【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十章糖尿病肾脏病

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十章糖尿病肾脏病

糖尿病肾脏病（ diabetic kidney disease，DKD），又称为糖尿病肾病（diabetic ne-phropathy，DN），指糖尿病导致的肾脏疾病。当今随着糖尿病患病率的日益增高，DKD的患病率也在显著上升，在欧美发达国家它已成为导致终末期肾病（ ESRD）的首位原因，在我国它仅次于慢性肾小球肾炎，是导致ESRD的第二位疾病。因此对DKD防治应予高度重视。

【诊断标准】

Mogensen将1型糖尿病的肾损害分成如下5期，一般认为2型糖尿病肾损害的分期也能以此做参考。不过，1型糖尿病约5年进展一期，而2型糖尿病较快，约3～4年进展一期，两者进展速度有所不同。

Mogensen的分期如下。

Ⅰ期，肾小球高滤过期：肾小球滤过率（ GFR）增高，血糖控制后可以恢复。肾脏病理检查仅见肾小球肥大，无肾小球基底膜增厚及系膜基质增多（系膜区增宽）。

Ⅱ期，正常白蛋白尿期：平时尿白蛋白量正常，应激状态下（运动、发热等）尿白蛋白排泄增多出现微量白蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值达30～300mg/g，或尿白蛋白排泄率达20～200μg/min）。肾脏病理检查已可见肾小球基底膜增厚及系膜基质增多。

Ⅲ期，持续微量白蛋白尿期：又称为早期糖尿病肾脏病期。呈现持续性微量白蛋白尿，GFR开始下降。肾脏病理检查肾小球基底膜增厚及系膜基质增多更明显，并可出现肾小球结节样病变和人、出球小动脉玻璃样变。

Ⅳ期，临床糖尿病肾脏病期：尿常规化验尿蛋白阳性为进入此期标志。常于3～4年内发展至大量蛋白尿（≥3.5 g/d），临床出现肾病综合征。此期GFR持续下降，血清肌酐开始增高。肾脏病理检查呈现弥漫性糖尿病肾小球硬化症或结节性糖尿病肾小球硬化症的典型表现，并伴随出现不同程度的肾间质纤维化及肾小管萎缩。

V期，肾衰竭期：GFR＜ 15ml/min，出现尿毒症症状，但是不少患者在相当长一段时间内仍保持大量蛋白尿及肾病综合征，而且肾脏影像学检查肾脏体积无明显缩小。

为此，欲及时发现早期糖尿病肾损害（上述Ⅰ～Ⅲ期），则必须给糖尿病患者定期检验GFR及尿白蛋白。

另外，糖尿病视网膜病变与糖尿病肾脏病同为糖尿病的微血管并发症，二者常伴随出现，因此还应给糖尿病患者定期进行眼底检查，观察有无糖尿病视网膜病变出现。

如果临床怀疑糖尿病患者并发其他肾脏病，而非DKD时，应及时做肾穿刺病理检查进行鉴别。

【治疗原则】

1.饮食治疗

从进入临床DKD期开始，蛋白质入量即应减少为0.8g/（kg·d）；从GFR下降开始，即应实施低蛋白饮食，即蛋白质入量0.6g/（ kg·d），应以优质蛋白（如动物蛋白）为主，并可适当补充o酮酸制剂，剂量0. 12g/（ kg·d）。

在进行上述饮食治疗时，热卡摄入量需维持于30～35kcal/（kg·d），但是肥胖的2型糖尿病患者热量需酌情减少（每天的热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal），直至达到标准体重。

由于患者蛋白质入量（仅占总热量的10%左右）及脂肪入量（仅能占总热量的30%左右）均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物摄入和利用。

2.降低血糖治疗

（1）胰岛素中晚期DKD患者常需要用胰岛素控制血糖。肾功能不全时，胰岛素降解减少，体内胰岛素常蓄积，而需要减少胰岛素用量；但是少数患者却因尿毒素作用，发生胰岛素抵抗，而需要增加胰岛素用量。所以，肾功能不全患者应用胰岛素需要仔细观察血糖反应，实时调整用量。

（2）刺激胰岛β细胞药物包括磺脲类药（除格列喹酮外，此类药在肾功能不全时皆禁用），格列奈类药（如瑞格列奈及那格列奈，中、重度肾功能不全仍可用）及二肽基肽酶Ⅳ（ DPP4）抑制剂（如西格列汀等，中、重度肾功能不全需减量）。

（3）胰岛素增敏剂包括双胍类药（如二甲双胍，肾功能不全时禁用，以防乳酸酸中毒）及噻唑烷二酮类药（如匹格列酮，中、重度肾功不全仍可用）。

（4）α糖苷酶抑制剂如阿卡波糖（中、重度肾功能不全时不用）。

血糖控制标准为空腹血糖＜6.1mmol/L、餐后2小时血糖＜8.0mmol/L、糖化血红蛋白＜7%。肾功能受损的患者及老年人，过于严格地控制血糖将增加低血糖发生的危险，应该认真避免。

3.减少尿（白）蛋白治疗

（1） ACEI或ARB 可以降低DKD患者的尿（白）蛋白，并延缓DKD进展。应从较小剂量开始，能耐受时逐渐加量，减少尿（白）蛋白治疗的用量可以比降血压治疗量大（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。

（2）舒洛地特一种高纯度糖胺聚糖类药，能减少尿蛋白排泄（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。

4.降低高血压治疗

应将DKD患者血压控制达130/80mmHg，能耐受者可以降得更低，但是老年患者的降压目标值需酌情放宽，降达140～150/80～90mmHg即可。一般而言，从降压治疗开始即需要联合用药，常以血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ ARB）为基石药物，首先联合利尿剂或（和）双氢吡啶钙通道阻滞剂，血压控制不满意时再加其他降压药。

5.调血脂治疗

调血脂治疗的目标值如下：血清总胆固醇＜4.5 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇＜2.5mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇＞1.1mmol/L、甘油三酯＜1.5mmol/L。如以胆固醇增高为主，宜用他汀类降脂药；以甘油三酯升高为主可选择贝特类降脂药（详见附录一“肾脏病常用治疗药物”）。

6.利尿消肿治疗

DKD患者的水肿可参考第五章“原发性肾病综合征”的利尿消肿治疗方案进行。

7.肾脏替代治疗

DKD慢性肾衰竭患者进行肾脏替代治疗应比非DKD患者早，如下指征可供参考：血清肌酐＞ 530μmol/L（6mg/dl）或（和）GFR＜ 15～20ml/min。肾脏替代疗法可选用血液透析或腹膜透析，有条件的患者还可做肾移植或胰-肾联合移植。

对不同分期的DKD患者治疗重点应有所不同。Ⅰ期患者应着重控制血糖，在血糖稳定达标后GFR常可恢复正常；Ⅱ及Ⅲ期患者除继续控制血糖外，无论有无高血压，均应给予ACEI或ARB来减少尿白蛋白排泄及延缓肾损害进展；Ⅳ期患者除继续上述治疗外，要积极给予降压、调脂及利尿消肿治疗；Ⅴ期患者除延续Ⅳ期治疗外，在达到肾脏替代治疗指征时要及时进行透析或肾移植治疗，并认真控制慢性肾衰竭的各种并发症（详见第五十三章“慢性肾衰竭”）。