月，维持血药浓度谷值于5～10ng/ml，然后逐渐减量，将血药浓度谷值维持于3～6ng/ml，再服6～12个月。

（4）吗替麦考酚酯是一种新型免疫抑制剂，主要用于难治性肾病综合征治疗。也常与激素配伍应用，用量1.5～2g/d，分2次空腹服用，半年后渐减量至0.5～0.75 g/d，然后维持服药0.5～1年。

（5）雷公藤多苷与激素配合应用。用法：每次10～20mg，每日3次口服。

（6）其他应用雷帕霉素及利妥昔单抗治疗原发性肾病综合征，仅有个例或小样本报道，作为推荐用药目前尚缺证据。

何时可单用糖皮质激素治疗？何时需要糖皮质激素与免疫抑制剂联合治疗？详见六～十章相关病理类型的叙述。

上述各种药物均有不同程度的副作用，临床医师应熟知，并密切检测以防发生（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。

4.并发症防治

（1）感染包括细菌（包括结核菌）、真菌（包括卡氏肺孢子菌）及病毒感染，尤易发生在足量激素及免疫抑制剂初始治疗的头3月内，对感染一定要认真防治。在进行上述免疫抑制治疗前及治疗中应定期给患者检验外周血淋巴细胞总数及CD4细胞数，前者低于600/mm³或（和）后者低于200／mm³时发生感染的几率显著增加，同时还应定期检验血清IgG。感染一旦发生，即应选用敏感、强效、无肾毒性的抗病原微生物药物及时治疗。反复感染者可试用免疫增强剂（如胸腺肽、丙种球蛋白等）预防感染。

（2）血栓防治血栓栓塞并发症的药物如下：①抗血小板药物：肾病综合征未缓解前均应应用，药物参见第三章“慢性肾小球肾炎”叙述。②抗凝药物：当血清白蛋白＜ 20g/L时即应应用。临床常用肝素钙5000U，每12小时皮下注射一次，维持活化部分凝血活酶时间（ AlyIT）达正常值高限的1.5～2.0倍；或用低分子肝素如伊诺肝素钠、那屈肝素钙及达肝素钠等，每日150～200 IUAXa/kg（IUAXa为抗活化凝血因子X国际单位），分成1～2次皮下注射，必要时监测Xa因子活性变化；或者口服华法令，将凝血酶原时间国际标准化比值（ PT - INR）控制达2～3。③溶栓药物：一旦血栓形成即应尽早应用溶栓药物（如尿激酶）治疗。

（3）特发性急性肾衰竭此并发症常见于老年、微小病变肾病的肾病综合征复发患者。发病机制不清，部分患者恐与大量血浆蛋白滤过形成管型堵塞肾小管及肾间质高度水肿压迫肾小管，导致“肾内梗阻”相关。因此主要治疗如下：①血液透析：除维持生命赢得治疗时间外，并可在补充血浆制品后脱水（应脱水至干体重），以减轻肾间质水肿。②甲泼龙冲击治疗：促进肾病综合征缓解，用法参见附录一叫肾脏病常用治疗药物”叙述。③袢利尿剂：促使尿量增加，冲刷掉阻塞肾小管的管型。用法参见附录一“肾脏病常用治疗药物”叙述，但是无效者即不再使用。