【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十一章高尿酸血症肾病

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十一章高尿酸血症肾病

高尿酸血症肾病（hyperuricemic nephropathy）又称尿酸肾病（uric acid nephropa- thy），是由嘌呤代谢紊乱、尿酸及其盐类沉积于肾脏导致的疾病。临床上可见急性尿酸肾病、慢性尿酸肾病和尿酸结石。可伴或不伴痛风关节炎（趾、跖、膝、腕、手指等关节红肿热痛）的肾外表现。

【诊断标准】

1.高尿酸血症

血清尿酸浓度升高（男性＞ 420μmol/L，女性＞360μmol/L），伴或不伴痛风性关节炎表现。急性尿酸肾病常由急性高尿酸血症引起，慢性尿酸肾病常在长期慢性高尿酸血症后发生。

2.急性尿酸肾病

（1）诱发因素常见于急性白血病、淋巴瘤及其他恶性肿瘤进行化疗或放疗时（因肿瘤组织大量破坏、核酸分解代谢亢进，致血尿酸迅速增加，大量尿酸及其盐结晶广泛阻塞肾小管而发病）。

（2）临床表现出现少尿性急性肾衰竭。尿中呈现大量尿酸（盐）结晶。

3.慢性尿酸肾病

（1）临床表现起病隐匿，早期仅表现夜尿增多，尿渗透压及比重降低，可有少量蛋白尿，有或无镜下血尿。常伴随中度高血压，晚期出现慢性肾功能不全。

（2）病理表现肾活检组织病理检查呈现慢性间质性肾炎改变，如果肾组织以酒精固定（常规固定方法，可使尿酸及尿酸盐溶解消失）还能在肾间质及肾小管腔见到尿酸（盐）结晶（放射状的针形结晶）。

4.尿酸结石

（1）临床表现较小的结石可随尿排出，常不被察觉；较大的结石可阻塞输尿管引起肾绞痛、血尿（均一红细胞血尿），并能继发急性肾盂肾炎。

（2）影像学检查纯尿酸结石X线平片不显影，但是肾盂造影检查、CT检查及超声检查可见，若与钙形成复合结石时，则X线平片也可见。

（3）结石成分检验如果患者自发排石，或经治疗排石或取石成功时，均应留下结石标本进行成分检验，以证实结石中存在尿酸（盐）。

【治疗原则】

当高尿酸血症合并肾损害时，则需尽可能控制血尿酸水平至正常范围，同时应多饮水及碱化尿液。

1.饮食治疗

（1）避免摄入高嘌呤食物如动物内脏、动物肉及肉汤、海鲜、芦笋、香菇、豆类（如黑豆、绿豆、红豆及扁豆等）及花生，以减少尿酸（盐）的来源；另外，进食肉类食物多，尿液呈酸性，尿酸（盐）易于沉积，对疾病不利。

（2）戒酒酒精可使血乳酸量增高，对肾小管排泄尿酸（盐）有竞争性抑制作用；另外，啤酒因嘌呤含量高更不宜饮用。

（3）多饮水每日饮水2000～4000ml，并且睡前也饮水，维持每日尿量2000ml以上，以利于尿酸（盐）排出，防止尿酸（盐）结晶形成及沉积。

2.碱化尿液

尿pH升高可以增加尿酸（盐）的溶解度，利于防止尿酸（盐）在肾脏沉积，并能使已形成的尿酸（盐）结晶溶解。常用药物为碳酸氢钠或枸橼酸合剂，以维持尿液pH于6.2～6.8为适宜，过分碱化尿液（pH＞7.0）则有形成磷酸盐及碳酸盐结石的危险。

3.降低血尿酸

（1）促进尿酸排泄通过抑制肾小管对尿酸再吸收促进尿酸从尿中排泄，此类药包括苯溴马隆（ benzbromarone）、丙磺舒（probenecid）及磺吡酮（sulfinpyrazone），另外氯沙坦也具有一定的排尿酸作用。服用这类药物时需要碱化尿液，并保持足够尿量，防止尿路尿酸结石形成；而且，当肾小球滤过率（ GFR）＜30ml/min或（和）每日尿酸（盐）排出量＞3.57mmol（600mg）或（和）已存在尿酸结石时，不宜采用这一治疗。

（2）抑制尿酸合成该类药物包括别嘌呤醇（allopurinol）和非布司他（febux-ostat，又称非布索坦），通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸的生成。别嘌呤醇的副作用有：过敏反应、胃肠道不适、外周血白细胞减少及肝功能损害等，但是大多数患者均能很好耐受。不能耐受者，可以服用非布司他，非布司他的抑制尿酸合成作用较别嘌呤醇强。别嘌呤醇在GFR＜ 50ml/min时需要减量，而非布司他在GFR＞ 30ml/min时无需减量。

（3）氧化尿酸人类无尿酸（盐）氧化酶，故不能氧化尿酸生成水溶性的尿囊素。给予基因重组的尿酸氧化酶如拉布立酶（ rasburicase），即可将尿酸氧化成尿囊素，随尿排出体外，从而降低血尿酸浓度。具有6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G -6 -PD）缺乏症的患者禁用此药，否则会引起严重溶血；另外，约0.6%的患者用药后可能出现严重过敏反应，对此应予警惕，过敏体质者慎用。

另外，能抑制尿酸排泄的药物如袢利尿剂及噻嗪类利尿剂等也应禁用。

4.透析治疗

急性高尿酸肾病急性肾衰竭时，可应用透析治疗维持生命，以赢得治疗时间。慢性高尿酸肾病进展至终末期肾衰竭时，亦需进行维持性透析治疗（详见附录二及附录三）。

肿瘤进行化疗或放疗时诱发的急性高尿酸肾病应重在预防，水化处理（输液、饮水）、碱化尿液及服用别嘌呤醇是既往常规的预防方法，近年拉布立酶上市，又增加了一个强有力预防措施。