【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第十七章乙型肝炎病毒相关性肾炎

作者:王泓日期:2014-06-18

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第十七章乙型肝炎病毒相关性肾炎

乙型肝炎病毒相关性肾炎（ hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV - GN），是乙型肝炎病毒（HBV）感染人体后导致的肾小球疾病。其发病机制未完全明白，HBV抗原诱发机体免疫反应，形成免疫复合物激活补体致病可能为主要机制；但是，HBV直接侵袭肾组织致病的可能也不能排除。

【诊断标准】

1.HBV感染史

有或曾有HBV感染，包括罹患HBV肝炎或者携带HBV病毒。

2.临床表现

常出现肾病综合征，也能出现肾炎综合征，而轻者仅出现不同程度蛋白尿，伴或不伴镜下血尿。疾病后期出现慢性肾功能不全。患者的临床表现与其病理类型相关。

3.实验室检查

（1） HBV标记物血清HBsAg、HBeAg、HBsAb、HBeAb及HBcAb中一项或数项阳性，可提示有或曾有HBV感染（曾注射乙型肝炎疫苗仅出现HBsAb者例外）。血清HBeAg、DNA聚合酶、HBV DNA及高滴度IgM型HBcAb中一项或数项阳性提示HBV复制。

（2）肝功能异常或正常。其中血清丙氨酸氨基转移酶增高能提示肝炎活动。

（3）其他部分患者可出现低补体血症或（和）冷球蛋白血症。

4.病理检查

肾病病理类型以膜性肾病最常见，其次为膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎及IgA肾病等。免疫荧光或免疫组化检查于肾小球内可发现HBV抗原（包括HBsAg、HBeAg及HBcAg）沉积，免疫电镜检查于肾小球内可发现HBV DNA。

HBV - GN可参考如下标准诊断。

①血清HBV标记物阳性。

②肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。

③通过免疫荧光或免疫组化检查证实肾小球中有HBV抗原沉积。

其中第③点为诊断HBV - GN的必备条件。①②③三项确定，或②③两项确定，均可诊断HBV - GN。

【治疗原则】

1.抗病毒治疗

病毒复制指标阳性，尤其HBV DNA≥2×10⁴IU／ml（相当于10⁵拷贝/ml）时，即可实施抗病毒治疗。已有临床试验及荟萃分析资料显示，在有效的抗病毒治疗后，HBV-GN病情也随之好转。主要治疗药物如下。

（1）干扰素类药物可应用干扰素α（interferon -α，IFNα）或聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon -α，Peg IFNα）皮下或肌内注射治疗，聚乙二醇干扰素α的生物活性比IFNα高，并能延长注射间隔时间。治疗总疗程不宜少于半年。

（2）核苷（酸）类药物这类药包括拉米夫定（lamivudine，长期应用易发生病毒变异及耐药，若发生耐药则应及时换用其他核苷类药物），阿德福韦酯（ adefovir dipiv-oxil，具有一定的肾毒性，有引起范可尼综合征可能），恩替卡韦（entecavir，替比夫定（ telbivudine）及替诺福韦酯（tenofovir disoproxil）。肾功能不全患者应用这类药物时，应据肾功能状态调节用药剂量或给药间隔时间。

抗病毒治疗必要时可在传染病医师指导下应用。

2.免疫抑制治疗

从理论上讲，HBV-GN有免疫机制参与致病，进行免疫抑制治疗可能有益，但是免疫抑制治疗又可能促进HBV复制，而加重HBV感染，所以具有双重作用。而在实践中，虽已有应用糖皮质激素、或激素加免疫抑制剂治疗HBV - GN有效的临床试验及荟萃分析，但是仍缺乏高质量的循证医学证据。因此，HBV - GN患者是否该应用免疫抑制治疗尚存争议。据目前资料，如果应用免疫抑制治疗，则下列原则可供参考。

（1）仅在HBV复制指标阴性及肝功能（包括丙氨酸氨基转移酶）正常的患者中应用。

（2）糖皮质激素宜选用泼尼松龙，并可减少用量（如始量每日0.5mg/kg）；如果并用其他免疫抑制剂要选用无肝毒性药物。

（3）同时进行抗病毒药物治疗。

（4）密切监测HBV复制指标及肝功能（包括丙氨酸氨基转移酶）。

3.对症治疗

对肾病综合征患者应予利尿消肿药物、减少尿蛋白排泄药物（应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素AT₁受体阻滞剂）及调血脂药物治疗（参见第五章“原发性肾病综合征”讲述）。已出现慢性肾功能不全时，还应按慢性肾功能不全非透析疗法处理（参见第五十三章“慢性肾衰竭”）。