【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十七章先兆子痫肾损害

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十七章先兆子痫肾损害

妊娠高血压（ gestational hypertension）若未被很好控制，即能发展成先兆子痫（ preeclampsia）而出现肾损害。西方国家先兆子痫在孕妇中的发生率高达7.5%，高龄（＞35岁）初产孕妇，尤其有妊娠高血压家族史者尤易发生。如果不及时治疗，先兆子痫可以发展成子痫（出现抽搐），造成孕妇死亡。

【诊断标准】

1.妊娠高血压

（1）孕妇既往血压正常，于妊娠20周后出现高血压（≥140/90mmHg），血压在产后12周内自发恢复正常，无蛋白尿，即可诊断。

（2）妊娠高血压需与妊娠合并慢性高血压鉴别，后者的诊断要点是：①高血压出现在妊娠20周前；②首次发现高血压虽然在妊娠20周后，但是直至分娩后12周高血压仍持续存在。

2.先兆子痫

（1）临床表现妊娠高血压的孕妇，出现蛋白尿，且尿蛋白定量≥300mg/d，即可诊断。先兆子痫患者常出现高尿酸血症（其机制可能与肾小管尿酸回吸收增加相关），尿酸升高水平常与先兆子痫严重度平行。部分先兆子痫患者可出现大量蛋白尿（≥3.5 g/d）及肾病综合征。

重症先兆子痫表现：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥5.0g/d，出现少尿（尿量＜400ml/d），持续头痛或（和）出现精神症状或（和）视觉障碍，肺水肿，肝损害（血清丙氨酸氨基转移酶上升1倍以上），持续上腹或右上腹疼痛，血小板减少（＜100×10⁹/L），以及脑血管意外。

（2）病理表现主要呈现“肾小球内皮病” （glomerular endotheliosis）。光镜下肾小球毛细血管内皮细胞弥漫增生、肿胀及空泡变性，毛细血管腔变窄及闭塞。电镜检查见内皮下间隙增宽，毛细血管腔狭窄。分娩后可完全恢复正常。

【治疗原则】

本病治疗目标是保障妊娠中、晚期的母亲和胎儿安全。控制血压，防止母亲出现抽搐及其他严重并发症、保证胎儿安全存活及顺利分娩是主要治疗目的，随着妊娠的结束，本病可自发痊愈。

1.控制血压

本病的降压治疗有很多特殊性，与非妊娠患者十分不同，必须注意。

（1）轻度高血压注意休息即可，不必药物处理。反之，此时若积极服药降压，血压偏低有可能导致胎盘血流减少，胎儿生长迟缓，乃至出现胎儿窘迫及死亡。

（2）重度高血压当收缩压＞150mmHg或舒张压＞100mmHg则应给予降压药物治疗。常用药物如下。

①第一线口服药：常用甲基多巴（methydopa，此药用于治疗先兆子痫高血压历史悠久，由于其安全有效，目前仍为首选药），另外，也可选用拉贝洛尔（labetalol）或控释硝苯地平。

②第一线静脉用药：仅在严重高血压时使用。常用拉贝洛尔及尼卡地平（详见第二十六章），另外，也可选用肼屈嗪（ hydralazine）。

③应尽量避免使用的药物：包括利尿剂（理论上讲，如果过度减少血容量，即可能减少胎盘血流，对胎儿不利。不过当肺水肿及全身水肿严重时，仍可小心应用），阿替洛尔（atenolol，可能障碍胎儿生长），硝普钠（如果应用超过4小时，即可能造成胎儿氰化物中毒）。

④禁忌药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）及血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ ARB），因为它们可以导致胎儿畸形，若在妊娠中后期服药，还可能损伤胎儿肾功能，严重时新生儿会出现无尿性急性肾衰竭。

2.预防抽搐

硫酸镁被广泛用于预防和治疗重度先兆子痫，疗效肯定。它能延迟神经肌肉传导并抑制中枢系统兴奋，从而用于防治抽搐。常先“弹丸式”给药一次（5g硫酸镁溶于10%葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射，5～10分钟注完），然后稀释于5%葡萄糖液中以1 g/h速度持续静脉滴注。静脉用药过程要特别防止硫酸镁使用过量，必要时监测血镁浓度。一旦发现中毒反应，如腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常等，应立即停用硫酸镁，并使用10%葡萄糖酸钙静脉注射来拮抗其毒性。

3.终止妊娠

何时应终止妊娠？一直存在争论，如下指征可供参考。

①妊娠24周时出现重度先兆子痫，应及时终止妊娠。

②妊娠24～34周时出现先兆子痫，但非严重先兆子痫，此时仍应在药物治疗及密切观察下尽可能延长妊娠，这有利胎儿发育，改善新生儿预后。当然如果继续妊娠会危及母亲或（和）胎儿生命时，仍应及时终止妊娠。

目前认为终止妊娠的方式，引产或剖宫产，对母亲及新生儿的预后影响相似。