【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十八章肾动脉狭窄

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十八章肾动脉狭窄

肾动脉狭窄（renal artery stenosis）系指肾动脉主干或（和）其分支的狭窄，该病主要由动脉粥样硬化引起，但是也有少数患者由纤维肌性发育不全及大动脉炎（又称高安病）导致。当管腔狭窄到一定程度（超过60%～75%管腔）后即可诱发肾血管性高血压（ renovascular hypertension）或（和）缺血性肾脏病（ischemic nephrpathy）。下面将着重介绍动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。

【诊断标准】

（1）常发生于中、老年人。

（2）患者常伴全身多部位动脉粥样硬化表现，如冠心病、脑卒中及外周动脉硬化。

（3）肾血管性高血压常有如下特点：中老年才出现高血压或原有高血压于中老年加重难控制；舒张压升高明显，乃至出现恶性高血压；对血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）及血管紧张素AT₁受体阻滞剂（ARB）治疗敏感，不应用血压常难控制，而用量稍大又能诱发低血压或（和）血清肌酐异常升高（即超过用药前基线值的30%，甚至出现急性肾衰竭）。

（4）缺血性肾病常呈如下表现：尿常规改变轻微（轻度尿蛋白、无或仅有少量变形红细胞及管型）；肾功能损害进展缓慢，远端肾小管浓缩功能常损伤在先（夜尿量增多，尿比重及渗透压下降）；后期肾脏体积缩小，两肾体积常不对称；肾性贫血出现相对晚且轻。

（5）部分患者可于腹部或腰部闻及高调粗糙的收缩期杂音或双期杂音。

（6）部分患者出现低钾血症。

（7）少数患者呈现“闪现肺水肿”，此肺水肿瞬间发生，迅速消退，并常反复发作。

（8）肾动脉狭窄确诊依赖于影像学检查。经皮经腔插管选择性肾动脉造影是诊断的“金指标”，在进行此检查前，可酌情选用肾动脉彩色多普勒超声、螺旋CT血管造影或磁共振血管造影进行初筛检查。肾功能不全较重（血清肌酐＞ 221～265μmol/L）患者，应用对比剂（包括进行选择性肾动脉造影及螺旋CT血管造影的碘对比剂及进行磁共振血管造影的钆对比剂）做上述血管造影均需谨慎，要警惕对比剂肾损害发生（详见第三十七章“对比剂肾病”）。

【治疗原则】

1.药物治疗

目前认为ACEI或ARB仅适用于单侧肾动脉狭窄患者，并必须从小量开始，耐受后逐渐加量，以避免血压过度下降或（和）血清肌酐异常升高。为有效降低血压，还常需配伍其他降压药物（如双氢吡啶钙通道阻滞剂，β受体阻滞剂等）进行联合治疗。对双侧肾动脉狭窄患者，目前认为不宜用ACEI或ARB治疗。

除降压治疗外，针对患者具体病情还应给予调脂治疗及抗血小板治疗等。

2.经皮经腔肾动脉成形术（ PTRA）治疗

常做经皮肾动脉腔内球囊扩张术来恢复血运，为减少扩张术后再狭窄的发生（尤其是病变在肾动脉开口处时），常常同时放置血管支架。

3.外科血管重建手术治疗

其主要应用于PTRA禁忌（如合并动脉瘤）、预计PTRA疗效不好（如严重肾动脉开口处狭窄）及PTRA治疗失败（如再狭窄）的患者。具体手术方式（如肾动脉内膜切除、旁路搭桥及自身肾移植等），将由血管外科医师酌情选择。

4.选择上述治疗的参考意见

（1）肾血管性高血压由于不少循证医学证据显示，药物治疗与血管重建治疗（包括PTRA及放置支架和血管外科手术）的远期疗效（有效控制血压及存活率）并无显著差异，所以，现在主张应先给降压药治疗，只有对降压药物治疗抵抗时（尤其是检测患侧肾静脉血血浆肾素活性明显增高时），才考虑进行血管重建。

（2）缺血性肾病既往认为肾动脉狭窄达到重度（如超过70%管腔）时，即应做血管重建治疗（首选PTRA及放置支架），以防肾功能进一步恶化，但是，近年一些循证医学试验及荟萃分析的结果显示，药物治疗与PTRA加放支架治疗在延缓肾功能损害进展的远期疗效上，并无统计学差异，因此对上述治疗指征提出了异议。针对缺血性肾病的血管重建治疗适应证，看来还需要有更多的循证医学证据才能明确制定。

不过，许多研究显示，如果病变已进展到如下程度，血管重建治疗对挽救肾功能已可能无益：①血清肌酐＞ 265μmol/L（3mg/dl）或（和）患肾肾小球滤过率＜10ml/min；②肾脏长径＜8cm;③彩色多普勒超声检测叶间动脉血流阻力指数＞0.80。达到上述指标时，是否还要做血管重建治疗？需要慎重考虑。