【医疗】肾内科医疗诊疗规范——第二十九章肾静脉血栓

作者:王泓日期:2014-06-18

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第二十九章肾静脉血栓

肾静脉血栓（renal vein thrombosis，RVT）是指肾静脉主干及其大、小分支的血栓形成。RVT常见于肾病综合征患者，是肾病综合征的一个重要并发症。RVT的血栓一旦脱落，形成栓子，即可能造成肺栓塞等严重并发症。

在肾病综合征患者中，RVT的发病率因基础肾脏病的不同而异，其中以膜性肾病的发病率最高，其次为膜增殖性肾炎，而局灶节段性硬化及微小病变病较低；在继发性肾病综合征中，狼疮性肾炎及肾淀粉样变的RVT发病率高，糖尿病肾病发病率低，产生这种差异的原因不清。

【诊断标准】

1.临床表现

RVT的临床表现取决于血栓形成的快慢、被堵塞静脉的大小、血流阻断程度及是否有侧支循环形成。急性肾静脉大血栓常出现典型临床症状，而慢性肾静脉小血栓、尤其侧支循环形成良好者常无症状。成人肾病综合征并发RVT时，约3/4患者无明显症状，呈亚临床型RVT。

RVT的典型临床表现如下。

（1）腰胁痛或腹痛，有时较剧烈，可伴恶心、呕吐及脊肋角叩痛。

（2）尿化验异常，常见镜下或肉眼血尿，并可出现蛋白尿或使原有蛋白尿加重。

（3）肾小球功能异常，主要见于双肾或右肾急性肾静脉主干大血栓时，偶尔引起少尿性急性肾衰竭。

（4）患侧肾增大，可通过影像学检查证实。

（5）其他急性RVT可出现发热及末梢血白细胞增多，而慢性RVT有时可引起肾小管功能紊乱，出现肾性糖尿、肾小管酸中毒，乃至范可尼综合征（详见第三十八章“肾小管酸中毒”及第三十九章“范可尼综合征”）。另外，RVT的血栓常可脱落造成肺栓塞，有时亚临床型RVT，是以此并发症为最早临床表现。

2.影像学检查

RVT确诊依赖影像学检查，对于无症状的亚临床型患者，影像学检查更是惟一诊断手段。包括如下检查。

（1）彩色多普勒超声检查此检查能观察肾静脉血流变化（狭窄静脉的血流加速、出现湍流；闭塞静脉的血流中止）及肾脏体积变化（急性RVT可见患侧肾脏增大），来提示RVT。但是，用彩色多普勒超声检查来诊断RVT敏感性及特异性均差，因此一般仅将其用作为初筛检查。

（2）X线血管造影检查目前应用最广的是经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影。如果发现血管腔充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊RVT；若仅观察到某一局部造影剂弓1流延迟也应怀疑该部位有未看见的小血栓存在。慢性RVT，尤其发生在左肾时还常能见到侧支循环。为了提高显影效果，注射碘对比剂前，可先通过导管从肾动脉注入少量肾上腺素，收缩肾血床，减少肾静脉血流，故而对比剂更易逆行进入肾静脉，直达小分支。选择性肾静脉造影有造成某些严重并发症的可能，例如对比剂肾病（详见第三十七章“对比剂肾病”），血栓脱落肺梗死，及导管损伤血管内膜诱发肾或下肢静脉血栓等，必须注意。

（3） CT血管造影或磁共振血管造影用非离子化碘对比剂做增强CT血管造影、或用钆对比剂做增强磁共振血管造影来检查RVT，敏感性及特异性均高。

【治疗原则】

包括如下防治措施。

1.抗血小板治疗

肾病综合征患者均应接受抗血小板制剂治疗，以防RVT形成。常用双嘧达莫100mg，每日3次口服，或阿司匹林100mg，每日1次口服。合并溃疡病时阿司匹林要慎用，以防诱发消化道出血。

2.抗凝治疗

肾病综合征患者血清白蛋白低于20g/L时（此时一般皆有明显高凝状态）即应给予预防性抗凝治疗，膜性肾病更应如此。RVT一旦形成，则抗凝治疗至少应持续半年，如果半年后肾病综合征不缓解，血清白蛋白仍旧低于20g/L时，抗凝治疗还需继续进行。抗凝治疗常先用肝素或低分子肝素皮下注射，待病情稳定后再改口服抗凝药长期服用。具体如下。

（1）肝素可选用肝素钠或肝素钙。用法：肝素钠25mg，每6小时皮下注射一次（肝素钠体内吸收代谢快，4～6小时作用消失，为维持恒定的血浓度需小量反复注射）；肝素钙50mg，每12小时皮下注射一次。用药时需保持试管法凝血时间达正常两倍或（和）活化部分凝血活酶时间（APTT）达正常两倍。

（2）低分子肝素半衰期比肝素长（约长2倍以上），预防性用药可以每日皮下注射1次，治疗用药每日皮下注射2次即可。常用的低分子肝素有伊诺肝素钠、那屈肝素钙及达肝素钠等，治疗剂量常为150～200 IUAXa/（ kg·d）（IUAXa为抗活化凝血因子x国际单位）。肾功能不全患者本药的清除率降低，需要减少剂量，必要时还应监测血清抗活化凝血因子X活性，来指导用药。

（3）口服抗凝药常选用维生素K拮抗剂华法令。本药起效慢，口服12～24小时才开始起效，72～96小时方能达到最大抗凝效应，故此药用药初需与肝素或低分子肝素并用，待其起效后才停用注射剂。另外，不同个体对本药的反应不同，治疗必须个体化进行；而且，许多药物均能干扰本药抗凝效果，要注意这些干扰。服用华法令时需要监测凝血酶原时间，使其达到正常的两倍，而且最好用国际标准化比率（ interna-tional normalized ratio，INR）作指标，使其达到2.0～3.0。

3.溶栓治疗

一旦证实RVT形成，即应尽快开始溶栓治疗，包括下列药物。

（1）第一代纤溶药物主要为尿激酶或链激酶。用尿激酶进行溶栓治疗时应如何掌握剂量及疗程？并无成熟方案可推荐。目前临床上常将尿激酶20万单位稀释于葡萄糖液中静脉点滴，每日1次，10次1疗程，可据情应用一至数疗程。链激酶因有抗原性可致严重过敏反应，而且近期患过链球菌感染者，血中常有链激酶抗体可使该药于体内失效，故目前临床已少用。

（2）第二代纤溶药物主要指基因重组的组织型纤溶酶原激活剂。该类药的特点是具有纤维蛋白选择性，能选择性地激活血栓部位与纤维蛋白结合的纤溶酶原，于血栓部位发挥强溶栓作用，所以其溶栓效果优于第一代纤溶药。首剂可用100mg静脉点滴（先从小壶弹丸式给药5mg，再于30分钟内滴入50mg，最后于60分钟内滴完剩余的35mg）。用药过程需密切监测血浆纤维蛋白原浓度，此药过量可致循环纤维蛋白原减少，出现出血并发症，必须小心。

4.外科手术及介入治疗

（1）外科手术急性双侧肾静脉主干血栓且反复出现肺栓塞的患者可以行外科手术切除血栓，但是多数患者疗效不佳，现已少做。

（2）介入治疗包括导管介入局部药物溶栓治疗及机械切除血栓治疗（mechanical thrombectomy，血栓切除前、后都要辅以抗凝治疗，谨防血栓再形成），它们主要用于急性RVT伴肾功能迅速减退者。如果机械切除血栓后出现了肾静脉狭窄，也能利用介入技术再实施球囊扩张静脉成形术，放置（或不放置）支架来进行治疗。