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【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十五章 良性高血压肾硬化症
作者:王泓 日期:2014-06-18
第二十五章 良性高血压肾硬化症
良性高血压肾硬化症（benign hypertensive nephrosclerosis）又称良性小动脉性肾硬化症（ benign arteriolar nephrosclerosis），是长期控制不好的良性高血压引起的慢性肾损害。其病变主要在肾脏小动脉（包括肾脏入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉），导致小动脉管壁增厚、管腔狭窄，从而继发缺血性肾实质病变。此病在西方发达国家是导致终末期肾脏病的第二位疾病，在我国现也已成为第三位疾病。
【诊断标准】
1.高血压病史
出现高血压肾硬化症时，良性高血压病程常已达5～10年以上。
2.临床表现
（1）尿检验异常 尿蛋白常呈轻至中度，定量一般在1.0g/d左右，但是血压很高时它可能略有增加。尿沉渣镜检有时可见少量红细胞（变形红细胞）及管型。
（2）肾功能减退 肾小管对缺血敏感，故临床常首先出现肾小管浓缩功能障碍表现（夜尿多、低比重及低渗透压尿），之后肾小球功能渐进减退（肌酐清除率下降，失代偿后血清肌酐增高），最终进入终末期肾衰竭。
（3）肾脏影像学变化 早期双肾大小正常，晚期双肾对称性缩小。
（4）伴随表现 高血压肾硬化症常伴其他高血压靶器官损害，如高血压眼底血管病变（可见小动脉痉挛、硬化，严重时眼底出现出血和渗出）、左心室肥厚及脑卒中等。
3.病理表现
良性高血压肾硬化症可从病史及临床表现上作诊断，可是具有较高误诊率，必要时仍应做肾穿刺病理检查。本病肾脏病理以小动脉硬化为主要表现，包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚，从而管腔变窄，出现肾小球缺血性皱缩及硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。免疫荧光检查阴性。
在本病诊断上有两个问题需要明确。
（1）微量白蛋白尿 高血压患者可出现微量白蛋白尿（30～300mg/d），一般认为这与肾小球内血液动力学变化（系统高血压传入肾小球致球内压及滤过膜通透性增高）及血管内皮功能损害相关。因此，不能据此下良性高血压肾小球硬化症诊断。
（2）大量蛋白尿 良性高血压肾硬化症发生后，残存肾单位在代偿过程中可逐渐发生局灶节段性肾小球硬化，临床呈现大量蛋白尿（≥3. 5g/d）。在诊断良性高血压肾硬化症这一继发病变时，需要认真地与原发性及其他疾病继发的局灶节段性肾小球硬化症鉴别。
【治疗原则】
本病重在预防，积极治疗高血压是关键。
1.血压控制目标
高血压患者未合并糖尿病且无心脑肾并发症时，血压至少应降达140/90mmHg；高血压患者合并糖尿病，或出现心、肾并发症时，血压还需降得更低，至少应达130/80mmHg。但是，老年人或合并慢性脑卒中的患者收缩压只宜降至140mmHg。
2.降压原则
应遵循如下原则。
（1）高血压不宜下降过快、过猛，应在2～3周内逐渐将血压降达目标值。
（2）优先选择长效降压药，以减少血压波动，使血压在24小时内稳定于目标值范围。
（3）特别注意夜间高血压及清晨高血压的控制，夜间血压应比白昼血压低10%～20%，清晨应不出现“晨峰”。
（4）2级高血压，或高血压合并糖尿病、心脑肾疾病时，降压治疗之初就常需要降压药物联合治疗。
（5）长期应用降压药时需注意药物对糖代谢、脂代谢及嘌呤代谢的影响。
3.降压药物选择
血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素AT1受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）及β受体阻滞剂均为第一线降血压药物，其中ACEI、ARB是治疗良性高血压肾硬化症的基石药物。联合用药时，常首先联合利尿剂或（和）CCB，仍不能有效控制高血压时再配合应用其他降压药（如α-受体阻滞剂、中枢降压药及血管扩张药等）。
现将应用第一线降压药的注意事项简介如下。
（1）血管紧张素转换酶抑剂或血管紧张素AT1受体阻滞剂 应用过程中需注意如下几点。
①从小剂量开始使用，逐渐加量。
②服药期间应密切监测血清肌酐（ SCr）水平变化。如果SCr水平较基线升高＞30%，提示肾脏缺血（脱水或肾脏有效血容量不足），应暂时停药。如果肾缺血原因能纠正，上升的SCr恢复正常，则可再服用。如果肾缺血原因不能纠正（如重度肾动脉狭窄未行血管重建治疗），则不许再用。
③肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾，如果血钾水平＞5.5 mmol/L，应减少ACEI或ARB剂量或停药。
④双侧肾动脉狭窄患者禁用；孕妇禁用以免影响胎儿发育。
⑤ACEI或ARB的降压效果与钠入量密切相关，限盐及配合利尿剂应用能改善疗效。
（2）钙通道阻滞剂 CCB的主要不良反应如下。
①非双氢吡啶CCB能导致心动过缓。
②双氢吡啶CCB能导致下肢水肿（多发生于踝部，与扩张毛细血管前小动脉，而不扩张小静脉相关）。
③反射性心动过速。
（3）利尿剂 作为降压药使用时，临床常用的利尿剂为噻嗪类利尿剂，并常与ACEI或ARB联合应用。应用利尿剂时需注意以下几点。
①仅应用小剂量，如氢氯噻嗪12.5～25.0mg/d。
②当SCr＞ 160μmol/L（1.8mg/dl）时，噻嗪类利尿剂治疗反应差，应更换为袢利尿剂。
③噻嗪类利尿剂有增高血糖、血脂及血尿酸的副作用，长期服用应注意。
④如果出现利尿，应注意血清电解质变化，谨防低钾血症。
（4）β受体阻滞剂 应用时需注意。
①有加重哮喘可能，伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺病患者应慎用。
②严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、Ⅳ级心力衰竭患者应禁用。
③有增高血糖、血脂副作用，长期服用应注意。
④糖尿病患者用胰岛素治疗出现低血糖时，β受体阻滞剂有可能掩盖其症状。
⑤长期服用β-受体阻滞剂时不能突然停药，否则血压会反跳。
（5）其他降压药 α受体阻滞剂、血管扩张药及中枢性降压药（参见附录一“肾脏病常用治疗药物”）也能作为二线降血压药物，与上述药物配伍应用，帮助降压。
当良性高血压肾硬化症进入晚期出现肾功能不全时，还应按慢性肾功能不全治疗方案处理（详见第五十三章“慢性肾衰竭”）。
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