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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十二章 肥胖相关性肾小球病
作者:王泓 日期:2014-06-18
第二十二章 肥胖相关性肾小球病
肥胖相关性肾小球病（obesity- related glomerulopathy）是肥胖导致的以肾小球肥大和不同程度蛋白尿为主要表现的慢性肾脏病。据病理表现此病又能分为“肥胖相关性肾小球肥大症” （obesity - associated glomerulomegaly，OB - GM）及“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化” （obesity - associated focal and segmental glomerulosclerosis，OB - FSGS）两型。
【诊断标准】
（1）患者肥胖，体质指数常超过28kg/m2，而且常为腹型肥胖，腰围男性超过90cm，女性超过85cm。
（2）本病以蛋白尿为主要表现。OB - GM早期呈现微量白蛋白尿（尿白蛋白／肌酐比值达30～300mg/g，或尿白蛋白排泄率达20～200μg/min），而后出现蛋白尿，并逐渐进展成大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5 g/d）。OB - FSGS常呈现中、大量蛋白尿。
（3）本病出现大量蛋白尿时，很少发生低白蛋白血症及肾病综合征，水肿轻。
（4）仅不到20%的患者具有镜下血尿，不出现肉眼血尿。
（5） OB - GM患者早期肾小球滤过率常增高，而OB - FSGS患者肾小球滤过率往往降低，而后血清肌酐逐渐增高，最终进入终末期肾衰竭，不过，本病肾功能减退的速度慢。
（6） OB -GM患者病理检查可见肾小球普遍肥大，而OB - FSGS患者在肾小球普遍肥大基础上，出现了肾小球局灶节段性硬化病变。
（7）能够排除其他肾脏疾病。
为此，不做肾穿刺病理检查即无法确诊本病。
【治疗原则】
本病必须以减轻体重为中心，进行综合治疗。
1.减轻体重治疗
（1）改变不良生活习惯 减少饮食热量摄入，并增加体力活动，最好能在相关专业医师指导下进行。
（2）药物减肥 上述治疗无效时才考虑应用，并且需与控制饮食及增加体力活动配合。目前可用的药物如下。
①奥利司他（orlistat）：能抑制肠道脂肪酶，减少脂肪吸收，但是它具有胃肠不适、脂肪泻及致脂溶性维生素缺乏等副作用，偶尔还能引起严重肝损害或过敏反应，需要注意。
②利莫那班（rimonabant）：能选择性地拮抗大麻素CB1受体，降低食欲而减少体重，此药副作用较轻，但可能引起腹泻、抑郁及焦虑。
（3）外科手术 极度肥胖且上述各种减肥治疗无效的患者，才考虑行胃肠改道手术减肥。
2.胰岛素增敏剂治疗
胰岛素抵抗在本病发病中占有重要地位，故应考虑应用胰岛素增敏剂治疗。常用二甲双呱，它除能胰岛素增敏外，还能降低食欲帮助减肥。此药副作用较轻，仅呈现轻度胃肠反应，但是肾功能不全患者应禁用，以免药物体内蓄积引起严重乳酸酸中毒。
3.血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗
可用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂进行治疗，伴随或不伴高血压的患者均可应用，以期减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展。
4.并发症治疗
本病患者常并发代谢综合征，合并时则应对它的每个组分如高血压、糖代谢紊乱、脂代谢失调及高尿酸血症等都同时进行治疗，并力争治疗达标（参阅第二十五章“良性高血压肾硬化症”、第二十章“糖尿病肾脏病”及第二十一章“高尿酸血症肾病”的有关叙述），因为它们都能加重肾脏损伤，加速本病进展。
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